Thay khớp háng trên bệnh nhân bị co rút khớp cũ

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
72
Nguyễn Vĩnh Thống
THAY KHỚP HÁNG TRÊN BỆNH NHÂN BỊ CO RÚT 
KHỚP CŨ
TÓM TẮT
1. PHẦN MỞ ĐẦU:
Khớp háng bị co rút mãn tính có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như trật khớp 
háng bẩm sinh, trật khớp háng cũ do chấn thương và gãy cũ cổ xương đùi. Với yêu 
cầu phẫu thuật thay khớp háng với tình trạng khớp co rút như thế, PTV chỉnh hình 
phải đối mặt với những khó khăn thử thách mới như chỏm xương đùi và ổ cối đã 
biến dạng, phần mềm gồm gân cơ, thần kinh bị co rút. Kỹ thuật mổ không thể áp 
dụng như thường quy mà buộc phải thay đổi cho phù hợp với tổn thương giải phẫu. 
2. SỐ LIỆU:
Tác giả trình bày 4 trường hợp lâm sàng, trong đó có 2 trường hợp trật cũ khớp 
háng hơn 10 năm, một trường hợp gãy cũ cổ xương đùi và một trường hợp loạn 
sản khớp háng.
Phẫu thay khớp háng đã được tiên liệu, có kế hoạch chọn khớp nhân tạo là ổ cối 
và cán cho phù hợp; vì ổ cối và thân xương đùi bị teo nhỏ nên kích thước khớp 
nhân tạo dự kiến phải được chuẩn bị trước mổ. Dự kiến cắt xương như thế nào, sẽ 
cắt xương dưới mấu chuyển hay cắt xương vùng mấu chuyển?
3. KẾT QUẢ:
- Phương pháp cắt xương: có 2 trường hợp cắt xương dưới mấu chuyển và 2 
trường hợp cắt xương qua vùng mấu chuyển xương đùi
- Hai trường hợp hợp chỏm khớp nhân tao nhỏ: ổ cối 40 và 42, cán 7 và 8 mm
- Hai trường hợp kích thước khớp nhân tạo bình thường
- Trong lúc mổ chủ động thao tác kỹ thuật, không bị bối rối, ách tắc do không 
lường trước
- Kết quả sau mổ khá và tốt
4. BÀN LUẬN:
- Sự co kéo cơ chủ yếu do cơ Hamstring (cơ ụ ngồi - cẳng chân) và cơ thẳng đùi 
hơn là do các cơ dạng đùi (khối cơ mông).
- Cắt xương và làm ngắn xương đùi (shortening osteotomy) cho phép nắn lại 
chỏm xương vào vị trí ổ cối cũ mà không phải giải phóng nhiều mô mềm
- Qua chỗ cắt xương ngay bên dưới mấu chuyển nhỏ hoặc qua vùng mấu chuyển 
xương đùi, rất thuận lợi để thao tác chuẩn bị phần ổ cối 
- Vị trí đặt cup thường được chọn ở nơi ổ cối thật, chứ không là nơi ổ cối giả. 
Lý do để áp lực trên khớp nhân tạo giảm - dễ kéo dài chi - lực cơ mông khỏe 
hơn - và có nhiều xương bảo vệ phần ổ cối
5. KẾT LUẬN:
Ngoài di lệch chồng ngắn, đầu trên xương đùi còn có di lêch xoay. Cắt xương 
thuận lợi để nắn chỉnh di lệch xoay. 
Cắt ngắn xương đùi giúp giảm căng cơ khi nắn khớp nhân tạo. Tuy nhiên, cũng 
cần giải phóng thêm phần mềm khi cần thiết như cân mạc đùi, cơ căng mạc đùi, 
cơ khép đùi
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
73
TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN OLD RETRACTED 
OF THE HIP
Về sinh cơ học, sử dụng cán nhân tạo với offset lớn thì tốt hơn offset nhỏ sao cho 
tỷ lệ b/a=1.
