Tăng đường huyết hậu phẫu mổ lấy thai Báo cáo một trường hợp bệnh

52
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT 
HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
PHAN HOÀNG MẪN ĐẠT* VÕ MINH TUẤN**
TÓM TẮT
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose huyết ở nhiều mức độ khác 
nhau, được phát hiện lần đầu tiên trong thời gian mang thai, có thể dẫn đến các kết cục 
xấu trong thai kỳ, liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi. 
Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mà không được phát 
hiện trước đó, tồn tại sau thời kỳ mang thai hay mới bắt đầu đồng thời cùng với thai kỳ [1]. 
Chương trình tầm soát đái tháo đường thai kỳ ngày càng được quan tâm trong công tác 
chăm sóc sức khỏe sinh sản trên thế giới và Việt Nam trong thời gian gần đây. Tuy nhiên, 
tại thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận, dân cư tập trung chủ yếu ở vùng nông thôn, 
với nghề nghiệp chính của phụ nữ là lao động chân tay, chương trình tầm soát đái tháo 
đường thai kỳ chưa được quan tâm đúng mức và cơ sở y tế còn nhiều hạn chế. Tại bệnh 
viện chúng tôi thường xuyên tiếp nhận những trường hợp cấp cứu sản khoa mà có ít thông 
tin chăm sóc sức khỏe thai kỳ trước đó. Chúng tôi muốn giới thiệu một trường hợp thai phụ 
35 tuổi, thai 36 tuần, theo dõi thai kỳ tại phòng mạch tư, Para 1001, không tầm soát đái 
tháo đường thai kỳ, nhập viện vì đau bụng, siêu âm thiểu ối, tim thai chậm. Với chỉ định mổ 
lấy thai, chúng tôi tiến hành kháng sinh dự phòng, dịch truyền Lactate Ringer và Glucose 
5%. Hậu phẫu mổ lấy thai, bé trai 2.200 gram, Apgar 7/9, duy trì kháng sinh dự phòng 
và dịch truyền. Hậu phẫu ngày 2, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, đầu chi lạnh, phù toàn thân, 
đường huyết định lượng 726 mg/dl và được điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
HYPERGLYCEMIA AFTER CESAREAN SECTION
A CASE REPORT
ABSTRACT
Gestational diabetes mellitus (GDM), is a condition of abnormally raised blood sugar 
levels that may occur during pregnancy, can lead to serious complications and even in-
crease fatality rate in both mother and baby. This definition does not exclude undiagnosed 
pre-natal glucose intolerance disorder, post-natal or peri-natal occurrence. Gestational 
diabetes mellitus Screening Program (GMDSP) has been increasingly highlighted all over 
the world and also in Vietnam recently. However, in Phan Thiet City (Binh Thuan province), 
the population is mainly located in rural areas and the majority of women come from low 
socioeconomic group; GMDSP has not been well-looked at and local clinics is limited. 
* Học viên Cao học BM Phụ Sản, ĐHYD TPHCM
** PGS. TS. Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM. DĐ: 0907271999. Email: [email protected]
53
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
GIỚI THIỆU
Phần lớn thai phụ mắc đái tháo đường 
thai kỳ sẽ không tăng đường huyết nguy 
cấp sau sanh, do nồng độ hormon sinh sản 
giảm đột ngột, sự đề kháng insulin giảm 
nhanh chóng, nhu cầu insulin giảm và nồng 
độ đường huyết thai kỳ thường giảm trở về 
bình thường sau 6 tuần. 
Tuy nhiên, một phần nhỏ thai phụ sẽ 
tăng đường huyết kéo dài vài ngày sau khi 
sanh, vì sự đề kháng insulin vẫn tồn tại, thai 
phụ mắc đái tháo đường thai kỳ có sự nhạy 
cảm với insulin ít hơn 30-40% so với nhóm 
thai phụ bình thường [2]. Điều đó nói lên 
sự cần thiết trong việc quản lý đái tháo 
đường cũng như các bệnh liên quan khác 
như các biến chứng của tăng đường huyết, 
tăng huyết áp và rối loạn lipid máu [3]. 
