Tạo hình thân và van động mạch phổi trong bệnh thân chung động mạch

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017100
Tạo hình thân và van động mạch phổi trong bệnh 
thân chung động mạch
Lê Văn Nam*, Trần Quyết Tiến**
Bộ môn PT LN-TM, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh*
Bệnh viện Chợ Rẫy**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tạo hình thân và van động mạch 
phổi trong phẫu thuật bệnh thân chung động mạch 
là yếu tố quyết định sự thành công. Không có nhiều 
báo cao về kỹ thuật tạo hình cũng như vật liệu sử 
dụng trong phẫu thuậ, vàt thường chỉ tiến hành trên 
một số lượng nhỏ bệnh nhân vì tính chất phức tạp 
của bệnh. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả 
của kỹ thuật tạo hình thân và van động mạch phổi 
bằng màng ngoài tim tươi tự thân.
Phương pháp nghiên cứu: Tạo hình thân và 
van động mạch phổi có 3 lá van được tiến hành trên 
20 bệnh nhân bị bệnh thân chung động mạch, tuổi 
trung bình khoảng 7 tháng, cân nặng trun gbinh 
4,48kg. Đánh giá kết quả qua diễn tiến trong và sau 
mổ cũng như theo dõi bằng siêu âm tim, nhằm khảo 
sát mức độ hẹp, chênh áp qua van, mức độ hở van 
cũng như kết quả chung cuộc của phẫu thuật.
Kết quả: Thân và van động mạch phổi đảm bảo 
tốt chức năng về huyết động và giải phẫu. tử vong 
sau mổ thấp. Thời gian chạy máy tim phổi nhân 
tạo trung bình 149 phút, thời gian kẹp động mạch 
chủ trung bình 84 phút, tất cả các trường hợp đều 
đảm bảo Z > 0, Tử vong 1, Chảy máu sau mổ 1, liệt 
hoành. Theo dõi lâu dài sau 3-6 năm, có 7% bị hẹp 
nặng (Chênh áp tâm thu > 64 mm Hg) và 10% bị 
hở năng. Có 1 trường hợp đã mổ thay ĐM phổi 
khác và 2 trường hợp sẽ mổ thay lại.
Kết luận: Tạo hình thân và van ĐM phổi có 3 lá 
bằng màng tim vẫn là phương pháp kinh điển, đơn 
giản, dễ thực hiện, nhanh chóng. Mô ghép là mô 
tươi tự thân có thể tồn tại lâu 
Hiệu quả của phẫu thuật này cao, ít biến chứng, 
luôn có sẵn, đảm bảo tốt chức năng và giải phẫu sau 
sau 3-6 năm theo dõi. Sử dụng màng tim để tạo hình 
vẫn là một giải pháp tốt đặc biệt là trong điều kiện 
của Việt Nam.
Từ khóa: ĐM phổi, van ĐM phổi vơi 3 lá van, 
màng tim tự thân, thân chung động mạch. 
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hình động mạch phổi, đặc biệt là van động 
mạch phổi là yếu tố quyết định sự thành công của 
phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch.
Có rất nhiều kỹ thuật tạo hình động mạch phổi, 
sử dụng nhiều loại ống ghép tự thân và nhân tạo. 
tuy nhiên, sử dụng màng ngoài tim tự thân vẫn là 
một phương án kinh điển và còn được áp dụng khá 
nhiều. 
Chúng tôi báo cáo 20 trường hợp tạo hình động 
mạch phổi với van động mạch phổi 3 lá bằng màng 
ngoài tim tự thân với mục tiêu:
• Đặc điểm kỹ thuật tạo hình thân và van động 
mạch phổi có 3 lá.
• Đánh giá kết quả trong việc sử dụng kỹ thuật 
này.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 101
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Báo cáo hàng loạt ca (series cases report).
Chọn bệnh nhân 
• Thời gian tiến hành: từ tháng 1 năm 2008 đến 
tháng 1 năm 2014
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: 
+ Bệnh nhi được chẩn đoán bệnh thân chung 
động mạch.
+ Không có các bất thường lớn khác trong tim 
như gián đoạn ĐM chủ, bất thường mạch vành.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đối với bệnh thân chung 
ĐM, Trẻ >2 tuổi không đưa vào lô nghiên cứu này 
vì vấn đề tăng áp ĐM phổi, quá chỉ định phẫu thuật. 
Kỹ thuật tạo hình van và thân động mạch phổi
• Tiêu chuẩn:
+ Đường kính thân ĐM phổi: d (mm) phải đảm 
bảo Z ≥ 0. 