Đối với trường hợp loạn sản khớp háng, cần bộ khớp nhân tạo kích thước nhỏ, có 
khi phải đặt hàng nơi nhà sản xuất - Nếu đáy ổ cối mỏng khi ấy cần phải ghép 
xương lấy từ chỏm - Nên dùng cup có chân để cố định vào ổ cối. 
Nguyen Vinh Thong ABSTRACT
1. Introduction:
The old retracted of the hip related to various sources of morbidity such as 
developmental dysplasia of the hip, old unreduced hip dislocation, old femoral 
neck fracture...With the demand of total hip arthroplasty in condition of retracted 
soft tissue like that, the orthopaedic surgeon will encounters many difficulties. 
That composes the deformities of femoral head and acetabulum; soft tissue 
contraction likes tendons, sciatic nerve. The surgical techniques and procedures 
are not similiar to surgical convention, but need to be modified in order to be 
suitable for pathlogical changes as well. 
2. Materials:
The author presents 4 clinical cases which are 2 old unreduced hip dislocations, 1 case 
of developmental dysplasia of the hip and 1 case of old unreduced femoral neck fracture.
The total hip arthroplasty was anticipated, likes choosing the suitable sizes of stem 
and acetabular cup. Foresee the method of shortening femoral bone cut, is it a 
greater trochanteric or sub-trochanteric?
3. Results:
Methods of shortening bone cut: greater trochanteric bone cut: 2 cases, sub-
trochanteric bone cut: 2 cases
Two cases of small sizes of acetabular components: 40 and 42 mm; and two 
femoral components: 7-8 mm
During operative procedure, no obstruction due to out of anticipating
The final outcomes are good, no complications
4. Discussion:
The most limiting tissue for distal translation are often the hamstrings and rectus 
femoris rather than the abductors. 
In such cases, a femoral shortening osteotomy allows reduction of the femoral 
head into the true acetabulum without extensive soft tissue release
The level of the femoral osteotomy provides excellent exposure and reaming of the 
acetabulum.
Most authors recommend placement of the acetabular component within the true 
acetabulum, rather than leaving the center of rotation in a superiorly displaced 
position with the cup in a false acetabulum
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
74
1. PHẦN MỞ ĐẦU:
Trật khớp háng đến muộn, có nhiều trường hợp đến 
muộn hơn 10 năm. Khi có yêu cầu và có chỉ định mổ 
thay khớp háng toàn phần, PTV chỉnh hình sẽ đối mặt với 
khó khăn và thách thức chính là sự co rút của mô mềm. 
Nếu không được chuẩn bị trước về kiến thức cũng như 
các phương tiện dùng cho phẫu thuật thì cuộc mổ sẽ gặp 
nhiều trắc trở thậm chí dễ bị những biến chứng thảm hại.
2. NHỮNG THAY ĐỔI BỆNH LÝ Ở CÁC 
TRẬT KHỚP HÁNG CŨ:
o Chỏm xương đùi nhỏ và biến dạng; cổ xương đùi 
thì hẹp, ngắn và ngả trước nhiều hơn bình thường 
(anteversion). Mấu chuyển lớn nhỏ lại và nằm ở phía 
sau; Dunn và Hess thấy rằng bên dưới mấu chuyển 
nhỏ 1,5 cm thì lòng tuỷ rộng khoảng 2cm, do lòng 
tuỷ hẹp và độ cong về phía trước nhiều hơn bình 
thường nên khi chuẩn bị lòng tuỷ sẽ gặp khó khăn. 
o Ổ cối hình bầu dục và vòm ổ cối bị xói mòn. Khi 
chỏm đùi bị trật và di chuyển lên trên sẽ cấn vào 
thành xương cánh chậu và kích thích tạo nên ổ cối 
giả; tuy nhiên nó không đủ sâu và không đủ rộng để 
chứa được chén của ổ cối nhân tạo (cup). Chỗ xương 
dày nhất để có thể tiếp nhận chén này là ở vị trí ổ cối 
thật, và “chén” nên được đặt ở nơi đấy nếu có thể.
