Tạo hình van động mạch phổi 3 lá trong sửa chữa đường ra thất phải

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 143
Tạo hình van động mạch phổi 3 lá trong sửa chữa 
đường ra thất phải
Lê Văn Nam*, Trần Quyết Tiến**
Bộ môn PT LN-TM, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh*
Bệnh viện Chợ Rẫy**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tái tạo van động mạch phổi là một 
bước rất quan trọng trong phẫu thuật bệnh tim 
bẩm sinh. Mặc dù hiện nay có nhiều vật liệu nhân 
tạo nhưng sửa chữa đường ra thất phải bằng màng 
ngoài tim vẫn là phương pháp khá phổ biến ở trẻ 
em. Nghiên cứu này tiến hành tạo hình van ĐM 
phổi có 3 lá nhằm đánh giá về kỹ thuật và tính hiệu 
quả của van này
Phương pháp nghiên cứu: Van ĐM phổi có 3 
lá được tạo hình bằng màng ngoài tim khi sửa chữa 
triệt để bệnh nhân thân chung ĐM và thiểu sản ĐM 
phổi. Kích thước vòng van, lá van đảm bảo phù hợp 
với chiều cao và cân nặng cũng như độ kín. Đánh 
giá kết quả qua diễn tiến trong và sau mổ cũng như 
theo dõi bằng siêu âm tim, nhằm khảo sát mức độ 
hẹp, chênh áp qua van, mức độ hở van cũng như kết 
quả chung cuộc của phẫu thuật.
Kết quả: 29 bệnh nhi được phẫu thuật với 21 
bệnh thân chung động mạch và 8 bệnh thiểu sản 
động mạch phổi, nhỏ nhất 2,25 kg, lớn nhất 18 kg. 
Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo tương ứng với 
từng nhóm bệnh là 149’ va 139’. Thời gian kẹp động 
mạch chủ là 84’ và 72’. Tử vong 7%, chảy máu sau 
mổ 7%, đẻ hở xương ức 10%, mổ lại 10% ngay trong 
thời kỳ hồi sức. Theo dõi lâu dai 3-9 năm có 10% bị 
hở năng và 14% bị hẹp nặng (Chênh áp tâm thu > 
64 mm Hg), 24 % hẹp trung bình. Có 1 trường hợp 
đã mổ thay ĐM phổi khác (sau 4 năm) và 2 trường 
hợp sẽ phải mổ thay lại.
Kết luận: Tạo hình van ĐM mạch phổi có 3 lá 
bằng màng ngoài tim tự thân tương đối đơn giản, dễ 
thực hiện. Van ĐM phổi được tạo ra không bị thải 
loại, ít bị thoái hóa, có thể lớn lên theo thời gian và 
có hiệu quả cao, tồn tại lâu dài, ít bị hở hay hẹp thứ 
phát. Kỹ thuật này vẫn là một giải pháp kinh điển, 
đặc biệt là ở Việt Nam, vật liệu có sẵn, tiện lợi, rẻ tiền.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hình van đọng mạch phổi là một vấn đề 
rất quan trong trong điều trị bệnh tim bẩm sinh. 
Có nhiều kiểu van khác nhau, như tạo hình van 1 
lá (monocusp), 2 lá (bicusp), và nhiều kỹ thuật tạo 
hình các lá van khác nhau.
Chúng tôi tạo hình kiểu van động mạch phổi có 
3 lá với kỹ thuật tương đối đơn giản, áp dụng khi 
tạo hình đường ra thất phải trong các bệnh bẩm 
sinh phức tạp như thân chung động mạch, thiểu sản 
động mạch phổi. 
Nghiên cứu này nhằm:
Trình bày đặc điểm kỹ thuật tạo hình van động 
mạch phổi có 3 lá bằng màng ngoài tim tươi.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017144
• Đánh giá hiệu quả ứng dụng của kỹ thuật tạo 
hình van động mạch phổi 3 lá.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Báo cáo hang loạt ca (series cases report)
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Trong phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh cần tái 
tạo thân và van động mạch phổi như:
• Thân chung động mạch.
• Thiểu sản động mạch phổi.
Kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi có 3 lá
- Sử dụng màng tim tươi tự thân.