Trong đó Z được khảo sát theo biểu đồ của 
Micheal Petersen [9].
+ Chu vi c ≥ πd. 
+ Chiều rộng của tấm màng tim chính là chu vi 
của ống ghép:
Hình 1. Màng tim tươi cho ống ghép và van 3 lá
Hình 3. Khâu mặt sau miệng nối ống ghép-thất phải
• Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi 3 lá: Màng tim 
tự thân tươi.
+ Màng tim tươi được khâu treo các góc (Hình 1). 
+ Tạo hình van 3 lá: gấp một phần màng tim.
• Tạo hình thân ĐM phổi: Màng tim tự thân tươi.
Hình 2. Khâu tạo hình ống ghép
• Phễu thất phải được mở tại vùng có ít nhánh 
động mạch vành nhất. 
• Lổ thông liên thất được vá bằng màng ngoài 
tim có xử lý Glutaraldehyde.
• Khâu Miệng nối xa của thân ĐM phổi.
• Khâu miệng nối gần của ĐM phổi.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017102
• Mảnh vá dưới ống ghép: Dung màng tim hoặc 
vật liệu nhân tạo (Hình 4).
Hình 4. Khâu mảnh vá màng tim Glutaraldehyde nối 
ống ghép-thất phải
Phương pháp đánh giá hiệu quả van và thân ĐM 
phổi
- Trong và ngay sau mổ: 
Thời gian phẫu thuật: Thời gian chạy máy tim 
phổi nhân tạo và kẹp ĐM chủ.
Tỷ lệ tử vong và biến chứng.
Áp lực ĐM phổi sau mổ.
- Theo dõi các thông số của ống ghép bằng siêu âm:
Chênh áp qua ĐM phổi.
Tỷ lệ hở van ĐM phổi.
Sự tăng trưởng của thân và 2 nhánh ĐM phổi.
KẾT QUẢ
N= 20 ca.
Tuổi trung bình: 7 tháng. Nhỏ nhất: 2 tháng, 
Lớn nhất 24 tháng. 
Cân nặng trung bình: 4,48kg. Nặng nhất 6,8kg, 
nhẹ nhất 2,25kg
Bảng 1. phân loại
Phân loại type I II
N 15 5
Bảng 2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian (phút)
Trung 
bình
Ngắn 
nhất
dài 
nhất
Thời gian cháy tim 
phổi máy
149 115 210
Thời gian kẹp ĐM 
chủ
84 49 101
Bảng 3. Tương quan đường kính ống ghép và cân nặng:
Cân nặng 
(Kg)
D (mm) Z score Ghi chú
2,25-5 12 1,92- 3,55 Z > 0
6,5 13 1,72 Z > 0
2,6 – 6 14 2,26 – 4,37 Z > 0
6,8 15 2,71 Z > 0
Tất cả đếu là trẻ rất nhỏ, và luôn bảo đảm Z > 0.
Bảng 4. Biến chứng sau mổ
N=15 Số lượng %
Tỷ lệ tử vong 1 5
Chảy máu sau mổ 1 5
Mổ lại 2 10
Nhiễm trùng 9 45
Liệt hoành 1 5
Tăng áp phổi nặng sau mổ 1 5
Tỷ lệ biến chứng chấp nhận được với một bệnh 
tim bấm sinh nặng.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 103
Bảng 5. mức độ hở van sau mổ
Chức năng ống ghép và van Tỷ lệ % Ghi chú
Van ĐM phổi hở 1/4 86
Van ĐM phổi hở 2/4 7
3/4 7
4/4 0
Bệnh nhân theo dõi lâu nhất: 7 năm, van hở 3/4. 
Bảng 6. Theo dõi chênh áp và mức độ hẹp
Độ hẹp Chênh áp tâm thu %
Không hẹp hoặc hẹp nhẹ < 36 mmHg 65%
Hẹp trung bình 36-64 25
Hẹp nặng >64 10%
Thời gian theo dõi từ 3 – 6 năm.
Bảng 7. Tỷ lệ can thiệp mổ lại thay ĐM phổi
n % Thời gian 
Đã mổ thay ĐM phổi 1 5 4 nẳm
Dự kiến cần thay hoặc nong ĐM phổi 2 10 5 năm
BÀN LUẬN
Chọn lựa màng ngoài tim để tạo hình ĐM phổi 
và van
Việc chọn màng ngoài tim để tạo hình van và 
thân ĐM phổi đã được ứng dụng từ lâu. Xét trên 
20 bệnh nhân sử dụng vật liều này trong phẫu thuật 
bệnh thân chung ĐM, thời gian theo dõi khá dài, 
có một trường hợp phải mổ thay ĐM phổi sau 5 
năm do hẹp, là một tỷ lệ rất tốt. Ngoài ra, số trường 
hợp hở van ĐM phổi rất ít. Có 1 bệnh nhân tử vong 
ngay sau mổ, chiếm 5% là giới hạn thông thường ở 
một bệnh tim bẩm sinh phức tạp.
