Tiêm nội nhãn trong điều trị biến chứng phù hoàng điểm do đái tháo đường

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
116 TCNCYH 134 (10) - 2020
Tác giả liên hệ: Đỗ Dung Hòa, 
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 10/10/2020
Ngày được chấp nhận: 03/12/2020
1. Tổng quan về biến chứng phù hoàng điểm 
do đái tháo đường
Phù hoàng điểm được định nghĩa là tình 
trạng dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm 
do tích tụ dịch tại vùng này. 
1.1. Sinh bệnh học của phù hoàng điểm do 
đái tháo đường
Sinh bệnh học của PHĐ do ĐTĐ rất phức 
tạp mà khởi phát là tình trạng tăng đường huyết 
mãn tính làm hoạt hóa bốn con đường sinh hóa 
chính bao gồm chuỗi các polyol, hoạt hóa các 
sản phẩm của quá trình glycation, hoạt hóa 
protein kinase C, hoạt hóa các hexosamines. 
Các quá trình này tạo nên các stress oxi hóa, 
kích thích phản ứng viêm, gây thiếu oxy và rối 
loạn chức năng mạch máu từ đó hoạt hóa các 
yếu tố tăng trưởng khác nhau, điển hình là các 
yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF), 
các cytokine.... Các yếu tố này gây phá vỡ hàng 
rào máu võng mạc và làm tắc các mao mạch 
võng mạc, từ đó gây nên PHĐ. 
Thật vậy, nghiên cứu cho thấy có mối liên 
quan giữa tăng VEGF - A và tăng tính thấm 
võng mạc2. Việc tăng hoạt hóa VEGF trên các 
phân tử protein liên kết liên tế bào thúc đẩy 
vận chuyển dịch từ mao mạch ra tổ chức gian 
bào võng mạc gây PHĐ. Đồng thời VEGF cũng 
thúc đẩy hiện tượng vận chuyển dịch xuyên 
tế bào nội mô mạch máu bằng cách xúc tác 
cho việc vận chuyển các Plasmalemna vesicle 
associated protein từ cức đỉnh về cực đáy tế 
bào3,4.
Ngoài ra, các yếu tố khác bao gồm tổn hại 
phức hơp thần kinh mạch máu5, biến đổi bề 
mặt tiếp xúc dịch kính võng mạc6 và rối loạn 
quá trình vận chuyển nước ra khỏi võng mạc 
(bởi các tế bào đệm Muller và lớp biểu mô sắc 
tố võng mạc) cũng góp phần vào cơ chế bệnh 
sinh gây PHĐ.7,8 
1.2. Chẩn đoán lâm sàng phù hoàng điểm 
do đái tháo đường
Chẩn đoán lâm sàng dựa thăm khám sinh 
hiển vi phát hiện vùng võng mạc hoàng điểm 
dày lên và/hoặc xuất hiện xuất tiết dạng lipid 
trong vùng hoàng điểm. Phương pháp này 
mang tính chủ quan và chỉ cho phép phát hiện 
TIÊM NỘI NHÃN TRONG ĐIỀU TRỊ
BIẾN CHỨNG PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đỗ Dung Hòa1,2
1Trường Đại học Y Hà nội
2Bệnh viện Đại học Y Hà nội
Bệnh võng mạc đái tháo đường là hậu quả của tổn thương mạch máu võng mạc do bệnh đái tháo đường gây 
ra. Biến chứng phù hoàng điểm do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở những người dưới 50 tuổi. 
Điều trị phù hoàng điểm (PHĐ) do đái tháo đường (ĐTĐ) bằng phương pháp laser quang đông có hạn chế là tạo sẹo 
võng mạc, làm giảm sắc giác, giảm nhạy cảm võng mạc tương phản. Phương pháp tiêm nội nhãn thuốc ức chể yếu 
tố phát triển nội mô mạch máu (anti - VEGF) ngày càng được sử dụng rộng rãi, trở thành phương pháp đầu tay trong 
điều trị PHĐ nhờ khắc phục được hạn chế của quang đông võng mạc và mang lại hiệu quả điều trị cao ngay sau tiêm. 
Từ khóa: phù hoàng điểm, bệnh võng mạc đái tháo đường, tiêm nội nhãn
I. NỘI DUNG TỔNG QUAN
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
117TCNCYH 134 (10) - 2020
những trường hợp dày hoàng điểm gấp 1,6 lần so với bình thường.9
Chụp cắt lớp võng mạc bằng phương pháp OCT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không thể 
thiếu trong chẩn đoán xác định PHĐ. Ngoài ra phương pháp này cũng cho phép định lượng mức độ 
phù, xác định chính xác vị trí phù, theo dõi đánh giá đáp ứng của PHĐ với điều trị.
