Tạo hình xương ức và thành gực bằng nẹp vít trong vết thương ngực xuyên

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 06 / 2012 
56 
TẠO HÌ H X G ỨC VÀ THÀ H GỰC BẰNG NẸP VÍT TRO G 
V T TH G GỰC X YÊ 
Reconstruction of the sternum and chest wall with screws plate in the Penetrating Chest Trauma 
 Tiến sĩ Hoàng Quốc Toàn*,Bác sĩ Hoàng Anh Tuấn*. 
Abstract 
 chest wall was destroyed in the penetrating chest 
wound is dificult problems for a variety of 
conditions and has been a complex problem in the 
past due to intraoperative technical difficulties, 
surgical complications, and respiratory failure. The 
surgical technique of chest wall stabilization for fail 
chest and reconstruction with a screws plate as a 
part of destroyed chest wall and reconstruction is 
described here in this article. 
Cas reporte 
A 54-year-old male was shot in the left thorax , fired 
from a AK bullet at close range (plus than 3 m). He 
arrived to our hopital approximately 8 hours after 
the injury. He had absent breath sounds on the left 
side, rapid respiratory rate 35 L/P,upper anterior fail 
chets(paradoxical motion of segments of the chest 
wall) and his vital signs were stable (pulse was 130, 
blood pressure was 140/90 mmHg. Physical 
examination revealed a single skin laceration (plus 
than 2. cm) with less surrounding contusion at the 
left anterier-axillary line; 3
th 
intercostal space. The 
admission chest radiograph revealed a all left 
hemothorax(pleural effusion). chest X-ray 
demonstrated a foreign body at the right clavicle 
bone with the form of an bulett (Figure 1). A left-
sided thoracostomy tube drained blood, the patient 
underwent a traumatic thoracotomie.the bullet and 
ribs,1/2 anterior upper sternum, muscles on the 
destroyed anterior upper chest wall were 
removed.wide anterior chest wall defects on only 
shaped by steel wires and screws plate and grand 
pectoralis muscles to the chest wall fix 
(stabilisation), avoid reversal respiratory and 
mediastinal infection.. The patient had an uneventful 
hospital stay and was discharged home 25 days later. 
1. ặt vấn đề 
Chấn thương ngực gây tổn thương thành 
ngực và phổi là một tổn thương rất nặng de dọa tính 
mạng người bệnh do rối loạn sinh lý hô hấp,tuần 
hoàn nặng.Ở Mỹ,Gần 16,000 người chết 1 năm liên 
quan tới chấn thương ngực(1).Đặc biệt, đối với tổn 
thương mảng sườn,hay mảng ức sườn gây tổn 
khuyết rộng thành ngực, di động. vấn đề xử lý vết 
thương phức tạp này ít được đề cập tới Những báo 
cáo mới đây trong chấn thương ngực Gần 30% bệnh 
nhân chấn thương ngực nặng có mảng sườn di 
động(1,3) và 5-10% tử vong khi đến được Bệnh 
viện(3). Có ngiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong trong 
chấn thương ngực cao phụ thuộc thương tổn:68,6% 
mảng sườn di động,56% dập phổi(4).Từ đó có rất 
nhiều ý tưởng và kỹ thuật nhằm hạn chế tỉ lệ tử vong 
do mảng sườn di động gây ra.Trong thể kỷ XX, có 
thể kể ra 2 phương pháp điều trị chính là:Kỹ thuật 
hỗ trợ trong và kỹ thuật hỗ trợ ngoài nhằm để đảm 
bảo ổn định thành ngực và thông khí phổi(1,3). các 
kỹ thuật làm ổn định thành ngưc như đinh Judet 
struts, Kirschner (K-) wires, thậm trí với prosthetic 
mesh(1,2,3) dùng trong chấn thươngngực, cũng 
như các vật liệu nhân tạo dùng trong tạo hình tổn 
khuyết thành ngực bệnh lý đã được đề cập tới trong 
y văn(5,6,7,8). 
Bài báo này nhằm mục đích: báo cáo một trường 
hợp,chúng tôi đã sử dụng nẹp vít chấn thương, làm 
ổn định thành ngực thành công .Đây là một trường 
hợp hi hữu mà chúng tôi muốn giới thiệu để đồng 
nghiệp tham khảo , góp phần điều trị chấn thương 
ngực, hạn chế tử vong cho người bệnh. 