Richard A. Jonas và Andress J Chlichter[1] tạo 
hình ĐM phổi 82 bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh 
nhân được tạo hình động mạch phổi bằng màng 
ngoài tim. Các bệnh nhân còn lại tạo hình ĐM phổi 
bằng, ống ghép khác loài và ống ghép nhân tạo, có 
van và không có van. Kết quả ngoạn mục với 95% 
các ống ghép màng ngoài tim có van 2 lá đã gia tăng 
kich thước. Sau 5 năm có dưới 6% phải can thiệp lại 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017104
khi bệnh nhân lớn lên, là tỷ lệ tương đương với nghiên 
cứu này. Tuy nhiên, hở van ĐM phổi khá nhiều, hầu 
hết đều bị hở ¾ sau 6 – 18 tháng. Lý giải là do tác giả 
tạo hình van ĐM phổi chỉ với 2 lá van. [1] 
Kỹ thuật tạo hình thân và van của ĐM phổi
Sử dụng màng tim tự thân tưới. Lá van được tạo 
thành bằng một nếp gấp vạt áo cùng với hai đường 
khâu phân chia nếp gấp vạt áo thành 3 lá van. Kỹ 
thuật rất dơn giản và dễ làm. Thân ĐM phổi được 
tạo hình trên khuôn mẫu buggie de hegar với đường 
kính thích hợp đảm bảo chỉ so Z > 0. Việc tạo hình 
than và van ĐM phổi được tiến hành ngay sau khi 
mở xương ức, trước khi vận hành tuần hoàn ngoài 
cơ thể nhằm giảm thời gian chạy tim phổi nhân tạo 
và kẹp ĐM chủ. Chính vì vậy trong lô nghiên cứu 
của chúng tôi, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 
và thời gian chạy máy không cao, góp phần giảm tỷ 
lệ biến chứng và tử vong.
Vấn đề khó khăn của kỹ thuật này là tính chất 
mềm, lùng nhùng của màng tim tươi, khiến cho 
việc thao tác khó hơn, đòi hỏi mức độ khéo léo 
nhất định. Để dễ dàng thao tác. Một số tác giả xử lý 
màng ngoài tim bằng cách ngâm trong hóa chất, tạo 
thành một tấm phẳng phiu và có độ cứng nhất định. 
Chúng tôi sử dụng màng tim tươi tuy có khó hơn, 
nhưng ống ghép tạo ra sẽ là mô sống, hy vọng có thể 
tồn tại lâu dài và lớn lên theo tuổi của bệnh nhân.
Về cách tạo hình van, một số tác giả tạo hình van 
1 cánh, 2 cách van, về mặt kỹ thuật không phải dễ 
làm so với kỹ thuật tạo 3 lá van của chúng tôi. Theo 
một số nghiên cứu, tỷ lệ hở và thoái hóa van 1 lá 
(monocups) là rất cao. 
Có ý tưởng cho rằng một ống ghép có van bằng 
màng tim có cuống sẽ có khả năng đảm bảo cho 
mô thành ống ghép sống được, tránh sự thoái hóa 
thành ống và của van tim, tạo được một ống ghép có 
van hoạt động dài lâu. Trên cơ sở đó Junzo Iemura 
đã tạo hình ống ghép van bằng màng ngoài tim có 
cuống trên 3 bệnh nhân phẫu thuật Rastelli [6].
Trong một số ca, chúng tôi tiến hành tạo hình 
ống ghép màng ngoài tim có cuống. Số còn lại 
không có cuống [6]. Chưa có đủ dữ kiện để khẳng 
định màng tim có cuống sẽ tồn tại lâu hơn và lớn lên 
theo thời gian, trái lại việc tạo ống ghép có cuống sẽ 
khó khăn hơn rất nhiều về mặt kỹ thuật.
Chọn loại vật liệu nào
Để tạo hình ĐM phổi, có thể sử dụng màng tim 
tươi của chính bệnh nhân, cũng có thể sử dụng một 
số loại ống ghép có sẵn trên thị trường, được làm từ 
vật liệu sinh học hoặc vật liệu nhân tạo.