Hình 1 a. Ảnh màu võng mạc. Xuất tiết dạng vòng bao quanh vi phình mạch vùng hoàng 
điểm, tương ứng với vùng võng mạc phù. b. Ảnh chụp cắt lớp võng mạc qua vùng phù 
hoàng điểm: các nang dịch nằm ở lớp rối ngoài của võng mạc; các điểm tăng tín hiệu tương 
ứng với xuất tiết cứng. c. vùng phù hoang điểm bao quanh hố trung tâm.
1. 3. Tiến triển tự nhiên của phù hoàng 
điểm do đái tháo đường
Nếu không được điều trị, PHĐ sẽ dẫn đến 
tình trạng giảm thị lực từ từ, có thể dẫn đến mù 
lòa. Các xuất tiết vùng hoàng điểm có thể tăng 
lên về kích thước, tạo nên các mảng xuất tiết 
lớn, làm rối loạn cấu trúc võng mạc vùng hoàng 
điểm từ đó ảnh hưởng vĩnh viễn đến thị lực. 
Tuy nhiên các xuất tiết này có thể tự biến mất 
khi có hiện tượng tắc tự nhiên của các vi phình 
mạch tương ứng. PHĐ có thể tự cải thiện, vì 
vậy điều trị PHĐ do ĐTĐ không phải là điều trị 
cấp cứu.10
2. Điều trị phù hoàng điểm do đái tháo 
đường
Điều chỉnh các yếu tố toàn thân (đường 
máu, huyết áp, mỡ máu) có vai trò vô cùng 
quan trọng trong điều trị biến chứng PHĐ do 
ĐTĐ. Nghiên cứu UKPDS (UK Prospective 
Diabetes Study Group) cho thấy việc kiểm soát 
nghiêm ngặt đường huyết cho phép giảm đến 
23% nguy cơ PHĐ do ĐTĐ.11
Phương pháp quang đông võng mạc lưới/
khu trú được chỉ định trong PHĐ trung bình, 
không gây tổn hại võng mạc trung tâm và 
trường hợp PHĐ có tổn hại vùng trung tâm 
do rò dịch từ các vi phình mạch xa hố trung 
tâm ít ảnh hưởng thị lực. Hạn chế của phương 
pháp là nguy cơ mở rộng của sẹo laser gây ảnh 
hưởng vĩnh viễn lên thị lực và thị trường.12,13
Hiện nay, phương pháp tiêm nội nhãn là 
phương pháp đầu tay trong điều trị PHĐ do 
ĐTĐ, áp dụng trong đa số các trường hợp PHĐ 
do ĐTĐ có ý nghĩa lâm sàng. Hai nhóm thuốc 
dùng cho tiêm nội nhãn được sử dụng phổ biến 
hiện nay là nhóm corticosteroids và nhóm thuốc 
ức chế tăng trường nội mô mạch (anti - VEGF).
2.1. Điều trị bằng tiêm nội nhãn nhóm thuốc 
anti - VEGF
a 
c 
b 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
118 TCNCYH 134 (10) - 2020
Yếu tố tăng trường nội mô mạch máu VEGF 
tham gia vào cơ chế bệnh sinh của phù hoàng 
điểm do đái tháo đường. Các phân tử ức chế 
yếu tố này (anti VEGF) đã được sử dụng trong 
tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm bao gồm 
ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea) và 
bevacizumab (Avastin).
Ranibizumab 
Ranibizumab (Lucentis ®, Genentech, 
Novartis) được tao nên từ phần Fab của kháng 
thể đơn dòng tái tổng hợp có ái tính mạnh với 
VEGF - A. Thuốc không chứa phần Fc nên dễ 
dàng đi vào tổ chức võng mạc và có thời gian 
bán thải đường toàn thân nhanh.
Hiệu quả của thuốc đã được chứng 
minh trong nhiều nghiên cứu tiến cứu, ngẫu 
nhiên có đối chứng như nghiên cứu READ - 
2,14,15 RESOLVE,16 RESTORE,17 DRCRnet,18 
RISE and RIDE,19 RETAIN,20 LUMINOUS.21 
Ranibizumab cho phép cải thiện thị lực trên 5 
chữ ở ba phần tư số bệnh nhân, hiệu quả điều 
trị kéo dài và số mũi tiêm nội nhãn giảm đi kể 
từ năm điều trị thứ 2. Theo nghiên cứu READ 
- 2, phương pháp tiêm nội nhãn ranibizumab 
(0,5mg) mang lại hiệu quả thị lực có ý nghĩa so 
với kết quả điều trị laser quang đông và điều 
trị kết hợp ranibizumab với laser. Ngoài ra, 
tiêm nội nhãn Ranibizumab còn giúp cải thiện 
chức năng của hoàng điểm, được đánh giá 
dựa vào đo điện võng mạc đa ổ.22 Liên quan 
đến khả năng dung nạp thuốc, trong tất cả các 
nghiên cứu về Ranibizumab, không có trường 
hợp tử vong hay tai biến tắc mạch nào được 
ghi nhận với Ranibizumab so với laser hoặc 
nhóm chứng. Tuy nhiên các nghiên cứu như 
RESOLVE, RISE AND RIDE có ghi nhận tình 
trạng tăng nhãn áp trong nhóm điều trị bằng 
Ranibizumab. Hiện tượng này không gặp trong 
nghiên cứu RESTORE.
