Tiên lượng rối loạn nhịp tim nguy hiểm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot bằng kết hợp điện thế muộn và biến thiên nhịp tim

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 44 
TIÊN LƢỢNG RỐI LOẠN NHỊP TIM NGUY HIỂM SAU PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG 
FALLOT BẰNG KẾT HỢP ĐIỆN THẾ MUỘN VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM 
Hoàng Anh Tiến*, Đoàn Chí Thắng* 
TÓM TẮT 
74 bệnh nhân> 15 tuổi mắc tứ chứng Fallot đã 
đƣợc phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và theo dõi rối 
loạn nhịp tim nguy hiểm trong vòng 3 năm. Bệnh 
nhân đƣợc đo Holter 24 giờ và điện thế muộn, dùng 
đƣờng cong ROC đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của 
điện thế muộn và biến thiên nhịp tim trong tiên lƣợng 
rối loạn nhịp nguy hiểm. Dùng OR so sánh giá trị kết 
hợp biến thiên nhịp tim và điện thế muộn. Điểm cắt 
tốt nhất của HFQRSd trong tiên lƣợng rối loạn nhịp 
thất là lớn hơn 151ms; AUC= 0,783; Độ nhạy: 
86,4%; Độ đặc hiệu: 63,5 %. Điểm cắt tốt nhất của 
HFLA trong tiên lƣợng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 
47ms; AUC= 0,654; Độ nhạy: 50%; Độ đặc hiệu: 
88,5 %. Điểm cắt tốt nhất của RMS trong tiên lƣợng 
rối loạn nhịp thất là nhỏ hơn hoặc bằng 21µV; AUC= 
0,633; Độ nhạy: 59,1%; Độ đặc hiệu: 71,2 %.Bệnh 
nhân có ĐTM(+) và giảm BTNT thì dự báo khả năng 
rối loạn nhịp tim cao gấp 13,14 lần (OR=13,14) so với 
nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và BTNT không giảm, 
với p<0,05. 
Kết hợp điện thế muộn và biến thiên nhịp tim cho 
giá trị cao nhất dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm. 
SUMMARY 
74 Tetralogy of Fallot patients> 15 years of age 
were completely surgeryrepair and tracking dangerous 
arrhythmia within 3 years. The patient was measured 
24-hour Holter ECGand signal-averaged 
electrocardiography; using ROC curves assess the 
sensitivity and specificity in prognosis dangerous 
arrhythmias. Use the OR to compare the combination 
value of heart rate variability and signal-averaged 
electrocardiography. The best cut-offpoint of 
HFQRSdprognosis in ventricular arrhythmias is greater 
than 151 ms; AUC = 0.783; Sensitivity: 86.4%; 
Specificity: 63.5%. The best cut-offpoint of HFLA 
prognosis in ventricular arrhythmias is greater than 47 
ms; AUC = 0.654; Sensitivity: 50%; Specificity: 
88.5%. The best cut-offpoint of RMS in ventricular 
arrhythmias prognosis is less than or equal 21 μV; 
AUC = 0.633; Sensitivity: 59.1%; Specificity: 71.2%. 
Patients with signal-averaged electrocardiography(+) 
and decrease the heart rate variability can predict 
dangerous ventricular arrhythmias 13.14 times higher 
(OR = 13.14) compared with patients with signal-
averaged electrocardiography(-) and heart rate 
variabilitypersist, with p < 0.05. 
Combined signal-averaged electrocardiographyand 
heart rate variability have the best power for 
predictingthe dangerous arrhythmias. 
* 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm 
sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 
7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh. Theo nghiên cứu của 
tác giảVillafane J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối 
loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột 
tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng 
Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên 
nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất 
bền bĩ [17]. Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) 
và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân 
tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên 
đƣợc theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim, 
đánh giá chức năng thất phải, biến thiên nhịp tim và 
Holter điện tim định kỳ [2],[19]. 
Điện tim trung bình tín hiệulà mộtphƣơng 
phápgiúp íchđể xác địnhbệnh nhân cócơnnhịp nhanh 
thấtkhông bền bĩ và hữu ích trong việc dự đoánloạn 
nhịp thấtnghiêm trọng hơn vàđột tử [9]. Ngoài ra, các 
chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) đƣợc đánh giá bằng 
Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ánh hoạt động của thần 
kinh tự động tim và là những thông số dự báo đối với 
các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. 
