Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bướu giáp nhân

NỘI TIẾT 
THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 19 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN 
Trần Viết Thắng* 
Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết rất thường 
gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh đái tháo đường. 
Tần suất bướu giáp nhân phát hiện được qua thăm 
khám lâm sàng chỉ chiếm khoảng 4–7%, tuy nhiên, 
với sự phát triển của siêu âm, tần suất nhân giáp 
phát hiện qua siêu âm có thể lên đến 19–67%.1 
Bướu giáp nhân thường gặp ở nữ, gấp 4 lần so với 
nam, tần suất bướu giáp nhân tăng theo tuổi và gặp 
nhiều ở vùng có thiếu hụt iod. Biểu hiện lâm sàng 
của bướu giáp nhân có thể chỉ là một nhân giáp 
nhỏ, đơn độc được phát hiện tình cờ qua khám sức 
khỏe tổng quát cần phải loại trừ khả năng ung thư 
hay là bướu giáp nhân lớn gây triệu chứng chèn ép 
cần phải can thiệp điều trị. Hơn 90% bướu giáp 
nhân là lành tính, chỉ 5–10% là ác tính. Do đó, mục 
tiêu của tiếp cận bệnh nhân bị bướu giáp nhân là 
phát hiện và điều trị phẫu thuật những bệnh nhân có 
bướu giáp nhân ác tính hay có triệu chứng chèn ép 
rõ, đồng thời tránh những điều trị không cần thiết ở 
những bệnh nhân có bướu giáp nhân lành tính, 
không có triệu chứng. 
Thăm khám lâm sàng 
Hỏi bệnh sử kỹ càng và thăm khám cẩn thận là 
bước đầu tiên sau khi phát hiện bướu giáp nhân. 
Đa số bệnh nhân bị bướu giáp nhân không có 
triệu chứng, được phát hiện tình cờ bởi người thân 
hay bởi bác sĩ khi đi khám các bệnh khác hay phát 
hiện qua kiểm tra sức khỏe định kỳ. Một số ít bệnh 
nhân có bướu giáp lớn có thể có các triệu chứng 
chèn ép như đau, nuốt khó, khó thở, khàn tiếng. 
Bệnh nhân có tiền căn xạ trị vùng cổ hay tiền căn 
gia đình bị ung thư tuyến giáp gợi ý nguy cơ ung 
thư tuyến giáp (bảng 1).2 
Khám thực thể có thể phát hiện nhân giáp. Nếu sờ 
thấy nhân giáp có mật độ cứng, mới xuất hiện và đau 
thì có thể là nang tuyến giáp xuất huyết hoặc viêm 
tuyến giáp bán cấp. Nhân giáp không di động kèm với 
hạch cổ gợi ý có khả năng ác tính. Tuy nhiên, khám 
lâm sàng chỉ phát hiện được các bướu giáp có kích 
thước > 1 cm và nằm ở vị trí dễ phát hiện. 50% bướu 
giáp nhân phát hiện qua siêu âm đã bị bỏ sót qua thăm 
khám lâm sàng, ngay cả bướu giáp nhân có kích thước 
> 2 cm cũng bị bỏ sót đến 1/3 số trường hợp.2 
Bảng 1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán ung thư 
tuyến giáp ở bệnh nhân có bướu nhân2 
Nghi ngờ cao Nghi ngờ trung bình 
Tiền sử gia đình bị ung 
thư tuyến giáp dạng tủy 
hoặc MEN 
Tuổi 70 
Nhân rắn hoặc cứng Nam giới 
Nhân dính vào tổ chức 
xung quanh, ít di động 
Tiền sử xạ trị vùng đầu, cổ 
Liệt dây thanh Nhân có đường kính > 4cm 
hoặc một phần là nang. 
Có hạch cổ Có triệu chứng chèn ép, 
gây khó nuốt, nói khàn, 
khó thở và ho 
Có dấu hiệu di căn xa 
 Cận lâm sàng 
Vì khám lâm sàng khó xác định chính xác các 
đặc điểm của nhân tuyến giáp, các xét nghiệm cận 
lâm sàng ngày càng được chỉ định rộng rãi, nhất là 
chẩn đoán hình ảnh như một xét nghiệm thường 
quy. 
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp 
Đo nồng độ TSH và FT4. Đa số các bệnh nhân 
(BN) ung thư tuyến giáp có chức năng bình giáp. 