Qua 20 bệnh nhân sử dụng màng ngoài tim 
này, kết quả chung là khá tốt. Huyết động của 
dòng máu và giải phẫu được trả về như quả tim 
bình thường với 2 vòng tuần hoàn riêng biệt. tử 
vong không cao, ít biến chứng. Kỹ thuật thực hiện 
không quá khó, van ĐM phổi hoạt động tốt tránh 
được vấn đề suy thất phải sau mổ. Mô ghép là mô 
tươi tự thân sống được, tránh được sự thải loại 
cũng như việc thoái hóa.
Một số loại ống ghép có sẵn, có van cũng như 
không có van, đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới: 
Ống ghép sinh học cùng loài hay khác loài, thường 
có van, Ống ghép bằng vật liệu tổng hợp PTFE hay 
Dacron thường không có van. Ống ghép sinh học 
rất đắt, gần như không có sẵn ở Việt Nam, công tác 
bảo quản cũng rất khó khăn và nhanh hết hạn. 
- Homograft: Các nước phương tây rất phổ biến, 
trái lại các nước phương đông rất hiếm kể cả Nhật 
bản và Hàn quốc. Kết quả phẫu thuật là rất tốt. Tuy 
nhiên sau một thời gian bị thoái hóa và cần mổ thay 
thế. 85% bị hẹp sau 5 năm[11], 92% bị hở van từ vừa 
đến nặng. Thời gian tồn tại trung bình 45 tháng[2].
- Xenograft: (Contegra, Labcor). Ống Contegra 
có van khá phổ biến trên thế giới. Tuy nhiên, có khá 
nhiều biến chứng. như viêm nội tâm mạc nhiễm 
trùng, huyết khối, thải loại mảnh ghép, và nhiều 
trường hợp phải mổ lại[7]. 75% bị hẹp và 74% bị hở 
van sau 5 năm. 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 105
ABSTRACT
The Pulmonary tricuspid valve trunk reconstruction of common arterial trunk repair
Le Van Nam, Tran Quyet Tien
Introduction: The pulmonary trunk reconstruction with valve conduit is a key for completely repair 
of common arterial trunk. Although the complication of this disease, some of reports mention of many 
materials and technique of this surgery. This research talks about the technique and the out come of 
pulmonary tricuspid valve trunk 
Method: The autologous pericardial tricuspid valve trunk used for completely repair of 20 infants with 
truncus arteriousus. Average age 7 months and weight 4,48kg. Clinical symptoms and echocardiograph is 
used to evaluate the stenosis, the gradient of valve, the regurgitation and the out come.
Result: The pulmonary valve trunk has good function and anatomy. average CPB time 149’, aorta-clamp 
84’, all of cases Z > 0, mortality 5 %, bleeding 1 case, diaphragm paralysis 1, long term follow from 3-6 years, 
7 % severe stenosis, 10 % severe regurgitation ( peak gradient > 64 mmHg). 1 case re-operated and 2 cases 
need re-do for another trunk.
- Ống ghép tổng hợp: Với ưu điểm là rẻ hơn, 
song không có khả năng lớn lên theo thời gian, mau 
bị tăng sinh xơ, gây hẹp. Ống ghép tổng hợp đòi hỏi 
phải mổ thay thế nhiều lần. Có nhiều bệnh nhân 
phải mổ 3-4 lần cho đến lúc trưởng thành. Vitanova 
K. sử dụng ống ghép Hancook thấy có 69% bị hẹp 
và 87% bị hở van sau 5 năm.
Tóm lại, các loại ống ghép rất đa dạng trên thế 
giới và việc nghiên cứu vẫn đang tiếp tục tiến hành. 
Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng ống ghép màng 
tim tự thân vẫn có hiệu quả tốt nếu so với các loại 
ống ghép trên [1,6].
Ưu điểm của việc tọa hình van ĐM có 3 lá
Việc tạo hình van ĐM phổi có ý nghĩa cực kỳ 
quan trọng. Ngoài việc đảm bảo sinh lý bình thường 
của quả tim về sau, thì nó còn là chìa khóa thành 
công trong thời kỳ hồi sức. Một van ĐM phổi được 
tạo hình tốt giúp cho cai máy tim phổi nhân tạo dễ 
dàng hơn trong khi mổ, hạn chế suy tim phải khi hồi 
sức, đặc biệt là trong bệnh cảnh tăng áp ĐM phổi 
cao và kháng lực mạch máu phổi cao của bệnh thân 
chung ĐM.