Xu hƣớng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc 
nhiều phƣơng pháp để vừa phát huy mặt mạnh của 
mỗi phƣơng pháp vừa khắc phục nhƣợc điểm của mỗi 
* Bệnh viện Trung ương Huế 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Hoàng Anh Tiến 
Ngày nhận bài: 18/06/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 18/08/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
TIÊN LƢỢNG RỐI LOẠN NHỊP TIM NGUY HIỂM SAU PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT BẰNG KẾT HỢP 
 45 
phƣơng pháp. Do đó phối hợp điện thế muộn, biến 
thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ nhằm phát hiện 
và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ 
chứng Fallot đã phẫu thuật là một hƣớng đi mới và là 
giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là 
rối loạn nhịp thất nguy hiểm với các mục tiêu: 
1/ Đánh giá các rối loạn nhịp tim nguy hiểm bằng 
điện thế muộn, biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật sửa 
chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. 
2/ Kết hợp biến điện thế muộn và biến thiên nhịp tim 
để dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm sau phẫu thuật sửa 
chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
74 bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán và phẫu thuật 
sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, đƣợc theo dõi 
tại khoa chẩn đoán và thăm dò chức năng tim mạch 
Bệnh viện trung ƣơng Huế và Bệnh viện trƣờng Đại 
học Y Dƣợc Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 
04 năm 2014. 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 
Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã đƣợc chẩn 
đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng 
Fallot. Các bệnh nhân có chỉ định và thực hiện hoàn 
chỉnh các phƣơng pháp thăm dò điện tim không xâm 
nhập.Các bệnh nhân đều đƣợc giải thích và tự nguyện 
đồng ý tham gia nghiên cứu. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
Những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn 
tứ chứng Fallot có các bệnh lý phối hợp nhƣ sau: 
 Bệnh nhân suy thận, đái tháo đƣờng, rối loạn 
điện giải đồ. 
 Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi 
mạn tính. 
 Bệnh nhân có các bệnh lý van tim phối hợp 
khác nhƣ hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van động 
mạch chủ. 
 Bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hay ICD, 
bệnh nhân rung nhĩ mãn tính, bệnh nhân đang 
điều trị các thuốc có ảnh hƣởng đến nhịp tim. 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi trong 
3 năm 
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu 
2.3.1 Điện thế muộn 
Điện thế muộn đƣợc ghi trên máy MAC 5500, sản 
xuất năm 2008 của hãng GE HEALTHCARE - MỸ 
Hình 2.1. Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao 
tại BVTW Huế 
Bảng 2.1. Các thông số điện thế muộn [7] 
Thông số 
điện thế 
muộn 
Ý nghĩa 
Tiêu 
chuẩn 
HFQRSd 
Thời gian phức bộ QRS 
tần số cao đƣợc lọc 
>114ms 
LAHFd 
Thời gian tín hiệu biên 
độ thấp<40µV của phần 
cuối phức bộ QRS 
>38ms 
RMS40 
Giá trị trung bình tín 
hiệu tần số cao của 
40msec cuối cùng phức 
bộ QRS 
<20µV 
Điện thế muộn dƣơng tính khi có ít nhất 2 trong 3 
tiêu chuẩn trên. 
2.3.2. Biến thiên nhịp tim/Holter 24 giờ 
* Mắc Holter điện tim 24giờ tại phòng Holter 
Phƣơng tiện: Máy Holter điện tim SEER Light, 
mã số P86080028, thuộc công ty Compact Digital 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 46 
Holter của Mỹ, sản xuất tại Nhật Bản. Cáp quang 
tải dữ liệu từ máy ghi tới máy tính. Máy tính để bàn 
có khe cắm, nối máy in. Khoá hard lock key nối 
cùng cổng máy in có mã số. Các phƣơng tiện trên 
đƣợc đặt tại phòng Holter điện tim của Trung tâm 
tim mạch, BVTW Huế. 