Đái tháo đường nhiễm toan xêtôn trong 
thai kỳ là một biến chứng nguy hiểm gây 
ra nhiều thách thức trong việc chẩn đoán, 
quản lý và phòng ngừa. Bệnh được hình 
thành do sự thiếu hụt insulin tương đối 
hoặc tuyệt đối và sự gia tăng đồng thời nồng 
độ các của hormon trong thai kỳ như corti-
sol, catecholamines, glucagon, growth hor-
mon. Điều này gây ra sự thay đổi đáng kể 
trong quá trình trao đổi chất [4], như phân 
giải lipid, sự phân giải protein, góp phần vào 
quá trình tăng đường huyết và tạo xêtôn 
máu. Đái tháo đường nhiễm toan xêtôn 
điển hình thường là liên quan đến đái tháo 
đường tuýp 1, nhưng cũng có thể xảy ra ở 
những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 
và thai phụ đái tháo đường thai kỳ. Các yếu 
tố thúc đẩy bệnh là nôn ói kéo dài, nhiễm 
trùng, không tuân thủ điều trị insulin và có 
thai. Các triệu chứng nổi bật như nôn/buồn 
nôn, đau bụng, thở gắng sức, tiểu nhiều và 
lơ mơ/hôn mê. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái 
tháo đường nhiễm toan xêtôn [5] là: 
- Xêtôn máu ≥ 3.0 mmol/l hay xêtôn niệu 
2+. 
- Nồng độ glucose máu ≥ 250mg/dL.
- Bicarbonate < 15mEq/L và/hoặc pH ≤ 
7.3.
Thai phụ được chẩn đoán mắc đái tháo 
đường thai kỳ có nguy cơ hình thành đái 
tháo đường tuýp 2 lên đến 70% sau 22-28 
năm. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 
khuyên nên tầm soát dung nạp glucose ở 
6-12 tuần hậu sản, bằng đường huyết lúc 
đói hay nghiệm pháp dung nạp đường 75 
gr - 2 giờ. Việc tầm soát này có lợi ích là 
ngăn ngừa hoặc kéo dài thời gian trở thành 
đái tháo đường tuýp 2 qua các biện pháp 
không dùng thuốc như chế độ ăn hợp lý, 
hoạt động thể dục, quản lý cân nặng và/
hoặc kết hợp với thuốc khi cần thiết. Tuy 
nhiên chỉ một phần nhỏ thai phụ được tầm 
soát dung nạp đường huyết hậu thai kỳ.
BỆNH ÁN
Thai phụ 35 tuổi, đến khám vì đau 
bụng trên thai 36 tuần. Tiền căn nội 
khoa bướu cổ cách đây 3 năm, không 
Our hospital frequently encounters obstetric emergencies with inadequate pregnancy care 
record or history. We would like to discuss a case: 35 year old pregnant female at the 
36th week of pregnancy, has been examined at a private clinic without GMDSP, G1P1, 
is admitted with abdominal pain, low omniotic fluid on Ultrasound, foetus is bradycardic. 
With indication of resuscitative hysterotomy, we commenced prophylactic antibiotics, 
intravenous Lactate Ringer and Glucose 5%. Post resuscitative operation, infant is 2200g, 
Apgar 7/9, patient was treated with prophylactic antibiotics and intravenous fluid. Day 2 
post –op, patient was drowsy, tachypnoeic, cold peripherally, bodily oedematous, blood 
glucose 726mg/dl and transferred to Intensive Care Unit.
54
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
điều trị. Tiền căn ngoại khoa chưa ghi 
nhận bệnh lý. Bệnh nhân có kinh năm 
15 tuổi, kinh không đều, hành kinh 
5-6 ngày, lượng vừa. Lấy chồng năm 23 
tuổi, Para 1001 (sanh thường năm 2009, 
đủ tháng nặng 3.400 gram). Quá trình 
mang thai lần này, thai phụ theo dõi tại 
phòng mạch tư, không làm tầm soát đái 
tháo đường thai kỳ, chưa phát hiện bất 
thường khác. 
