Thai trong ổ bụng: Báo cáo một trường hợp bệnh hiếm

37
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
Thai	trong	ổ	bụng:	báo	cáo	một	trường	hợp	 
bệnh	hiếm
Phan Nguyễn Nhật Lệ*, Phạm Quang Nhật**, Võ Minh Tuấn***
* BS., Bộ môn Phụ Sản, Trường ĐHYD TPHCM Email: [email protected]
** ThS. BS., Bệnh viện Từ Dũ, Email: [email protected]
*** PGS. TS. BS., Bộ môn Phụ Sản, Trường ĐHYD TPHCM Email: [email protected]
Tóm	tắt
Thai trong ổ bụng là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung nhưng tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 30/1.000 
ca. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thai trong ổ bụng nguyên phát (Từ Dũ 10/2014), phát hiện lúc 
tuổi thai 16 tuần và chưa hề được khám thai trong ba tháng đầu. Phẫu thuật thực hiện lấy một khối thai 
không rõ giới tính nặng 100g, vị trí nhau bám ở đại tràng xuống. Máu mất trong lúc phẫu thuật là 150ml. 
Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định. 
Abstract
Abdominal pregnancy is an extremely rare type of ectopic pregnancy but perinatal mortality 
rate is up to 30/1.000. This is a case report of 16-weeks-primary-abdominal-pregnancy at Tudu 
Hospital( (10/2014) which was not managed in the first trimester. Surgery was carried out to 
remove the fetus whose sexual characteristics was not specified, its weight was nearly 100g and 
placenta located at sigmoid mesocolon . The amount of blood lost during the operation was 
about 150ml. The patient was discharged in a healthy condition.
Giới	thiệu
Thai trong ổ bụng là một dạng đặc biệt của 
thai ngoài tử cung. Xuất độ thai trong ổ bụng 
được ghi nhận theo y văn khoảng 1/10.000 ca 
sinh sống và 9.2/ 1.000 ca thai ngoài tử cung. 
Tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng thai trong ổ bụng 
có tỷ lệ tử vọng mẹ lên đến 30/1.000 ca và 
càng tăng cao nếu thai kỳ được phát hiện trễ.
 Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của MRI và siêu 
âm chẩn đoán, thai trong ổ bụng được phát 
hiện sớm hơn, giảm nguy cơ xuất huyết, động 
máu nội mạch lan tỏa, tắc ruột.. cho thai phụ.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp thai trong 
ổ bụng được phát hiện vào tuần 16 của thai 
kỳ vừa được phẫu thuật điều trị thành công 
tại bệnh viện Từ Dũ.
Báo	cáo	trường	hợp	lâm	sàng
Bệnh nhân (BN) Nguyễn Thị T. 34 tuổi, 
PARA= 3033 ở An Giang, nhập viện bệnh 
viện Từ Dũ lúc 13 giờ ngày 28/10/2014 vì 
đau trằn hạ vị được chẩn đoán lúc nhập viện 
là theo dõi thai ngoài tử cung (TC). BN 3 lần 
sanh thường con nặng nhất 2.800g. Không 
ghi nhận tiền căn viêm nhiễm vùng chậu. BN 
ngừa thai bằng bao cao su.
Bệnh sử: BN trễ kinh khoảng 4 tháng. Tháng 
8/2014 BN thấy trễ kinh, thử que Quickstick 
(+). Siêu âm tại phòng mạch tư với chẩn đoán 
thai 5-6 tuần và được tiến hành hút thai (BN 
không có giải phẫu bệnh lý). Sau khi hút thai 
BN ra huyết ít trong 3 ngày. Sau đó BN không 
có kinh trở lại nhưng không tái khám. Ngày 
25/10/2014, BN bị đau nhẹ vùng hạ vị, không 
38
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
lan rộng, không giảm đau khi thay đổi tư thế, 
không ra huyết âm đạo, không nôn ói. BN 
đi khám bác sĩ tư kết quả siêu âm cho thấy 
có khối cạnh TC có thai sống 16 tuần, không 
thấy thai trong TC nên được nhập bệnh viện 
Từ Dũ (hình 1).