Hình 2.2. Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế 
Bảng 2.2. Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp 
tim theo phổ tần số và phân tích theo thời gian [3] 
Các phổ tần số 
Phân 
tích theo 
thời gian 
Giảm biến 
thiên nhịp 
tim/24giờ 
HF(Phổ tần số cao) 
rMSSD 
pNN50 
< 15 ms 
<0,75 % 
LF (Phổ tần số thấp) SDNNidx <30 ms 
VLF (Phổ tần số rất thấp) SDNNidx <30 ms 
LF (Phổ tấn số cực thấp) 
SDNN 
SDANN 
<50 ms 
<40 ms 
Giảm biến thiên nhịp tim đƣợc ghi nhận khi có 
hơn một chỉ số biến thiên nhịp tim giảm xuống mức 
giới hạn nêu trên. 
+ R NT và tiêu chuẩn chẩn đoán:đƣợc dùng khi 
phân tích dữ liệu từ Holter điện tim 24 giờ theo 
Remipillier [1] 
2.4. Xử lý thống kê 
Chúng tôi sử dụng chƣơng trình xử lý số liệu 
thống kê SPSS 16 (Statistical Package for the Social 
Sciences) và Medcalc 11.6.0. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng 
tôi đã thu đƣợc các kết quả sau đây. 
3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu 
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 
Nhóm 
Chỉ số 
Nam Nữ Chung p 
Giới 41(55,41%) 33(44,59%) >0,05 
Tuổi (năm) 19,68 ± 5,54 24,67 ± 9,89 21,91 ± 8,12 <0,05 
BMI (kg/m
2
) 17,26 ± 2,10 18,44 ± 2,19 17,78± 2,21 <0,05 
BSA (m
2
) 1,40 ± 0,16 1,36 ± 0,10 1,38± 0,14 >0,05 
Tuổi phẫu thuật 16,68 ± 6,87 19,39 ± 11,45 17,89 ± 9,23 >0,05 
Thời gian sau phẫu thuật 
(năm) 
3,22 ± 2,75 5,45 ± 4,25 4,22 ± 3,65 <0,05 
Tuổi trung bình là 21,91 ± 8,12 năm.Tuổi lớn nhất là 55 tuổi.Tỷ lệ nam / nữ = 1,24. Chỉ số BMI, tuổi, thời 
gian sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai giới. 
TIÊN LƢỢNG RỐI LOẠN NHỊP TIM NGUY HIỂM SAU PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT BẰNG KẾT HỢP 
 47 
3.2. Rối loạn nhịp tim 
Bảng 2: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim 
Dạng rối loạn nhịp tim n % 
Rối loạn nhịp tim (1) 29 39,19 
Không rối loạn nhịp tim (2) 45 60,81 
Rối loạn nhịp thất 22 29,73 
Rối loạn nhịp nhĩ 3 4,05 
Bloc nhĩ thất 8 10,81 
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim và không rối loạn nhịp tim 
(p<0,05). Tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm ƣu thế trong rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu 
thuật so với các rối loạn nhịp khác. 
Bảng 3: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trước và sau 3 năm 
 ≤ 3 năm(n=35) > 3 năm(n=39) 
p 
n % n % 
Rối loạn nhịp tim 13 37,14 16 41,03 >0,05 
Không rối loạn nhịp tim 22 62,86 23 58,97 >0,05 
Rối loạn nhịp thất 7 20 15 38,46 >0,05 
Rối loạn nhịp nhĩ 2 5,71 1 2,56 >0,05 
Bloc nhĩ thất 6 17,14 2 5,13 >0,05 
Nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật lớn hơn 3 năm có tỷ lệ rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất 
so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dƣới 3 năm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 
Bảng 4: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo thời gian phẫu thuật 
 ≤ 3 năm(n=35) > 3 năm (n=39) p 
SDNN (ms) 119,06 ± 41,72 125,56 ± 40,41 >0,05 
SDANN (ms) 109,74 ± 39,08 111,56 ± 38,04 >0,05 
ASDNN (ms) 42,63 ± 18,03 52,10 ± 21,25 <0,05 
rMSSD (ms) 24,33 ± 11,57 27,97 ± 16,61 >0,05 
pNN50 (%) 3,21 ± 2,93 2,95 ± 3,04 >0,05 
Các thông số BTNT phổ thời gian không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh có thời 
gian sau phẫu thuật trên dƣới 3 năm (p>0,05) ngoại trừ thông số ASDNN giữa hai nhóm bệnh có thời gian sau 
phẫu thuật trên dƣới 3 năm có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). 