2. ố t ng à ph ng pháp 
2.1.B nh nhân báo áo 
Bệnh nhân nam, 54 tuổi bị bắn bằng súng Ak ở cự ly 
gần≥ 3m được tiếp nhận sau bị bắn 8 giờ. Bệnh 
nhõn trong tình trạng suy hô hấp nặng, mất máu, da 
niêm mạc nhợt nhạt, thở nông, gấp, gắng sức co rút 
các cơ hô hấp, Mạch 130l/ phút, huyết áp 140/90. 
tần số thở 35l/phút, Hc 2,6 T/l, HCT 0,274 
Tại chỗ: lỗ đạn vào liên sườn 3 đường nách trước 
trái ,đường kính ≥2 cm, không có lỗ ra.vùng da 
trước ngực phình lên,lõm xuống hô hấp đảo chiều 
toàn bộ mảng xương ức xương sườn trước trên hai 
bên. Tràn khí dưới da, mất rì rào phế nang phổi trái. 
Hình ảnh XQ ngực cho thấy: mờ trắng toàn bộ 
khoang phể mạc trái, trung thất sang phải. Xương 
đòn phải 1/2 trong bị vỡ gãy, đầu đạn nằm tại ổ gãy 
xương đòn.(Hinh 1) 
* nh n ung ng uân độ 108 
 nh n ung ng uân độ 108 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 06 / 2012 
57 
H1 
Bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là:vết thương 
ngực kín do đạn bắn tổn thương phổi gây tràn máu 
nặng khoang màng phổi trái. chỉ định mổ cấp cứu. 
2.2.Ph ng pháp Mở ngực theo lỗ vào viên đạn 
dưới gây mê nội khí quản,đã đặt đẫn lưu ngực trái 
giải thoát 1500ml máu trong khoang màng phổi. 
-xác định thương tổn theo đường đi của đầu đạn: 
 + Phần mềm, xương ức, xương sườn thành ngực 
trước bên trên bị phá huỷ hoàn toàn. ( Vỡ vụn 1/2 
trên xương ức, sụn xương sườn 2,3,4 trýớc bên trái, 
1,2 bên phải và 1/2 xương đòn phải.) 
 + Vết thương thông với khoang mang phổi trái, dập 
thuỳ trên phổi trái. 
 + Lộ toàn bộ cuống tim 
 + Đầu đạn nằm sát bó mạch dưới đòn phải. 
Tổn thương này gây hậu quả; tràn máu màng phổi 
trái, mảng ức- sườn 2 bên di động gây suy hô hấp và 
mất máu.(Hình2) 
H2 
-Kỹ thuật mổ 
Sau khi lấy đầu đạn nằm sát bó mạch dưới đòn an 
toàn, tiến hành lấy bỏ toàn bộ phần mềm và xương 
dập nát, xác định thấy vết thương để lại thương tổn 
nặng nề: 
Dập phổi, tổn khuyết thành ngực trước bên rộng: chỉ 
còn lại: 1/2 dưới xương ức, xương đòn, xương sườn 
2 bên , lộ cuống tim. Động mạch vú trong 2 bên bị 
đứt co tụt vào tổ chức tổn thương không còn chảy 
máu được xử lý buộc, thắt lại. 
Để cố định khung ức-sườn còn lại tránh hô hấp đảo 
chiều gây suy hô hấp nặng sau mổ và che phủ toàn 
bộ tạng trung thất trước đảm bảo không hoại tử, 
nhiễm trùng trung thất. Chúng tôi đã tiến hành tạo 
hình tổn khuyết trên bằng cách: 
 + Thu nhá tæn khuyÕt thµnh ngùc tr¸i tr-íc trªn, 
bªn b»ng c¸c mòi chØ thÐp ( 3 mòi).Vít từ xương 
sườn 1 Trái xuống các cung sau bên của các 
xương sườn gãy thu nhỏ tổn khuyết thành ngực 
trước trái.. 
 + Cố định phần dưới xương ức còn lại vào xương 
đòn và xương sườn 1 bên trái bằng 2 thanh nẹp vít 
xương chi dưới (hình 3) 
H3 
Phủ tổn thương và nẹp vít bằng tách rộng khâu kéo 
cơ ngực lớn hai bên . 
Đặt dẫn lưu ngực trái, dẫn lưu hút áp lực âm vết 
mổ.(Hinh 4) 
H4 
Bn bình phục, tự thở tốt.. vết mổ khô lành kỳ đầu sau 
chăm sóc tích cực thở máy, rút bỏ NKQ ngày thứ 7. 
(Hinh 5 : XQ phổi bóng mờ do phổi bị dập,2 nẹp cố 
định vững chắc, Hinh 6: CT ngực sau mổ, Hình 7: Bn 
ngồi dậy sau 7 ngày thở mỏy) 
H5 H6 
H7 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 06 / 2012 
58 
3. àn luận 
C h : câu hỏi đặt ra tại sao tổn thương do đạn bắn 
lại phá huỷ phức tạp như vậy? 
