Thuyên tắc ối: tổng quan và cập nhật mới về chẩn đoán

đăng ký quốc gia của Clark [10], tỷ lệ tử vong mẹ 
là 61% trong giai đoạn 1988 – 1994. Các nghiên 
cứu dựa trên dân số gần đây đã báo cáo giảm 
trong trường hợp tử vong mẹ do AFE (13,3% cho 
Canada, 21,6% đối với Hoa Kỳ, 24,0% cho Vương 
Quốc Anh, và 44% cho Thụy Điển). Tỷ lệ tử vong 
chu sinh có liên quan đến AFE trong thập kỷ qua 
dao động từ 9 – 44%.
4. Yếu tố nguy cơ
Cho đến gần đây, sự hiểu biết về các yếu tố 
nguy cơ cho sự xuất hiện của AFE bắt nguồn từ 
các báo cáo ca bệnh, hàng loạt ca khám nghiệm 
tử thi, hoặc nghiên cứu lũy tích, trong đó không 
có nhóm chứng để so sánh. Tính đến năm 2009, 
chỉ có 2 nghiên cứu lớn dựa trên dân số hồi cứu 
thuần tập, mỗi nghiên cứu sử dụng dữ liệu 3 triệu 
ca sinh ở bệnh viện. Yếu tố nguy cơ được tìm thấy 
trong cả hai nghiên cứu có liên quan đáng kể với 
tăng nguy cơ của AFE bao gồm tuổi mẹ trên 35 
tuổi, mổ lấy thai, sinh kềm hay sinh giác hút, nhau 
tiền đạo, nhau bong non, sản giật, suy thai. Yếu 
tố quan trọng khác có liên quan tới AFE đó là đa 
ối và tổn thương cổ tử cung hoặc vỡ tử cung trong 
các nghiên cứu ở Canada [4]. Liên quan đến khởi 
phát chuyển dạ thì hai nghiên cứu cho kết quả trái 
ngược nhau: các nghiên cứu của Canada báo cáo 
rằng kích thích chuyển dạ làm tăng nguy cơ AFE 
gấp đôi so với chuyển dạ tự phát (tỷ số chênh điều 
chỉnh [OR], 1,8; khoảng tin cậy 95%, dao động từ 
1,3 – 2,7) trong khi các nghiên cứu của Mỹ không 
có ý nghĩa liên đới (OR, 1,5, 95% CI, 0,9-2,3) [5]. 
Tiền sản giật được ghi nhận là một yếu tố nguy 
cơ đáng kể của AFE trong các nghiên cứu của Mỹ 
nhưng không có trong nghiên cứu của Canada. 
Tuổi của người mẹ tăng trong lần mang thai đầu 
tiên, con so, đa sản, màng ối vỡ sớm, viêm màng 
ối, và thai to không làm thay đổi rủi ro của AFE.
5. Sinh bệnh học
Sinh bệnh học của AFE được hiểu biết một cách 
nghèo nàn. Có nhiều cơ chế và con đường khác nhau 
được đề xuất, nước ối vào hệ thống tuần hoàn mẹ, 
sau đó kích hoạt các biểu hiện lâm sàng là cơ chế chủ 
yếu liên quan đến sinh bệnh học của AFE. Theo cơ 
một ước tính tỷ lệ quá cao, tỷ lệ này không lặp 
lại trong 26.000 ca sinh tiếp theo (tỷ lệ tử vong 
mẹ được điều chỉnh là 6,0/100.000 ca sinh).Theo 
các nghiên cứu gần đây dựa trên dân số lớn của 
các tác giả Gilbert [5], Kramer [6], Abenhaim [7], 
Knight [8], tỷ lệ của AFE, trong đó bao gồm cả 
những trường hợp tử vong và không gây tử vong 
khoảng từ 1 trong 12.953 ca sinh tại Hoa Kỳ, đến 
1 trong 56.500 tại Vương Quốc Anh. Dựa trên 
những nghiên cứu, tỷ lệ ước tính gộp của AFE sẽ 
là 1 trong 15.200 ca sinh (khoảng tin cậy 95%, 
1 trong 13.900 đến 1 trong 16.700 ca sinh tại 
Bắc Mỹ và 1 trong 53.800 ca sinh (khoảng tin cậy 
95%, 1 trong 48.800 đến 1 trong 59.900 ca sinh) 
ở Châu Âu. Tỷ lệ thực sự của AFE rất khó để xác 
định vì các chẩn đoán của hội chứng này vẫn là 
một chẩn đoán loại trừ, có thể báo cáo thấp trong 
trường hợp bệnh nhân không tử vong. Mặt khác, 
có thể là chẩn đoán AFE quá mức vì lý do pháp y, 
vì biến chứng này là một nguyên nhân gây tử vong 
mẹ không thể tránh khỏi. Nghiên cứu bổ sung sẽ là 
cần thiết để đánh giá tại sao tỷ lệ mắc của AFE ở 
Bắc Mỹ cao hơn ở Châu Âu 3 lần.
3. Tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ 
sơ sinh
Tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến AFE dao động 
từ 0,5 – 1,7 trường hợp tử vong trên 100.000 ca 
sinh sống (0,5 cho Thụy Điển và Vương Quốc Anh, 
Canada 0,7; 1,5 cho Úc, và 1,0 – 1,7 đối với Hoa 
Kỳ). Ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ được 
báo cáo dao động từ 1,8 – 5,9 trên 100.000 ca 
sinh. Nhìn chung, trong 10 năm qua, AFE chiếm 
5,0 – 15,0 % của tất cả các trường hợp tử vong 
mẹ ở các nước phát triển (5,3 cho Vương Quốc 
Anh, 10,9% cho Canada, 13,1% cho Úc, và 13,7% 
đối với Hoa Kỳ), là nguyên nhân hàng đầu gây tử 
vong mẹ ở Úc, nguyên nhân thứ 2 gây tử vong mẹ 
tại Hoa Kỳ, nguyên nhân thứ 3 gây tử vong mẹ tại 
Pháp và Ba Lan, và là nguyên nhân gây tử vong mẹ 
trực tiếp tại Vương Quốc Anh. Ở Trung Quốc, khu 
vực nghiên cứu báo cáo rằng AFE là nguyên nhân 
thứ 2 gây tử vong mẹ [2].
Năm 1979, Morgan [9], dựa trên 272 trường 
hợp AFE được công bố trong tài liệu tiếng Anh, 
báo cáo tỷ lệ tử vong mẹ là 86%. Trong tài liệu 
HỒ CAO CƯỜNG
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(01), 22 - 29, 2017
2322
Tậ
p 
15
, s
ố 
01
Th
án
g 
07
-2
01
7 Tập 15, số 01
Tháng 07-2017
Hồ Cao Cường 
Bệnh viện Mỹ Đức
THUYÊN TẮC ỐI:
TỔNG QUAN VÀ CẬP NHẬT MỚI VỀ CHẨN ĐOÁN
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Hồ Cao Cường, 
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 27/3/2017
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
19/5/2017
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 16/6/2017
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
1. Đặt vấn đề
Thuyên tắc ối (amniotic fluid embolism, viết tắt là AFE) là một biến 
chứng sản khoa hiếm gặp và thường gây tử vong mẹ và thai nhi hàng đầu 
ở các nước phát triền. Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều 
trị và tiên lượng gặp nhiều khó khăn do thiếu sự đồng bộ về định nghĩa 
ca lâm sàng [1]. AFE đặc trưng bởi tình trạng suy tuần hoàn đột ngột, rối 
loạn tri giác và phổ biến là đông máu nội mạch rải rác (Disseminated 
intravascular coagulation syndrome, viết tắt là DIC). Sự hiện diện các sản 
phẩm của thai nhi trong các mạch máu phổi của một sản phụ đột ngột tử 
vong trong chuyển dạ được Mayer [2] mô tả năm 1926, nhưng mãi cho 
đến năm 1941 mới được Steiner và cộng sự [3] chứng minh sự tử vong đột 
ngột khi chuyển dạ hoặc trong giai đoạn ngay sau sinh là do AFE. 
Tỷ lệ ước tính của AFE là 1:15.200 ở Mỹ và 1: 53.800 ở Châu Âu. Tỷ 
lệ tử vong thai nhi là tử vong chu sinh có liên quan đến AFE tương ứng ở 
hai nơi này là 13 – 30% và 9 – 44%. Yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ AFE 
bao gồm mẹ lớn tuổi, bất thường nhau thai, sinh mổ, sản giật, đa ối, tổn 
trương cổ tử cung và vỡ tử cung [4].
Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của AFE đã tăng đáng kể trong hai 
thập kỷ qua kể từ khi bệnh lý này được công nhận là một trong những 
nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở Hoa Kỳ [3]. Bằng chứng về AFE chủ 
yếu được dựa trên các báo cáo riêng lẻ, các khám nghiệm tử thi hàng loạt 
hoặc các báo cáo hàng loạt ca do tần số thấp của bệnh lý này. Hơn nữa 
một số khía cạnh của bệnh lý này hiện nay vẫn còn đang bàn cãi. 
