Tình hình Báo cáo sự cố tại bệnh viện chợ rẫy năm 2011 và 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 501
TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 
NĂM 2011 VÀ 2012 
Trần Bồi Duy*, Lê Thị Kim Anh*, Lê Thị Anh Thư 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ 
thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. 
Mục tiêu: Khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy. 
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích. 
Kết quả: Khảo sát 115 sự cố báo cáo về Đơn vị Quản lý nguy cơ trong năm 2011 - 2012 cho thấy 35,7% 
(41/115) các sự cố báo cáo là do sự cố liên quan tới trang thiết bị và dụng cụ y tế, 51,3 % (59/115) liên quan tới sử 
dụng thuốc, 4,3 % (5/115) ghi nhầm tên thuốc, 8,7% (10/115) do các nguyên nhân khác như bệnh nhân té ngã, bị 
côn trùng cắn. Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới dụng cụ y tế chủ yếu là do chất lượng chưa đảm 
bảo (100%). Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới thuốc là phản ứng thuốc (78%, 46/59) hoặc thuốc 
không đảm bảo chất lượng như thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (22%, 
13/59). Năm trường hợp ghi nhâm tên thuốc đều do tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau gây nhầm lẫn. 
Kết luận: Các báo cáo sự cố chủ yếu liên quan đến việc phản ánh chất lượng thuốc, y cụ chưa đảm bảo. Còn 
ít báo cáo về việc nhầm lẫn trong chăm sóc bệnh nhân. Cần tăng cường báo cáo sự cố, đặc biệt các sự cố trong sai 
lầm chuyên môn để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật. 
Từ khóa: Sự Cố, Báo cáo sự cố, Quản lý Nguy cơ. 
ABSTRACT 
SITUATION OF INCIDENT REPORTING IN CHO RAY HOSPITAL IN THE YEAR 2011 AND 2012 
Tran Boi Duy, Le Thi Kim Anh, Le Thi Anh Thu 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 501-504 
Introduction: Increasing incidence reporting, defining the root causes of the problem and improving the 
safer system play an important part improving the quality of health care. 
Objective: Survey of incident reporting in Cho Ray Hospital in the year 2011 and 2012 
Methods: Description, cross-sectional analysis study. 
Results: The total of 115 incidences were reported at Cho Ray Hospital in 2011 – 2012. Thirty five 35.7% 
(41/115) incidents related to medical devices, 51.3% (59/115) related to drug uses, 4.3% (5/115) were errors in 
writing prescription, 8.7% (10/115) due to other causes including patient fall, insect bites. 100% of incidences 
related to medical devices were due to inappropriate quality of devices. The majority of incidences related to drugs 
were due to allergic reactions (78%, 46/59), or due to the poor quality of drug (color variation, medicine curdles) 
(22%, 13/59). Five cases with wrong prescription were due to similarity of drug name, usually same prefix. 
Conclusion: Incident reports mostly focused on the defects of medical devices and medications. There is still 
few reports on errors during patients care. It is necessary to enhance incident reporting, specially in medical errors 
to help improving the quality of care. 
Key words: Incident reporting, incidence, risk management 
* Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh viện Chợ Rẫy 
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Thị Anh Thư, ĐT: 0913750074, Email: [email protected] 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 502
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ngành y tế Việt Nam thời gian qua đã có 
bước phát triển vượt bậc, với không ít y, bác 
sỹ giỏi với nhiều kỹ thuật sánh ngang tầm khu 
vực và thế giới, áp dụng những kỹ thuật mới 
và những thuốc mới vào trong chẩn đoán và 
điều trị bệnh. Những tiến bộ này đã làm thay 
đổi hẳn quan điểm và tiên lượng trong chẩn 
đoán và điều trị bệnh. Bên cạnh những tiến bộ 
về y học, các sự cố trong bệnh viện về mặt lâm 
sàng, cận lâm sàng và tổ chức luôn tồn tại 
những nguy cơ tiềm ẩn trong hệ thống. Hạn 
chế lỗi hệ thống đến nay vẫn chưa được thực 
hiện đầy đủ; Các phác đồ, quy trình chẩn đoán 
và điều trị cho từng loại bệnh chưa được xây 
dựng và cập nhật. Những phác đồ, quy trình 
này phải được viết ra, được công nhận, chấm 
điểm, được kiểm tra hằng ngày. Bệnh viện 
cũng chưa có hệ thống quản lý rủi ro, an toàn, 
và làm vừa lòng người bệnh. 