Ranibizumab được công nhận trong điều trị 
PHĐ do ĐTĐ ở Mỹ (dựa trên kết quả của nghiên 
cứu RISE and RIDE, năm 2012) và châu Âu 
(dựa trên kết quả của nghiên cứu RESTORE 
,năm 2011). Phác đồ điều trị bắt đầu bằng tiêm 
nội nhãn 1 mũi/tháng cho đến khi đạt thị lực 
tối đa hoặc/và không còn dấu hiệu hoạt động 
của bệnh. Sau giai đoạn điều trị tấn công (1 
mũi tiêm/tháng) hai chiến lược điều trị được áp 
dụng là chiến lược PRN (theo dõi hàng tháng 
và chỉ tiêm lại khi có giảm thị lực và/hoặc tăng 
độ dày hoàng điểm) và chiến lược TREAT AND 
EXTEND (T&E) (các mũi tiêm nội nhãn được cố 
định thực hiện với thời gian giãn cách tăng hay 
giảm phụ thuộc vào tình trạng ổn định hay tái 
phát của phù hoàng điểm). Nghiên cứu RETAIN 
đã khẳng định chiến lược T&E mang lại hiệu 
quả thị lực sau 2 năm không thấp hơn so với 
chiến lược PRN. Đồng thời, chiến lược T&E 
giúp giảm số lần thăm khám cho bệnh nhân. 
Theo nghiên cứu RELIGHT, sau khi thị lực của 
bệnh nhân đạt ổn định ở mức tối đa, chiến lược 
theo dõi 2 tháng một lần thay vì 1 tháng một 
lần giúp duy trì mức thị lực thu được, đồng 
thời giảm gánh nặng chi phí và thăm khám cho 
bệnh nhân
Aflibercept (Eylea)
Aflibercept (Eylea ®, Regeneron, Bayer) là 
một protein hỗn hợp tái tổ hợp (115 kDa), gồm 
1 vị trí gắn VEGF - R1 và 1 vị trí gắn VEGF - R2, 
hợp nhất với 1 phần Fc của IgG1. Thuốc hoạt 
động dạng “mồi receptor” gắn với đồng phân 
của VEGF - A, VEGF - B và PIGF, với ái tính 
cao hơn các receptor tự nhiên của các phân 
tử này.
Hiệu quả của aflibercept trong điều trị phù 
hoàng điểm do đái tháo đường đã được chứng 
minh trong nghiên cứu phase III VIVID (tại 
châu Âu) và VISTA (tại Mỹ).23 Các nghiên cứu 
này so sánh hiệu quả điều trị aflibercept (2mg 
Aflibercept 1 tháng/ lần hoặc 2 mg 2 tháng/lần 
sau giai đoạn điều trị tấn công 5 mũi tiêm nội 
nhãn 1 tháng/lần) với laser quang đông. Hai 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
119TCNCYH 134 (10) - 2020
nhóm bệnh nhân được điều trị bằng aflibercept 
cho thấy cải thiện nhanh chóng về thị lực (tăng 
từ 11 đến 12 chữ sau 1 năm), tăng rõ rệt so với 
nhóm điều trị laser (chỉ tăng từ 0 đến 1 chữ). 
Kết quả thu này được duy trì ở tuần thứ 148 
của điều trị. 24 Aflibercept cũng giúp giảm độ dày 
hoàng điểm tốt hơn so với laser quang đông. 
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị 
bằng Aflibercept. Đồng thời, không có biến 
chứng toàn thân nào được ghi nhận khi điều trị 
aflibercept. Sau 2 năm điều trị, tác dụng không 
mong muốn được ghi nhận thường xuyên nhất 
là đục thể thủy tinh.
Dựa trên kết quả của các nghiên cứu VIVID 
và VISTA, Aflibercept (Eylea®, Bayer, Đức) đã 
được cấp giấy phép tại Mỹ (năm 2015) và châu 
Âu (năm 2014) trong điều trị biến chứng phù 
hoàng điểm do đái tháo đường. Liều khuyến 
cáo cho 1 lần tiêm là 2 mg aflibercept. Trong giai 
đoạn điều trị tấn công, eylea được tiêm 1 tháng 
1 lần trong 5 tháng liên tiếp, sau đó 2 tháng 1 
mũi tiêm. Sau 12 tháng đầu tiên, khoảng cách 
giữa hai mũi tiêm có thể được kéo dài tùy theo 
kết quả thị lực và giải phẫu. Nếu sau giai đoạn 
điều trị tấn công không ghi nhận sự cải thiện về 
thị lực hoặc giải phẫu nào thì điều trị sẽ được 
ngừng lại và thay thế bằng loại thuốc khác.