Khoảng 10% bệnh nhân có TSH bị ức chế, gợi ý 
nhân giáp có chức năng, cần làm thêm xạ hình 
tuyến giáp. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm 
kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác 
định viêm tuyến giáp Hashimoto. Tuy nhiên BN 
vẫn cần được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để loại 
trừ ung thư tuyến giáp đi kèm. Nếu BN có tiền sử 
gia đình bị ung thư tuyến giáp dạng tủy, hoặc đa u 
tuyến nội tiết týp 2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng 
độ calcitonin. Không nên đo calcitonin thường quy 
vì tỉ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy hiếm gặp, chỉ gặp 
ở 1/250 trường hợp bướu giáp nhân. 
Siêu âm tuyến giáp 
Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm hình ảnh giúp 
chẩn đoán bướu giáp nhân chính xác và được chỉ 
định thường quy trên lâm sàng. Siêu âm tuyến giáp 
giúp phát hiện các nhân không sờ thấy được trên 
lâm sàng, xác định là bướu đơn nhân hay đa nhân, 
đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp, phân 
biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất 
thấp với các nhân đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ 
bị ung thư tuyến giáp cao hơn. Siêu âm còn có tác 
dụng hỗ trợ chẩn đoán (chọc hút tế bào bằng kim 
*Thạc sĩ, Bác sĩ Bộ môn Nội Tiết. Đại học Y Dược 
TP.HCM 
NỘI TIẾT 
20 THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 
nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm) cũng như điều trị 
(tiêm cồn dưới da), và theo dõi hiệu quả điều trị. 
Các đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm bao gồm: 
bờ không đều, hình dạng không rõ, nhân đặc, phản 
âm giảm, có nốt vôi hóa và tăng sinh mạch máu 
trong nhân. Bướu giáp nhân càng có nhiều đặc tính 
gợi ý ác tính trên siêu âm khả năng ung thư càng 
cao hơn. Tuy nhiên chỉ siêu âm đơn thuần không 
thực sự đủ tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn 
thương lành tính với tổn thương ác tính.3,6 
Xạ hình tuyến giáp 
Thường được chỉ định khi BN có TSH thấp. Ở 
Việt Nam thường xạ hình với I-131 hoặc Tc-99m. 
Kết quả xạ hình có thể là nhân tăng chức năng 
(nhân nóng): tăng bắt chất phóng xạ, gặp ở 10% 
bướu giáp nhân, hầu hết là lành tính; hay nhân giảm 
chức năng (nhân lạnh): giảm bắt chất phóng xạ, có 
nguy cơ ung thư khoảng 5% và nhân ấm: bắt tương 
đương mô xung quanh. Do đó với những BN có 
TSH thấp, xạ hình là nhân nóng thì có thể không 
cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. 
Các thăm dò khác 
Chụp CT scan và cộng hưởng từ (MRI) hiếm khi 
được chỉ định trong thăm khám bướu giáp nhân do 
không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành 
tính với tổn thương ác tính. Nếu BN có bướu giáp 
chìm sau xương ức, CT scan hay MRI có thể có ích 
giúp đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng như 
mức độ chèn ép khí quản. Hiện nay, ngày càng có 
nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp được phát 
hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong 
chẩn đoán các bệnh không liên quan đến tuyến giáp. 
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) 
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) là thủ 
thuật cần thiết giúp phân biệt bướu giáp nhân là 
lành tính hay ác tính. Đây là một kỹ thuật tương đối 
an toàn, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần 
(nếu cần thiết). Tất cả các bướu giáp nhân đơn độc 
> 1cm nên được làm FNA trừ khi chứng minh được 
nhân đó là nhân tăng chức năng (TSH giảm và tăng 
bắt xạ trên xạ hình). Nên thực hiện FNA trên các 
nhân giáp < 1cm nếu siêu âm nghi ngờ hay có tiền 
căn gia đình bị ung thư. Đối với bướu giáp đa nhân, 
FNA được thực hiện trên các nhân có các đặc điểm 
nghi ngờ ác tính trên siêu âm.4 
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn 
của siêu âm nên được thực hiện trên các nhân <1 
cm có triệu chứng nghi ngờ trên siêu âm, nhân nhỏ 
khó sờ nắn được, hay trên nhân hỗn hợp có thoái 
hóa nang.3 
Kết quả tế bào của FNA có thể được chia thành 
các nhóm: ác tính, lành tính, trung gian (hay nghi 
ngờ), tế bào nang hoặc tế bào Hurthle, hay không 
đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Cần thực hiện lại FNA khi 
không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Khi được thực hiện 
bởi người có kinh nghiệm, FNA có độ nhạy và độ 
đặc hiệu cao, hơn 95%. Trong nghiên cứu của 
Ylagan,5 tỉ lệ âm tính giả của FNA khoảng 5%, và 
dương tính giả khoảng 1%; do đó cần phải theo dõi 
bướu giáp nhân cho dù kết quả FNA là lành tính. 
