Thai bám sẹo mổ lấy thai và nhau cài răng lược: vấn đề chẩn đoán

HÀ TỐ NGUYÊN 
12
Tậ
p 
15
, s
ố 
03
Th
án
g 
09
-2
01
7
Hà Tố Nguyên 
Bệnh viện Từ Dũ
THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
VÀ NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: 
VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Hà Tố Nguyên, 
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 10/7/2017
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
15/8/2017
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 31/8/2017
1. Mở đầu
Tần suất mổ lấy thai, thai bám sẹo mổ lấy thai và nhau cài răng lược 
đang gia tăng song hành với nhau trong mấy thập niên qua. Ở Mỹ, tỷ lệ mổ 
lấy thai đạt đến 32,8% vào năm 2012 [6]. Nguy cơ thai bám sẹo mổ lấy thai 
được ước tính là 1: 800-2500 phụ nữ có sẹo mổ lấy thai [3]. Tần suất bệnh 
lý nhau cài răng lược đã tăng từ 1/30 000 ca sinh vào những năm của thập 
niên 1930 đến 1/2000-3000 ca sinh trong thập niên vừa qua [2].
Chúng ta đã biết hệ lụy của việc mổ lấy thai là ở các thai kì sau thai có 
nguy cơ làm tổ ở vị trí bất thường. Ở quí một là thai bám sẹo mổ lấy thai, 
một dạng của thai ngoài tử cung, là nguyên nhân hàng đầu của tử vong 
mẹ ở quí một. Nếu không xử trí, thai bám sẹo mổ lấy thai sẽ tiến triển thành 
thai có nhau tiền đạo, nhau cài răng lược ở quí hai và quí ba, là một dạng 
bệnh lý nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và con (mẹ mất 
máu nghiêm trọng, mất tử cung, con non tháng, suy hô hấp vì phải chấm 
dứt thai kì sớm). 
Do các biến chứng nghiêm trọng ở quí hai và ba nên các trường hợp thai 
bám sẹo mổ lấy thai nếu được phát hiện từ quí một sẽ được tư vấn ngừng 
thai. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, nhau cài răng lược nếu được chẩn 
đoán tiền sản, bác sĩ sản khoa sẽ có kế hoạch dự phòng chuẩn bị cho cuộc 
mổ tốt hơn, giảm nguy cơ mất máu cho mẹ và khả năng bảo tồn được tử 
cung cho thai phụ sẽ cao hơn. Do vậy, để giảm tần suất và mức độ nghiêm 
trọng của bệnh lý thai bám sẹo mổ lấy thai, nhau cài răng lược, ngoài các 
chiến lược để hạ thấp tỷ lệ mổ lấy thai thì vai trò của người làm công tác 
chẩn đoán hình ảnh cũng rất quan trọng. Việc chẩn đoán sớm và chính xác 
sẽ góp phần quan trọng giúp cải thiện tiên lượng nhóm bệnh lý này.
2. Thai bám sẹo mổ lấy thai
Thai bám sẹo mổ lấy thai được chẩn đoán khi siêu âm ngã âm đạo có 
những dấu hiệu sau: 
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(03), 12 - 15, 2017
13
Tập 15, số 03
Tháng 09-2017
1. Buồng tử cung, kênh cổ tử cung trống. 
2. Túi thai (+/- phôi thai) làm tổ thấp, ở vị trí 
sẹo mổ lấy thai. Túi thai có thể nằm hoàn toàn 
trong thành trước cơ tử cung, vùng sẹo mổ lấy thai 
hoặc túi thai nằm một phần trong lòng và một phần 
trong cơ tử cung vùng seọ mổ lấy thai.
3. Lớp cơ giữa túi thai và thành bang quang 
mỏng (1-3 mm) hoặc biến mất. 
4. Doppler màu, hình ảnh rất giàu mạch máu 
quanh túi thai, vùng sẹo mổ cũ. 
Hình (a): Túi thai nằm hoàn toàn trong thành 
trước, cơ tử cung vùng sẹo mổ lấy thai thành trước 
còn lại rất mỏng. Hình (b): túi thai nằm một phần 
trong lòng tử cung, một phần trong cơ tử cung thành 
trước, cơ tử cung thành trước vùng sẹo mổ cũ mỏng 
so với thành sau nhưng mức độ mỏng ít hơn so với 
trường hợp (a). Hình (c): Thai bám sẹo mổ lấy thai 
ngừng tiến triển, túi thai bờ không đều, nhau có 
hình ảnh thoái hóa. Hình (d): Doppler màu có hình 
ảnh rất giàu mạch máu quanh túi thai (vòng tuần 
hoàn của lớp nguyên bào nuôi) và mạch máu tăng 
sinh vùng sẹo mổ lấy thai cũ. 