Tình trạng lúc nhập viện: mạch 90 lần/
phút, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/
phút. Bụng mềm không phản ứng thành 
bụng, Bề cao TC 14 cm, âm đạo không ra 
huyết, vùng hạ vị có khối to khoảng thai 15 
-16 tuần, di động giới hạn. Siêu âm có thai 
sống khoảng 16 tuần ở sát đáy góc phải nghi 
ngờ thai ở TC bên phải của TC đôi không 
hoàn toàn, ít nghĩ thai trong ổ bụng ở hố 
chậu phải. Thai có đường kính lưỡng đỉnh 
34 mm, chiều dài xương đùi 20 mm, có tim 
thai, lượng nước ối bình thường, vị trí nhau 
bám ở mặt trước ăn vào đáy góc phải TC, 2 
buồng trứng bình thường (hình 1). Kết quả 
cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có khối thai 
nằm cạnh đáy TC với đặc điểm thai trong ổ 
bụng khoảng 16 tuần, khối thai bám vào cơ 
TC ở đáy thân thành trước TC (hình 2). Các 
xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân được hội chẩn phẫu thuật ngày 
30/10/2014 với chẩn đoán trước mổ: thai 
trong ổ bụng 16 tuần.
Tường trình phẫu thuật: mở bụng theo 
đường dọc giữa qua rốn vào ổ bụng quan sát: 
trong bụng có khoảng 50 ml máu sậm loãng, 
vùng chậu có khối 18x18 cm bao quanh bởi 
ruột, mạc nối lớn và mạc treo, không quan sát 
được TC và 2 phần phụ. Tiến hành gỡ dính lộ 
ra khối thai khoảng 16 tuần ở mặt sau TC và 
vách chậu phải, mạc nối lớn, mạc treo ruột, 
nhau bám vào mạc treo đại tràng xuống. TC 
có nhiều dây dính vào vùng chậu, 2 phần 
phụ bình thường. Gỡ dính lấy khối thai, lấy 
ra một thai nhi không rõ giới tính, cân nặng 
khoảng 100 gram, lấy hết nhau, may cầm máu 
vùng dây dính và mạc treo ruột. Kiểm tra kỹ 
không thấy tổn thương ruột. Bờ gan lách bình 
thường. Đóng bụng và đặt dẫn lưu, máu mất 
tổng cộng 150ml. (hình 3). Hậu phẫu BN ổn 
định, không biến chứng, ống dẫn lưu khoảng 
50ml dịch hồng loãng, ống dẫn lưu được rút 
vào ngày hậu phẫu thứ 2, BN được xuất viện 
vào ngày hậu phẫu thứ 6.
Bàn	luận
Thai trong ổ bụng là một dạng thai ngoài TC 
được cấy trong khoang phúc mạc, ngoài ống 
dẫn trứng và buồng trứng. Có 2 dạng thai 
trong ổ bụng: thai trong ổ bụng nguyên phát 
và thứ phát. Năm 1952, Studdiford đã đưa ra 
tiêu chuẩn để chẩn đoán thai bụng nguyên 
phát gồm có:
Hình	1.	Thai	trong	ổ	bụng	trên	siêu	âm Hình	2.	Thai	trong	ổ	bụng	trên	MRI
39
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
1. Sự hiện diện của 2 ống dẫn trứng và buồng 
trứng bình thường, không có bằng chứng của 
tổn thương gần đây hay trước đó.
2. Không có bằng chứng về một lỗ rò tử cung 
– phúc mạc.
3. Sự hiện diện của khối thai chỉ liên quan 
đến các bề mặt phúc mạc.
 Do sự hình thành của màng rụng từ rất 
sớm nên thai trong ổ bụng nguyên phát 
thường khó tồn tại lâu và hiếm khi phát triển 
quá tuần 12 của thai kỳ. Thai trong ổ bụng 
nguyên phát thường được ghi nhận ở các vị 
trí: mạc nối, đại tràng sigma, sau phúc mạc 
chậu, lách, lách, gan, cơ hoành, lỗ bịt, mặt 
sau tử cung, tụy. Xét tiêu chuẩn Studdiford 
thì trường hợp của chúng tôi là một thai trong 
ổ bụng nguyên phát hiếm gặp với thai đã phát 
triển đến tuần 16. 
 Các triệu chứng của thai trong ổ bụng 
bao gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, 
cử động thai đau, xuất huyết âm đạo và các 
triệu chứng của choáng mất máu nếu có biến 
chứng xuất huyệt nội. Trong trường hợp của 
chúng tôi, bệnh nhân sau hút thai không tái 
khám, không có giấy tờ siêu âm trước đó nên 
không rõ hình ảnh chẩn đoán lúc hút thai có 
nghi ngờ thai ngoài tử cung không. Khi đã 
biểu hiện triệu chứng đau bụng thì thai trong 
ổ bụng đã 16 tuần nên việc xác định vị trí thai 
trong 3 tháng đầu gần như bị bỏ qua.