- Gấp vạt áo.
- Khâu đính tạo thành 3 lá van:
- Cuộn thành ống ghép có van:
- Các thông số:
+ Đường kính thân ĐM phổi: d (mm) phải đảm 
bảo Z ≥ 0. 
Trong đó Z được khảo sát theo biểu đồ của Mi-
cheal Petersen [9].
+ Chu vi c ≥ πd. 
+ Chiều rộng của tấm màng tim chính là chu vi 
của ống ghép.
- Miêng nối ống ghép - thất phải: Qua trung gian 
một miếng vá đệm mặt trước miệng nối, phía dưới 
van ĐM phổi, để tạo ra một vòng van ĐM phổi tròn 
và vuông góc với thân ĐM phổi.
Phương pháp đánh giá hiệu quả van và thân ĐM 
phổi
- Kết quả chung của phẫu thuật: 
Thời gian phẫu thuật: Thời gian chạy máy tim 
phổi nhân tạo và kẹp ĐM chủ.
Tỷ lệ tử vong và biến chứng.
Số bệnh nhân phải can thiệp lại.
- Theo dõi các thông số của ống ghép bằng siêu 
âm:
Tỷ lệ hẹp van. 
Chênh áp qua ĐM phổi.
Tỷ lệ hở van ĐM phổi.
Sự tăng trưởng của vòng van.
Tỷ lệ phải mổ thay ĐM phổi theo thời gian.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 145
KẾT QUẢ 
N= 29 ca
Bảng 1. phân loại bệnh
 Phân loại type
Bệnh
 I II III IV
CAT 18 3 21
PA-VSD Thiểu sản ĐM phổi có thông liên thất 3 3 1 1 8
- AT: Common arterial trunk – Thân chung ĐM
- PA-VSD: Pulmonary atresia – ventricular septal defect: 
Thiểu sản ĐM phổi có thông liên thất
Bảng 2. Tuổi và cân nặng
Bệnh Nhỏ nhất Lớn nhât Trung bình
Tuổi
CAT 2 tháng 24 tháng 7 tháng
PA-VSD 0,9 tuổi 11 tuổi 3,6 tuổi
Cân nặng
CAT 2,25 kg 6,8 kg 5 kg
PA-VSD 7 kg 18 kg 11 kg
Bảng 3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian (phút) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thời gian cháy tim phổi máy
CAT 115’ 210’ 149’
PA-VSD 82’ 223’ 139’
Thời gian kẹp ĐM chủ
CAT 49’ 101’ 84’
PA-VSD 17’ 115’ 72’
Bảng 4. Tương quan đường kính ống ghép và cân nặng
Bệnh D (mm) Cân nặng (kg) Z score Ghi chú
CAT
12 2,25-5 1,9- 3,4 Z > 0
13 6,5 1,7 Z > 0
14 2,6 – 6 2,3 – 4,4 Z > 0
15 6,8 2,7 Z > 0
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017146
PA-VSD
8 10 -2,6 Z < 0 (ĐM phổi nhỏ)
9 7 -0,8 Z < 0 (ĐM phổi nhỏ)
14 11-18 -0,7 – 0,6 Z = 0
16 11 1,4 Z > 0
Tất cả đếu là trẻ rất nhỏ, và luôn bảo đảm Z > 0.
Bảng 5. Biến chứng sau mổ
N=15 Số lượng %
Tỷ lệ tử vong 2 7
Chảy máu sau mổ 2 7
Để hở xương ức 3 10
Mổ lại 3 10
Nhiễm trùng 11 38 (rất cao)
Liệt hoành 1 3
Tăng áp phổi nặng sau mổ 1 3
Tỷ lệ biến chứng chấp nhận được với một bệnh 
tim bấm sinh nặng.
Bảng 6. mức độ hở van sau mổ
Hở van Tỷ lệ % Ghi chú
Van ĐM phổi hở 1/4 80
Van ĐM phổi hở 2/4 10
Hở 3/4 10
Hở 4/4 0
Bệnh nhân theo dõi lâu nhât: 7 năm, van hở 3/4. 
