Tái tạo cánh trong bánh chè bằng gân cơ chân ngỗng trong điều trị trật xương bánh chè do chấn thương

51
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
BSCKI Dương Hiếu Kỳ; 
TS.BS Trương Trí Hữu; 
BSCKII Nguyễn Quốc Trị
Khoa Chi Dưới - BV CTCH
BSCKI Dương Hieu Ky; 
TS.BS Truong Tri Huu; 
BSCKII Nguyen Quoc Tri
TÁI TẠO CÁNH TRONG BÁNH CHÈ BẰNG GÂN 
CƠ CHÂN NGỖNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT 
XƯƠNG BÁNH CHÈ DO CHẤN THƯƠNG
 RECONSTRUCTION OF THE MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT 
USING HAMSTRING TENDON IN TREATING RECURRENT PATELLAR 
DISLOCATION DUE TO TRAUMA.
SUMMARY
Background: There are a lot of method treatment in recurrent patellar dislocation. We 
have to articular geometry,muscle actions, passive soft tissue restraints. Patellar stability 
results from a balance of the associate forces.
Purpose: Is evaluation the result of the medial patellofemoral ligament reconstruction 
using Hamstring tendon autogaft in recurrent patellar dislocation. Patients &Methods: 
From 1-10-2010 to 31-08-20113. We have operated 16 patients. The patients were in 
recurrent patellar dislocation. Criteria of evaluating results based on clinical assessment, 
X Ray. 
Results: The 16 patients were succeed in reconstruction of the medial patellofemoral 
ligament using Hamstring tendon autogaft in recurrent patellar dislocation. There is no 
per and post- operation complication. The average operative time was about 65 minutes. 
After 6 months follow up. The results were improved in clinical examine, X Ray. 
Đặt vấn đề: Trật xương bánh chè có nhiều phương pháp điều trị, tỷ lệ trật tái hồi cao, 
trong quá trình điều trị ta phải đánh giá toàn diện các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến độ 
vững xương bánh chè như hình thái học của khớp ,hoạt động gân cơ, cân bằng phần 
mềm để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, hạn chế biến chứng trật tái hồi.
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị trật xương bánh chè tái hồi bằng 
tái tạo cánh trong bánh chè sử dụng gân Hamstring cố định vào xương đùi bằng 1 vis 
tự tiêu.
Tư liệu & Phương pháp: Từ tháng 1-10-2010 đến tháng 31-08-2013 tại khoa Chi 
Dưới BV CTCH chúng tôi đã phẫu thuật cho 16 bệnh nhân trật xương bánh chè tái hồi 
bằng tái tạo cánh trong bánh chè sử dụng gân cơ chân ngỗng có thể kèm dời u chày 
vào trong nếu qóc Q trên 15 đô. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng , X 
quang tiếp tuyến bánh chè, tập phục hồi chức năng sau mổ.
Kết quả và bàn luận: Có 16 bệnh nhân được phẩu thuật thành công. Thời gian phẩu 
thuật trung bình 65 phút, không có biến chứng trong và sau mổ. Kết quả lâm sàng, X 
quang khớp chè đùi tương hợp lại. chưa có trường hợp tái phát.
Kết luận: Tái tạo cánh trong bánh chè bằng gân cơ chân ngỗng trong điều trị trật 
xương bánh chè tái hồi là phương pháp khả thi có ý nghĩa thực tiễn, ít biến chứng, tỷ lệ 
trật tái hồi sau mổ thấp có thể là lựa chọn cho các phẫu thuật viên.
TĨM TẮT
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
52
I. ĐặT VấN Đề
Trật xương bánh chè gây ảnh hưởng nặng đến cơ 
chế duỗi của khớp gối làm giảm khả năng đi, chạy, 
leo dốcvà lâu ngày dẫn đến hư khớp chè đùi khơng 
hồi phục. 