Nếu bướu giáp nhân tăng kích thước trong quá trình 
theo dõi, nên thực hiện lại FNA, nhất là dưới hướng 
dẫn của siêu âm.4 
Điều trị bướu giáp nhân 
Lựa chọn điều trị bướu giáp nhân tùy thuộc vào 
nguy cơ ung thư, triệu chứng chèn ép và nhân giáp 
có tăng chức năng hay không. Đa số bướu giáp 
nhân lành tính không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần 
theo dõi định kỳ bằng siêu âm, tuy nhiên hiện vẫn 
còn tranh cãi khi nào cần điều trị bướu giáp nhân và 
lựa chọn biện pháp điều trị nào cho thích hợp. 
Điều trị nội khoa ức chế bằng thyroxine 
Chỉ định điều trị ức chế bằng thyroxine còn 
nhiều tranh cãi. Các nghiên cứu cho thấy điều trị ức 
chế bằng thyroxine có hiệu quả làm giảm kích 
thước nhân và ngăn cản sự hình thành các nhân mới 
ở một số BN, đặc biệt là các BN sống ở vùng thiếu 
iod. Cũng cần chú ý rằng một số nhân giáp có thể tự 
thoái triển. 
Điều trị ức chế bằng thyroxine có nguy cơ gây 
rung nhĩ, và giảm mật độ xương. Do đó, Hiệp hội 
Tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến cáo không điều trị ức 
chế bằng thyroxine thường quy cho BN có bướu 
giáp nhân lành tính. Có thể cân nhắc điều trị trên 
một số đối tượng như BN ở vùng thiếu hụt iod, tiền 
sử có xạ trị vùng cổ và những BN trẻ lo lắng về 
nguy cơ phát triển của bướu giáp. Nên đặt mục tiêu 
TSH ở mức giới hạn thấp của bình thường. Đối với 
những BN đã có TSH ở mức giới hạn thấp ở bình 
thường thì điều trị ức chế bằng thyroxine không có 
lợi.4 
Không nên điều trị ức chế bằng thyroxine ở BN 
bướu giáp nhân trên 60 tuổi, có bệnh mạch vành đi 
kèm, có rối loạn nhịp tim, TSH thấp, BN có bướu 
nhân to hoặc bướu giáp nhân đã được chẩn đoán từ 
lâu. 
Phẫu thuật 
Chỉ định phẫu thuật khi kết quả FNA là ung thư 
hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên lâm sàng 
(bảng 1). Chỉ định khác là bướu nhân gây ra các 
NỘI TIẾT 
THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 21 
triệu chứng chèn ép rõ hoặc ảnh hưởng đến thẩm 
mỹ; bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng 
cường giáp (bướu giáp đơn nhân hoặc đa nhân hóa 
độc) cũng có thể cần được phẫu thuật hay điều trị 
 Bệnh sử, thăm khám lâm 
sàng và đo nồng độ TSH 
TSH thấp 
TSH bình thường 
hay tăng 
Xạ hình tuyến giáp 
với 99Tc hay 131I 
Đánh giá và điều 
trị cường giáp 
Nhân không 
chức năng 
Sinh thiết tế bào bằng 
kim nhỏ (FNA) 
Ác tính 
Nhân tăng 
chức năng 
Nghi ngờ ác tính Lành tính Không xác định 
Đánh giá nguy cơ ung thư 
(bảng 1) 
Nguy cơ 
ung thư 
cao 
Phẫu thuật 
Phẫu thuật 
Theo dõi định kỳ 
Xem xét phẫu 
thuật nếu bướu 
lớn gây chèn ép 
Xem xét điều trị 
ức chế bằng 
thyroxine 
Thực hiện lại FNA 
dưới hướng dẫn 
siêu âm 
Không xác định 
Phẫu thuật 
Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị bướu giáp nhân 
NỘI TIẾT 
22 THỜI SỰ Y HỌC 08/2014 
bằng iod phóng xạ. Cũng nên xem xét điều trị phẫu 
thuật ở những BN có bướu giáp nhân > 4cm vì có 
thể gây triệu chứng chèn ép và có tỉ lệ FNA âm tính 
giả cao (13 – 17%).6 Phẫu thuật nên do các chuyên 
gia có kinh nghiệm thực hiện để giảm thiểu nguy cơ 
bị biến chứng (1% bị suy cận giáp, 1% bị tổn 
thương thần kinh quặt ngược). Điều trị thay thế 
hormone giáp sau mổ nếu BN có suy giáp. 