Bảng 5: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo thời gian phẫu thuật 
 ≤ 3 năm (n=35) > 3 năm (n=39) p 
Ln HF (ms
2
) 2,21 ± 0,68 2,22 ± 0,62 >0,05 
Ln LF (ms
2
) 2,49 ± 0,64 2,77 ± 0,53 <0,05 
Ln VLF (ms
2
) 3,06 ± 0,61 3,32 ± 0,41 <0,05 
Ln WF (ms
2
) 3,29 ± 0,53 3,53 ± 0,44 <0,05 
L/H 1,62 ± 0,56 1,81 ± 0,49 >0,05 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 48 
Giá trị trung bình của các thông số LF, VLF, WF ở nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên 3 năm lớn 
hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật dƣới 3 năm (p>0,05). 
Bảng 6: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim 
 RLNT (n=29) Không RLNT (n=45) p 
SDNN (ms) 105,45 ± 29,74 133,47 ± 43,54 < 0,05 
SDANN (ms) 95,69 ± 27,01 120,38 ± 41,51 < 0,05 
ASDNN (ms) 39,17 ± 14,94 53,07 ± 21,43 < 0,05 
rMSSD (ms) 17,62 ± 8,31 31,82 ± 14,92 < 0,05 
pNN50 (%) 0,54 ± 0,47 4,71 ± 2,75 < 0,05 
Các thông số BTNT theo phổ thời gian ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim so với bệnh nhân không có rối 
loạn nhịp tim giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
Bảng 7: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất 
 RLNthất(n=22) KhôngRLNthất(n=52) p 
SDNN (ms) 108,00 ± 32,29 128,62 ± 42,82 < 0,05 
SDANN (ms) 98,14 ± 29,16 116,02 ± 40,63 >0,05 
ASDNN (ms) 39,23 ± 16,52 51,17 ± 20,74 <0,05 
rMSSD (ms) 17,50 ± 8,69 30,38 ± 14,49 < 0,05 
pNN50 (%) 0,37 ± 0,35 4,22 ± 2,85 < 0,05 
Các thông số BTNT theo phổ thời gian ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất so với bệnh nhân không có rối 
loạn nhịp thất giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ngoại trừ thông số SDANN. 
Bảng 8: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim 
 RLNT (n=29) Không RLNT (n=45) p 
Ln HF (ms
2
) 1,82 ± 0,48 2,47 ± 0,62 < 0,05 
Ln LF (ms
2
) 2,46 ± 0,51 2,76 ± 0,63 < 0,05 
Ln VLF (ms
2
) 3,06 ± 0,45 3,28 ± 0,56 >0,05 
Ln WF (ms
2
) 3,26 ± 0,41 3,52 ± 0,52 < 0,05 
L/H 1,98 ± 0,54 1,55 ± 0,45 < 0,05 
Các thông số BTNT theo phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim so với bệnh nhân không có rối loạn nhịp 
tim giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
Bảng 9: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất 
 RLN thất (n=22) Không RLN Thất (n=52) p 
Ln HF (ms
2
) 1,75 ± 0,51 2,41 ± 0,60 <0,05 
Ln LF (ms
2
) 2,44 ± 0,57 2,73 ± 0,59 >0,05 
Ln VLF (ms
2
) 3,05 ± 0,54 3,25 ± 0,53 >0,05 
Ln WF (ms
2
) 3,25 ± 0,46 3,49 ± 0,49 <0,05 
L/H 2,07 ± 0,53 1,57 ± 0,46 <0,05 
TIÊN LƢỢNG RỐI LOẠN NHỊP TIM NGUY HIỂM SAU PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT BẰNG KẾT HỢP 
 49 
Các thông số BTNT theo phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất so với bệnh nhân không có rối loạn 
nhịp thất giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
3.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phƣơng pháp điện tâm đồ không xâm nhập 
3.3.1. Điện thế muộn 
Bảng 10: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn 
 Rối loạn nhịp tim (n) Không rối loạn nhịp tim (n) OR 
Điện thế muộn dƣơng tính 16 11 OR=3,80, p<0,05, 
95%CI=1,40-10,33 Điện thế muộn âm tính 13 34 
Qua bảng trên ta thấy nếu bệnh nhân có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn gấp 3,80 lần 
(OR=3,80; p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-). ĐTM dự báo rối loạn nhịp tim với độ nhạy 55,17 (95%CI:35,69-
73,55), độ đặc hiệu 75,56%(95%CI:60,46-87,12). 