o Khối cơ mông thì kém phát triển và các thớ cơ 
nằm hơi ngang chứ không hướng lên trên như bình 
thường (hình 1 và 2). Các cơ khép, cơ thắt lưng chậu, 
cơ hamstring và cơ thẳng đùi thường bị ngắn lại. Bao 
khớp thì ngược lại bị dãn ra và dư thừa. Như thế cần 
phải cắt nhiều bao khớp, cắt một số gân cơ như gân 
cơ thắt lưng chậu, gân cơ thẳng đùi vá các cơ khép 
thì mới có thể sửa được biến dạng. Còn thần kinh toạ 
cũng bị co rút nên dễ bị tổn thương do kéo dãn khi 
nắn chỉnh xương và mô mềm
5. Conclusion:
The technique of osteotomy allows correction of excessive femoral anteversion 
along with the posterior displacement of the greater trochanter
A shortening osteotomy helps to decrease the tension of soft tissue, but in some 
instances the release is not enough; the adductors and parts of iliotibial tract were 
split, if necessary, the iliopsoas was released
Abduction is improved when a stem with greater offset is used and there is less 
tendency for impingement
For developmental dysplasia of the hip, a prosthesis with small sizes need to be 
reserved; sometimes a custom-made is required.
Hình 1: Các thớ cơ mông hướng lên 
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
75
Hình 2: Khi trật khớp, thớ cơ mông nằm ngang hơn
3. CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ:
Trước mổ cần phải chụp Xquang khung chậu thẳng 
và xương đùi thẳng nghiêng để xác định vị trí sẽ đặt cup. 
Phần xương đùi khi chuẩn bị lòng tuỷ có cần cắt xương 
sửa trục không nếu độ cong về phía trước của thân 
xương quá nhiều và chuẩn bị phần cán có kích thước 
nhỏ phù hợp. Trong khi mổ có thể điều chỉnh cho phần 
chi phẫu thuật được dài ra thêm để giảm bớt mức độ so 
le chi trước đó. Tuy nhiên nên có kế hoạch kéo dài thêm 
khoảng 3-4 cm vì kéo dài nhiều hơn có nguy cơ như tổn 
thương thần kinh.
Phần xương ổ cối nông nên cần chọn cup nhỏ, 
thường ≤40, nhiều khi phải đặt hàng trước mới có. 
Chỏm con thường nên chọn 22mm thì phù hợp với cup 
nhỏ. Charnley và Feagin cảnh báo là cup không được 
trồi vào tiểu khung quá 5mm. Tốt nhất nếu cup hoàn 
toàn nằm bên trong xương ổ cối, khi ấy vách trong ổ 
cối còn nguyên, chưa bị thủng. Ý tưởng làm thủng vách 
trong ổ cối để cho đủ xương che phủ bên ngoài cup được 
đề xuất, tuy nhiên chưa được nhiều người chấp nhận.
4. KỸ THUẬT MỔ:
• Bộc lộ ổ cối:
Nhiều tác giả cho rằng nên đặt ổ cối ở vị trí xương ổ 
cối thật hơn là nơi ổ cối giả. Vị trí ổ cối bên dưới và vào 
trong sẽ làm giảm áp lực lên khớp háng so với khi đặt 
ổ cối phía trên và ra ngoài. Vả lại khi đặt ổ cối thật bên 
dưới thì có khả năng kéo dài chi thêm, cải thiện chức 
năng của khối cơ mông, và không kém phần quan trọng 
là bộ phận ổ cối của khớp nhân tạo có đủ khối lượng 
xương bảo vệ. Nhiều khảo sát dài hạn cho thấy khi đặt ổ 
cối ở vị trí cao thì tần suất bị lỏng khớp tăng gấp 2-3 lần 
so với khi đặt khớp nơi ổ cối thật.