Bảng 7. Theo dõi chênh áp và mức độ hẹp
Độ hẹp
Chênh áp 
tâm thu
%
Không hẹp hoặc hẹp nhẹ < 36 mmHg 62%
Hẹp trung bình 36-64 24
Hẹp nặng >64 14%
Thời gian theo dõi từ 3 - 6 năm.
Bảng 8. Tỷ lệ can thiệp mổ lại thay ĐM phổi
N % Thời gian 
Đã mổ thay ĐM phổi 1 5 4 năm
Dự kiến cần thay hoặc 
nong ĐM phổi
2 10 5 năm
BÀN LUẬN
Chọn van nhân tạo có sẵn hay tạo hình van 
Trong phẫu thuật tim bẩm sinh, không phải dễ 
dàng tìm được một van nhân tạo có kích thước nhỏ 
thích hợp. Tại Việt Nam, thì trường không có van 
nhân tạo cho trẻ em, đặc biệt là trẻ rất nhỏ và trẻ 
sơ sinh. Bệnh thân chung động mạch và thiểu sản 
ĐM phổi thường đòi hỏi phẫu thuật rất sớm, sớm 
nhất khi có thể. Với một cơ thể còn rất nhỏ, trong lô 
nghiên cứu này trung bình chưa đến 5 kg, việc đặt 
một van nhân tạo vào quả tim là không dễ. Hơn nữa, 
nếu đặt một van nhỏ đủ thì van nhân tạo dù là sinh 
học hay cơ học đều không thể lớn lên theo thời gian. 
Trái lại, trẻ em rất nhanh lớn, chỉ sau một vài năm 
trọng lượng cơ thể có thể đã gấp đôi hoặc gấp ba, khi 
đó, và nhân tạo sẽ trở nên hẹp so với trọng lượng.
Mặt khác, đối với các bệnh cần tái tạo đường ra 
thất phải này, không chỉ đơn thuần là thay một cái 
van nhân tạo, mà liên quan đến việc tạo hình phễu 
thất phải, ĐM phổi. Việc tạo hình van ĐM phổi bằng 
màng ngoài tim theo phương pháp này cũng nhằm 
tạo ra một ống ghép có van thay cho thân ĐM phổi.
Chính vị vậy, tạo hình van ĐM phổi bằng màng 
ngoài tim ở bệnh nhi nhỏ là một vẫn đề vẫn được 
ưu dùng.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 147
Homograft: Chỉ phổ biến ở các nước phương 
tây. Kết quả phẫu thuật là rất tốt. 85% bị hẹp sau 5 
năm[11], 92% bị hở van từ vừa đến nặng. Thời gian 
tồn tại trung bình 45 tháng, bị thoái hóa và cần mổ 
thay thế [2]
Ống ghép tổng hợp: Nhiều nhược điểm, rất ít 
sử dụng.
Tóm lại, các loại ống ghép rất đa dạng trên thế 
giới. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng ống ghép 
màng tim tự thân vẫn có hiệu quả tốt nếu so với các 
loại ống ghép khác [1,6]
Một số kiểu tạo hình lá van ĐM phổi
Trong vấn đề kỹ thuật tạo hình van, về các thông 
số như đường kính ống ghép chúng tôi tuân thủ 
theo qui tắc Z > 0 nhằm đảm bảo độ lớn phù hợp 
với chiều cao và cân nặng. về độ cao lá van, chúng tôi 
tính theo hình học đảm bảo độ kín. Vấn đề chúng tôi 
muốn bàn luận là tạo hình kiểu van 1 lá, 2 lá hay 3 lá.
Với van có 1 lá (monocusp), có thể dùng PTFE 
hoặc màng ngoài tim, kỹ thuật tương đối đơn giản và 
nhanh chóng. Tuy nhiên van 1 lá này thường ít hiệu 
quả, tỷ lệ hở rất cao sau một thời 
gian rất ngắn. Mặc dù nó rất có 
ý nghĩa trong thời kỳ hậu phẫu, 
tránh suy thất phải ngay sau mổ, 
nhưng hiện nay các tác giả có xu 
hướng không dùng kỹ thuật này 
nhiều.
Chọn ống ghép có van
Để tạo hình đường ra thất phải, có thể chọn lựa 
một số loại ống ghép nhân tạo, cũng có thể tạo hình 
bằng màng ngoài tim.