Bảng 11: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất dựa vào điện thế muộn 
 Rối loạn nhịp thất (n) Không rối loạn nhịp thất (n) OR 
Điện thế muộn dƣơng tính 12 15 OR=2,96, p<0,05, 
95%CI=1,06-8,30 Điện thế muộn âm tính 10 37 
Qua bảng trên ta thấy nếu bệnh nhân có ĐTM(+) thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn gấp 2,96 lần 
(OR=2,96; p<0,05) so với nhóm có ĐTM(-). ĐTM dự báo rối loạn nhịp thất với độ nhạy 54,55 (95%CI:32,21-
75,61), độ đặc hiệu 71,15%(95%CI:56,92-82,87). 
Độ nhạy 
Độ đặc hiệu 
Biểu đồ 1: Đƣờng cong ROC các thông số điện thế muộn trong tiên lƣợng rối loạn nhịp thất 
Điểm cắt tốt nhất của HFQRSd trong tiên lƣợng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 151ms; AUC= 0,783 
(95% CI: 0,67-0,87); Độ nhạy: 86,4% (95%CI: 65,1-97,1); Độ đặc hiệu: 63,5 % (95%CI: 49 - 76,4). Điểm cắt 
tốt nhất của HFLA trong tiên lƣợng rối loạn nhịp thất là lớn hơn 47ms; AUC= 0,654 (95% CI: 0,53-0,76); Độ 
nhạy: 50% (95%CI: 28,2-71,8); Độ đặc hiệu: 88,5 % (95%CI: 76,6 - 95,6). Điểm cắt tốt nhất của RMS trong 
tiên lƣợng rối loạn nhịp thất là nhỏ hơn hoặc bằng 21µV; AUC= 0,633 (95% CI: 0,51-0,74); Độ nhạy: 59,1% 
(95%CI: 36,4-79,3); Độ đặc hiệu: 71,2 % (95%CI: 56,9 - 82,9). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 50 
3.3.2. Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ 
Bảng 12: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của biến thiên nhịp tim 
 Rối loạn nhịp 
tim (n) 
Không rối loạn 
nhịp tim (n) 
OR 
Giảm BTNT 18 6 OR=10,64, p<0,05, 
95%CI=3,39-33,28 
Không giảm BTNT 11 39 
Bệnh nhân có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 10,64 lần (OR=10,64; 
p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT. BTNT dự báo rối loạn nhịp tim với độ nhạy 62,07% (95%CI: 42,26-
79,31), độ đặc hiệu 86,67% (95%CI:73,21-94,95). 
Bảng 13: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của biến thiên nhịp tim 
 Rối loạn nhịp 
thất (n) 
Không rối loạn 
nhịp thất (n) 
OR 
Giảm BTNT 16 8 OR=14,67, p<0,05, 
95%CI=4,40-48,85 
Không giảm BTNT 6 44 
Bệnh nhân có BTNT giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn gấp 14,67 lần (OR=14,67; 
p<0,05) so với nhóm không giảm BTNT. BTNT dự báo RLNThất với độ nhạy 72,73% (95%CI:49,78-89,27), độ 
đặc hiệu 84,62% (95%CI:71,92-93,12). 
3.3.3.Giá trị phối hợp các phƣơng pháp điện tim dự báo rối loạn nhịp tim 
Bảng 14: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và 
biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ 
 OR p 
Độ nhạy 
(%) 
Độ đặc hiệu 
(%) 
PPV 
(%) 
NPV 
(%) 
BTNT(+) và ĐTM(+) 13,14 <0,05 37,93 95,96 84,62 70,49 
BTNT(-) và ĐTM(+) 0,92 >0,05 17,24 80 35,71 60 
BTNT(+) và ĐTM(-) 3,26 >0,05 24,14 91,11 63,64 65,08 
ĐTM(-) và BTNT(-) 0,13 >0,05 20,69 33,33 16,67 39,47 
Bệnh nhân có ĐTM(+) và giảm BTNT thì dự báo khả năng rối loạn nhịp tim cao gấp 13,14 lần 
(OR=13,14) so với nhóm bệnh nhân có ĐTM (-) và BTNT không giảm, với p<0,05. 