Khi chỏm xương đùi bị trật lên cao, tìm ổ cối thật 
cũng không phải đơn giản. Thường tìm gờ xương của 
ổ cối thật là nơi phân biệt với ổ cối giả; khi ấy mới bộc 
lộ xuống dưới và tìm dây chằng ngang của ổ cối thật, 
đây chính là vị trí thật của ổ cối, có thể thấy một ít mô 
mở còn sót lại của hố ổ cối; kế đó là dùng dụng cụ kéo 
mô mềm xuống để nhìn thấy lỗ bịt ngay bên dưới, khi 
ấy mới chắc chắn là bộc lộ đủ ở bên dưới và tiến hành 
chuẩn bị cho phần xương ổ cối. 
Độ sâu hố ổ cối khó xác định vì thường có mô xương 
mọc che phủ bên trên, Nhiều khi phải khoan một lỗ để 
đo chiều dầy của xương cần phải lấy khi chuẩn bị ổ cối. 
Thành trước ổ cối thường mỏng, dễ bị thủng khi doa 
ổ cối; thành sau thì xương dày hơn. Do đó, khi doa để 
làm rộng ổ cối thì chú ý lấy xương từ vách trước ra sau, 
nghĩa là phần xương vách sau được lấy nhiều hơn ở 
vách trước. Khi doa thì cẩn thận không làm tổn thương 
bờ ổ cối và chú ý không làm thủng vách trong. Xương ổ 
cối khá xốp nên khi doa số cuối cùng thì nên dùng búa 
để ép xương chặc lại hơn là khoan để lấy bớt xương. Vì 
vách ổ cối xương không đủ cứng nên ổ cối nhân tạo cần 
phải cố định bằng vít hơn là press-fit, ổ cối có nẹp ngang 
ở cánh chậu để nâng đở ổ cối thì tốt hơn.
• Kỹ thuật cắt xương và làm ngắn đùi:
Khi ổ cối được đặt ở vị trí thật bên dưới thì bộ phận 
cán nhân tạo phải di chuyển về phía xa vài cm để chỏm 
nhân tạo vào đúng vị trí ổ cối. Phần mềm ngăn cản di 
chuyển chỏm về phía xa là các gân cơ hamstring và cơ 
thẳng đùi, chứ không phải là khối cơ mông như nhiều 
người vẫn nghĩ. Trường hợp như thế thì cắt ngắn xương 
( femoral shortening osteotomy ) cho phép nắn chỏm 
xương đùi vào vị trí thật của ổ cối mà không cần phải 
giải phóng nhiều mô mềm. 
1. Cắt xương pp. Dunn và Hess:
Cắt xương vùng mấu chuyển lớn, và cắt ngắn phía 
gần của hành xương 2-3 cm là đủ cho phép nắn lại 
khớp mà không gây lực căng quá mức trên thần kinh 
toạ, hoặc nguy cơ làm gãy thân xương đùi. Khi cắt 
ngắn xương thì nên cắt mỗi lần 0,5 cm sau đó dùng 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
76
khớp thử sao cho vừa đủ nắn được khớp mà không gây 
căng quá mức mô mềm. Vì đường kính lòng tuỷ nhỏ và 
vì phải cắt bớt phần loe rộng của hành xương nên cán 
phải được chọn có kích thước nhỏ và thẳng thì mới phù 
hợp với lòng tuỷ và có một ít không gian đủ cho lớp xi 
măng bao quanh cán
Hình 3: Cắt xương theo pp Dunn và Hess
2. Cắt xương pp. Sponseller và MacBeath:
Sponseller và MacBeath mô tả kỹ thuật cắt xương 
dưới mấu chuyển và làm ngắn thân xương đùi. Phương 
pháp nầy cho phép chỉnh sửa độ ngã trước quá mức 
của cổ xương đùi cùng với sự di chuyển ra sau của mấu 
chuyển lớn. Cấu trúc của hành xương được bảo tồn, 
tuy nhiên vị trí của mấu chuyển lớn cũng như các cơ 
dạng háng (khối cơ mông), được chỉnh sửa lại đúng 
hướng sao cho phù hợp với cơ năng khớp háng, ngăn 
ngừa mất vững khớp. Ngoài ra việc cắt xương dưới 
mấu chuyển tạo khoảng không gian rộng rãi để thao 
tác chuẩn bị xương ổ cối. Xương đùi được khoan rộng 
lòng tuỷ và làm rộng phần trên của hành xương để sẳn 
sàng tiếp nhận cán nhân tạo, trước khi cắt và làm ngắn 
thân xương.