 Ngày nay nhờ sự phổ biến và đồng thuận 
về các tiêu chẩn siêu âm, việc chẩn đoán thai 
trong ổ bụng đã trở nên kịp thời hơn. Gerli và 
cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán 
thai trong ổ bụng trên siêu âm ngả âm đạo 
gồm có: không thấy túi thai trong buồng tử 
cung, không thấy khối cạnh TC, túi thai được 
bao quanh bởi các quai ruột và nằm tách biệt 
khỏi TC, túi thai di động. Tuy nhiên khi tuổi 
thai càng lớn và đặc biệt trong những trường 
hợp không có dữ liệu về tình trạng thai 3 
tháng đầu thì việc phát hiện thai trong ổ bụng 
càng khó khăn, kể cả nguyên nhân chủ quan 
của người làm siêu âm.
 Khi siêu âm nghi ngờ, lâm sàng chưa rõ 
ràng thì MRI đóng vai trò quyết định như 
trong trường hợp này. MRI có thể mô tả vị trí 
của bánh nhau, mối quan hệ của khối thai với 
các cơ quan vùng chậu cũng như các mạch 
máu cung cấp cho khối thai. 
 Tổng quan y văn rất khó để tìm thấy các 
khuyến cáo rõ ràng về phương pháp điều trị. 
Thai trong ổ bụng chủ yếu được ghi nhận 
qua các báo trường hợp rải rác ở các trung 
tâm trên thế giới và phương pháp điều trị tùy 
thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, 
tuổi thai cũng như điều kiện vật chất của các 
trung tâm. Nguyên tắc chung bao gồm loại 
bỏ khối thai, cắt nguồn cung cấp máu cũng 
như loại bỏ bánh nhau để giảm biến chứng 
cho mẹ. Khi bánh nhau còn lại có thể gây 
nhiễm trùng, xuất huyết thứ phát hoặc tắc 
ruột. Một báo cáo trường hợp của Csaba và 
cộng sự về điều trị thành công thai trong ổ 
bụng 17 tuần kết hợp thuyên tắc mạch chọn 
loc, nội soi ổ bụng lấy khối thai và sử dụng 
methotrexate để làm thoái hóa bánh nhau sau 
đó. Trong trường hợp thai trong ổ bụng sớm 
có thế kết hợp nội soi chẩn đoán và điều trị. 
 Trên bệnh nhân này, vị trí của thai nhi và 
bánh nhau đã được mô tả khá rõ qua MRI kết 
hợp với thai đã 16 tuần nên chỉ định mở bụng 
là phù hợp. Trong khi phẫu thuật, bánh nhau 
bám ở đại tràng xuống, lấy khối thai và bánh 
nhau trọn vẹn không gây tổn thương đại tràng 
và các cơ quan lân cận.
Kết	luận
Thai trong ổ bụng là một trường hợp hiếm 
gặp và rất khó chẩn đoán. Việc phát hiện thai 
trong ổ bụng trong 3 tháng giữa thai kỳ phụ 
thuộc rất nhiều vào bác sĩ siêu âm có kinh 
nghiệm. Khi lâm sàng và siêu âm nghi ngờ 
thì cộng hưởng từ đóng vai trò quyết định 
chẩn đoán.
40
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
Tài	liệu	tham	khảo
1. Atrash HK, Friedge A, CJ Hogue. Abdominal 
Pregnancy in the United States: Frequency 
and Maternal Mortality. Obstet Gynecol. 
1987;69(3):333–7.
2. Brown DL, Doubilet PM . Transvaginal, sonography 
for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria 
and performance characteristics. J Ultrasound 
Med; 1994; 13:259-266
3. Chopra S, Keepanasseril A, Suri V, Gupta N. 
Primary omental pregnancy: Case report and review 
of literature. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:441–2
4. Csaba Demendi, Zoltan Langmár, Ferenc 
Bánhidy, Successful operative management of 
an intact second trimester abdominal pregnancy 
with additional preoperative selective catheter 
embolization and postoperative methotrexate 
therapy. Med Sci Monit. 2011; 17(5): CS53–CS55.
5. Friedrich EG, Rankin CA . Primary pelvic peritoneal 
pregnancy. Obstet Gynecol. 1968;31:649–53
6. Poole A, Haas D, Magann EF. Early Abdominal 
Ectopic Pregnancies: A Systematic Review of the 
Literature. Gynecol Obstet Invest. 2012;74:249–
60.
7. Studdiford WE. Primary peritoneal pregnancy. Am 
J Obstet Gynecol. 1942;44:487–91