Tình trạng lúc nhập viện, thai phụ tỉnh, 
da niêm hồng, sinh hiệu ổn, bụng mềm, 
gò thưa, cổ tử cung đóng, ối còn, ngôi đầu, 
tim thai 100-160 lần/phút, siêu âm AFI 
1-2 cm. Được chẩn đoán là thai lần 2, thai 
36 tuần, chưa chuyển dạ, thiểu ối, tim thai 
chậm nên thai phụ được nhập viện và chỉ 
định mổ lấy thai. Xét nghiệm tiền phẫu: 
WBC 12,8 K/uL, NEU 60,9%, chức năng 
đông máu bình thường. Chuẩn bị trước 
mổ: dịch truyền Ringerlactate và Glucose 
5%, kháng sinh dự phòng với Ceftriaxone 
và Gentamycin. Sau nhập viện 1 giờ, thai 
phụ được mổ lấy thai, bé trai 2.200 gram, 
Apgar 7/9.
Hậu phẫu ngày 1, thai phụ tỉnh, da 
niêm hồng, sinh hiệu ổn, tử cung co hồi 
tốt, vết mổ khô. Duy trì dịch truyền và 
kháng sinh ngày 2.
Hậu phẫu ngày 2, thai phụ lơ mơ, thở 
nhanh, đầu chi lạnh, phù toàn thân, vết 
mổ khô, sản dịch ra ít. Sinh hiệu: mạch 90 
lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt 
độ 380C, nhịp thở 32 lần/phút. Xét ng-
hiệm: WBC 38,04 K/uL, NEU 74%, Hct 
67%, CRP 168,2 mg/l, pH 6,93, pCO2 
18,9 mmHg, pO2 155mmHg, bicarbon-
ate 6,3 mmol/L, Cl- 89 mmol.l, natri 128 
mmol/L, kali 4,74 mmol/L, glucose máu 
728 mg/dL, HbA1C 6,6%, X-quang ngực 
chưa ghi nhận bất thường, ECG nhịp 
xoang dài. Thai phụ được chẩn đoán là 
đái tháo đường nhiễm toan xêtôn thai kỳ. 
Thai phụ được thở oxy 3l/phút, bồi hoàn 
điện giải bằng NaCl 0,9%, theo dõi lượng 
dịch xuất nhập qua CVP và qua sonde 
tiểu. Và bắt đầu sử dụng insulin 0,1 UI/
kg bolus và 0,1 UI/kg/h SE. Theo dõi sinh 
hiệu, đường huyết mỗi 30 phút.
Sau 3 giờ, thai phụ tỉnh, tiếp xúc được, 
đầu chi lạnh, mạch rõ. Đường huyết mao 
mạch 266 mg/dL, pH 7.15, pCO2 18.9 
mmHg, pO2 155 mmHg, bicarbonate 6.3 
mmol/L. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị 
bồi hoàn dịch theo CVP, truyền insulin, 
cân bằng điện giải, cân bằng kiềm toan. 
Kiểm tra đường huyết mao mạch mỗi giờ, 
duy trì đường huyết 200 mg/dL.
Hậu phẫu ngày 3, thai phụ tỉnh, tiếp xúc 
được, khỏe hơn, da niêm hồng, sinh hiệu 
ổn. Đường huyết mao mạch dao động từ 
180 mg/dL đến 300 mg/dL. Xét nghiệm: 
WBC 21.44 K/uL, NEU 81.2, pH 7.24, 
pCO2 45.7 mmHg, pO2 94mmHg, bicar-
bonate 19.0 mmol/L, Cl- 107 mmol/l, na-
tri 128 mmol/L, kali 2.74 mmol/L, maggie 
0.63mmol/L. Thai phụ tiếp tục được bồi 
hoàn dịch, điện giải, kháng sinh và insu-
lin.
