Thất bại trong chuyển vạt tự do ở chi dưới: kinh nghiệm 5 năm

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
306
Vũ Trung Trực 
 Bùi Mai Anh 
Nguyễn Hồng Hà
Khoa phẫu thuật 
Hàm mặt,Tạo hình,Thẩm mỹ
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Vu Trung Truc 
Bui Mai Anh
Nguyen Hong Ha
THẤT BẠI TRONG CHUYỂN VẠT TỰ DO Ở CHI 
DƯỚI: KINH NGHIỆM 5 NĂM
TÓM TẮT
Tạo hình che phủ các vết thương phức hợp ở chi dưới đã đang là một thách thức lớn 
với hầu hết các phẫu thuật viên tạo hình. Tỉ lệ thất bại trong chuyển vạt tự do ở vùng 
này sau chấn thương luôn chiếm tỉ lệ cao hơn so với các vị trí khác trên cơ thể. Báo 
cáo tổng kết kinh nghiệm 5 năm tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết y văn về 
nguyên nhân và hướng xử trí trong các trường hợp này.
Từ khóa: khuyết hổng chi dưới, phẫu thuật vi phẫu, vạt tự do
SUMMARY
Free flap failure in lower extremity microsurgery reconstruction: 5-year 
experience at VietDuc University Hospital
Complex lower extremity wounds present a significant challenge to the 
reconstructive surgeon. The incidence of flap failure in this area is always higher 
other regions. We report a consecutive experience of free tissue transfers in 
lower extremity reconstruction within 5 years at Viet-Duc university hospital and 
literature review.
Keywords: lower extremity defects, microsurgery, free flaps.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Khuyết hổng chi dưới gây ra bởi nhiều nguyên nhân. 
Tạo hình che phủ các khuyết ở vùng này vẫn đang là 
một thách thức không nhỏ đối với các phẫu thuật viên 
tạo hình và chấn thương chỉnh hình, đặc biệt trong các 
trường hợp khuyết gây ra do nguyên nhân chấn thương. 
Phương pháp điều trị kinh điển cho các tổn khuyết ở 
vùng này là ghép da và chuyển các vạt tại chỗ hay vạt 
chéo chân. Trong vài thập kỷ gần đây, sự ra đời của vi 
phẫu thuật đã góp thêm một lựa chọn trong tạo hình 
khuyết hổng chi dưới là chuyển các vạt tự do. Tuy nhiên 
phương pháp này cần đội ngũ phẫu thuật viên có kinh 
nghiệm và trang thiết bị hiện đại.
Tại Việt Nam ngày nay, một số trung tâm có thể thực 
hiện vi phẫu thuật ở cả 3 miền đất nước. Đã có các báo 
cáo tổng kết về kết quả ứng dụng vi phẫu thuật trong tạo 
hình khuyết hổng chi dưới nhưng chưa có báo cáo về 
các trường hợp thất bại. Kỹ thuật vi phẫu đã được ứng 
dụng nhiều năm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, đầu 
tiên là trong phẫu thuật cấp cứu. Các ứng dụng vi phẫu 
trong chuyển vạt tự do tạo hình các khuyết ở chi thể thực 
sự mới trở thành thường quy trong khoảng 5 năm trở lại 
đây. Nghiên cứu đánh giá các trường hợp hoại tử vạt và 
tổng kết lại y văn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp thất bại trong 
chuyển vạt tự do tạo hình các khuyết hổng chi dưới tại 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
307
khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 
từ năm 2011 đến năm 2015. Các số liệu được thu thập 
dựa trên hồ sơ bệnh án về các tiêu chí như loại khuyết 
hổng, nguyên nhân khuyết hổng, thời gian từ khi tổn 
thương đến khi tạo hình, loại vạt sử dụng, kỹ thuật nối 
mạch, nguyên nhân và cách xử trí khi hoại tử vạt...
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2015, 121 vạt tự do 
(54 vạt vùng đầu mặt cổ, 43 ở chi trên, 22 chi dưới, 2 vạt 
tạo hình thân mình sinh dục) đã được thực hiện tại khoa 
phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt, bệnh viện Việt Đức. 