Ống ghép màng ngoài tim có van về mặt kỹ thuật 
sẽ khó nhất trong phẫu thuật, và kéo theo thời gian 
chạy máy tim phổi nhân tạo cũng như kẹp ĐM chủ 
lâu hơn. Tuy nhiên nhiều tác giả vẫn cho rằng đây là 
chọn lựa tốt nhất về lâu dài cho bệnh nhi. Tỷ lệ hở 
van theo thời gian là nhỏ, chỉ 10% hở nặng, và 10 % 
hở trung binh sau 3-6 năm. Tuy nhiên tỷ lệ hẹp van 
trung bình và nặng cao hơn so với hở van, chiếm 14 
và 24 %. Mạc dù vậy, so với tỷ lệ hẹp van do sử dụng 
ống ghép nhân tạo vẫn thấp hơn đáng kể.
Richard A. Jonas [1] trong lô nghiên cưu 82 
bệnh nhân sử dụng ống ghép. 95% các ống ghép 
màng ngoài tim có van đã gia tăng kich thước. Sau 
5 năm có dưới 6% phải can thiệp lại do van hep khi 
bệnh nhân lớn lên. Ngược lại, hầu hết van đều bị hở 
¾ sau 6 - 18 tháng, có thể là do van ĐM phổi được 
tạo hình chỉ với 2 lá van. [1] 
Tại Việt Nam có 2 loại ống ghép nhân tạo thông 
dụng hay dùng là Contegra và Labcor. 
Ưu điểm: Có sẵn, dễ phẫu thuật. 
Nhược điểm: 
- Không lớn lên được. vì thế khi phẫu thuật phải 
chọn kich thước lớn mà với kích thước lớn thì đôi 
khi không khép xương ức được vì chèn ép tim. 
- Hẹp thứ phát cao, đặc biêt là trên cơ địa trẻ em 
sự phản ứng với vật thể lạ rất mạnh.
- Sẽ khó dùng thuốc chống chống đông khi mổ 
cho trẻ nhỏ.
*Contegra: 
được làm từ TM 
cổ bò, có van, khá 
phổ biến trên thế 
giới. Tuy nhiên, 
có khá nhiều biến 
chứng. như viêm 
nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối, thải loại 
mảnh ghép, và nhiều trường hợp phải mổ lại[7]. 
75% bị hẹp và 74% bị hở van sau 5 năm.
* Labcor: Làm từ màng tim heo, ít thông dụng hơn.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017148
Với van có 2 lá van, kỹ thuật tạo ống ghép có 
van 2 lá của Andres J. Schlichter khá phức tạp, nhất 
là khi tạo hình các lá van, không thể tiến hành làm 
nhanh được.
Andres J. Schlichter
Một số phẫu thuật viên tạo hình 2 lá van bằng 
cách đính 2 lá van trực tiếp vào phễu và thân ĐM 
phổi. Kỹ thuật này chỉ nên áp dụng khi đường ra 
thất phải tương đối rộng.
So với các kỹ thuật trên, chúng tôi cho rằng kỹ 
thuật tạo hình van ĐM phổi có 3 lá van khá là đơn 
giản, hiệu quả, dễ thực hiện và nhanh chóng, cho kế 
KẾT LUẬN
- Tạo hình van ĐM mạch phổi có 3 lá bằng màng 
ngoài tim tự thân tương đối đơn giản, dễ thực hiện, 
thời gian phẫu thuật nhanh chóng, 
- Van ĐM phổi được tạo ra không bị thải loại, ít 
bị thoái hóa, có thể lớn lên theo thời gian và có hiệu 
quả cao tồn tại lâu dài, ít bị hở hay hẹp thứ phát.
- Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có 3 lá vẫn là 
một giải pháp kinh điển, đặc biệt là ở Việt Nam, 
luôn có sẵn, tiện lợi, rẻ tiền, thành công cao.
