Tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý cơ xương khớp

11/23/2013
1
TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 
PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN
PHÓ CHỦ TỊCH HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM- VRA
NỘI DUNG
1. Tầm quan trọng của các bệnh lý cơ xương khớp
2. Một số tiến bộ quan trọng trong thập niên 2010-2020 
Thế giới và Việt nam
- Bệnh viêm khớp dạng thấp và các bệnh tự miễn
- Bệnh thoái hóa khớp
- Bệnh loãng xương
3. Mục tiêu cho các năm tiếp của thập kỷ 2010-2020
1. Các bệnh lý cơ xương khớp là nguyên 
nhân hàng đầu gây tàn phế
Deafness or Hearing
Lung or Respiratory
Heart Trouble, Hardening of the Arteries
Back or Spine
Arthritis 
4.4%
4.7%
7.8%
16.5%
17.5%
Census data for 1999.
CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:120-125.
% All Disabilities
Stroke
Blindness or Vision
Diabetes
Mental or Emotional
Limb/Extremity Stiffness
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
2.8%
3.3%
3.4%
3.7%
4.2%
GẦN 39 TRIỆU LƯỢT KHÁM /NĂM 1
TRÊN 500.000 LƯỢT VÀO VIỆN /NĂM1
1 CDC, Arthritis Foundation. National Arthritis Action Plan: A Public Health Strategy. 1999. 
1. Gánh nặng y tế về các bệnh cơ xương khớp
Mỹ
- 1 /4 dân số có vấn đề cơ xương khớp
- Chi phí/ năm: - 849 tỷ
- 7,7% GDP
-Ngày càng rầm trọng hơn do lối sống,
tăng tuổi thọ
World Arthritis Day 12 tháng 10 
World Spine Day 16 tháng 10
World Trauma Day 17 tháng 10
World Osteoporosis Day 20 tháng 10
EULAR 
The European League Against 
Rheumatism
- Số người tham dự: 15.000
- Số abstracts: 4.000
11/23/2013
2
‐ Viêm khớp dạng thấp: HLA‐DR4
‐ Lupus ban đỏ hệ thống
HLA‐DRB1 * 0301, DRB1 * 1501 / * 1503, DRB1 * 08, 
và C4 alen   
Các phát hiện về di truyền 
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được
J Rheumatol Suppl. 2005 Jan;72:10‐3. Genetic studies in the rheumatic diseases: present status and implications for 
the future. Reveille JD.
Nature Genetics, January, 2010 . John Reveille and Matthew Brown et al. Genomewide association study of 
ankylosing spondylitis identifies multiple non‐MHC susceptibility loci. 
các gamma Fc RIIa và Fc gamma IIIa gen 
‐ Xơ cứng bì toàn thể
HLA‐DRB1 * 11 và DRB1 * 1502 
‐ Viêm cột sống dính khớp
HLA‐B27
+ gen ANTXR2 và IL1R2
các phân đoạn ADN giữa các gene trên nhiễm sắc thể 2 và 21
=> nguy cơ khởi phát bệnh tăng cùng số gen mang bệnh
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được
Fred Hutchinson Cancer Research Center (2007, October 22). Two Genes Linked To Disabling Arthritis Identified. 
ScienceDaily. 
‐ Bệnh Crohn và bệnh vẩy nến: Gen IL23R
+ ARTS1 và IL23R: ‐ ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch
‐mức độ tàn phế của VCSDK và bệnh Basedow
CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
YẾU TỐ DẠNG THẤP RF
Era of biologics
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được
KHÁNG THỂ ANTI-CCP
ANTI-CYCLIC CITRULLINATED 
PEPTIDE ANTIBODY
Capsule
Femur
T cell
B cell 
Khớp bình thường VKDT
BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
CƠ CHẾ BỆNH SINH
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được
Tibia 
Cartilage
Synoviocytes
Synovial 
membrane 
Plasma 
cell
Angiogenesis Neutrophils
Synovial 
villi
Eroded 
bone
Pannus
Choy E and Panayi G. N Eng J Med 2001; 344:907–916.