Theo thơng tin y văn cho đến nay chọn lựa 
phương pháp điều trị thích hợp cho trật tái hồi xương 
bánh chè là vấn đề thời sự cịn nhiều tranh luận. Cĩ 
trên 140 phương cách điều trị đã nghiên cứu về vấn 
đề này, theo xu hướng mới cần áp dụng cân bằng cả 
yếu tố động và tĩnh mới giúp tái phục hồi cân bằng 
lại khớp chè đùi
Thực tế lâm sàng trật bánh chè tái hồi là thương 
tổn dễ tái phát sau phẫu thuật chỉnh hình tại khoa Chi 
Dưới BV CTCH. Vì thế cần cĩ một nghiên cứu khoa 
học về phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp cho 
thương tổn này.
-Xét về các đặc điểm cơ bản ảnh hưởng đến độ 
vững xương bánh chè bao gồm:
Hình thái học của khớp: như chè đùi, chày đùi, 
trục cơ học chi dưới,trục xoay lồi cầu gĩc Q.
Hoạt động của khối cơ ảnh hưởng đến chức năng 
khớp gối
Thành phần dây chằng giữ cân bằng khớp chè đùi
Vấn đề cần nghiên cứu là áp dụng phẫu thuật gồm 
giải phĩng cánh ngồi, cân bằng lại trục xương tức 
là chỉnh sửa yếu tố ảnh hưởng gĩc Q như dời nơi 
bám gân bánh chè ở u chày, và tái lập dây chằng cách 
trong bánh chè bằng gân cơ chân ngỗng. Cần cĩ chế 
độ theo dõi đánh giá hiệu quả lâm sàng và phác đồ 
tập VLTL thích hợp để tránh cứng gối và rối loạn 
dinh dưỡng sau mổ
Mục tiêu nghiên cứu: 
- Xác định các yếu tố nguy cơ gây trật bánh chè
- Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu khớp chè 
đùi và phục hồi chúc năng khớp gối sau mổ tái tạo 
cánh trong cĩ thể kèm dời vào trong nơi bám chày 
gân bánh chè. 
II. TƯ LIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CƯU 
Từ tháng 10-2010 đến tháng 06-2013 tại khoa Chi 
Dưới BV CTCH đã phẫu thuật cho 16 bệnh nhân trật 
xương bánh chè tái hồi , cĩ 1 ca bị 2 gối bằng tái tạo 
cánh trong bánh chè sử dụng gân cơ chân ngỗng chấp 
đơi, đồng thời chuyển lồi củ chày vào trong trong 
trường hợp cĩ thay đổi bất thương gĩc Q hay gĩc gân 
bánh chè . Sự tái lập cân bằng giữa hai yếu tố tĩnh là 
dời nơi bám u chày vào trong và yếu tố động là tái 
lập cân bằng cánh trong bằng mảnh ghép gân cơ chân 
ngỗng. Hướng đặt và vị trí mảnh ghép gân này tuân 
theo vị trí giải phẫu của cánh trong gân bánh chè.
 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào 
1 - Tiêu chuẩn lâm sàng của Mc Carroll phân làm 
5 loại như sau:
Tốt: khơng đau , khơng giới hạn tầm vận động 
khớp, khơng cịn bán trật. Sinh hoạt lao động bình 
thường
Khá: đau nhẹ, lụp cụp nhẹ khớp chè đùi, khơng 
giới hạn tầm vận động khớp gối, hạn chế thể thao 
nặng
Trung bình: Thỉnh thoảng đau hay đơ gối, giớp 
hạn gấp gối trên 10 độ. Hạn chế khi chợi mơn thể 
thao trung bình.
Xấu: đau nhiều, hạn chế gấp duỗi gối, cĩ thể co 
rút gối, khơng tham gia thể thao
Trật tái hồi lại.