ABSTRACT
The Pulmonary tricuspid valve plasty in reconstruction of right ventricular outflow tract
Le Van Nam, Tran Quyet Tien
Surgical cardiothoracic department, University of medicin and pharmacy
Introduction: The pulmonary valve reconstruction is a key for congenital heart surgery. Although a 
lot of available valves, the reconstruction of right ventricular outflow tract by pericardium is a common 
procedure in pediatric surgery. This research mention of the useful of the technique and the out come of 
pulmonary tricuspid valvuloplasty 
Method: The autologous pericardial tricuspid valve used for completely repair of infants with truncus 
arteriousus and pulmonary atresia. The annulus diameter and the size of leaflets are compatible with the 
weight and the height. Clinical symptoms and echocardiograph is used to evaluate the stenosis, the gradient 
of valve, the regurgitation and the out come of surgery.
quả ngắn hạn cũng như lâu dài rất tốt. Hở thứ phát 
thấp, tỷ lệ hẹp tại van phát sinh về sau có thể chấp 
nhận được. Chúng tôi có những bệnh nhân theo dõi 
trên 5 năm van ĐM phổi vẫn còn hoạt động tốt.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Andres J. Schlichter, MD, Christian Kreutzer, MD,Rita de C. Mayorquim. Long-Term Follow-up of 
Autologous Pericardial Valved Conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:869-879
2. Andrea Weirich Lenzi, Marcia Olandoski. Dysfunction of the pulmonary homograft used in the 
reconstruction of the right ventricle exit tract. Arq Bras Cardiol 2011; 96: 2-7
3. Edward J. Hickey, Brian W, McCrindle & the CHSS Pulmonary Conduit Working Group. Jugular 
venous valved conduit (Contegra®) matches allograft performance in infant truncus arteriosus repair. Eur J 
Cardiothorac Surg 2008;33:890-898. 
4. FDA’s pediatric Advisory commitee. Executive summary for the contegra valved conduit. 2014
5. Gianluigi Perria. Early and late failure of tissue-engineered pulmonary valve conduits used for right 
ventricularoutflow tract reconstruction in patient with congenital heart disease. Eur J Cardiothar Surg. 
2012; 41
6. Junzo Iemura MD, Hidetaka Oku MD, Mashaki Otaki MD. Reconstruction of Right Ventricular 
Outflow Tract by Pedicled Pericardial Valved Conduit. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 64, Issue 6, 
1997, 64: 1849-1851.
7. Koh Takeuchi MD, Arata Murakami MD. Fate of Equine Pericardial Roll Conduit for Rastelli 
Operation during Long-term Follow-up. Congenital Heart Disease. 2007; Volume 2, Issue 2: 121–124.
8. Marc R. De leval. Persistant truncus Arteriosus. Surgery for congenital heart defect. 2006: 515-542.
9. Michael D. Pettersen. Regression Equations for calculation of Z scores of Cardiac Structures in a large 
cohort of healthy infants, children and dolescents: An Echocardiography Study. Journal of American Society 
of Echocardiography. Volume 21 number 8: 922-934
10. Yoshida M, Wearden PD, Dur O, Pekkan K, Morell VO. Right ventricular outflow tract reconstruction 
with bicuspid valved polytetrafluoroethylene conduit. Ann Thorac Surg. 2011; 91(4): 1235-8; discussion 
1239.
11. Vitanova Kl, Cleuziou J, Horer J. Which type of conduit to choose for right ventricular outflow tract 
reconstruction in patient below 1 year of age? Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Dec, 46: 961-966.
Result: 29 cases with 21 CAT and 8 PA-VSD patients, from 2.25kg to 18 kg. average CPB time 149’ 
and 139’ in each group, aorta-clamp 84’ and 72’. mortality 7%, bleeding 7%, open sternum 10%, re-do 10% 
just after the surgery. long term follow from 3-9 years, 10% severe regurgitation, 14% severe stenosis (peak 
gradient > 64 mmHg), 24% mid stenosis. 1 case re-operated and 2 cases need re-do for a new valve.
Conclusion: The Pulmonary tricuspid valve plasty with fresh pericardium is simple, fast. The autologous 
valve can last for long time because of no rejection, slowly degenerate, can develop the size, low rate of 
regurgitation and stenosis. This is a useful classic procedure, especially in Vietnam, always available, cheap, 
convenient. 
Key words: Pulmonary tricuspid valve, autologous pericardium, common arterial trunk.