Hậu phẫu ngày 4, thai phụ tỉnh, tiếp xúc 
tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn. Đường 
huyết mao mạch dao động từ 157 mg/dL 
đến 313 mg/dL. Xét nghiệm: WBC 21.44 
K/uL, NEU 81.2, pH 7.33, pCO2 47.8 
mmHg, pO2 121 mmHg, bicarbonate 
24.4 mmol/L, Cl- 109 mmol/l, natri 131 
mmol/L, kali 2.92 mmol/L, maggie 0.76 
mmol/L. Thai phụ được bồi hoàn dịch và 
điện giải, kháng sinh và insulin.
Thai phụ được điều trị tại bệnh viện 
thêm 5 ngày, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm 
hồng, sinh hiệu ổn, vết mổ khô. Đường 
huyết được kiểm soát dao động từ 150mg/
dL đến 300mg/dL.
Thai phụ được xuất viện, sử dụng insu-
lin tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn với sự 
hướng dẫn và theo dõi của bác sĩ nội tiết. 
Theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà 
và dặn dò các dấu hiệu cấp cứu. Tái khám 
sau 1 tuần.
55
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Thai phụ tái khám sau khi xuất viện 
2 tuần, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, 
sinh hiệu ổn định. Đường huyết 113 mg/
dL, HbA1C 8.1%.
BÀN LUẬN
Ngày nay thuật ngữ “Đái tháo đường 
thai kỳ” để mô tả bệnh đái tháo đường 
(ĐTĐ) được chẩn đoán lần đầu tiên ở 
tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai 
kỳ mà không biết rằng trước đó thai phụ 
có mắc ĐTĐ tuýp 1 hay 2 không. Thuật 
ngữ “Đái tháo đường quá mức” hay “Đái 
tháo đường trong thai kỳ” để mô tả bệnh 
lý ĐTĐ đã được chẩn đoán trước khi 
mang thai. 
Nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ 
không được tầm soát ĐTĐ trước khi 
mang thai nên khó có thể phân biệt bệnh 
ĐTĐ thai kỳ với bệnh đái tháo đường từ 
trước. Tuy nhiên, ước tính rằng có khoảng 
6-9% phụ nữ mang thai bị ĐTĐ và trong 
đó có 90% là ĐTĐ thai kỳ [6]. Trong đó, 
cứ mỗi 1 trong 6 bé sinh sống ở người mẹ 
có tình trạng tăng đường huyết [7].
Vì vậy đứng trước một thai phụ nhập 
viện vì có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu 
mà không biết được tình trạng chăm sóc 
sức khỏe trong thai kỳ lần này hay việc 
sản khoa được Bộ Y tế công nhận.
Với tình trạng hậu phẫu mổ lấy thai 
đường huyết tăng cao quá mức 728 mg/
dL, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, phù toàn 
thân, đôi khi bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm toan 
xêton phải được nghĩ đến đầu tiên [8].
Tiếp cận điều trị bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm 
toan xêton trong thai kỳ cần có sự kết hợp 
của bác sĩ sản khoa, bác sĩ nội tiết và điều 
dưỡng, dựa vào các nguyên tắc sau [5]:
- Bồi hoàn dịch qua truyền tĩnh mạch 
và CVP.
- Truyền insulin tĩnh mạch.
- Cân bằng điện giải.
- Cân bằng toan kiềm.
- Tìm và điều trị các yếu tố nguy cơ.
- Theo dõi sự đáp ứng điều trị ở cả mẹ 
và bé.
Theo dõi sinh hiệu và đường huyết mỗi 
1 giờ, cho đến khi đường huyết ổn định 
và duy trì 150-200 mg/dL tới khi không 
còn khoảng trống anion.