2.Tần suất
Năm 1941, Steiner và Lushbaugh [3], dựa trên 3 trường hợp AFE gây 
tử vong trong 24.200 ca sinh đầu tiên tại bệnh viên nội trú New Chicago, 
ước tính tỷ lệ của AFE là khoảng 1 trong 8000 ca sinh (tỷ lệ tử vong mẹ 
là 12,4/100.000 ca sinh), nhưng sau đó tác giả nhận ra rằng đây là 
HỒ CAO CƯỜNG
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(01), 22 - 29, 2017
2524
Tậ
p 
15
, s
ố 
01
Th
án
g 
07
-2
01
7 Tập 15, số 01
Tháng 07-2017
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
chế truyền thống, Thomson và cộng sự giả định rằng 
để có AFE xẩy ra cần có một tác động làm phá vỡ 
rào cản vật lý của các màng ngăn giữa mẹ và thai 
nhi, chủ yếu là ở các tĩnh mạch tuyến cổ trong cổ tử 
cung, vị trí tổn thương tử cung và vị trí bám của nhau 
thai. Theo tác giả Gilbert và cộng sự [5] ghi nhận 
phải có sự hiện diện một áp lực làm tống dịch ối từ tử 
cung vào hệ tuần hoàn người mẹ. Ủng hộ giả thuyết 
này xuất phát từ nghiên cứu của Morgan và cộng sự 
[9], tác giả đã tìm thấy một lượng đáng kể của yếu 
tố I dưới dạng albumin được truyền từ nước ối sang 
tuần hoàn người mẹ sau khi tiêm vào buồng ối dung 
dịch muối ưu trương. Cơ chế này có thể giải thích sự 
gia tăng nguy cơ AFE ở phụ nữ mang thai có nhau 
tiền đạo, nhau bong non, sinh mổ, tổn thương cổ tử 
cung hoặc vỡ tử cung, và đa ối. Về cơ chế AFE xẩy ra 
muộn, nước ối và các mảnh vỡ của thai nhi bị mắc kẹt 
trong các tĩnh mạch tử cung tại thời điểm sinh, chúng 
phóng thích trở lại và lưu thông trong hệ tuần hoàn 
người mẹ sau khi tử cung co hồi.
Quan điểm truyền thống cho rằng, sự xâm nhập 
của nước ối vào tuần hoàn người mẹ dẫn đến tắc 
nghẽn mạch máu phổi do thuyên tắc ối, dẫn đến 
trụy tim mạch. Tuy nhiên vì thiếu bằng chứng gây tắc 
nghẽn mạch máu phổi, sự biến thiên ở mức độ cao 
của diễn biến lâm sàng, và việc thất bại trong tái tạo 
bệnh trên mô hình động vật cho thấy sự tắc nghẽn 
vật lý của hệ thống tuần hoàn không phải là cơ chế 
chính của AFE [9]. Gilbert [6] cho rằng các yếu tố 
miễn dịch có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của 
hội chứng này. Năm 1984 Hammerschmidt và cộng 
sự cho thấy nước ối có thể kích hoạt bổ sung khi được 
ủ với huyết tương bình thường và mặc nhiên kích 
hoạt bổ sung bạch cầu hạt của nước ối có thể góp 
phần làm xẹp phổi trong hội chứng này. Năm 1999, 
Gilbert [6] cho rằng AFE thực sự có thể là kết quả 
của phản ứng phản vệ của cơ thể mẹ với các mảnh 
vụn của thai nhi được phóng thích vào hệ thống tuần 
hoàn mẹ sẽ kích thích một loạt các chất trung gian 
miễn dịch nội sinh, dẫn đến một phản ứng tương tự 
như sốc phản vệ. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu 
sâu hơn, cũng chính tác giả này đã không tìm thấy 
bằng chứng ủng hộ vai trò của sự khử tế bào mast 
(sốc phản vệ) trong sinh lý bệnh học của AFE. Ngược 
lại toàn bộ 8 sản phụ có AFE có nồng độ thành phần 
C3 và C4 thấp bất thường, Gilbert [6] cho thấy rằng 
kích hoạt bổ sung có thể đóng một vai trò quan trọng 
trong sinh bệnh học của AFE. Giả thuyết này vẫn cần 
phải được chứng minh.
6. Sinh lý bệnh
Sự xuất hiện các thành phần của nước ối trong 
tuần hoàn người mẹ sẽ dẫn đến phóng thích nhiều 
hóa chất trung gian nội sinh gây rối loạn các 
chức năng là đặc trưng của hội chứng này. Các 
chất trung gian nội sinh được đề xuất bao gồm: 
histamine, bradykinin, endothelin, leucotrienes, và 
các chất chuyển hóa acid arachidonic khác. 
7. Thay đổi huyết động
Giải thích ban đầu của sự thay đổi huyết động 
học, liên quan dến AFE được dựa trên những phát 
hiện từ các thử nghiệm trên động vật. Nhìn chung, 
AFE thử nghiệm trên động vật có biểu hiện tăng 
áp động mạch phổi nặng, dẫn đến phù phổi cấp 
tính mà không có bằng chứng của suy thất trái [6]. 
Tình trạng này là do phản ứng co mạch của các 
mạch máu phổi với sự hiện diện của nước ối và các 
hạt vật chất trong nước ối [11]. Qua 5 trường hợp 
AFE được công bố, trong đó bao gồm dữ liệu về 
huyết động học có nguồn gốc từ ống thông động 
mạch phổi, các tác giả báo cáo chỉ tăng áp lực 
động mạch phổi trung bình, một sự gia tăng áp 
lực tĩnh mạch trung tâm từ nhẹ đến trung bình, và 
một áp lực mao mạch phổi cao với bằng chứng 
suy thất trái. Những phát hiện này đã được xác 
nhận 3 năm sau bởi cùng một nhóm trong 4 phụ 
nữ bị AFE, với các dữ liệu về huyết động học có 
nguồn gốc từ ống thông động mạch phổi xuất hiện 
trong vòng 2 giờ sau khi trụy tim mạch cấp tính [9]. 