Trong 22 trường hợp vi phẫu tạo hình chi dưới (21 vạt 
phần mềm và 1 vạt xương), tất cả các khuyết hổng đều 
do nguyên nhân chấn thương. Có 4 trường hợp hoại tử 
vạt hoàn toàn đều nằm trong số chuyển vạt ở chi dưới 
chiếm 3,3% trên tổng số (121) vạt tự do được thực hiện 
và 18,2% số vi phẫu tạo hình chi dưới (trên 22 vạt).
Bảng 1. Danh sách bệnh nhân (BN) hoại tử vạt. CT – chấn thương, ALT – vạt đùi trước ngoài, 
LD – vạt cơ lưng to.
Số thứ tự Tuổi Giới
Nguyên nhân 
khuyết hổng
Thời gian từ khi 
chấn thương 
(ngày)
Loại vạt
Số miệng 
nối tĩnh 
mạch
Nguyên nhân 
hoại tử
BN1 35 Nữ CT 36 ALT 2 Tắc động mạch
BN2 37 Nam CT 33 ALT 2 Nhiễm trùng
BN3 23 Nữ CT 16 LD 2 Tắc tĩnh mạch
BN4 38 Nữ CT 35 ALT 1 Tắc tĩnh mạch
BÀN LUẬN
Mặc dù phần lớn các khuyết hổng ở chi dưới có thể 
được tạo hình bởi các vạt tại chỗ nhưng trong nhiều 
trường hợp, vạt tự do là phương pháp gần như không 
thể thay thế đặc biệt với các tổn khuyết phức hợp lớn ở 
vùng cẳng chân và bàn chân. Sử dụng các vạt tự do có 
rất nhiều ưu điểm như có thể chuyển được lượng tổ chức 
lớn che phủ các khuyết rộng, có nhiều lựa chọn, đa dạng, 
có thể cắt bỏ rộng rãi tổn thương, nơi cho vạt có thể đóng 
trực tiếp... Nhờ sự ra đời của các trang thiết bị hiện đại 
như kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu và sự tiến bộ trong kỹ 
thuật vi phẫu, tỉ lệ thành công trong phẫu thuật vi phẫu 
ngày càng được nâng cao. Mới đây, Bekara và cộng sự 
tiến hành nghiên cứu một cách hệ thống các bài báo 
được xuất bản cho thấy vạt tự do thậm chí còn an toàn 
hơn là các vạt mạch xuyên cuống liền trong tạo hình các 
khuyết ở chi dưới. Tỉ lệ hoại tử vạt toàn bộ không có sự 
khác biệt có ý nghĩa thống kê (3,9% so với 2,77%) trong 
khi hoại tử một phần ở các vạt tự do lại thấp hơn (2,7% 
so với 6,88%) [3].
Davison thông báo tỉ lệ hoại tử vạt nói chung ở mức 
4% [2]. Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ hoại tử 
vạt được thông báo rất khác nhau từ 1,5% đến 4,32% 
[1],[5]. Năm 2005, Nguyễn Việt Tiến và cộng sự tổng 
kết trên 139 vạt ở chi dưới cho thấy tỉ lệ hoại tử vạt cao 
hơn với các tổn khuyết do nguyên nhân chấn thương 
(7,63%), nhiễm khuẩn bán cấp, vạt xương... Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp hoại tử 
toàn bộ vạt đều nằm ở chi dưới, tỉ lệ 3,3% cho vi phẫu 
chuyển vạt nói chung và 18,2% trong vi phẫu tạo hình 
các khuyết chi dưới do chấn thương. Điều này cho thấy 
sự khó khăn và nguy cơ thất bại cao khi tạo hình bằng 
vạt tự do đối với các khuyết hổng chi dưới gây ra do 
nguyên nhân chấn thương.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công trong 
chuyển vạt tự do như thời gian chấn thương, thời gian 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
308
Hình minh họa BN2. (A) Khuyết hổng 1/3 dưới cẳng chân sau gãy hở IIIb do ngã 
cao kẹt chân vào hố phân lợn. (B) che phủ khuyết bằng vạt ALT kích thước lớn vào 
ngày thứ 33 sau chấn thương. (C) Vạt hoại tử ngày thứ 3 sau mổ, ống tủy nhiều mủ 
thối và dịch đen.
thiếu máu vạt, số lượng miệng nối, vị trí miệng nối, tình 
trạng nhiễm khuẩn... đã được nghiên cứu và báo cáo 
trong y văn [1],[4],[5],[6],[7].