Becker và Gustilo gợi ý là cắt xương hình chữ V 
để chống xoay; cắt xương chéo ngắn hoặc cắt hình bậc 
thang và sau đó buộc vòng chỉ thép thì cũng vững và 
chống di lệch xoay so với đường cắt ngang
Hình 4: Cắt xương pp. Sponseller và MacBeath; A: Cắt cổ xương và cắt dưới mấu chuyển. B: Thao tác 
chuẩn bị ổ cối. C: Cắt ngắn xương đoạn xa. D: Chỉnh sửa di lệch xoay
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
77
Nhiều trường hợp thay khớp háng toàn phần không 
có cắt mấu chuyển lớn, nhưng khi đặt dụng cụ thử vào 
lần cuối, thấy mấu chuyển lớn cấn vào xương chậu khi 
dạng khớp háng thì cần cắt mấu chuyển lớn và di chuyển 
xuống phía xa. Động tác dạng háng sẽ tốt hơn khi chọn 
cán có offset lớn và ít bị cấn vào xương chậu
Hình 5: Cán có offset nhỏ (dễ bị cấn) 
Hình 6: Cán có offset lớn
Đối với các trường hợp trật khớp cũ mà chỏm di lệch 
lên quá cao thì dáng đi Trendelenburg do yếu khối cơ 
mông và một số giới hạn khác về vận động có thể bị.
Biến chứng có thể gặp là trật khớp nhân tạo và liệt 
thần kinh toạ
Hình 7: Dấu hiệu trendelenburg
5. KẾT QUẢ:
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật 4 trường hợp; trong 
đó có 1 trường hợp loạn sản khớp háng tiến triển và 3 
trường hợp trật cũ khớp háng do chấn thương.
- Trường hợp 1: BN Nguyễn Thị H. sinh năm 1980, 
trật khớp háng bẩm sinh cả 2 bên, nghề nghiệp thợ 
uốn tóc. Mổ thay khớp háng P với kỹ thuật cắt qua 
mấu chuyển lớn
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
78
A B
A B
A B
C
Hình 8:->A: trước mổ. B và C: sau mổ 
Hình 9: A: trước mổ. B: sau mổ
Hình 10: A trước mổ. B: sau mổ
- Trường hợp thứ 2: BN nữ, sinh năm 1951, trật khớp 
háng T đã 20 năm, hiện tại có thoái hoá chỏm xương 
đùi P. Bệnh nhân được mổ thay khớp háng P trước, 
sau đó 2 tuần mổ thay khớp háng T với kỹ thuật cắt 
xương dưới mấu chuyển và buộc vòng chỉ thép
- Trường hợp thứ 3: Bn nam 84 tuổi, 4 năm trước 
bị gãy cổ xương đùi T, điều trị bảo tồn, không phẫu 
thuật. Ba năm sau bị gãy cổ xương đùi P, lần này mổ 
thay khớp Bi-polar. Gần đây, Bn bị té gãy dưới mấu 
chuyển đùi T và được tiến hành mổ thay khớp háng 
T, cắt ngắn xương nơi ổ gãy cũ dưới mấu chuyển
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
79
A B
Hình 11: A: trước mổ. B: sau mổ
Hình 12: Kỹ thuật cắt ngắn xương hình bậc thang Hình 13: Buộc vòng chỉ thép
6. PHẦN BÀN LUẬN
6.1. Chareancholvanich K (1999) báo cáo có 15 
trật khớp háng bẩm sinh trên 11 BN, mổ thay khớp háng 
toàn phần bằng pp cắt xương dưới mấu chuyển và cắt 
xương hình chữ V để chống xoay, tuổi trung bình là 51 
và thời gian theo dõi là 5,5 năm kết quả rất tốt là 5 và 
tốt là 7 (tổng cộng tốt 80%). Ổ cối được hạ thấp trung 