Một báo cáo khoa học ở Mỹ cho thấy năm 
2009 vừa qua, tai biến y khoa ở nước này làm 
chết 100.000 người. Các báo cáo khoa học trên 
nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nằm 
viện bị sai sót y tế như sau: Ở Anh: 10,8%, 1/3 là 
sai sót nghiêm trọng, Ở Canada: 7,5%, Ở Úc: 8%, 
trong đó 14% dẫn đến tử vong. Tại Việt nam, 
chưa có báo cáo đầy đủ về sự cố và cũng vì chưa 
có chuẩn cụ thể của các quy trình trong các cơ sở 
y tế nên thực tế không ít bác sĩ thường nói nhiều 
về thành công hơn là thất bại của điều trị. 
Việc tăng cường báo cáo các sự cố sẽ giúp 
tìm nguyên nhân gốc của vấn đề nhằm để giảm 
bớt sai sót trong hệ thống. Qua báo cáo sự cố, cần 
tìm nguyên nhân gốc để có biện pháp cải tiến để 
hệ thống an toàn hơn. Quản lý nguy cơ tốt sẽ 
giúp giảm thiểu rõ những sai lầm trong y tế, 
đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao 
chất lượng khám chữa bệnh. 
Mục tiêu 
Khảo sát tình hình các sự cố thường gặp 
trong năm 2011 và 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy 
Đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao chất 
lượng phục vụ cho người bệnh. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Phương pháp nghiên cứu 
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích 
Đối tượng 
Tất cả các sự cố trong năm 2011 và 2012 tại 
bệnh viện Chợ Rẫy. 
KẾT QUẢ 
Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu là 115 
mẫu, thực hiện tại đơn vị quản lý nguy cơ của 
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn. Năm 2011 có 56 
sự cố (51,3%), năm 2012 (48,7%) có 59 sự cố. 
Biểu đồ 1: Sự cố theo khoa 2 năm 2011 và 2012 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 503
Nhận xét: Khoa U gan báo cáo sự cố chiếm tỉ 
lệ cao nhất 16/115 (13,9%). 
Khoa Bệnh nhiệt đới chiếm tỉ lệ cao thứ hai 
9/115 (7,82%). 
Khoa L4B3, HSNTK, X-quang, TMCT chiếm 
tỉ lệ ngang nhau 8/115 (6,95%). 
Các loại sự cố của 2 năm 2011 và 2012 
Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất 
(51,3%). Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 
35,7%. Các nguyên nhân khác: té ngã, côn trùng 
cắn 8,7%. Ghi nhầm tên thuốc 4,3%. 
So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs 
2012 
Biểu đồ 2: So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs 
2012 
Nhận xét: Sự cố về y dụng cụ năm 2011 
(44,65%) cao hơn năm 2012 (27,1%). 
Sự cố về thuốc năm 2012 (57,7%) cao hơn 
năm 2011 (44,65%). 
Các nguyên nhân khác năm 2012 (15,2%) cao 
hơn năm 2011 (10,7%). 
Các nguyên nhân gây sự cố về thuốc 
Sự cố về phản ứng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất 
(72%). Sự cố về chất lượng thuốc: đóng chai, màu 
sắc, đóng vốn (20%). Sự cố về ghi nhầm tên 
thuốc (8%). 
Sự cố được báo cáo chủ động và bị động 
Hầu hết là báo cáo sự cố chủ động năm 2011 
(91,1%) và năm 2012 (71,2%) . 