Do những nguy cơ nghiêm trọng ở quí 3 thai kì 
nên thai bám sẹo mổ lấy thai nếu được chẩn đoán 
ở quí một sẽ được chỉ định ngừng thai. Tuy nhiên có 
những trường hợp thai phụ mong giữ thai, vậy có yếu 
tố nào có thể nhận diện hay loại trừ các trường hợp 
thai bám sẹo mổ lấy thai sẽ tiến triển thành thể nhau 
cài răng lược thể nặng với nguy cơ mất tử cung? 
Tác giả Ilan E. Timor-Tritsch [1] đã mô tả dấu 
hiệu Cross-over sign (COS) phân độ nghiêm trọng 
của thai bám sẹo mổ lấy thai. Theo ông thì các 
trường hợp COS1 đều tiến triển thành nhau cài 
răng lược thể nặng (percreta). COS2- có tiên lượng 
tốt hơn so với COS2 và COS1. 
• COS 1: ≥2/3 túi thai nằm trên đường nội mạc 
về phía thành trước tử cung. 
• COS2 +: <2/3 túi thai nằm trên đường nội 
mạc tử cung 
• COS2 -: Túi thai nằm dưới đường nội mạc về 
phía thành sau tử cung 
3. Nhau cài răng lược
• Định nghĩa: nhau cài răng lược là hậu quả 
của sự khiếm khuyết màng rụng đáy và sự phát 
triển không hoàn chỉnh của lớp Nitabuch, gây ra 
hậu quả nhau xâm lấn bất thường vào thành tử 
cung (ACOG Committee Opinion)
• Phân loại: 
o Accreta: Nhau chỉ bám vào cơ tử cung, chưa 
xâm lấn qua lớp màng rụng. Đây là thể nhẹ 
nhất và chiếm tỷ lệ nhiều nhất, # 80%
o Increta: Nhau xâm lấn vào cơ tử cung, 
chiếm 15% nhau cài răng lược 
o Percreta: Nhau xâm lấn qua hết lớp cơ, đến 
thanh mạc và vào các cơ quan lân cận như 
bàng quang và vách chậu hai bên. Đây là thể 
nặng nhất và tỷ lệ thấp nhất, # 5% nhau cài 
răng lược.
• Siêu âm chẩn đoán: 
Bất thường cấu trúc bánh nhau. 
Bánh nhau không đồng nhất, có các xoang 
mạch máu đa hình dạng (Lacunae) làm cho bánh 
nhau có hình ảnh “Moth Eatean”. Sự hiện diện của 
các Lacunae được cho là một dấu hiệu của nhau cài 
răng lược. Sinh lý bệnh học của dấu hiệu này vẫn 
chưa rõ, có thể do mô nhau bị thay đổi cấu trúc do 
tiếp xúc lâu dài với những dòng chảy có nhịp đập 
của các mạch máu. Hình ảnh các Lacunae rất thay 
đổi, có thể là những dòng chảy có vận tốc thấp hay 
Doppler màu
Trên siêu âm Doppler màu, có hình ảnh giàu 
mạch máu ở đoạn dưới, vị trí tiếp xúc với thành bàng 
quang. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng mang tính định 
tính nhiều vì hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn định 
lượng rõ ràng như thế nào gọi là tăng sinh mạch 
máu so với bình thường. Ngoài ra, ở các trường hơp 
nhau bám thấp ở đoạn dưới tử cung dù không có cài 
răng lược thì cũng tăng sinh mạch máu nhiều hơn so 
với nhau bám trên đáy ở người có sẹo mổ lấy thai. 
Hình ảnh trực tiếp mô nhau xâm lấn vào thành 
bàng quang. 
Sự hiện diện của nhau ở thành bàng quang 
là một bằng chứng mạnh của nhau xâm lấn bất 
thường. Nhưng đây là một dấu hiệu hiếm gặp, 
thường ở thể percreta, nên dấu hiệu này có độ 
nhạy thấp và độ đặc hiệu cao
Hình (a): Thành bàng quang bình thường. Hình 
(b); Thành bàng quang bị xâm lấn ít. Hình (c): 
thành bàng quang bị xâm lấn bởi nhiều chồi nhau 
và mạch máu tân sinh.
Xâm lấn vách chậu hai bên
Nhau có thể xâm lấn sang hai bên, vào vách 
chậu. MRI giúp chẩn đoán sự xâm lấn này.
Trong một nghiên cứu của E. Pilloni và cộng sự 
[4], nếu có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau thì độ 
nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nhau bám chặt 
bệnh lý là 81,1% và độ đặc hiệu là 98,9%.
• Vùng phản âm kém sau nhau mất hoặc 
không đều. 
•Khoảng giữa thành bàng quang và thanh 
mạc tử cung mỏng đi hoặc bị gián đoạn. 
• Bề dày cơ tử cung đoạn dưới vùng sẹo mổ lấy 
thai <1 mm. 
HÀ TỐ NGUYÊN 
14
Tậ
p 
15
, s
ố 
03
Th
án
g 
09
-2
01
7
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
vận tốc rất cao; lan tỏa hay chỉ là những vùng khu 
trú với các dòng xoáy, alizing và không nhất thiết 
phải ở các vùng bị cài răng lược.