Bevacizumab (Avastin)
Bevacizumab (Avastin ®, Genentech, Roche) 
là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp dạng IgG1, 
gắn với tất cả các đồng phân của VEGF - A. 
Khác với Ranibizumab, Bevacizumab là kháng 
thể đơn dòng hoàn toàn, mang phần Fc và 2 vị 
trí gắn kháng nguyên (Fab).
Nghiên cứu BRDME (thực hiện từ tháng 
6/2012 đến tháng 2/2018) so sánh hiệu quả của 
Bevasizumab và Ranibizumab trong điều trị 
PHĐ do ĐTĐ trên 170 bệnh nhân được điều trị 
ngẫu nhiên 1 trong 2 thuốc trong vòng 6 tháng. 
26 Kết quả cho thấy không thể khẳng định hiệu 
quả điều trị Bevacizumab là thấp hơn so với 
hiệu quả điều trị Ranibizumab. Chỉ trên những 
bệnh nhân có thị lực ban đầu thấp (≤ 69 chữ), 
Ranibizumab giúp cải thiện thị lực và kết quả 
giải phẫu tốt hơn. Nghiên cứu khẳng định hiệu 
quả khác nhau của các anti - VEGF với đáp 
ứng khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân có thị 
lực ban đầu khác nhau.
Nghiên cứu của DRCRnet so sánh hiệu quả 
và tính an toàn của các thuốc aflibercept 2 mg, 
bevacizumab 1,25mg và ranibizumab 0,3 mg 
trong điều trị PHĐ do ĐTĐ.27 Đây là nghiên cứu 
tiến cứu, ngẫu nhiên trên 660 bệnh nhân (tuổi 
trung bình 61 ± 10) tại 89 trung tâm lâm sàng 
ở Mỹ. Các thuốc được điều trị theo cùng một 
phác đồ. Ở thời điểm điều trị 1 năm, kết quả 
cho thấy cả 3 thuốc này đều mang lai hiệu quả 
cải thiện thị lực. Tuy nhiên, khi thị lực trước tiêm 
từ 20/40 trở lên thì hiệu quả điều trị của cả 3 
thuốc đều ngang nhau với trung bình 9 mũi tiên 
Aflibercept/năm so với 10 mũi tiêm/năm của hai 
thuốc còn lại. Tuy nhiên, khi thị lực trước tiêm 
từ 20/50 trở xuống, Aflibercept có hiệu quả cao 
hơn Ranibizumab và bevacizumab (thị lực thu 
được lần lượt là +19 chữ, +14 chữ và +12 chữ 
cho 3 nhóm thuốc, với trung bình 10,10 và 11 
mũi tiêm nội nhãn). Aflibercept cũng mang lại 
hiệu quả giải phẫu cao hơn 2 thuốc còn lại. Về 
độ dung nạp, cả 3 thuốc đều không gây biến 
chứng tim mạch sau 1 năm điều trị. Ở thời điểm 
điều trị 2 năm, aflibercept vẫn mang lại kết 
quả tốt hơn bevacizumab, nhưng hiệu quả trở 
nên ngang bằng với điều trị ranibizumab trên 
những mắt có thị lực dưới 20/50. Tại Việt Nam, 
Bevacizumab đã được sử dụng rộng rãi nhất 
do có hiệu quả cao và giá cả hợp lý. 
Khuyến cáo điều trị thuốc anti - VEGF
Theo khuyến cáo điều trị PHĐ bởi Hiệp 
hội võng mạc Châu Âu, việc lựa chọn điều trị 
PHĐ phụ thuộc vào mức thị lực được chỉnh 
kính tối ưu ban đầu.28 Nếu như Aflibercept và 
Rnibizumab được ưu tiên lựa chọn cho những 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
120 TCNCYH 134 (10) - 2020
mắt có thị lực ban đầu thấp hơn hoặc bằng 
20/50, thì cả 3 loại thuốc này đều đem lại hiệu 
quả ngang nhau trong cải thiện thị lực trên 
những mắt có thị lực tốt hơn hoặc bằng 20/40. 
Việc sử dụng Ranibizumab trên mắt có thị lực 
ban đầu thấp có thể mang lại hiệu quả tương 
đương với điều trị Aflibercept, nhưng hiệu quả 
đạt được sẽ chậm hơn (thời điểm 2 năm). 