Vết thương thấu ngực do đạn bắn là vết thương 
thường gặp trong chiến tranh 40%(1)nó để lại tổn 
thương phức tạp do các tổ chức trên đường đi của 
đạn bị phá hủy với tốc độ cao bởi năng lượng động 
lực học theo nguyên lý KE=1/2MV2 ( Kinetic 
Energie, M: mass,V: velocity). 
Bn của chúng tôi bị đạn bắn ở cự ly gần ≥3m, đường 
đi của đạn chạm mục tiêu gần nên không đủ sức 
xuyên mạnh, xong tổn thương cho thấy sự phá hủy 
do tiêu hao năng lượng trên đường đi rất nặng.Lỗ 
vào ≥2cm, gọn,ít dập nát .Do ở cự ly gần, viên đạn 
chỉ đạt vận tốc tức thời tức là vận tốc nòng 
(v=Δs/Δt; Δs: là đường đi được rất nhỏ, Δt: thời gian 
rất nhỏ đi hết quảng đường đó ) nên động năng của 
viên đạn không lớn. Nó bị các thành phần tổ chức cơ 
thể (da, cơ, xương)cản lại.và Tiêu hao năng lượng 
vào việc phá hủy tổ chức taọ đường hầm tạm thời 
trên đường và dừng lại ở hố đòn P khi hết năng 
lượng(1). Tổn thương phá hủy tổ chức nằm dưới mặt 
da bình thường chỉ được phát hiện trong mổ.khác 
với tổn thương xuyên do dao,kiếm đâm loại này tốc 
độ chậm nên tổn thương tổ chức gọn, không dập 
nát(1). 
Vì vậy, đứng trước một vết thương do đạn bắn ở cự 
ly gần, chúng ta luôn chuẩn bị đón nhận sự tàn phá 
tổ chức nặng nề của nó. Mặc dù lỗ đạn vào không 
cho cảm nhận tổn thương nặng nề.Để chuẩn bị các 
phương án điều trị, sẵn sàng không bị động. 
Sinh b nh lý: các tổn thương trong vết xuyên ngực 
thường gặp gây nhiều tổn thương và nặng. Nhiều 
nghiên cứu cho thấy là: tràn máu khoang màng phổi, 
tràn máu khí khoang màng phổi, tràn khí khoang 
màng phổi, rách nhu mô phổi, gãy xương sườn, vết 
thương ngực kín, hở (1,2). Một vết thương xuyên 
thành ngực chỉ có lỗ vào nách trước bên trái(liên 
sườn 3), đầu đạn dừng ở dưới xương đòn P gây ra 
tổn thương phức tạp hiếm gặp:gãy vụn toàn bộ 
khung ức- sườn trước trên,đụng dập phổi,tràn máu 
màng phổi.Tạo ra bệnh cảnh chính là suy hô hấp và 
shock mất máu. mảng ức- sườn đảo chiều với nhịp 
hô hấp cũng có thể nói cùng cơ chế với mảng sườn 
di động.Máu từ tổ chức bị viên đạn phá 
hủy(Xương,cơ,Đm liên sườn, vú trong.nhu mô phổi, 
màng phổi) tràn vào toàn bộ khoang màng phổi T 
gây ép phổi lầm ảnh hưởng tới sinh lý thông khí và 
huyết động(1,2,3,). 
Về đ ều trị: 
Xử lý ban đầu cho vết thương thấu ngực theo 
nguyên tắc chung của chấn thương ngực nặng ABC( 
Airways:đường thở;Breath:hô hấp,Circuit:tuần hoàn) 
nhằm phục hồi các chỉ số sinh lý sống được đặt lên 
hàng đầu mang lại hiệu quả cao trong điều 
tri(1,2)..Bn chúng tôi vào viện trong tình trạng khó 
thở,mất máu,phim XQ ngực thýờng cho thấy có sự 
chèn ép phổi và trung thất nặng. Trong chấn thýõng 
ngực cấp cứu không nên chụp CT vì không đủ thời 
gian(1,2).Chỉ định đặt nội khí quản và đặt dẫn lưu 
ngực đồng thời nhằm đảm bảo thông khí tốt và giải 
phóng chèn ép phổi và hô hấp đảo chiều do mất ổn 
định thành ngực. 
Ở đây, chúng tôi muốn nhấn mạnh việc đặt dẫn lưu 
ngực trong chấn thương ngực cần đặc biệt quan tâm, 
nhất là khi bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp nhân tạo. 
