Thai chậm tăng trưởng trong tử cung và thiểu ối - Hà Tố Nguyên

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
VÀ THIỂU ỐI
Ths. Bs HÀ TỐ NGUYÊN
MỞ ĐẦU
Ø Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề 
thường gặp, ảnh hưởng 5-7% thai kì
Ø Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì 
Ø Thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ cũng như 
tiêu chuẩn chẩn đoán.
Ø Khó xác định nguyên nhân chính xác
Ø Kế hoạch xử trí chưa thống nhất.
Ø Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực 
hành sản khoa hiện nay.
TCTT LÀ VẤN ĐỀ NGHIÊM TRỌNG
Vì nguy cơ
ØTử vong thai
ØBệnh tật: tổn thương não, chậm phát 
triển tinh thần, tiểu đường, CHA khi 
trưởng thành
CHẨN ĐOÁN CÒN NHIỀU KHÓ KHĂN
➤Trọng lượng thai <10th nhưng thai vẫn khoẻ 
mạnh, thai có chậm tăng trưởng?
➤Trọng lượng thai >10th nhưng tốc độ tăng 
trưởng của thai dưới mức bình thường, thai 
có chậm tăng trưởng?
➤Trọng lượng thai lúc sanh >10th nhưng thai 
đã bị chậm tăng trưởng trong thai kỳ nên 
vẫn có nguy cơ cao tử vong bệnh tật ở giai 
đoạn chu sinh.
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
Ø Sàng lọc phát hiện nhóm có nguy cơ: siêu âm 
Doppler động mạch tử cung
Ø Quản lý nhóm có nguy cơ: siêu âm theo dõi đánh 
giá sức khỏe thai nhi qua các chỉ số sinh học và 
Doppler màu.
Ø Chọn lựa thời điểm để chấm dứt thai kỳ: siêu âm 
Doppler màu.
KEY POINT 
Ø Xác định tuổi thai 
chính xác.
Ø Tuổi thai chính xác 
nhất: siêu âm 3 tháng 
đầu ( +/- 3 ngày)
Dự sanh theo siêu âm 
3 tháng đầu
CẦN PHÂN BIỆT HAI THUẬT NGỮ
Ø Thai nhỏ so với tuổi thai
Small for Gestational Age: SGA
Ø Thai chậm tăng trưởng:
Fetal Growth Restriction: FGR
Intrauterine Growth Restriction: IUGR
Intrauterine Growth Retardation: IUGR
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI 
Ø Trọng lượng hoặc chu vi bụng thai
<10th theo tuổi thai.
Ø Hàm ý là chỉ kích thước thai nhỏ,
không liên quan đến tốc độ tăng
trưởng của thai trong tử cung.
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI
THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI 
Ø Ước tính 50-70% thai lúc 
sanh có P<10th có tốc độ 
tăng trưởng trong tử 
cung bình thường theo 
kích thước của cha mẹ, 
chủng tộc.
Ø Thai nhỏ là do thể tạng 
chứ không phải do chậm 
tăng trưởng.
Ø TCTT là hậu quả của sự 
nuôi dưỡng không đủ & 
mãn tính của bánh nhau.
Ø Thai không thể đạt được 
kích thước như qui định 
về mặt di truyền. 
Ø Có nguy cơ cao về bệnh 
tật và tử vong chu sinh.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
ĐỊNH NGHĨA
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
Nguyên nhân thường khó xác định 
§ Mẹ: cao huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh 
tim, thận . . .
§ Thai bị dị tật bẩm sinh: bất thường NST, 
nhiễm trùng . . 
§ Nhau: bất thường sự xâm nhập của 
nguyên bào nuôi.. 
SINH LÝ BỆNH HỌC 
SUY GIẢM SỰ TRAO ĐỔI TỬ CUNG - NHAU
CÁC ĐM XOẮN KHÔNG 
THAY ĐỔI ĐỂ ĐÁP ỨNG 
VỚI THAI KỲ
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
GIẢM CUNG CẤP OXY 
VÀ CHẤT DINH DƯỠNG 
KHOẢNG GIAN GAI NHAU
SUY GIẢM 
SỰ TRAO ĐỔI 
NHAU-THAI
GIẢM SỐ LƯỢNG CÁC 
MAO MẠCH TẬN CỦA 
BÁNH NHAU
CHẨN ĐOÁN 
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
Trọng lượng thai
Doppler Lượngnước ối
CHẨN ĐOÁN 
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRỌNG LƯỢNG 
THAI
TRỌNG LƯƠNG THAI
Ø Việc chẩn đoán không thể dựa vào
thông số đo đạc kích thước thai, trọng
lượng thai ở một thời điểm như thai nhỏ.
Ø Cần siêu âm lập lại ở thời điểm sau,
cách nhau tối thiểu 4 tuần (3 tháng giữa)
hoặc 2 tuần (3 tháng cuối)
TRỌNG LƯỢNG THAI THEO TUỔI
BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG
TRỌNG LƯỢNG THAI
THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
CHẨN ĐOÁN 
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
DOPPLER 
MÀU
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU
Siêu âm doppler màu được ứng dụng trên 
lâm sàng để chẩn đoán TCTT từ giữa thập 
niên 1980.