2.2. Tiêm nội nhãn thuốc nhóm 
Corticosteroid
Cơ chế đa tác dụng của corticosteroid bao 
gồm làm ổn định hàng rào máu võng mạc trong 
nhờ đặc tính chống viêm, ngăn ngừa quá trình 
chết theo chương trình, chống phù nề và chống 
sinh tân mạch29. Đồng thời, khi dùng đường 
tiêm nội nhãn, thuốc có tác dụng bảo vệ tế 
bào võng mạc khỏi quá trình chết theo chương 
trình30. Phương pháp tiêm nội nhãn cho phép 
giải phóng liều thấp corticosteroid tác dụng 
trực tiếp võng mạc phù, vừa đem lại hiệu quả 
điều trị lại không làm mất bù tình trạng ĐTĐ. Ba 
phân tử corticosteroid hiện đang được sử dụng 
bằng đường tiêm nội nhãn là triamcinolone, 
dexamethasone và Fluocinolone.
Triamcinolone
Năm 2001, Jonas đã công bố ca PHĐ do 
ĐTĐ đầu tiên được điều trị bằng phương pháp 
tiêm nội nhãn Triamcinolone.31 Thị lực mắt bệnh 
cải thiện từ 1/10 lên 4/10, tuy nhiên đỉnh tăng 
nhãn áp lên đến 30 mmHg. Các nghiên cứu 
không thấy có sự khác biệt về hiệu quả giữa 
Triamcinolone 4mg và 2 mg.32 Tuy nhiên liều 
4mg/0,1ml Triamcinolone vẫn thường được sử 
dụng. Thời gian bán hủy của thuốc là 15,4 ngày 
và hiệu quả tác dụng kéo dài 140 ngày33. Một 
số nghiên cứu cho thấy hiệu quả của tiêm nội 
nhãn Triamcinolon trên trong điều trị PHĐ do 
ĐTĐ kháng trị với anti - VEGF. 34 - 36 
Các tác dụng không mong muốn của tiêm 
nội nhãn Triamcinolone bao gồm tăng nhãn 
áp và đục thủy tinh thể (theo nghiên cứu của 
DRCRnet tỷ lệ phẫu thuật thủy tinh thể sau 2 
năm ở nhóm 4 mg là 51%; ở nhóm 1mg là 23% 
và 13% ở nhóm laser).37 Ngoài ra tiêm nội nhãn 
Triamcinolone có nguy cơ gây viêm nội nhãn 
với tỷ lệ tương đương trong tiêm nội nhãn các 
hoạt chất khác. Trên mắt không có thủy tinh 
thể hoặc có thủy tinh thể nhân tạo, các tinh thể 
triamcinolone có thể di chuyển ra tiền phòng 
gây kích thích quá trình viêm nội nhãn. 
Dexamethasone
Thanh cấy Dexamethasone giải phóng 
chậm có tên Ozurdex® (Allergan) là hợp chất 
của axit polylactic và polyglycolique giáng hóa 
từ từ giải phóng ra dexamethasone. Ozurdex có 
cấu trúc thanh dài 6mm, được tiêm vào buồng 
dịch kính tại pars plana nhờ dụng cụ tiêm có 
gắn kim 22G.
Hình 2. Thanh Ozurdex nằm trong vùng 
dịch kính trước
Nghiên cứu MEAD so sánh hiệu quả điều trị 
của dexamethasone 350 mg và dexamethasone 
700 mg so với nhóm chứng trên PHĐ do ĐTĐ38. 
Đây là nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, thực 
hiện trên 1048 mắt được chia thành 3 nhóm 
lần lượt là 347, 351 và 350 bệnh nhân, theo 
dõi trong 3 năm.Tiêu chuẩn đánh giá chính là 
tỷ lệ phần trăm mắt có cải thiện thị lực (+15 
chữ theo thang EDTRS) sau 3 năm. Như vậy, 
22,2% bệnh nhân nhóm Ozurdex 700 µm, 
18,4% nhóm 350 µm và 12 % nhóm chứng (p 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
121TCNCYH 134 (10) - 2020
0,001) đạt được tiêu chuẩn đề ra. Các biểu đồ 
đường cong biến đổi thị lực cho thấy có sự cải 
thiện nhanh thị lực của các nhóm được điều trị 
bởi Dexamethasone, sau đó thị lực giảm ở mức 
trung bình cho đến tháng thứ 24 do tiến triển 
của đục thủy tinh thể, sau đó thị lực tăng lại ở 
thời điểm sau phẫu thuật thủy tinh thể (Biểu đồ 
1). Phân tích biểu đồ đường cong thị lực trên 
nhóm bệnh nhân đã đặt thủy tinh thể nhân tạo 
cho thấy thị lực cải thiện và ổn định trong 3 năm 
sau đó (biểu đồ 2). Giảm độ dày vùng hoàng 
điểm một cách có ý nghĩa trong hai nhóm được 
điều trị Ozurdex so với nhóm chứng (giảm 
111,6 µm, 107,9 µm và 41,9 µm trong các nhóm 
Ozurdex 700 µg, 350 µg và nhóm chứng với P 
0,001.