Thời gian can thiệp chuyển vạt vi phẫu tạo hình 
các khuyết sau chấn thương phụ thuộc vào tình trạng 
toàn thân của bệnh nhân và tình trạng tại chỗ của vết 
thương. Heller và cộng sự trên một nghiên cứu tổng kết 
y văn năm 2001 nhận thấy rằng cắt lọc vết thương sớm 
và chuyển vạt trong vòng 5 ngày sau chấn thương giúp 
giảm các biến chứng nhiễm trùng, hoại tử vạt, khớp giả 
và viêm xương mạn tính [6]. Một số tác giả còn đưa ra 
khái nhiệm “chuyển vạt cấp cứu” trong vòng 72 giờ. Tuy 
nhiên, vẫn nhiều ý kiến cho rằng cần chờ vết thương ổn 
định sau vài lần cắt lọc mới chuyển vạt vi phẫu tạo hình 
(7-14 ngày) [6]... Hầu hết các trường hợp thất bại trong 
nghiên cứu của chúng tôi đều được che phủ muộn, 1 
trường hợp ngày 16, các trường hợp còn lại sau ngày 30. 
Do số lượng bệnh nhân ít và không thu thập được đầy đủ 
số liệu nên không thể bàn luận sâu về vấn đề này.
Thời gian thiếu máu vạt cũng được nhiều tác giả 
đánh giá là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ hoại tử vạt sau 
mổ. Để giảm thiểu thời gian thiếu máu vạt, cần chuẩn 
bị tốt mạch nhận, tạo hình vạt theo ý muốn tại nơi cho, 
chuẩn bị mạch ghép nếu cần... trước khi cắt cuống vạt 
[6]. Tuy nhiên đây không phải là yếu tố gây ra các 
trường hợp thất bại trong nghiên cứu của chúng tôi vì 
tất cả các trường hợp đều là vạt phần mềm nên thời gian 
thiếu máu vạt không đáng kể.
Về vị trí miệng nối, trong một thời gian dài nhiều 
tác giả đề xuất khái niệm “vùng an toàn” (safe zone), ở 
đó các mạch máu không bị ảnh hưởng bởi chấn thương 
(nằm ngoài vùng chấn thương – trauma zone) làm tăng 
tỉ lệ sống của vạt sau mổ, hầu hết các trường hợp có thể 
nối mạch ở vùng an toàn, nếu mạch ngắn có thể ghép 
mạch. Tuy nhiên, Bendon, thông báo vào đầu năm 2016 
kết quả nghiên cứu 6 năm trên 48 trường hợp được nối 
mạch trong vùng chấn thương thấy rằng tỉ lệ thất bại 
không có sự khác biệt với các trường hợp khác. Tác giả 
nhận xét rằng có thể nối mạch trong vùng chấn thương 
nhưng cần sự đánh giá tình trạng tổn thương và lưu 
thông mạch máu trong mổ của phẫu thuật viên có kinh 
nghiệm [7].
 Hình minh họa BN2. (A) Khuyết hổng 1/3 dưới 
cẳng chân sau gãy hở IIIb do ngã cao kẹt chân vào hố 
phân lợn. (B) che phủ khuyết bằng vạt ALT kích thước 
lớn vào ngày thứ 33 sau chấn thương. (C) Vạt hoại tử 
ngày thứ 3 sau mổ, ống tủy nhiều mủ thối và dịch đen.
Nhiễm trùng được coi là nguyên nhân thứ hai gây 
hoại tử vạt sau mổ. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Tiến 
[1] cho thấy tỉ lệ hoại tử vạt ở nhóm có nhiễm khuẩn bán 
cấp (11,76%) cao hơn hẳn so với nhóm nhiễm khuẩn 
mạn tính (2,27%). BN2 trong nghiên cứu của chúng tôi 
ngã từ trên cao kẹt chân vào hố phân lợn, chuyển vạt 
sau 33 ngày khi vết thương tương đối sạch, tắc mạch vạt 
ngày thứ 3 sau mổ, mở kiểm tra dưới vạt nhiều mủ màu 
socola mùi thối, trong ống tủy xương chày chảy dịch 
đen. Có thể nhiễm khuẩn tiềm tàng từ trong tủy xương 
đã không được đánh giá một cách chính xác trước khi 
tạo hình che phủ.