1. Đánh giá chức năng bánh nhau: Khảo sát các 
dòng chảy trong vòng tuần hòan tử cung-nhau 
(ĐM TỬ CUNG) hoặc nhau-thai (ĐM RỐN)
2. Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi: thai còn 
đáp ứng bằng cơ chế bù trừ (hiện tượng tái 
phân phối tuần hoàn ĐM NÃO GIỮA) hoặc thai 
quá suy, cơ chế bù trừ bị phá hủy (ỐNG TĨNH 
MẠCH) 
DOPPLER ĐM TỬ CUNG
Ø Không đánh giá trực tiếp 
tình trạng sức khỏe thai. 
Ø Bất thường: Tăng trở kháng 
hoặc có dạng notch đầu tâm 
trương.
Ø Ý nghĩa: nguyên nhân TCTT 
là do suy chức năng bánh 
nhau, không phải là thông 
số để xử trí lâm sàng.
DOPPLER ĐM TỬ CUNG
BÌNH THƯỜNG NOTCH ĐẦU TÂM TRƯƠNGTĂNG TRỞ KHÁNG
TẦM SOÁT SUY CHỨC NĂNG BÁNH NHAU 
BẰNG DOPPLER ĐM TỬ CUNG
TS ĐN ĐĐH TĐD TĐA
Một giai đoạn:
Campbell et al., 1986 IUGR < 10th centile 11.9 67 64 20 93
Hanretty et al., 1989 IUGR < 5th centile 24.1 7 94 26 76
Bewley et al., 1991 IUGR < 5th centile 4.6 24 95 20 96
Bower et al., 1993 IUGR < 5th centile 2.5 75 86 12 99
Valensise et al., 1993 IUGR < 10th centile 3.3 89 93 31 99
North et al., 1994 IUGR < 10th centile 3.3 27 90 8 97
Irion et al., 1998 IUGR < 10th centile 4.0 26 88 7 98
Kurdi et al., 1998 IUGR < 5th centile 2.2 62 89 11 99
Hai giai đoạn
Steel et al., 1990 IUGR < 5th centile 1.9 63 89 10 99
Bower et al., 1993 IUGR < 5th centile 1.8 78 95 22 99
Harrington et al., 1996 IUGR < 10th centile 3.6 77 94 31 99
Frusca et al., 1997 IUGR < 10th centile 1.9 50 92 11 99
DOPPLER ĐM RỐN 
Ø ĐM rốn: con đường thông 
nối giữa nhau và thai.
Ø Tăng trở kháng ĐMR: 
≥60% hệ mạch máu bánh 
nhau bị suy giảm.
Ø Mất/đảo ngược sóng tâm 
trương: thai thiếu Oxy-toan 
hóa máu
TRỞ KHÁNG BÌNH THƯỜNG CỦA ĐMR
DOPPLER ĐM RỐN
➤ Tăng trở kháng
➤ Mất sóng tâm trương
➤ Đảo ngược sóng tâm trương
Thai có nguy cơ tử vong 
trong vòng 24 giờ
KẾT CỤC THAI KÌ NHỮNG TRƯỜNG HỢP MẤT SÓNG TÂM 
TRƯƠNG/ĐẢO NGƯỢC SÓNG TRƯƠNG ĐMR
Maulik (2005)
DOPPLER ĐM RỐN
➤Khảo sát Doppler ĐM rốn ở thai kì nguy 
cơ cao:
§ Giảm tỷ lệ nhập viện (44%, 95%CI)
§ Giảm khởi phát chuyển dạ (20%, 95%CI)
§ Giảm tỷ lệ MLT do suy thai (52%, 95%CI)
§ Giảm tử vong chu sinh (38%, 95%CI)
(Tổng kết 12 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng siêu âm Doppler ĐMR ở 
thai kỳ nguy cơ cao của FMF
➤Có lợi
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
Ø ĐMNG là nhánh chính 
chạy trước bên của vòng 
đa giác Willis
Ø Khi thiếu Oxy, thai đáp 
ứng bằng cơ chế tái phân 
phối tuần hoàn
§ Tăng lượng máu đến não, 
tim và tuyến thượng thận
§ Giảm lượng máu đến thận, 
đường tiêu hóa và chi dưới
HIỆN TƯỢNG TÁI PHÂN PHỐI TUẦN HOÀN 
ĐỘNG MẠCH Ở THAI
➤ Tăng trở kháng ĐMR
➤ Giảm trở kháng ĐMNG
PI ĐMR/PI ĐMNG TĂNG
ỐNG TĨNH MẠCH
Ø Là mạch máu nhỏ nối giữa 
tĩnh mạch rốn đoạn trong gan 
và tĩnh mạch chủ dưới
Ø Là nguồn cung cấp máu giàu 
Oxy quan trọng cho não và 
tim (30% máu giàu Oxy của 
TMR)
Ø Khi thai thiếu Oxy nghiêm 
trọng: tái phân phối máu từ 
TMR vào OTM làm tăng cung 
lượng tim.