Biểu đồ 1. Tiến triển thị lực sau khi tiêm 
Dexamethasone trên tất cả các bệnh nhân
Biểu đồ 2. Tiến triển thị lực sau tiêm 
Dexamethasone trên các bệnh nhân có thủy 
tinh thể nhân tạo
Tác dụng không mong muốn của Ozurdex 
bao gồm xuất hiện hoặc nặng hơn tình trạng 
đục thủy tinh thể, gặp trong 67,9%, 64,1% và 
20,4% các bệnh nhân trong các nhóm Ozurdex 
700 µg, 350 µg và nhóm chứng. Tăng nhãn áp 
gặp ở 36% các bệnh nhân được điều trị bởi 
Dexamethasone 700mg (32% 25mmHg, 6,6% 
35 mmHg) và 41,5% các bệnh nhân cần điều 
trị ha nhãn áp. 
Ozurdex cấp phép sử dụng bởi Cục quản 
lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA, tháng 
9/2014) và Cơ quan quản lý dược Châu Âu 
(EMA, tháng 7/2014) trong điều trị phù hoàng 
điểm do đái tháo đường ở người trưởng thành. 
28 Tại châu Âu, thuốc được khuyến cáo tiêm lại 
sau mỗi 6 tháng. Tuy nhiên, theo kết quả của 
nghiên cứu CHROME trên các bệnh nhân có 
biến chứng PHĐ do ĐTĐ, tắc tĩnh mạch võng 
mạc và viêm màng bồ đào, thời gian tiêm giữa 
các mũi trung bình là 2,3 – 4,9 tháng.
Fluocinolone
Hoạt chất fluocinolone acetonide (Illuvien®, 
Alimera, Mỹ) sử dụng dưới dạng thanh cấy 
không cần rạch và khâu củng mạc. Thanh cấy 
có cấu trúc dạng ống, bằng polymide (3,5mm × 
0,37mm), được tiêm nội nhãn bằng súng bắn 
có gắn kim 25G. Thanh cấy này có hiệu quả 
điều trị trong 2 đến 3 năm. Các nghiên cứu 
đánh giá hiệu quả của Fluocinolone acetonide 
trong điều trị PHĐ do ĐTĐ cho thấy thuốc mang 
lại hiệu quả tốt trong trường hợp phù hoàng 
điểm mãn tính, không đáp ứng với tiêm nội 
nhãn antiVEGF và laser quang đông.39 Illuvien 
đã được cấp phép sử dụng bởi FDA (tháng 
9/2014) và EMA (tháng 4/2014) trong điều trị 
PHĐ do ĐTĐ mãn tính, đáp ứng kém với các 
phương pháp điều trị khác. 28
Khuyến cáo cho điều trị tiêm nội nhãn nhóm 
corticosteroid
Corticosteroid là lựa chọn thứ hai trên những 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
122 TCNCYH 134 (10) - 2020
bệnh nhân có PHĐ do ĐTĐ không đáp ứng 
với tiêm nội nhãn anti - VEGF (sau 3 - 6 mũi 
tiêm, tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân). 28 
Thuốc được sử dụng đầu tay trên những bệnh 
nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, ưu tiên bệnh 
nhân đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, bệnh nhân 
muốn kéo dài khoảng thời gian giữa các mũi 
tiêm. Trong đó Dexamethasone được ưu tiên 
sử dụng hàng đầu. Fluocinolone có thể thích 
hợp với PHĐ mãn tính, không đáp ứng với các 
điều trị khác. Triamcinolone không được cấp 
phép cho sử dụng tại Mỹ và châu Âu do nguy 
cơ gây tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể. Vì 
vậy, thuốcchỉ được sử dụng trên những bệnh 
nhân không có điều kiện dùng các loại thuốc 
còn lại. 
III. KẾT LUẬN
Tiêm nội nhãn là phương pháp điều trị 
mang lại hiệu quả vượt trội và hạn chế được 
biến chứng của phương pháp quan đông trong 
điều trị PHĐdo bệnh ĐTĐ. Tại Việt Nam, hiện 
nay thuốc Bevacizumab (Avastin ®, Genentech, 
Roche) vẫn là thuốc tiêm nội nhãn được sử 
dụng phổ biến. Thuốc Ranibizumab (Lucentis 
®, Genentech, Novartis) đã được bảo hiểm chi 
trả tại một số bệnh viện, hứa hẹn sẽ được sử 
dụng rộng rãi trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Zhang X, Zeng H, Bao S, Wang N, 
Gillies MC. Diabetic macular edema: new 
concepts in patho - physiology and treatment. 
Cell Biosci. 2014;4:27 - 27.
2. Deissler HL, Deissler H, Lang GK, 
Lang GE. VEGF but not PlGF disturbs the 
barrier of retinal endothelial cells. Exp Eye Res. 
2013;115:162 - 171.