IV. BÀN LUẬN 
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 
Về giới tính, trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 
nam và 33 nữ, tỷ lệ là 55,41% và 44,59% (p > 0,05) 
theo bảng 3.1. Theo nghiên cứu của Lê Quang Thứu 
có 82 nam và 55 nữ, tỷ lệ là 59,85% và 40,15% [1]. 
Kết quả nghiên cứu của Luijnenburg SE và các cộng 
sự, nam chiếm 62% và nữ 38% [12]. Trong nghiên 
cứu của Valente và cộng sự, tỷ lệ nam là 55% nữ là 
45% [16]. Tỷ lệ nam là 53% theo nghiên cứu của 
Kipps AK [11]. Kết quả của chúng tôi khá tƣơng đồng 
so với các kết quả của các tác giả.Độ tuổi nghiên cứu 
của chúng tôi là 21,91 ± 8,12 năm, có sự khác biệt có 
nghĩa thống kê giữa độ tuổi nam và nữ (p<0,05). Với 
nghiên cứu của tác giả Budts W và cộng sự, tuổi 
nghiên cứu trung bình là 24 năm [5]. Nghiên cứu của 
tác giả Brili S và cộng sự, tuổi nghiên cứu trung bình 
là 27,3 ± 11,7 năm [4]. Qua nghiên cứu của Valente, 
tuổi nghiên cứu trung bình là 24,4 năm và 18,7 năm là 
độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Vogel M [18]. 
Theo nghiên cứu của Zeng DW, tuổi nghiên cứu trung 
bình là 29,5±10,65 [22] và nghiên cứu của Yu HK, 
tuổi nghiên cứu trung bình 24,76 ± 8,6 năm [21]. 
TIÊN LƢỢNG RỐI LOẠN NHỊP TIM NGUY HIỂM SAU PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT BẰNG KẾT HỢP 
 51 
4.2. Điện thế muộn 
Phát hiện sớm cácrối loạn nhịp timsau phẫu 
thuậtbệnh tim bẩm sinhrất quan trọng vìnó có thể giúp 
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.Sử dụng điện tim có 
độ phân giải cao, biên độcao nhất của các thành 
phầntần số cao trong phức bộ QRS có thể đƣợc ghi lại 
và phân tích nhằm phát hiện các nguy cơ rối loạn nhịp 
tim, nhịp thất [13]. 
Bệnh nhân tứ chứng Fallot:bloc nhánh phải sẽ dẫn 
đến sự dẫn truyền không đồng nhất thƣờng xuất hiện 
muộn, do đó sự dẫn truyền này chỉ có thể đƣợc nhìn 
thấy ở phần cuối của phức bộ và dẫn đến điện thế RMS 
thấp hơn so với nơi bắt đầu của bloc nhánh phải. Nhiều 
nghiên cứu cho rằng chính các tổn thƣơng dây thần 
kinh tim trong quá trình phẫu thuật đã tạo tiền đề cho 
các cơn nhịp nhanh thất có vòng vào lại [15]. Một sự 
hiện diện bất thƣờng của mô xơ tại cácvị trí khác nhau 
của tâm thất phải ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu 
thuật sửa chữa cho tứ chứng Fallot đặc biệt là những 
bệnh nhântrải qua phẫu thuật muộn (sau 5 – 8 năm). 
Những khu vực tổn thƣơng cơ tim có thể cung cấp chất 
nền cho những bất thƣờng khử cực tâm thất.Những bất 
thƣờngtại chỗ xuất hiện có liên quan đến rối loạn nhịp 
thất nghiêm trọng[8]. 
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: Giá trị các 
thông số ĐTM (HFQRSd, HFLA) ở nhóm rối loạn 
nhịp tim, rối loạn nhịp thất lớn hơn nhóm không rối 
loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất có ý nghĩa thống kê. 
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thông số 
HFQRSd giữa 2 nhóm phẫu thuật cũng nhƣ giữa hai 
nhóm bệnh có thời gian sau phẫu thuật trên dƣới 3 
năm (p<0,05). 