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
309
Stranix và cộng sự [4], năm 2016, nghiên cứu tổng 
quan trên 219 trường hợp cho thấy nhóm nối hai tĩnh 
mạch có tỉ lệ hoại tử vạt một phần hay hoàn toàn thấp 
hơn so với nhóm chỉ nối một tĩnh mạch (khác biệt có ý 
nghĩa thống kê). Trong khi đó sự khác biệt về thời gian 
mổ không có ý nghĩa thống kê.
Davison [2] tổng kết trên 514 vạt nhấn mạnh thêm 
một số yếu tố ảnh hưởng như sự hợp tác nhóm phẫu 
thuật và nhóm gây mê tránh tình trạng bệnh nhân cử 
động khi đang nối mạch, đánh giá bệnh lý đông máu 
trước phẫu thuật, kiểm soát huyết áp trong và sau nối 
mạch, kiểm soát nhiễm trùng...
Các biện pháp khắc phục (cứu vạt) quan trọng nhất 
là phát hiện sớm và phục hồi lưu thông mạch máu. Tình 
trạng ứ máu tĩnh mạch sau mổ được giải quyết theo 
nhiều phương pháp như dùng đỉa y tế, chích máu và tiêm 
hoặc đắp gạc heparin, lấy bỏ thượng bì và hút VAC (hệ 
thống áp lực âm) miếng dán Nitroglycerin [2],[3],[6]... 
Tuy nhiên, cả 4 trường hợp thất bại trong nghiên cứu 
của chúng tôi cấp cứu vạt không thành công.
KẾT LUẬN
Vi phẫu thuật đã tạo ra một cuộc cách mạng trong 
phẫu thuật tạo hình và đóng vai trò quan trọng đối với 
tạo hình các khuyết hổng vùng chi dưới. Có rất nhiều 
yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống của vạt sau phẫu thuật, 
tuy nhiên đây vẫn đã và đang là vấn đề gây nhiều tranh 
cãi. Ngoài các yếu tố như trang thiết bị, đội ngũ phẫu 
thuật viên có kinh nghiệm; các yếu tố khác như chọn 
mạch tốt để nối, tăng số lượng tĩnh mạch được nối, kiểm 
soát tình trạng nhiễm khuẩn, giảm thời gian thiếu máu 
vạt... được cho là làm tăng tỉ lệ sống của vạt có ý nghĩa 
thống kê.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Lê Hồng Hải, Lưu Hồng 
Hải, Nguyễn Thế Hoàng, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn 
Quốc Dũng, Nguyễn Năng Giỏi (2005). Điều trị tổn khuyết 
ở chi dưới bằng vạt tự do kinh nghiệm qua 139 trường hợp. 
Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, số 2.
2. Davison SP, Clemens MW, Kochuba AL (2013). Anatomy 
of free flap failures: Dissection of a series. Modern Plastic 
Surgery 3:89-95
3. Bekara F, Herlin C, Somda S, de Runz A, Grolleau JL, 
Chaput B (2016). Free versus perforator-pedicled propeller 
flaps in lower extremity reconstruction: What is the safest 
coverage? A meta-analysis. Microsurgery. Mar 28.
4. Stranix JT, Anzai L, Mirrer J, Hambley W, Avraham T, 
Saadeh PB, Thanik V, Levine JP (2016). Dual venous 
outflow improves lower extremity trauma free flap 
reconstructions. J Surg Res. 15;202(2):235-8
5. Ngô Thái Hưng (2015). Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng 
vạt đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng – 
bàn chân. Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu y dược 
lâm sàng 108.
6. Heller L, Levin LS (2001). Lower extremity microsurgical 
reconstruction. Plast Reconstr Surg. 15;108(4):1029-41
7. Bendon CL, Giele HP (2016). Success of free flap 
anastomoses performed within the zone of trauma in acute 
lower limb reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 
2016 Jul;69(7):888-93.