Trong năm 1999, Shechtman và cộng sự [12], đã 
công bố báo cáo đầu tiên của kết quả siêu âm tim 
qua ngả thực quản trong giai đoạn nguy cấp của 
AFE. Hình ảnh 4 buồng tim cho thấy tăng áp động 
mạch phổi nặng, suy thất phải cấp với trục lệch 
về phía trái của vách liên nhĩ và vách liên thất, và 
hở van 3 lá nặng. Không có dấu hiệu của rối loạn 
chức năng thất trái hoặc phù phổi. Kết quả tương 
tự sau đó được báo cáo trong 4 trường hợp siêu âm 
tim qua ngả thực quản, trong đó đã thực hiện trong 
thời kỳ đầu của AFE. Trong tất cả các trường hợp, 
siêu âm tim qua ngả thực quản cho thấy suy thất 
trái thứ phát do thất trái bị ứ máu, thất phải giãn, 
lệch vách liên nhĩ. Những phát hiện này cho thấy 
rằng, sự co mạch phổi và tăng trở kháng mạch 
máu phổi là cơ chế chính gây trụy tim mạch trong 
AFE. Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng hầu 
hết các nghiên cứu chứng minh suy thất trái như sự 
thay đổi huyết động chính liên quan đến AFE xuất 
hiện hơn 1 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng 
lâm sàng. Tóm lại, những bằng chứng hiện tại cho 
thấy phản ứng huyết động của AFE qua hai giai 
đoạn, với ban đầu là tăng kháng lực mạch máu 
phổi và suy thất phải, tiếp theo là suy thất trái. Diễn 
giải khác về suy thất trái bao gồm thiếu máu cục 
bộ cơ tim và / hoặc có sự tác động trực tiếp của 
nước ối hoặc các chất trung gian khác lên cơ tim 
[6]. Cơ chế thiếu oxy có thể được giải thích bằng sự 
mất cân bằng giữa lọc – tưới máu một cách nghiêm 
trọng do sự co mạch dữ dội của mạch máu phổi 
xảy ra trong giai đoạn đầu.
8. Rối loạn đông máu
Mặc dù cơ chế chính xác gây DIC từ AFE vẫn 
chưa rõ ràng, có lẽ là đa yếu tố. Trong ống nghiệm, 
nước ối làm giảm toàn bộ thời gian đông máu, tạo 
ra một “hiệu ứng giống như thromboplastin”, gây 
ra sự kết tập tiểu cầu. Giả thuyết hiện nay là, trong 
AFE, sự hiện diện của yếu tố mô trong nước ối kích 
hoạt con đường đông máu ngoại sinh bằng cách 
gắn với yếu tố VII, điều này gây đông máu bằng 
cách kích hoạt yếu tố X, với diễn biến tiếp theo của 
một rối loạn đông máu do tiêu fibrin. Kích hoạt yếu 
tố co cục máu trong các mạch máu phổi có thể gây 
ra huyết khối vi mạch máu, mà sau đó có thể gây 
ra sự co mạch. Dữ liệu bổ sung báo cáo rằng nồng 
độ cao của các chất ức chế hoạt hóa plasminogen 
loại 1 trong nước ối có thể được kích hoạt bởi một 
tác nhân biến tính lưu thông trong máu của mẹ, 
dẫn tới DIC. Gần đây, quan điểm này được đề xuất 
rằng DIC có thể là hậu quả thứ phát của quá trình 
kích hoạt bổ sung hơn là sản xuất trực tiếp chất gây 
đông máu vào trong tuần hoàn mẹ [9]. 
9. Mô bệnh học
Những thay đổi đại thể bệnh học thường không 
đặc hiệu và có thể bao gồm phù phổi, xẹp phổi, 
tắc nghẽn phổi, khí phế thủng, và bằng chứng của 
huyết khối. Thông thường, không thể nhìn thấy 
huyết khối trong các động mạch phổi chính, tim 
hay ở nơi khác. Quan điểm truyền thống là các 
chẩn đoán phải dựa trên chứng minh có sự hiện 
diện của các mảnh vụn của thai nhi, có lẽ từ nước 
ối, trong mạch máu phổi. Nước ối có chứa các tế 
bào vảy trên da thai nhi, mucin có nguồn gốc từ 
phân su được bài tiết bởi ruột thai nhi, chất béo có 
nguồn gốc từ vernix caseosa, và tóc. Những thành 
phần có thể được xác định cụ thể bằng cách sử 
dụng các dấu hiệu miễn dịch cho cytokeratin AE1/
AE3, Alcian blue hoặc mucicarmine staining, oil 
red O staining, và ánh sáng phân cực, tương ứng 
[13]. Kobayashi và cộng sự [14], báo cáo rằng 
nhuộm miễn dịch đơn dòng kháng thể sử dụng TKH 
– 2 là một phương pháp có độ nhạy để phát hiện 
nước ối và mucin có nguồn gốc từ phân su ở phổi 
bệnh nhân bị AFE hơn hematoxylin eosin hoặc 
Alcian blue nhuộm thông thường. TKH- 2 nhuộm 
trong mạch máu phổi ở 14 trong 15 (93%) phụ nữ 
bị AFE. Sự biểu hiện chất CA3 bổ sung như một 
thử nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán AFE gây 
tử vong. Trong 8 phụ nữ chết vì AFE, sự biểu hiện 
chất CA3 bổ sung thấp hơn nhóm chứng. Mảnh 
vỡ của thai nhi cũng đã được phát hiện trong các 
mao mạch ở cổ tử cung, đoạn dưới tử cung, thận, 
tim, gan, lách, tuyến thượng thận, tuyến tụy và não. 