Bất thường ở diện tiếp xúc nhau- tử cung. 
Mất khoảng trống bình thường sau nhau được 
xem là một dấu hiệu của nhau cài răng lược. Tuy 
nhiên việc nhận diện dấu hiệu này có tính chủ 
quan, tùy người siêu âm và vị trí nhau bám (mặt 
trước hay sau), nên có tỷ lệ dương giả cao.
Hình (a): Đường phản âm kém bình thường 
sau nhau (lớp màng rụng đáy). Hình (b): Đường 
phản âm kém thoạt nhìn có thể nghĩ là lớp màng 
rụng hay lớp cơ tử cung bình thường sau nhau. Tuy 
nhiên khi phổ Doppler màu (Hình c) thì đây là các 
mạch máu mới hình thành do nhau cài răng lược, 
xâm lấn vào lớp cơ tử cung.
Bề dày cơ tử cung đoạn dưới
Cơ tử cung đoạn dưới mỏng hoặc biến mất do 
sự xâm lấn và thế chỗ của các chồi nhau và các 
mạch máu mới hình thành.
Hình minh họa: So sánh đoạn cơ tử cung còn 
(vị trí đặt con trỏ đo) và đoạn dưới cơ tử cung hoàn 
toàn biến mất (mũi tên)
Hình (a): Các Lacunae siêu âm 2D. Hình (b): Các lacunae khi phổ Doppler 
• Sự hiện diện của các Lacunae với dòng chảy 
có vận tốt cao (>15 cm/s) 
• Tăng sinh mạch máu khoảng giữa thành 
bàng quang và thanh mạc tử cung.
• Mất vòng cung mạch máu chạy song song với 
bản đệm đáy và các mạch máu trong nhau không 
đồng đều.
Vai trò của cộng hưởng từ (MRI)
Mri được chỉ định khi SA không chắc chắn chẩn 
đoán hoặc các trường hợp siêu âm nghi cài răng lược 
thể nặng, cần đánh giá sự chính xác mức độ xâm lấn 
các cấu trúc lân cận và có kế hoạch cắt tử cung.
Hình (a): các dãi tối trong nhau. Hình (b): Thành 
trước tử cung nhấp nhô, mất liên tục do sự xâm lấn 
của nhau. Hình (c): Bàng quang bị ấn lõm do nhau 
xâm lấn vào thành bàng quang. 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 15(03), 12 - 15, 2017
15
Tập 15, số 03
Tháng 09-2017
4. Kết luận
Thai bám sẹo mổ lấy thai là tiền thân của 
nhau cài răng lược ở nữa sau thai kì. Hai bệnh 
lý này đều có nguy cơ cao tử vong và bệnh tật 
cho cả mẹ và con. Siêu âm phân loại thai bám 
sẹo mổ lấy thai theo COS, có thể giúp các bác 
sĩ lâm sàng có thêm thông tin hữu ích để tư vấn 
chọn lựa một biện pháp xử trí phù hợp cho từng 
trường hợp. Việc chẩn đoán trước sinh bệnh lý 
nhau cài răng lược vẫn còn nhiều hạn chế, chưa 
có môt chuẩn mực rõ ràng trong các tiêu chuẩn 
chẩn đoán. Các dấu hiệu trên siêu âm còn mang 
tính chủ quan, định tính cũng như có sự trùng lắp 
giữa bình thường và bệnh lý. Tuy nhiên hiện nay 
siêu âm vẫn là một phương tiện chẩn đoán tốt và 
đầu tay nhóm bệnh lý này, giúp bác sĩ lâm sàng 
có kế hoạch xử trí tốt, cải thiện tiên lượng bệnh tật 
và tử vong cho cả mẹ và con.
Tài liệu tham khảo
1. Cali G, Forlani F, Timor-Trisch I, Palacios-Jaraquemada J, Minneci 
G, D’Antonio F. Natural history of caesarean scar pregnancy on prenatal 
ultrasound: the cross-over sign. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016.
2. Cali G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: 
evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta 
accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 406–412.
3. Jurkovic D. Cesarean scar pregnancy and placenta accreta. Ultrasound 
Obstet Gynecol 2014; 43: 361–362.
4. E. Pilloni, M. G. Alemanno, P. Gaglioti, A. Sciarrone, A. Garofalo, 
M. Biolcati, G. Botta, E. Viora And T. Todros: Accuracy of ultrasound in 
antenatal diagnosis of placental
attachment disorders ultrasound Obstet Gyneco 2016;47: 302–307
5. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Arslan AA, Santos R, Tsymbal T. 
The diagnosis, treatment and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J 
Obstet Gynecol 2012; 207: 44.e1–13.
6. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, Palacios-Jaraquemada 
JM, Maymon R, Arslan AA, Patil N, Popiolek D, Mittal KR. Cesarean 
scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 383–95.