ỐNG TĨNH MẠCH
➤ Sóng OTM bình thường: thai 
còn hiện tượng bù trừ
➤ Đảo ngược sóng a: cơ chế 
bù trừ bị phá hủy
Thai có nguy cơ tử vong 
trong vòng 24 giờ
SIÊU ÂM THEO DÕI TCTTTTC 
Giai đoạn BPS ĐMNG OTM NST
1. SA mỗi tuần 8/8 bình thường bình thường bình thường
2. SA 2 lần/tuần 8/8 tái phân phối(+) bình thường bình thường
3. Nên CDTK 8/8 tái phân phối(+) giảm sóng A bình thường
4. Nhiễm toan 2-4/8 tái phân phối(-) mất/đngược A nhịp giảm
(Farrugia M et al: Timing delivery of severly growth restricted fetus J Gyn Obster Biol Reprod 2001;30(1):28-41)
CHẨN ĐOÁN 
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
NƯỚC ỐI
NƯỚC ỐI
➤Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích 
dịch ối
➤Sự bài niệu của thai
➤Sự nuốt của thai
➤Sự bài tiết của dịch phổi
➤Sự trao đổi thẩm thấu qua màng các 
mạch máu thai, màng nhau, bánh 
nhau và da thai nhi.
NƯỚC ỐI
➤Amniotic Fluid Volume (AFV)
➤ Dye dilution
➤Mổ lấy thai
➤Đánh giá lượng ối bằng siêu âm
➤AFI ( Amniotic Fluid Index)
➤Largest vertical pocket/Single deepest pocket
➤Two-diameter pocket 
NƯỚC ỐI
Ø Ở nữa sau của thai kì, thận là cơ quan 
chính tạo ra nước ối
Ø Khi thai thiếu oxy =>tái phân bố tuần 
hoàn, lượng máu đến thận giảm, lượng 
nước tiểu tạo ra bị giảm và lượng ối giảm.
Ø Đây là dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT
CHỈ SỐ ỐI 4 KHOANG
Amniotic Fluid Index- AFI
Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans pregnancy 
.Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173
CHỈ SỐ ỐI MỘT KHOANG
Largest Vertical Pocket – Single Deepest Pocket
Ø Đo khoang ối sâu nhất 
(không có phần thai và 
dây rốn)
Ø Tiêu chuẩn chẩn đoán
§ <2cm: thiểu ối
§ 2-8cm: bình thường
§ >8cm: đa ối
ĐO DIỆN TÍCH MỘT KHOANG
Two Diameter Pocket-TDP
Ø Xác định khoang ối 
lớn nhất
Đo hai chiều
Ø Thiểu ối: 
TDP<15cm2
(Cao x Ngang)
GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM
Study Định nghĩa 
thiểu ối
Mẫu PP đánh giá Độ nhạy Độ đặc hiệu
Horsager 
(1994)
< 200 ml 40 AFI<5 cm
AFI<8cm
LVP<3cm
18%
36%
18%
100%
100%
100%
Chauhan 
(1997)
<500 ml 144 AFI≤5cm
TDP≤15cm
5%
58%
98%
74%
Magann 
(1992)
<500 ml 40 AFI≤5cm
TDP≤15cm
6.7%
60%
100%
84%
THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
Có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu
THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
KHÔNG có mối liên quan giữa AFI<5cm
và kết cục thai kì xấu
THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
Thai nhỏ kèm thiểu ối làm tăng NICU 
nhưng không tăng tỷ lệ bệnh tật 
AFI or LVP?
-Từ năm 1990-2006: 1219 NC dùng LVP vs 4378 NC 
dùng AFI 
-AFI và LVP đều có giá trị kém tiên đoán AFV
và giá trị không hơn nhau
-Số thai phụ thiểu ối được chẩn đoán bằng AFI nhiều 
hơn LVP nhưng kết cục thai kì không khác nhau
The AFI should be abandoned and the LVP used to 
estimate amniotic fluid volume.
Bất thường 
ĐMR
Bất thường
ĐMNG
Bất thường
OTM
Bất thường
Bảng chỉ 
số sinh học
Bất thường
CTG
Thiếu Oxy
 máu
Toan hóa 
máu
Tổn thương 
Hệ TK
CHỌN LỰA THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ
AFI giảm
CVB giảm
HƯỚNG XỬ TRÍ 
CHẨN ĐOÁN
AC<10th
EFW<10th
LOẠI TRỪ
Thai bất thường cấu trúc, 
NST, nhiễm trùng
ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI
Siêu âm: lượng ối, kích thước 
thai, doppler
ĐIỀU TRỊ
Nghĩ ngơi, cải thiện 
chế độ ăn
CHẤM DỨT THAI KÌ
Nguy cơ do non tháng Nguy cơ do TCTT
XIN CHAÂN THANH CAM ƠN