Điều trị bằng iod phóng xạ (I131) 
Điều trị bằng iode phóng xạ được lựa chọn cho 
những BN có bướu giáp nhân hoạt động (nhân nóng 
trên xạ hình), có kèm hoặc không kèm theo cường 
giáp. Chống chỉ định ở BN là phụ nữ có thai hoặc 
cho con bú. Tác dụng phụ thường gặp nhất là suy 
giáp, gặp ở khoảng 10% BN trong vòng 5 năm sau 
điều trị, và tăng lên theo thời gian. Đa số nhân giáp 
không mất đi sau điều trị iode phóng xạ nhưng có 
thể trở nên cứng hơn và cho kết quả tế bào học bất 
thường do điều trị iode phóng xạ. Cần kiểm tra 
chức năng tuyến giáp định kỳ mỗi năm để phát hiện 
sớm suy giáp. Nếu thấy các nhân giáp lớn hơn sau 
điều trị iode phóng xạ cần phải thực hiện chọc hút 
tế bào bằng kim nhỏ (FNA).2 
Tiêm cồn qua da 
Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của tiêm 
cồn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm để điều trị 
các bướu nhân đặc hoặc u hỗn hợp hoặc nang đơn 
thuần (hiệu quả hơn). Trong một nghiên cứu ngẫu 
nhiên có nhóm chứng trên 281 bệnh nhân, điều trị 
bằng tiêm cồn qua da giảm có ý nghĩa kích thước 
nang giáp so với nhóm chỉ chọc hút dịch (thể tích 
nang giáp 1 năm sau điều trị tiêm cồn qua da là 5,5 
+/- 11,7 mL so với 16,4 +/- 13,7 mL ở nhóm chứng 
(P<0,001), với tỉ lệ giảm kích thước là 85,6% so với 
chỉ 7,3% ở nhóm chứng). Tác dụng phụ chính là 
đau trong lúc thực hiện thủ thuật và ngay sau thủ 
thuật. Đau mức độ trung bình và nặng có thể gặp ở 
tỉ lệ lên đến 21% số BN, hiếm gặp hơn có thể gặp 
tổn thương thần kinh quặt ngược. Do đó tiêm cồn 
qua da phải được thực hiện dưới hướng dẫn của 
siêu âm. 
Tóm lại, đa số bệnh nhân có bướu giáp nhân 
lành tính không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần theo 
dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 6–12 tháng. Nếu 
trong quá trình theo dõi có thay đổi đáng kể về kích 
thước nhân giáp hay có đặc tính nghi ngờ ác tính 
trên siêu âm, cần thực hiện lại FNA. Điều trị phẫu 
thuật khi có kết quả FNA là ác tính hay nghi ngờ ác 
tính hoặc bướu giáp lớn gây triệu chứng chèn ép. 
Điều trị ức chế bằng thyroxine có hiệu quả hạn chế 
và chỉ nên dùng đối với một số BN cụ thể. 
Tài liệu tham khảo 
1. Tan GH, Gharib H (1997). Thyroid incidentalomas: management 
approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid 
imaging. Ann Intern Med 126:226–231. 
2. Hegedus L (2004). Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 
351:1764–1771. 
3. Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, và cs. Risk of thyroid cancer 
based on thyroid ultrasound imaging characteristics: results of a population-
based study. J Intern Med 2013;173(19):1788–95. 
4. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Task¬force on Thyroid 
Nodules and Differentiated Thyroid Can¬cer, Cooper DS, Doherty GM, 
Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini 
F, Sch¬lumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Re¬vised 
American Thyroid Association management guide¬lines for patients with 
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-
214. 
5. Ylagan LR, Farkas T, Dehner LP (2004). Fine needle aspiration of the 
thyroid: a cytohistologic correlation and study of discrepant cases. Thyroid 
14:35–41. 
6. McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP, Carty SE, Yim JH (2007). The 
incidence of cancer and rate of false-negative cytology in thyroid nodules 
greater than or equal to 4 cm in size. Surgery 142:837–844. 
7. Bennedbaek FN, Hegedüs L. Treatment of recurrent thyroid cysts with 
ethanol: a randomized double-blind controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 
2003;88(12):5773. 
8. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW và cs. (2005) Management of 
thyroid nodules detected at US: society of radiologists in ultrasound 
consensus conference statement. Radiology 237:794–800.