10. Biểu hiện lâm sàng
AFE thường xảy ra trong quá trình chuyển dạ 
và thời kỳ sổ thai hoặc trong giai đoạn ngay sau 
sinh, nó có thể xảy ra muộn nhất là 48 giờ sau sinh. 
Khoảng 70% các trường hợp xảy ra trước khi sanh 
(dao động từ 63 – 76%) [7], [10], [11]. AFE cũng 
được báo cáo xảy ra sau phá thai ngoại khoa, và 
nội khoa, chọc ối ngả bụng, chấn t ... độ 
lệch trái của vách liên nhĩ và vách liên thất và một 
khoang tắc nghẽn của tâm thất trái trong giai đoạn 
đầu của AFE [12]. Không có xét nghiệm cụ thể để 
đưa ra chẩn đoán AFE, một số xét nghiệm được 
đề xuất làm tăng chỉ số nghi ngờ chẩn đoán này. 
Năm 1986, Steiner và cs [3], lần đầu tiên báo 
cáo việc xác định các mảnh vỡ nước ối trong máu 
tĩnh mạch trung tâm hút từ trong lòng của một ống 
thông động mạch phổi của một phụ nữ sống sót sau 
AFE. Phát hiện này đã được báo cáo nhiều lần. Tuy 
nhiên theo Clark và cộng sự [10] chỉ 4 trong 8 phụ 
nữ (50%) có kết quả này. Ngoài ra việc phát hiện 
các tế bào vảy lưu thông trong động mạch phổi là 
bệnh lý không do AFE vì họ đã xác định trong 21 
– 100% phụ nữ mang thai mà không có AFE và ở 
phụ nữ không mang thai. Thật không may, sự khác 
biệt đáng tin cậy giữa các tế bào vảy mẹ và thai 
nhi vẫn còn khó khăn. Vì vậy, việc phát hiện phát 
hiện các tế bào vảy lưu thông trong động mạch 
phổi mẹ là không đủ để chẩn đoán AFE. Việc xác 
định những tế bào vảy lưu thông trong động mạch 
phổi mẹ có giá trị chẩn đoán khi chúng lưu thông 
với số lượng lớn, được phủ với bạch cầu trung tính 
và hoặc chúng đi kèm với các mảnh vụn thai nhi 
khác [15]. Các dấu chứng chẩn đoán AFE dựa trên 
mẫu máu ngoại vi đã được đề xuất. Chúng bao 
gồm Zn coproporphyrin, sialyl Tn, tryptase, và các 
yếu tố bổ sung. Kanayama và cộng sự [16] phát 
hiện ra rằng nồng độ trong huyết tương của Zn 
coprophyrin (một thành phần đặc trưng của phân 
su) tăng ở tất cả 4 phụ nữ bị AFE. Ba nghiên cứu 
của [14], [15], [17] đã đánh giá độ chính xác chẩn 
đoán của huyết thanh sialyn Tn, một kháng nguyên 
của thai trong dịch ối và phân su, phát hiện thông 
qua việc sử dụng các kháng thể đơn dòng TKH – 2. 
Nồng độ lớn hơn 50 U/ml mang lại độ nhạy giữa 
78 – 100% và độ dặc hiệu từ 97 – 99%. Benson 
và cộng sự [15] báo cáo rằng tryptase huyết thanh 
âm tính trong tất cả 6 phụ nữ bị AFE. Tuy nhiên họ 
cho thấy rằng giảm nồng độ trong huyết thanh của 
chất C3 và C4 bổ thể có độ nhạy giữa 88 – 100% 
và độ đặc hiệu 100% cho việc chẩn đoán AFE. 
Tóm lại ở thởi điểm hiện tại không có 1 test kiểm 
tra đáng tin cậy có thể xác định chẩn đoán AFE. 
Các dấu hiệu chẩn đoán huyết thanh, chẳng hạn 
như Zn coproporphyrin, kháng nguyên sialyl Tn, và 
bổ thể C3 VÀ C4 được hứa hẹn, nhưng cần thiết 
những nghiên cứu lớn hơn. 
Gần đây nhất, một bài báo đăng trên tạp chí 
American Journal of Obstetrics & Gynecology, tác 
giả Steven L. Clark và cộng sự năm 2016 [1] đã 
đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế, cũng như 
các chẩn đoán phân biệt về AFE và một điều quan 
trọng là các tác giả đã đưa ra được một hệ thống 
điểm cải tiến quốc tế về đông cầm máu phổ biến về 
quá trình đông máu nội mạch trong thai kỳ.