Có nhiều kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi như 
một lá van (monocusp), 2 lá van (bicusp). Kỹ thuật 
tạo hình van có 3 lá (Tricusp) mà chúng tôi áp dụng 
khá đơn giản, dễ thực hiện và cho kế quả ngắn hạn 
cũng như lâu dài rất tốt. Hở thứ phát thấp, tỷ lệ hẹp 
tại van phát sinh về sau có thể chấp nhận được. 
Chúng tôi có những bệnh nhân theo dõi trên 5 năm 
van ĐM phổi vẫn còn hoạt động tốt.
KẾT LUẬN
- Tạo hình ĐM mạch phổi có van 3 lá bằng màng 
ngoài tim tự thân tương đối đơn giản, dễ thực hiện, 
thời gian phẫu thuật nhanh chóng, không bị thải 
loại, ít bị thoái hóa, có thể lớn lên theo thời gian và 
có hiệu quả trong phẫu thuật bệnh thân chung ĐM. 
- Kỹ thuật tạo hình van ĐM phổi có 3 lá van 
không quá khó, đem lại hiệu quả cao, tồn tại lâu dài, 
ít bị hở hay hẹp thứ phát, và đặc biệt góp phần rất 
lớn vào sự thành công của thời kỳ hồi sức. 
- Hiện nay, ống ghép màng ngoài tim vẫn là một 
giải pháp kinh điển, đặc biệt là ở Việt Nam, luôn có 
sẵn, tiện lợi, rẻ tiền, cho hiệu quả cao.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017106
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Andres J. Schlichter, MD, Christian Kreutzer, MD,Rita de C.Mayorquim. Long-Term Follow-up of 
Autologous Pericardial Valved Conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:869-879.
2. Andrea Weirich Lenzi, Marcia Olandoski. Dysfunction of the pulmonary homograft used in the 
reconstruction of the right ventricle exit tract. Arq Bras Cardiol 2011; 96: 2-7.
3. Edward J. Hickey, Brian W, McCrindle & the CHSS Pulmonary Conduit Working Group. Jugular venous 
valved conduit (Contegra®) matches allograft performance in infant truncus arteriosus repair. Eur J Cardiothorac 
Surg 2008;33:890-898. 
4. FDA’s pediatric Advisory commitee. Executive summary for the contegra valved conduit. 2014
5. Gianluigi Perria, Angelo Politoa. Early and late failure of tissue-engineered pulmonary valve conduits 
used for right ventricularoutflow tract reconstruction in patient with congenital heart disease. Eur J Cardiothar 
Surg. 2012; 41.
6. Junzo Iemura MD, Hidetaka Oku MD, Mashaki Otaki MD. Reconstruction of Right Ventricular 
Outflow Tract by Pedicled Pericardial Valved Conduit. The Annals of Thoracic Surgery, Volume 64, Issue 6, 
1997, 64: 1849-1851.
7. Koh Takeuchi MD, Arata Murakami MD, Akihiko Sekiguchi MD, et all. Fate of Equine Pericardial 
Roll Conduit for Rastelli Operation during Long-term Follow-up. Congenital Heart Disease. 2007; Volume 
2, Issue 2: 121–124.
8. Marc R. De leval. Persistant truncus Arteriosus. Surgery for congenital heart defect. 2006: 515-542
9. Michael D. Pettersen. Regression Equations for calculation of Z scores of Cardiac Structures in a large 
cohort of healthy infants, children and dolescents: An Echocardiography Study. Journal of American Society 
of Echocardiography. Volume 21 number 8: 922-934.
10. Yoshida M, Wearden PD, Dur O, Pekkan K, Morell VO. Right ventricular outflow tract reconstruction 
with bicuspid valved polytetrafluoroethylene conduit. Ann Thorac Surg. 2011; 91(4): 1235-8; discussion 
1239.
11. Vitanova Kl, Cleuziou J, Horer J. Which type of conduit to choose for right ventricular outflow tract 
reconstruction in patient below 1 year of age? Eur J Cardiothorac Surg. 2014 Dec, 46: 961-966.
Conclusion: The pulmonary tricuspid valve trunk reconstruction is a classic technique, simple but 
useful. The fresh autologous tissue can last for long time because of no rejection.
This tricuspid valve trunk works perfect, few of complications, low mortality, availability, good dynamic 
and anatomy function after 3- 6 years follow up. Up to now, this pericardial trunk has been useful, especially 
in Vietnam.
Key words: Pulmonary tricuspid valve, trunk, autologous pericardial, common arterial trunk.