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP- CƠ CHẾ BỆNH SINH
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được trong thập niên 2000-2010
fibroblast-like synoviocytes (FLS) 
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được trong thập niên 2000‐2010
11/23/2013
3
• The 12 Vectra DA biomarkers (1)
‐ kích hoạt quá trình viêm
‐ tiết dịch khớp
‐ hủy xương, hủy sụn, hủy tổ chức
- Adhesion molecules
1. VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1)
G th f t- row ac ors 
2. EGF - epidermal growth factor 
3. VEGF-A (vascular endothelial growth factor A)
• The 12 Vectra DA biomarkers (2)
Cytokine-related proteins
4. IL-6 (interleukin 6)
5. TNF-RI (tumor necrosis factor receptor, type 1) / TNF-α 
Matrix metalloproteinases 
6. MMP-1 (matrix metalloproteinase-1 or collagenase-1)
7. MMP-3 (matrix metalloproteinase-3 or stromelysin-1)
•
• Skeletal-related proteins 
• YKL-40, or human cartilage glycoprotein 39, is secreted primarily by chondrocytes and differentiated macrophages. YKL-40 may promote chondrocyte and 
fibroblast proliferation and antagonize cartilage destruction. YKL-40 reactive T cells have been found in RA patients, suggesting that they may contribute to RA 
autoimmunity.44-48
•
• Hormones
• Leptin is a hormone secreted by adipose tissue, synovial tissue, and bone. A satiety factor associated with obesity, leptin can also activate leukocytes and regulate 
bone remodeling.49-53
• Resistin is also a hormone associated with the adipose tissue. Like leptin, it can be secreted by synovial tissue and bone and promotes inflammation and bone 
remodeling. Resistin has been associated with obesity and diabetes.54-57
•
• Acute-phase proteins 
• SAA (serum amyloid) is a major acute-phase protein secreted by the liver in response to inflammation. Like CRP, elevated SAA may be associated with
cardiovascular risk. SAA may also be produced by synovial fibroblasts and chondrocytes, and may induce proinflammatory activation of fibroblasts, macrophages, 
and T cells.58-62
• CRP (C-reactive protein) is another major acute-phase protein secreted by the liver in response to inflammation. Elevated CRP levels are associated with an 
elevated risk of cardiovascular disease.63-66
• Quick Links
• Vectra DA Development
• Vectra DA Validation
• Order Vectra DA
• FAQS
• The 12 Vectra DA biomarkers (3)
Skeletal-related proteins 
8. YKL-40, or human cartilage glycoprotein 39
Hormones
9. Leptin
10. Resistin
- hormone tiết bởi tổ chức mỡ, MHD, xương
=> hoạt hóa leukocytes điều hòa chu chuyển xương-
 Liên quan tới béo phì, đái tháo đường
11/23/2013
4
11. SAA (serum amyloid)
12. CRP (C-reactive protein)
Các proteins ở đợt viêm cấp
The 12 Vectra DA biomarkers (4)
+ Là protein viên được sản xuất tại gan, nguyên 
bào sợi màng hoạt dịch và tế bào sụn
+ Kích hoạt các chất tiền viêm của các nguyên 
bào sợi, các đại thực bào, và tế bào T
+ Kết hợp với nguy cơ tim mạch
1. Điều trị triệu chứng
- Corticoid, thuốc chống viêm không steroids
2. Disease-modifying antirheumatic drugs -DMARDs 
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
và các bệnh tự miễn khác
ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU Treating to Target in RA
2. Một số tiến bộ quan trọng đạt được trong thập niên 2000-2010
Rybak et al, 1992; Shaw et al, 2003; Silverman & Weisman, 2003)
Thuốc chống sốt rết tổng hợp- Methotrexate
3. Các tác nhân sinh học
- Ức chế TNF-α 
-Rituximab
-Tocilizumab
Huseyin TE Ozer; Zeynep OzbalkanInt J Clin Rheum. 2010;5(1):101-115.