13. Điều trị
Nguyên tắc trong điều trị AFE là duy trì độ bão 
hòa oxy máu, cung lượng tim và huyết áp, điều chỉnh 
các rối loạn đông máu. Việc điều trị diễn ra tại một 
đơn vị chăm sóc đặc biệt, nếu có thể. Trong trường 
hợp ngừng tim mẹ, hồi sức tim phổi phải được bắt 
đầu ngay lập tức. Trường hợp chưa sanh, nếu thai 
nhi còn sống, nên thực hiện mổ lấy thai [18]. 
Theo dõi các bệnh nhân nghi ngờ AFE nên theo 
dõi nhịp tim liên tục bằng máy theo dõi nhịp tim từ 
xa để phát hiện và điều trị loạn nhịp tim, theo dõi 
hô hấp liên tục với độ bão hòa oxy, theo dõi huyết 
áp liên tục và ống thông động mạch phổi để theo 
dõi cung lượng tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp 
suất mao mạch phổi, kháng lực mạch máu và áp 
lực động mạch phổi [18]. 
Mục tiêu ban đầu là điều chỉnh nhanh chóng rối 
loạn huyết động của mẹ, bao gồm thiếu oxy máu, 
hạ áp, phòng ngừa suy cơ quan do thiếu oxy. Oxy 
được sử dụng ngay lập tức bằng bất cứ phương 
Tiêu chuẩn của Vương Quốc Anh
Lâm sàng: Hạ huyết áp cấp hoặc ngưng tim, hạ oxy máu cấp tính, hoặc rối loạn đông máu 
mà không giải thích được nguyên nhân. Hoặc chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh lý có sự 
hiện diện các mảnh vỡ của tế bào biểu bì hoặc tóc thai nhi trong phổi mẹ.
Tiêu chuẩn của Úc
Lâm sàng: Hạ huyết áp cấp hoặc ngưng tim, hạ oxy máu cấp tính, hoặc rối loạn đông máu 
mà không giải thích được nguyên nhân. Hoặc dựa vào chẩn đoán giải phẫu bệnh sau khi 
tử thiết có sự hiện diện các mảnh vụn tế bào biểu bì của thai nhi hoặc tóc trong tuần hoàn 
phổi mẹ.
Tiêu chuẩn của Nhật
1. Các triệu chứng xuất hiện trong suốt thai kỳ và trong vòng 12 giờ sau sinh
2. Sau can thiệp y khoa có xâm lấn, có ≥ 1 các triệu chứng sau đây: 
a. Ngưng tim
b. Xuất huyết nặng không rõ nguồn gốc trong 2 giờ sau sinh (≥ 1500 ml)
c. Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
d. Suy hô hấp
 Và:
3. Nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng thu nhận được không thể giải thích những bệnh lý 
khác. Rối loạn đông máu/DIC cần dựa vào sinh bệnh học một cách rõ ràng và cần loại trừ 
các nguyên nhân khác như nhau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục trong quá trình sinh, 
hoặc tiền sản giật nặng/sản giật...
Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1]
Bảng 1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế về AFE
1. Dấu hiệu đột ngột ngưng tim phổi, hoặc cả hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 
mmHg) và suy hô hấp (khó thở, tím tái, hoặc sự bão hoà oxy ngoại biên [SPO2] < 90%).
2. Cung cấp những dấu hiệu hay triệu chứng DIC ban đầu xuất hiện, sử dụng hệ thống 
cho điểm của Scientific and Standardization Committee on DIC of the ISTH (bảng 1), cải tiến 
trong thai kỳ. Rối loạn đông máu phải được phát hiện trước khi mất máu và shock xẩy ra do 
tiêu sợi huyết.
3. Các dấu hiệu lâm sàng diễn ra trong quá trình chuyển dạ hoặc trong vòng 30 phút của 
thời kỳ sổ nhau.