4.3. Biến thiên nhịp tim 
Rối loạn nhịp tim và đột tử đã đƣợc chứng minh 
có liên quan đến sự thay đổi của hệ thống thần kinh 
tự độngtrongcác bệnh tim mạch khác nhau. Giảm 
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot có 
rối loạn nhịp tim do sự thay đổi huyết động thất phải 
[20]. Biến thiên nhịp tim phân tích đƣợc sử dụng 
rộng rãi trongcác bệnh tim mạch ngƣời lớn để đánh 
giá chức năng hệ thần kinh[6].Giảm biến thiên nhịp 
tim xuất hiện ở bệnh nhân sửa chữa tứ chứng của 
Fallot, và liên quan với độ rộng của phức bộ QRS. 
Việc giảm biến thiên nhịp tim tƣơng ứng với giãn 
thất phải và áp lực thất phải, nhƣng không liên quan 
với chức năng thất phải.Có một số bằng chứng cho 
thấy hở van động mạch phổi có liên quan rõ ràng với 
giảm biến thiên nhịp tim.Chính vì vậy, giảm biến 
thiên nhịp tim là một yếu tố dự báo độc lập hữu ích 
cho rối loạn nhịp thất và đột tử muộn [14]. 
Nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim giảm thì 
dự báo khả năng rối loạn nhịp tim lớn hơn gấp 
10,64 lần (OR=10,64 khoảng tin cậy 95% (3,39-
33,28),p<0,05) so với nhóm không giảm biến thiên 
nhịp tim. Nếu bệnh nhân có biến thiên nhịp tim 
giảm thì dự báo khả năng rối loạn nhịp thất lớn hơn 
gấp 14,67 lần (OR=14,67 khoảng tin cậy 95% 
(4,40-48,85), p<0,05) so với nhóm không giảm biến 
thiên nhịp tim. 
Nhƣ vậy, bệnh nhân tứ chứng Fallot sau khi phẫu 
thuật sửa chữa hoàn toàn, có một tỷ lệ đáng kể của rối 
loạn nhịp thất nghiêm trọng [51]. Phân tích biến thiên 
nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ là một phƣơng pháp 
hữu íchđể xác định bệnh nhân loạn nhịp tim,và thông 
số SDNN dƣờng nhƣ là chỉ số hữu ích.Theo tác giả 
Butera G, thông số pNN50 là một yếu tố dự báo độc 
lập rối loạn nhịp thất [6]. 
4.4. Kết hợp các phƣơng pháp điện tim trong 
dự báo rối loạn nhịp tim 
Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự 
(2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ 
lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh 
nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn 
toàn [10]. 
Khi kết hợp hai phƣơng pháp điện tim không xâm 
nhập thì sự kết hợp giữa hai phƣơng pháp biến thiên 
nhịp tim và điện thế muộn cho kết quả dự báo tốt nhất 
với khả năng dự báo rối loạn nhịp tim với OR là 
13,14; p<0,05; độ nhạy: 37,93%; độ đặc hiệu: 
95,96%; giá trị dự báo dƣơng tính: 84,62%; giá trị dự 
báo âm tính: 70,49 % so với dùng phƣơng pháp biên 
thiên nhịp tim hay điện thế muộn đơn độc. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Tiếng Việt 
1. Hoàng Anh Tiến. (2010), Nghiên cứu vai trò 
NT-proBNP huyết tương và đánh giá luân phiên sóng 
T điện tâm đồ trong tiên lượng bệnh nhân suy tim, 
Luận án tiến sĩ Y học, Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Huế. 
2. Hội Tim mạch học Việt Nam (2010), Khuyến 
cáo 2010 của hội tim mạch học Việt Nam về xử lý 
bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, in Khuyến cáo 2010 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 52 
về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóaNxb Y học. 
tr. 7-76. 
3. Huỳnh Văn Minh. (2009), Biến thiên nhịp tim, 
in Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim 
mạchNxb Đại học Huế. tr. 130-170. 
Tiếng Anh 
4. Brili S Aggeli C, Gatzoulis K, (2001), 
Echocardiographic and signal averaged ECG 
indices associated with non-sustained ventricular 
tachycardia after repair of tetralogy of fallot, 
Heart, 85(1), tr. 57-60. 
5. Budts W Defoor J, Stevens A , (2005), 
Changes in QRS duration are associated with 
maximal exercise capacity in adult patients with 
repaired tetralogy of Fallot, Int J Cardiol, 104(1), 
tr. 46-51. 