Qua dẫn lưu, ngoài việc giải trèn ép phổi và trung 
thất( chúng ta còn quan sát dấu hiệu chảy máu,thoát 
khí. Từ đó, tiên lượng được tổn thương cần phải 
kiểm soát (1,2).Viêc truyền máu và dịch bổ xung 
khối lượng máu mất nên sử dụng các dịch ưu trương 
tránh phù nề tổ chức, đặc biệt là phù phổi gây hội 
chứng suy hô hấp cấp(ARDS).Ngoài ra,Xử lý tình 
trạng toan máu(acidosis)Rối loạn đông máu,hạ thân 
nhiệt..nên khẩn trương ở cấp cứu(1,2,) 
Phẫu thuật mở ngực. Chỉ định mở ngực cho vết 
thương thấu ngực trong các trường hợp cấp tính là: 
tràn máu màng tim có ép tim,tràn máu, khí khoang 
màng phổi nặng có tổn thương tạng trong 
ngực(mạch máu,phổi, khí quản, thực quản),Mất 
sự vững chắc thành ngực ( 1,2,3 ).Bệnh nhân của 
chúng tôi sau khi được xử trí ban đầu được chẩn 
đoán, chỉ định mổ căn cứ chủ yếu trên lâm sàng và 
trên phim chụp XQ thường( chụp CT không chỉ định 
cho Bn ở tình trạng cấp cứu này(1,2). dưới gây mê 
toàn thân. Đường mở ngực được tiến hành theo lỗ 
vào của đạn (traumatic thoracotomie) . với vết 
thương thấu ngực,không nên mở ngực theo các 
đường mở ngực truyền thống ngay từ đầu vì không 
kiểm soát được hết tổn thương. Thực tế cho thấy 
chúng tôi xác định được toàn bộ tổ thương bị đạn 
phá hủy trên đường đi của nó: Một đường hầm dưới 
da đi chếch từ lỗ vào đường nách trước bên trái 
(khoang liên sườn 3) tới sau xương đòn P nằm ngay 
bó mạch dưới đòn, nơi viên đạn dừng. Toàn bộ mạch 
máu liên sườn,Đm vú trong, cơ, xương bị phá 
hủy(H2 ).Chúng tôi tiến hành lấy bỏ viên đạn, bó 
mach dưới đòn P không bị tổn thương. Sau khi 
khống chế các mạch máu tổn thương(Đm liên 
sườn,Đm vú trong), lấy bỏ toàn bộ tổ chức thành 
ngực trước bên, dưới da bị phá hủy. Xác định thùy 
trên phổi phải bị bầm dập( do năng lượng viên đạn 
tiêu hao phá hủy),khuyết hổng toàn bộ thành ngực 
trước trên hai bên như đã mô tả trên. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 06 / 2012 
59 
Xử lý tổn khuyết thành ngực mảng ức sườn trước 
trên hai bên. 
Thiếu hổng thành ngực được nhiều báo cáo dề cập 
tới vấn đề tái tạo lại thành ngực sau khi cắt bỏ mảng 
ức sườn trong điều trị u nguyên phát hay thứ phát 
thành ngực hoặc xương ức,ung thư phổi,nhiễm trùng 
xương ức(5,6,7,8)Mục đích là để chống nhiễm 
khuẩn trung thất và làm ổn định thành ngược chống 
suy hô hấp do thành ngực không ổn định gây hô hấp 
đảo chiều(1,2,3) .Ngày nay,với sự tiến bộ của công 
nghệ, nhiều vật liệu ghép nhân tạo ra đời lưới thép, 
nhựa tổng hợp.thanh kim loại(5,6,7,8) đã mang lại 
kết quả khả quan cho phẫu thuật tổn khuyết thành 
ngực xong giá thành đắt và đó là cuộc mổ có sự 
chuẩn bị. 
Các phương pháp mổ chấn thương ngực theo y văn 
chúng tôi tham khảo đối với mang sườn di động và 
tổn khuyết thành ngực chưa thấy tài liệu nào đề cập 
tới sử dụng thanh kim loại nẹp vít xương trong chấn 
thương để cố định thành ngực. 