bình 8,3 cm; chân so le có 7 BN bị 1 bên, giảm từ 3,9 
cm xuống còn 1,4 cm>, có 10/15 khớp háng có dấu 
Trendelenburg dương tính xuống âm tính 8 trường hợp
6.2. Daniel Neumann (2011) báo cáo 13 trường 
hợp, tất cả đều có dấu Trendelenburg, sau mổ 7 trường 
hợp vẫn còn dương tính. Chân so le trước mổ trung 
bình 3 cm, sau mổ ngắn <1cm có 8 TH và hơn 1cm là 5 
TH. Đoạn xương cắt đi trung bình là 3cm. Kỹ thuật cắt 
xương hình bậc thang
- Trường hợp thứ 4: Bn nữ 23 tuổi, nghề nghiệp: 
giáo viên, trật khớp háng P đã 10 năm, mổ thay khớp 
háng toàn phần không xi măng, cắt xướng qua mấu 
chuyển lớn
6.3. Chang-Yong Guo, Indian J Orthop. 2015: báo 
cáo 12TH, dấu Trendelenburg đều dương tính trước mổ, 
sau mổ có 7 TH âm tính, chân so le từ 38 mm xuống còn 
12 mm. Đặc biệt là kỹ thuật cắt ngắn xương ở 1/3 dưới
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
80
6.4. Trường hợp không cắt ngắn xương:
Nếu không cắt ngắn xương thì cần phải dùng cán có 
cổ ngắn (short neck stem ) trường hợp chồng ngắn ít, 
hoặc phải đóng cán xuống sâu hơn bình thường. Khi ấy 
sẽ phải đối diện với những khó khăn mới:
- Mấu chuyển lớn bị cấn vào ổ cối khi dạng háng
- Do mấu chuyển lớn nằm trên cao, khối cơ mông 
bị chùng, đối trọng của khối cơ mông so với trọng 
lượng cơ thể sẽ bị giảm
- Biến dạng ngả trước của cổ xương đùi và di lệnh 
về phía sau của mấu chuyển lớn không được sửa 
chữa. Điều này là điểm khác biệt với cắt xương, 
vì nhờ có cắt xương các di lệnh kể trên sẽ dễ dàng 
được nắn chỉnh.
Hình 15: Cán được đóng sâu xuống lòng tuỷ
Tài liệu tham khảo
1. James W. Harkess; John R. Crockarell (2012); 
Developmental dysplasia of the hip, Campbell’s Operative 
Orthopaedics, edition 12, p: 211-217
2. Daniel Neumann (2011), Femoral shortening and 
cementless arthroplasty in Crowe type 4 congenital 
dislocation of the hip, Published online 2011 Jun 11
3. Chareancholvanich K., Becker DA (1999); Treatment 
of congenital dislocated hip by arthroplasty with femoral 
shortening; Cin Orthop Relat Res. 1999 Mar; (360): 127-35
4. Chan-Yong Guo, Bo-Wei Liang (2015); Cementless 
arthroplasty with a distal femoral shortening for the treatment 
of Crowe type IV developmental hip dysplasia; Indian J 
Orthop. 2015 Jul-Aug; 49(4): 442–446
Hình 14: Cắt ngắn xương ở 1/3 
dưới xương đùi, sau đó kết hợp 
xương nẹp vít
7. KẾT LUẬN:
Bệnh nhân bị co rút khớp háng mãn tính do nhiều bệnh lý khác nhau như loạn sản tiến triển khớp háng, trật khớp 
háng đến muộn và gãy cũ cổ xương đùi, khi quyết định điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần thì phải 
chú ý áp dụng kỹ thuật cắt ngắn xương, đồng thời chuẩn bị khớp có kích thước phù hợp.