4. Không sốt trong quá trình chuyển dạ
Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1]
Bảng 2. Tiêu chuẩn thống nhất chẩn đoán
• Số lượng tiểu cầu: > 100.000/ml = 0; < 100.000/ml = 1; < 50.000/ml = 2
• Thời gian prothrombin kéo dài hoặc tỷ lệ tiêu chuẩn hoá quốc tế: 
Tăng 50% = 2
• Nồng độ Fibrinogen: > 200 mg/ml = 0, < 200 mg/ml = 1
 Nếu điểm số ≥ 3 nghĩ đến có đông máu nội mạch rải rác trong thai kỳ (DIC)
Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1]
Bảng 3. Hệ thống điểm quốc tế cải tiến về quá trình đông máu và cầm máu
AFE Xuất huyết Nhiễm trùng
Biến chứng 
do vô cảm
Thuyên tắc 
phổi
Shock phản 
vệ
Hạ huyết áp +++ +++ +++ +++ ++ +++
Hạ oxy máu +++ +/- + +++ +++ +++
Rối loạn đông máu +++ + + Không Không Không
Tính đột ngột Có Có Không Có Có Có
Sốt Không Không Có Không Không Không
Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1]
Bảng 4: Chẩn đoán phân biệt AFE
HỒ CAO CƯỜNG
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(01), 22 - 29, 2017
2928
Tậ
p 
15
, s
ố 
01
Th
án
g 
07
-2
01
7 Tập 15, số 01
Tháng 07-2017
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
chóng bù khối lượng tinh thể đẳng trương. Bù dịch 
nên được dựa trên ống thông động mạch phổi hoặc 
siêu âm tim qua ngả thực quản giám sát. Trong 
trường hợp hạ huyết áp sử dụng những thuốc co 
mạch như dopamine hoặc norepinephrine là cần 
thiết. Những thuốc gây tăng co bóp cơ tim chẳng 
hạn dobutamine, dopamine, và milrinone có thể 
thêm vào chất chủ vận β- adrenergic cải thiện co 
bóp cơ tim ngoài tác dụng co mạch α – adrenergic, 
nhằm duy trì huyết áp tâm thu bằng hoặc cao hơn 
90 mmHg, PaO2 thấp nhất là 60 mmHg, với tưới 
máu cơ quan chấp nhận được, đồi hỏi một lượng 
nước tiểu ít nhất là 0,5 ml/kg/giờ hoặc lớn hơn 25 
ml/giờ. Theo dõi các thành phần trong máu được 
coi là bước đầu tiên trong điều chỉnh các rối loạn 
đông máu do AFE. Khi có DIC kết hợp với xuất huyết 
nặng, truyền huyết cầu khối là một ưu tiên để duy trì 
vận chuyển oxy đến mô. Rối loạn đông máu được 
điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, 
và / hoặc cryoprecipiate. Cryoprecipiate đặc biệt 
hữu ích, vì nó có thể được sử dụng để bổ sung yếu tố 
đông máu thay huyết tương tươi đông lạnh. Ngoài 
ra, cryoprecipitate chứa fibronectin, có thể tạo thuận 
lợi cho việc loại bỏ sự di động của các hạt, chẳng 
hạn như các mảnh vỡ từ nước ối, từ máu thông qua 
hệ thống bạch cầu đơn nhân / đại thực bào. Gần 
đây, yếu tố kích hoạt VIIa tái tổ hợp đã được sử 
dụng để chống DIC nhằm thay thế sản phẩm máu 
thông thường ở những trường hợp AFE.Trường hợp 
xuất huyết từ tử cung được điều trị bằng xoa bóp 
tử cung và sử dụng Oxytocin tiêm tĩnh mạch. Nếu 
không đáp ứng với các phương pháp trên, thăm 
khám tìm các nguyên nhân khác như sót nhau, rách 
cổ tử cung. Nếu chảy máu nhiều, điều trị nội không 
thành công, cắt bỏ tử cung là cần thiết [18].
Các tác giả Knight và cộng sự [8] báo cáo việc 
sử dụng thành công của nitric oxide hít, một loại 
thuốc giãn mạch phổi chọn lọc, trong điều trị suy 
thất phải cấp tính và tăng áp phổi trong một trường 
hợp AFE. Thuốc giãn mạch phổi chọn lọc khác có 
thể mang lại tác dụng trong điều trị tăng áp lực 
phổi nặng của AFE gồm: prostacyclin và sildenafil. 
14. Tiên lượng
Tiên lượng AFE đã được cải thiện đáng kể nếu 
chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực của một 
nhóm phối hợp [10]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do AFE 
đã giảm, vẫn còn đáng kể một tỷ lệ mắc bệnh ở 
trẻ sống. Theo báo cáo của Clark và cộng sự [10], 
trong số những trường hợp sống sót sau AFE có 
61% ở phụ nữ và 50% trẻ sơ sinh bị rối loạn thần 
kinh dai dẳng. Tuffnell [11] đã báo cáo ở Vương 
quốc Anh trong số 31 phụ nữ sống sót sau AFE, 
có 6% bị chứng rối loạn thần kinh dai dẳng, trong 
khi trong số 33 trẻ sơ sinh sống sót, 18% phát triển 
bệnh não thiếu oxy máu cục bộ và 6% bị bại não.
15. Tái phát
Theo các tác giả Clack và cộng sự [10] báo 
cáo, tổng cộng có 9 trường hợp mang thai lại bình 
thường sau AFE, không có trường hợp AFE tái phát. 
Vì vậy, mặc dù các thông tin có sẵn, các bằng 
chứng hiện tại cho thấy AFE không phải là một 
bệnh tái phát.
16. Nhận xét và kết luận
Ngoại trừ nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ và 
một số xét nghiệm chẩn đoán, các tài liệu nói về 
AFE chủ yếu dựa trên các báo cáo ca bệnh hoặc 
báo cáo hàng loạt ca. Do đó, nhu cầu có một 
nghiên cứu trong tương lai để đưa ra thông tin dựa 
trên một mức độ tin cậy cao hơn về chứng cứ và 
nghiên cứu quan sát là cần thiết. Bằng chứng đáng 
tin cậy của bệnh hiếm như AFE, chúng ta cần xem 
xét lại hệ thống báo cáo ca bệnh và hàng loạt ca 
chứ không phải là một lựa chọn lộn xộn của các 
tác giả. Vì vậy, một đăng ký trên toàn thế giới của 
những bệnh nhân có biến chứng này, trong đó tiêu 
chuẩn chẩn đoán thống nhất được sử dụng là rất 
cần thiết để giải quyết các câu hỏi chưa được trả 
lời một cách toàn diện. Bác sĩ lâm sàng nên được 
khuyến khích báo cáo các trường hợp thống nhất 
để tạo điều kiện so sánh trực tiếp các báo cáo cá 
nhân và việc thực hiện đánh giá hệ thống.