 Đây là một tổn khuyết thành ngực phức tạp theo mô 
tả trên, đặc biệt là mất mảng ức sườn rộng và lộ 
cuống tim(H2). Với mục đích chính là Phục hồi lại 
tổn khuyết không làm ảnh hưởng tới sinh lý hô hấp 
và che phủ tổ chức trung thất(từ Đm chủ lên cho tới 
hõm ức) sao cho không nhiễm khuẩn, gây nguy cơ 
tử vong cao cho người bệnh sau mổ. chúng tôi đã sử 
dung vật liệu: chỉ thép để co nhỏ tổn khuyết thành 
ngực trái và hai thanh nẹp vít cố định xương 
thường dùng trong gãy xương chi thể(H3). Các vật 
liệu này cùng với tổ chức trung thất, khoang màng 
phổi trước được phủ, bịt kín bằng mảng cơ ngực lớn 
được bóc tách đủ rộng. Sau mổ,Bn được duy trì thở 
máy về hồi sức không còn hô hấp đảo chiều. 
Về chống nhiễm khuẩn: Để chống nhiễm khuẩn 
trung thất các tác giả ngoài việc phủ cân cơ ngực gần 
tổn khuyết còn dùng cả mạc nối lớn để phủ cách ly 
vật liệu ghép và trung thất(6).chúng tôi đặt vấn đề 
dẫn lưu triệt để lên hàng đầu.Ngoài việc đặt dẫn lưu 
tại chỗ,đủ số lượng, hút âm tính liên tục thì một dẫn 
lưu khoang mang phổi trái, bên có tổn thương tràn 
máu nặng thông với đường mổ tổn thương không chỉ 
nhằm giải phóng phổi khỏi bị trèn ép, mà còn, giúp 
dẫn lưu triệt để dịch thoát ra từ các tổn thương thành 
ngực, phổi.chúng tôi đã đặt 0,1 ống dẫn lưu khoang 
ngực trái và 12 dẫn lưu hút âm tính vết mổ) Kết quả 
cho thấy cách xử lý trên mang lại hiệu quả Bn phục 
hồi hoàn toàn sau 25ngày. Sau mổ không suy hô 
hấp,vết mổ liền kỳ đầu không nhiễm trùng trung 
thất. 
K t luận 
-Tổn khuyết thành ngực trong vết thương xuyên 
ngực là một tổn thương phức tạp, hiếm gặp. việc xử 
lý vết thương loại này chưa được đề cập nhiều trong 
y văn thế giới và chưa có bài báo nào trong nước. 
-Việc xử lý vết thương xuyên ngực do đạn bắn ở cự 
ly gần gây tổn thương phá huỷ tổ chức phức tạp và 
luôn đảm bảo theo nguyên tắc cấp cứu ABC trong 
chấn thương ngực nhằm giảm đáng kể tỷ lệ nặng lên 
và tử vong cho người bệnh. 
-Sử dung nẹp vít chấn thương tạo hình làm ổn định 
thành ngực chống hô hấp đảo chiều và nhiễm khuẩn 
xương ức, kết hợp dẫn lưu triệt để có hiệu quả và 
phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh y tế Việt nam 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.Penetrating Chest Trauma Rohit Shahani, MCh, 
MD, MS; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD 
Updated: May 12, 2011,Medscap news 
2.Penetrating Chest Trauma Treatment & 
Management Author: Rohit Shahani, MCh, MD, 
MS; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD 
;Medscape news 
3.Flail Chest Treatment & Management; H Scott 
Bjerke, MD, FACS; Chief Editor: John Geibel, MD, 
DSc, MA ; Medcaps 
 4. Mortality prognostic factors in chest injury. 
Gaillard M, Hervé C, Mandin L, Raynaud P. J 
Trauma. 1990 Jan;30(1):93-6 
5.Reconstruction of the sternum and chest wall with 
methyl methacrylate: CT and MRI AAChaim Sheba 
Medical Centre, Sackler School of Medicine, Tel 
Aviv University, Tel Hashomer 52621, Israel. 
6.Omental Flap and Titanium Plates Provide 
Structural Stability and Protection of the 
Mediastinum After Extensive Sternocostal 
Rese t onGaetano Ro o, M , FRCS(Ed) à Cs 
Department of Thoracic Surgery and Oncology and 
Department of Surgery, National Cancer Institute, 
Pascale Foundation, Naples, Italy). 
7.Chest wall and sternal resection and 
reconstruction;Sridhar Rathinam
*
 à s. Reg onal 
Department of Thoracic Surgery, Birmingham 
Heartlands Hospital, Bordesley Green East, 
Birmingham BS9 5SS, UK.Medcaps 
8.New material for reconstruction of the anterior 
chest wall, including the sternum Atsushi Watanabe, 
MD
a;
Department ofThoracicandCardiovascular 
Surgery, Sapporo Medical University School of 
Medicine, Sapporo, Japan May 28, 2003.