3. Wisniewska - Kruk J, Klaassen I, Vogels 
IM, et al. Molecular analysis of blood - retinal 
barrier loss in the Akimba mouse, a model of 
advanced diabetic retinopathy. Exp Eye Res. 
2014;122:123 - 131.
4. Nag S, Kapadia A, Stewart DJ. Review: 
molecular pathogenesis of blood - brain barrier 
breakdown in acute brain injury. Neuropathol 
Appl Neurobiol. 2011;37(1):3 - 23.
5. Antonetti DA, Klein R, Gardner 
TW. Diabetic retinopathy. N Engl J Med. 
2012;366(13):1227 - 1239.
6. Hikichi T, Fujio N, Akiba J, Azuma Y, 
Takahashi M, Yoshida A. Association between 
the Short - term Natural History of Diabetic 
Macular Edema and the Vitreomacular 
Relationship in Type II Diabetes Mellitus. 
Ophthalmology. 1997;104(3):473 - 478.
7. Bringmann A, Pannicke T, Grosche J, 
et al. Müller cells in the healthy and diseased 
retina. Progress in Retinal and Eye Research. 
2006;25(4):397 - 424.
8. Xu HZ, Le YZ. Significance of outer 
blood - retina barrier breakdown in diabetes 
and ischemia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 
2011;52(5):2160 - 2164.
9. Shahidi M, Ogura Y, Blair NP, Rusin 
MM, Zeimer R. Retinal Thickness Analysis 
for Quantitative Assessment of Diabetic 
Macular Edema. Archives of Ophthalmology. 
1991;109(8):1115 - 1119.
10. Massin P, Erginay A, Gaudric A, Lecleire 
- Collet A, Paques M. Rétinopathie diabétique. 
Issy - les - Moulineaux: Elsevier, Masson; 2010.
11. Tight blood pressure control and 
risk of macrovascular and microvascular 
complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. 
BMJ. 1998;317(7160):703.
12. Schatz H, Madeira D, McDonald HR, 
Johnson RN. Progressive enlargement of laser 
scars following grid laser photocoagulation 
for diffuse diabetic macular edema. Arch 
Ophthalmol. 1991;109(11):1549 - 1551.
13. Maeshima K, Utsugi - Sutoh N, Otani T, 
Kishi S. Progressive enlargement of scattered 
photocoagulation scars in diabetic retinopathy. 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
123TCNCYH 134 (10) - 2020
Retina (Philadelphia, Pa). 2004;24:507 - 511.
14. Nguyen QD, Shah SM, Heier JS, et 
al. Primary End Point (Six Months) Results of 
the Ranibizumab for Edema of the mAcula in 
Diabetes (READ - 2) Study. Ophthalmology. 
2009;116(11):2175 - 2181.e2171.
15. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, et 
al. Two - year outcomes of the ranibizumab for 
edema of the mAcula in diabetes (READ - 2) 
study. Ophthalmology. 2010;117(11):2146 - 
2151.
16. Massin P, Bandello F, Garweg JG, 
et al. Safety and efficacy of ranibizumab in 
diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 
12 - month, randomized, controlled, double - 
masked, multicenter phase II study. Diabetes 
Care. 2010;33(11):2399 - 2405.
17. Chen G, Li W, Tzekov R, Jiang F, 
Mao S, Tong Y. Ranibizumab monotherapy or 
combined with laser versus laser monotherapy 
for diabetic macular edema: a meta - analysis 
of randomized controlled trials. PLoS One. 
2014;9(12):e115797 - e115797.
18. Diabetic Retinopathy Clinical Research 
N, Elman MJ, Aiello LP, et al. Randomized trial 
evaluating ranibizumab plus prompt or deferred 
laser or triamcinolone plus prompt laser for 
diabetic macular edema. Ophthalmology. 
2010;117(6):1064 - 1077.e1035.
19. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, 
et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: 
results from 2 phase III randomized trials: RISE 
and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4):789 - 
801.
20. Prünte C, Fajnkuchen F, Mahmood 
S, et al. Ranibizumab 0.5 mg treat - and 
- extend regimen for diabetic macular 
oedema: the RETAIN study. Br J Ophthalmol. 
2016;100(6):787 - 795.
21. Mitchell P, Sheidow TG, Farah ME, 
et al. Effectiveness and safety of ranibizumab 
0.5 mg in treatment - naïve patients with 
diabetic macular edema: Results from the real 
- world global LUMINOUS study. PLoS One. 
2020;15(6):e0233595.
22. Nowacka B, Kirkiewicz M, Mozolewska 
- Piotrowska K, Lubiński W. The macular 
function and structure in patients with diabetic 
macular edema before and after ranibizumab 
treatment. Doc Ophthalmol. 2016;132(2):111 - 
122.
23. Brown DM, Schmidt - Erfurth U, Do 
DV, et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic 
Macular Edema: 100 - Week Results From 
the VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology. 
2015;122(10):2044 - 2052.