Thai phụ được chỉ định tầm soát dung 
nạp glucose máu ở giai đoạn 6-12 tuần 
hậu sản, bằng xét nghiệm đường huyết 
đói hay nghiệm pháp dung nạp glucose 
75gr – 2 giờ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội 
Đái tháo đường Hoa Kỳ [9],[10]: 
Đường huyết bất kỳ (mg/dL) 2h NPDNG 75gr – giờ (mg/dL)
Bình thường < 100 < 140
Nguy cơ 100 – 125 140 - 199
Đái tháo đường tạm thời ≥ 126 ≥ 200
tầm soát đái tháo đường không được ghi 
nhận, nhân viên y tế nên kiểm tra đường 
huyết cho mọi sản phụ trước và sau khi 
phẫu thuật, mặc dù kiểm tra đường huyết 
không có trong bộ xét nghiệm tiền phẫu 
Kết quả:
- Bình thường: Tầm soát đái tháo đường 
bằng HbA1C mỗi 3 năm.
- Nguy cơ: Tầm soát đái tháo đường 
bằng HbA1C mỗi năm. 
56
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018
- Đái tháo đường tạm thời: Giới thiệu 
thai phụ đến gặp bác sĩ nội tiết.
Chương trình tầm soát đái tháo đường 
thai kỳ cho tất cả phụ nữ mang thai ở 
tuần 24-28 tuần phải được quan tâm hơn. 
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên tầm 
soát đái tháo đường trước khi mang thai, 
ở gian đoạn 24-28 tuần tuổi thai và 6-12 
tuần hậu thai kỳ.
KẾT LUẬN
Tăng đường huyết hậu thai kỳ có thể 
xảy ra với tỷ lệ thấp. Ở những thai phụ 
không được tầm soát đường huyết trước 
đó, có thể tăng đường huyết quá mức dẫn 
đến những biến chứng xấu cho thai phụ.
Tầm soát đái tháo đường trước, trong 
và sau thai kỳ là mục tiêu hàng đầu của 
các bác sĩ sản khoa và của ngành y tế, 
nhằm giảm các kết cục xấu trong thai kỳ 
liên quan đến tỷ lệ bệnh suất và tử suất 
ở cả thai phụ và thai nhi. Ngoài ra tầm 
soát đái tháo đường thai kỳ còn có ý nghĩa 
phòng ngừa hoặc kéo dài thời gian hình 
thành bệnh béo phì và đái tháo đường 
tuýp 2 sau này cho cả mẹ và con.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Association, A. D. (2015). “Classification and Diagnosis of Diabetes”. Diabetes Care, 38(Supplement 
1), S8-S16.
2. Homko, C., et al. (2001). “Insulin secretion during and after pregnancy in patients with gestational 
diabetes mellitus.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(2): 568-573.
3. Kitzmiller, J. L., et al. (2007). “Gestational diabetes after delivery: short-term management and long-
term risks.” Diabetes Care 30(Supplement 2): S225-S235.
4. Kitabchi, Abbas E., et al. (2009). “Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.” Diabetes 
care 32.7 : 1335-1343.
5. Dhatariya, K., et al. (2013). “Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management 
of diabetic ketoacidosis in adults.” Update: September 2013.
6. DeSisto, C. L., Kim, S. Y., & Sharma, A. J. (2014). “Prevalence Estimates of Gestational Diabetes 
Mellitus in the United States, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2007–2010”. 
Preventing Chronic Disease, 11, E104. 
7. Hod, M., et al. (2015). “The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative 
on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care.” International 
Journal of Gynecology & Obstetrics 131: S173-S211.
8. Sibai BM, Viteri OA. (2014). “Diabetic ketoacidosis in pregnancy.” Obstet Gynecol 2014;123:167–
78. 
9. Nathan, D. M., et al. (2007). “Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications 
for care.” Diabetes Care 30(3): 753-759.
10. Metzger, B. E., et al. (2007). “Summary and recommendations of the fifth international work-
shop-conference on gestational diabetes mellitus.” Diabetes Care 30(Supplement 2): S251-S260.