Mặc dù sự hiểu biết về AFE đã được cải thiện 
trong thập kỷ qua, bệnh lý này vẫn gây một tỷ lệ tử 
vong cao ở mẹ và trẻ sơ sinh. Có sự liên qua giữa 
AFE và mổ lấy thai hoặc khởi phát chuyển dạ, 
với tỷ lệ ngày càng tăng các can thiệp này. Nhiều 
nghiên cứu về xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh 
đầy hứa hẹn, chẳng hạn như kẽm coprophyrin, 
kháng nguyên sialyn Tn, bổ thể C3 và C4 là cần 
thiết. Ngoài ra có sự phát triển các phương pháp 
mô học và miễn dịch đáng tin cậy để phân biệt 
tế bào biểu mô của người lớn và thai nhi trong 
máu động mạch phổi của những bệnh nhân còn 
sống sót sau AFE. Việc sử dụng thường xuyên siêu 
âm tim qua ngả thực quản ở bệnh nhân AFE để 
đánh giá những thay đổi về huyết động học nhằm 
hướng dẫn điều trị chính xác hơn nên được khuyến 
khích. Thuốc giãn mạch phổi lựa chọn, chẳng hạn 
như nitric oxide trong điều trị tăng áp phổi nghiêm 
trọng trong giai đoạn cấp của AFE, chất tái tổ hợp 
VIIa là yếu tố kích hoạt để chống DIC nghiêm trọng 
cần được nghiên cứu thêm. Cuối cùng, nghiên cứu 
trong tương lai liên quan đến sinh lý bệnh, chẩn 
đoán sớm, và xử trí có thể tập trung vào vai trò 
của các chất trung gian gây viêm, như histamine, 
prostaglandin, leukotriens, có hoạt tính sinh học, 
có thể giải thích rất nhiều các triệu chứng xẩy ra 
trong AFE.
Tài liệu tham khảo
1. Steven L. Clark, Roberto Romero, Gary A. Dildy, William M. Callaghan, 
Richard M.Smiley, Arthur W. Bracey, Gary D. Hankins, Mary E. D’Alton, 
Mike Foley, Luis D.Pacheco, Rakesh B. Vadhera, J. Patrick Herlihy, 
Richard L. Berkowitz, Michael A. Belfort. Proposed diagnostic criteria 
for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. 
American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2016.
2. Meyer JR. Embolia pulmonar amnio caseosa. Bra Med 1926;2:301-3.
3. Steiner PE, Lushbaugh CC, Landmark article, Oct. 194. Maternal 
pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and 
unexpected deaths in obstetrics. JAMA 1986;255:2187-203. 
4. Agustín Conde-Agudelo, MD, MPH; Roberto Romero, MD. Amniotic 
fluid embolism: an evidence-based review. 2009
5. Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality 
in a populationbased study. Obstet Gynecol 1999;93:973-7.
6. Kramer MS, Rouleau J, Baskett TF, Joseph KS. Maternal Health 
Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Amnioticfluid 
embolism and medical induction of labour: a retrospective, population-
based cohort study. Lancet 2006;368:1444-8.
7. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk 
factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million 
births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008, 199(49):e1-e8.
8. Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. UK 
Obstetric Surveillance System. Incidence and risk factors for amni- otic-
fluid embolism. Obstet Gynecol 2010; 115: 910-7. 
9. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979;34:20-32.
10. Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J, Horenstein J, Phelan JP. 
Squamous cells in the maternal pulmonary circulation. Am J Obstet 
Gynecol 1986;154:104-6.
11. Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG 
2005;112:1625-9. 
12. Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B. Amniotic fluid 
embolism: Early findings of transesophageal echocardiography. Anesth 
Analg 1999;89:1456-8. 
13. Steiner PE, Lushbaugh CC. Landmark article, Oct. 1941: Maternal 
pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and 
unexpected deaths in obstetrics. JAMA 1986;255:2187-203. 
14. Kobayashi H, Ooi H, Hayakawa H, et al. Histological diagnosis of 
amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that rec- ognizes 
NeuAc alpha 2-6GalNAc epitope. Hum Pathol 1997; 28: 428-33. 
15. Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, Terao 
T. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet 
Gynecol 2001;97:510-4. 
16. Kanayama N, Inori J, Ishibashi-Ueda H, et al. Maternal death analysis 
from the Japanese autopsy registry for recent 16 years: significance of 
amniotic fluid embolism. J Obstet Gynaecol Res 2010; 37: 58-63.
17. Oi H, Naruse K, Noguchi T, et al. Fatal factors of clinical manifes- 
tations and laboratory testing in patients with amniotic fluid embo- lism. 
Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 138-44.
18. Davies S. Amniotic fluid embolus: A review of the literature. Can J 
Anaesth 2001;48:88-98.