CHUYÊN ĐỀ LOÃNG XƯƠNG
World Osteoporosis Day: 20 tháng 10 TỶ LỆ GẪY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở CHÂU Á NĂM 2050
Thế giới
1950 = 1 66 TRIỆU
Châu Á 3.250 TRIỆU
 . 
2050 = 6.26 TRIỆU
Adapted from Cooper C, et al. Osteoporos Int 1992;2:285-9.
NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION
TREATMENT GUIDELINES
US FDA-APPROVED DRUGS FOR OSTEOPOROSIS- 2010
Các thuốc điều trị và hoặc dự phòng loãng xương sau mãn kinh 
• Bisphosphonates (Alendronate Alendronate plus D Ibandronate
 , , , 
Risedronate, and risedronate with 500 mg of calcium carbonate, 
Zoledronid acid)
• Calcitonin
• Estrogens (estrogen and/or hormone therapy)
• Estrogen agonist/antagnist (raloxifene)
• Parathyroid hormone [PTH (1-34), teriparatide]
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị LX ở
phụ nữ sau mãn kinh của châu Âu 2008
11/23/2013
5
2.  Một số tiến bộ quan trọng đạt được trong thập niên 2000‐2010
Stem cell hope for osteoarthritis 
The cells may repair cartilage (Copyright: Cardiff University)
updated at 23:08 GMT, Friday, 11 April 2008 00:08 UK. The Cardiff University work was presented 
to the UK National Stem Cell Network Annual Science Meeting
Các phương pháp không dùng thuốc- phục hồi chức năng: quan trọng
Điều chỉnh cân nặng
Giảm đau Chống viêm - Diacerein
- Glucosamine Sulfate
THUỐCĐT triệu chứng
THAY ĐỔI CẤU TRÚC
Structure modifying effects
OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis,
Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines
Acetaminophen: 3g/2h 
Xuất huyết DD-TT
- Chondroitin Sulfate
- Tiêm nội khớp
Hyaluronate
Tramadol
Capsaicin
Opioids
Surgery
Chỉnh trục -Rửa khớp- Thay khớp
COX2/ CVKS
Tiêm nội khớp Coticosteroids
Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476-99. Epub 2010 Feb 11 
LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN TIÊM NỘI KHỚP
ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
SAU 06 THÁNG: Triệu chứng tràn dịch trên siêu âm
LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN TIÊM NỘI KHỚP
ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
Trên siêu âm khớp: bề dày sụn rãnh ròng dọc đùi
Sampson et al (2010); Am J Phys Med Rehabil 2010;89:961–969 (6/13 khớp có tăng bề dày sụn)
The Bone and Joint Decade
• Lund, Thụy Điển: 2000-
2010 
• 2010 - 2020 The Decade 
Continues!
Th B d J i
3. Tầm nhìn cho mười năm tiếp theo
e one an o nt 
Decade has renewed its 
mandate for another 10 
years to 2020 with the 
Vision “Keep People 
Moving”. 
Bone and Joint Decade 
– The Next Ten Years 2010 – 2020
“Keep people moving”
Mục tiêu cho mười năm tiếp theo
- Đảm bảo các bệnh lý cơ xương là một trong những mối quan 
3. Tầm nhìn cho mười năm tiếp theo
tâm y tế lớn hàng đầu 
- Thực hiện các tiến bộ đạt được vào việc phòng ngừa và điều trị 
trên phạm vi toàn thế giới
- Nâng cao chất lượng cuộc sống của những người đã mắc 
bệnh hoặc có nguy cơ mắc bệnh cơ xương khớp 
11/23/2013
6