24. Heier JS, Korobelnik JF, Brown DM, 
et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic 
Macular Edema: 148 - Week Results from the 
VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology. 
2016;123(11):2376 - 2385.
25. Nepomuceno AB, Takaki E, Paes de 
Almeida FP, et al. A prospective randomized trial 
of intravitreal bevacizumab versus ranibizumab 
for the management of diabetic macular edema. 
Am J Ophthalmol. 2013;156(3):502 - 510.e502.
26. Vader MJC, Schauwvlieghe AME, 
Verbraak FD, et al. Comparing the Efficacy of 
Bevacizumab and Ranibizumab in Patients 
with Diabetic Macular Edema (BRDME): The 
BRDME Study, a Randomized Trial. Ophthalmol 
Retina. 2020;4(8):777 - 788.
27. Cai S, Bressler NM. Aflibercept, 
bevacizumab or ranibizumab for diabetic 
macular oedema: recent clinically relevant 
findings from DRCR.net Protocol T. Curr Opin 
Ophthalmol. 2017;28(6):636 - 643.
28. Schmidt - Erfurth U, Garcia - Arumi J, 
Bandello F, et al. Guidelines for the Management 
of Diabetic Macular Edema by the European 
Society of Retina Specialists (EURETINA). 
Ophthalmologica. 2017;237(4):185 - 222.
29. Golan S, Loewenstein A. Steroids 
and the management of macular edema. 
Ophthalmologica. 2010;224 Suppl 1:31 - 40.
30. Wenzel A, Grimm C, Seeliger MW, et 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
124 TCNCYH 134 (10) - 2020
al. Prevention of photoreceptor apoptosis by 
activation of the glucocorticoid receptor. Invest 
Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(7):1653 - 1659.
31. Jonas JB, Söfker A. Intraocular injection 
of crystalline cortisone as adjunctive treatment 
of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 
2001;132(3):425 - 427.
32. Audren F, Lecleire - Collet A, Erginay 
A, et al. Intravitreal Triamcinolone Acetonide for 
Diffuse Diabetic Macular Edema: Phase 2 Trial 
Comparing 4 mg vs 2 mg. American Journal of 
Ophthalmology. 2006;142(5):794 - 799.e792.
33. Audren Fo, Tod M, Massin P, et 
al. Pharmacokinetic–Pharmacodynamic 
Modeling of the Effect of Triamcinolone 
Acetonide on Central Macular Thickness 
in Patients with Diabetic Macular Edema. 
Investigative Ophthalmology & Visual Science. 
2004;45(10):3435 - 3441.
34. Hong IH, Choi W, Han JR. The effects of 
intravitreal triamcinolone acetonide in diabetic 
macular edema refractory to anti - VEGF 
treatment. Jpn J Ophthalmol. 2020;64(2):196 - 
202.
35. Costa JF, Sousa K, Marques JP, et al. 
Efficacy and safety of postvitrectomy intravitreal 
triamcinolone therapy for diabetic macular 
edema. Eur J Ophthalmol. 2016;26(5):485 - 
490.
36. Zając - Pytrus HM, Kaczmarek R, 
Strońska - Lipowicz D, Pomorska M, Misiuk - 
Hojło M. The effects and safety of intravitreal 
triamcinolone injections in the treatment of 
diabetic macular edema. Adv Clin Exp Med. 
2017;26(1):45 - 49.
37. A randomized trial comparing 
intravitreal triamcinolone acetonide and focal/
grid photocoagulation for diabetic macular 
edema. Ophthalmology. 2008;115(9):1447 - 
1449, 1449.e1441 - 1410.
38. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R, et al. 
Three - Year, Randomized, Sham - Controlled 
Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant 
in Patients with Diabetic Macular Edema. 
Ophthalmology. 2014;121(10):1904 - 1914.
39. Cunha - Vaz J, Ashton P, Iezzi R, et 
al. Sustained delivery fluocinolone acetonide 
vitreous implants: long - term benefit in 
patients with chronic diabetic macular edema. 
Ophthalmology. 2014;121(10):1892 - 1903.
Summary
INTRAVITREAL INJECTION FOR THE MANAGEMENT OF 
DIABETIC MACULAR EDEMA
Diabetic retinopathy is a blood vessel damage in the retina as a result of diabetes. Diabetic 
macular edema (DME) is a leading cause of blindness in people under 50 years of age. 
Panretinal photocoagualation (PRP) is an effective treatement to reduce risk of severe 
vision loss due to DME. However, there are limitations such as enlargement of laser scar, 
decreased color vision and decreased contrast sensitivity. Intravitreal injection of anti - vascular 
endothelial growth factor (VEGF) is becoming more popular as the first line of DME treatment by 
overcoming the limitation of PRP and bringing an immediate and increased therapeutic effect.
Keywords: macular edema, diabetic retinopathy, intravitreal injection