6. Butera G Bonnet D, Sidi D et al., (2004), 
Patients operated for tetralogy of fallot and with non-
sustained ventricular tachycardia have reduced heart 
rate variability, Herz, 29(3), tr. 304-309. 
7. Cain ME Anderson JL, Arnsdorf MF et al. 
(1996), Signal-Averaged Electrocardiography, JACC, 
27(1), tr. 238 - 249. 
8. Daliento L Caneve F, Turrini P, Buja G., 
(1995), Clinical significance of high-frequency, low-
amplitude electrocardiographic signals and QT 
dispersion in patients operated on for tetralogy of 
Fallot”, Am J Cardiol, 76(5), tr. 408-411. 
9. Folino AF Daliento L. (2005), Arrhythmias 
after tetralogy of fallot repair, Indian Pacing 
Electrophysiol J,, 5(4), tr. 312-324. 
10. Khairy P Aboulhosn J, Gurvitz MZ, (2010), 
Arrhythmia burden in adults with surgically repaired 
tetralogy of Fallot: a multi-institutional study, 
Circulation, 122(9), tr. 868-875. 
11. Kipps AK Graham DA, Harrild DM., (2011), 
Longitudinal exercise capacity of patients with 
repaired tetralogy of fallot, Am J Cardiol, 108(1), tr. 
99-105. 
12. Luijnenburg SE Helbing WA, Moelker A et 
al. (2013), 5-year serial follow-up of clinical 
condition and ventricular function in patients after 
repair of tetralogy of Fallot, Int J Cardiol, 169(6), tr. 
439-444. 
13. Omeroglu RE Olgar S, Nisli K. (2007), 
Signal-averaged electrocardiogram may be a 
beneficial prognostic procedure in the postoperative 
follow-up tetralogy of fallot patients to determine the 
risk of ventricular arrhythmias, Pediatr Cardiol, 28(3), 
tr. 208-212. 
14. Steeds RP Oakley D. (2004), Predicting late 
sudden death from ventricular arrhythmia in adults 
following surgical repair of tetralogy of Fallot, QJM, 
97(1), tr. 7-13. 
15. Vaksmann G el Kohen M, Lacroix D, (1993), 
Influence of clinical and hemodynamic characteristics 
on signal-averaged electrocardiogram in 
postoperative tetralogy of Fallot, Am J Cardiol, 71(4), 
tr. 317-321. 
16. Valente AM Gauvreau K, Assenza GE., 
(2014), Contemporary predictors of death and 
sustained ventricular tachycardia in patients with 
repaired tetralogy of Fallot enrolled in the 
INDICATOR cohort, Heart, 100(3), tr. 247-253. 
17. Villafañe J Feinstein JA, Jenkins KJ, (2013), 
Hot topics in tetralogy of Fallot, J Am Coll Cardiol, 
62(23), tr. 2155-2166. 
18. Vogel M Sponring J, Cullen S et al. (2001), 
Regional wall motion and abnormalities of electrical 
depolarization and repolarization in patients after 
surgical repair of tetralogy of Fallot, Circulation, 
103(12), tr. 1669-1673. 
19. Warnes CA Williams RG, Bashore TM, 
(2008), ACC/AHA 2008 Guidelines for the 
Management of Adults with Congenital Heart 
Disease: Executive Summary: a report of the 
American College of Cardiology/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines, 
Circulation, 118(23), tr. 2395-2451. 
20. Wyller VB Saul JP, Barbieri R et al., (2008), 
Autonomic heart rate control at rest and during 
unloading of the right ventricle in repaired tetralogy 
of Fallot in adolescents, Am J Cardiol, 102(8), tr. 
1085-1089. 
21. Yu HK Li SJ, Ip JJ et al. (2014), Right 
ventricular mechanics in adults after surgical repair 
of tetralogy of fallot: insights from three-dimensional 
speckle-tracking echocardiography, J Am Soc 
Echocardiogr, 27(4), tr. 423-429. 
22. Zheng DW Shao GF, Feng Q, Ni YM., 
(2013), Long-term outcome of correction of tetralogy 
of Fallot in 56 adult patients, Chin Med J (Engl), 
126(19), tr. 3675-3679.