Biểu đồ 3: Sự cố được báo cáo chủ động và bị động 
BÀN LUẬN 
Qua khảo sát 115 sự cố trong 2 năm 2012 và 
năm 2013 có một số nhận xét như sau: 
- Khảo sát về số lượng sự cố trong những 
năm gần đây cho thấy các khoa báo cáo sự cố 
tăng dần theo năm. Cụ thể là báo cáo sự cố 
năm 2011 và 2012 tăng nhiều hơn so với các 
năm trước. 
- Tình hình báo cáo sự cố không đồng đều 
giữa các khoa. Đa phần các sự cố đều được báo 
cáo chủ động. Tuy nhiên vẫn còn nhiều sự cố 
không báo cáo chủ động (năm 2011: 8,9%; năm 
2012: 28,8%). 
- Phân tích các loại sự cố cho thấy: 
+ Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất 
(51,3%). 
+ Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 
35,7%, Phân tích sự cố theo nhóm trong 2 năm 
này ch thấy sự cố y dụng cụ năm 2012 giảm hơn 
so với năm 2011. Điều này là do đơn vị quản lý 
nguy cơ phối hợp tốt với khoa Dược để giải 
quyết tốt được các sự cố về trang thiết bị - dụng 
cụ y tế năm 2011. 
Những sự cố về thuốc cho thấy: 
+ Đa số là do phản ứng dị ứng (72%) 
+ Tên thuốc giống nhau dễ nhầm (8%) là 
do việc kê đơn trên máy tính tên thuốc có tiếp 
đầu ngữ giống nhau. Bác sĩ không trực tiếp kê 
toa, nhân viên hành chánh hoặc điều dưỡng 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 504
thực hiện việc kê toa của Bác sĩ nên dễ nhầm 
tên thuốc. 
+ Thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, 
biến đổi màu sắc, đóng vón (20%) 
KẾT LUẬN 
Quản lý nguy cơ, tăng cường báo cáo sự cố 
giữ vai trò rất quan trọng để nâng cao chất lượng 
phục vụ người bệnh. 
Cần thực hiện thêm nhiều biện pháp để 
khuyến khích nhân viên tăng cường báo cáo sự 
cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn 
để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật. 
KIẾN NGHỊ 
Nhân viên y tế các khoa phòng cần phải thực 
hiện đúng các qui trình chuẩn về chuyên môn. 
Nếu như có xảy ra bất kỳ sự cố nào trong quá 
trình làm việc cần phải báo cáo chủ động ngay 
cho đơn vị quản lý nguy cơ. Đơn vị quản lý nguy 
cơ sẽ thu thập dữ liệu của sự cố từ đó tìm ra 
nguyên nhân gốc của vấn đề để giúp cải tiến các 
qui trình kỹ thuật còn thiếu sót, nâng cao chất 
lượng phục vụ cho người bệnh. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2008), Tài liệu tập huấn Chống nhiễm 
khuẩn ngày 2/7/2008-09/07/2008. 
2. Bộ Y Tế (2005), Chỉ thị về việc tăng cường công tác chống 
nhiễm khuẩn bệnh viện số 06/2005/CT-BYT ngày 29/12/2005. 
3. Bộ Y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm 
khuẩn bệnh viện tập I, NXB Y học – Hà Nội. 
4. Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN trong việc chăm 
sóc của ĐD, Hội thi sáng tạo và nghiên cứu khoa học ĐD 
Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4. 
5. Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An toàn người bệnh trong 
công tác chăm sóc, trang 1-6. 
6. WHO. Strategic Plan for Strengthening Health Systems in the 
WHO Western Pacific Region. March. Manila;2008. 
7. WHO. The World Health Report 2000. Health Systems: 
Improving Performance. Geneva; 2000. 
8. WHO. Statistical Information System (WHOSIS) 
( 
Ngày nhận bài báo: 18/03/2013 
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/08/2013 
 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014