2 - X quang tiếp tuyến bánh chè (tư thế chụp 
Merchant)
Conclusion: Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using Hamstring 
tendon autogaft in recurrent patellar dislocation is reality technique, without complication 
The rate of recurrent patellar dislocation is low, this technique may be the treament of 
choice in recurrent patellar dislocation.
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
53
Gĩc rịng rọc lồi cầu đùi ( gĩc Brattstrom): là gĩc AOB cĩ giá trị 
trung bình là 142 độ với độ lệch chuẩn là 26 độ
Gĩc chè đùi Merchant là DOC cĩ giá trị trung bình là -6 độ với độ 
lệch chuẩn là 11 độ
Gĩc chè đùi ngồi ( gĩc Laurin là gĩc EPB) : đường AA1 nối 2 đỉnh 
lồi cầu đùi và đường BB1 nối mặt khớp ngồi xương bánh chè. Gĩc 
chè đùi ngồi là gĩc tạo bởi đường AA1 giao với đường BB1. Bình 
thường gĩc này luơn nằm trên đường AA1.
Đánh giá phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm so sánh giữa trước mổ và sau mổ
Phương pháp phẫu thuật:
Người bệnh nằm ngữa đường mổ dọc giữa xương bánh chè dài hay ngắn tùy theo cĩ kèm dời nơi bám u chày.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
54
Hình 1 : Giải phĩng cánh ngồi
Hình 2: Dời nơi bám gân bánh chè (u chày) vào 
trong khi gĩc Q trên 15 độ
Hình 3: Tái tạo cánh trong bằng gân cơ chân ngỗng chập đơi
Đầu tiên giải phĩng cánh ngồi từ phía trên cơ tứ 
đầu xuống phía dảy chậu chày nơi bám vào u chày.
Phương pháp tái tạo cánh trong bằng gân cơ chân 
ngỗng
 Lấy gân cơ chân ngỗng lấy bỏ phần cơ, khâu bện 
2 đầu gân bằng chỉ khơng tan 1.0 
 Xác định nơi bám cánh trong của bánh chè nằm ở 
bờ trong gần 1/3 trên xương bánh chè. Khoan đường 
hầm ngang xương bánh chè bằng khoan rỗng 4,5 mm. 
Luồn gân mảnh ghép qua đường hầm vừa khoan.
 Xác định nơi bám cánh trong ở lồi cầu ngồi đùi 
nằm tại mõm trên lồi cầu trong, khoan đường hầm 
mõm trên lồi cầu trong,tùy vào đường kính gân ghép 
mà ta chọn đường kính mũi khoan. Căng gân ghép 
đồng thời cố định gân ghép vào xương đường hầm 
xương đùi bằng 1 vis tự tiêu ở tư thế gối gấp 30 độ.
Phương pháp dời u chày vào trong: chỉ định cho 
các trường hợp gĩc Q lớn hơn 15 độ. Đục 1 đoạn u 
chày nơi bám gân bánh chè dài khoảng 3 cm dời vào 
trong và cố đinh khi gối co 30 độ- 45 độ , cố định 
bằng 2 vít vỏ 4.5 qua cả 2 vỏ xương chày.
Phương pháp theo dõi và đánh giá:
-Theo dõi các biến chứng chảy máu trong phẫu 
thuật và dẫn lưu máu tụ sau mổ rút sau 24 giờ .
Bĩ bột ống cĩ xẻ dọc trong 3 tuần đầu cho các 
trường hợp cĩ dời u chày.
Đặt nẹp vải đùi cổ chân cho các trường hợp chỉ xử 
lý phần mềm giải phĩng cánh ngồi và tái tạo cánh 
trong. Trong 4 tuần đầu bệnh nhân chỉ gấp duỗi trong 
khoảng 0- 60 độ, sau đĩ tâp tăng dần tâm độ
-Tập vật lý trị liệu :nhằm lấy lại tầm độ gối , hạn 
chế teo cơ cứng khớp và phục hồi lại chức năng khớp 
gối. Ngay sau mổ người bệnh được hướng dẫn đi 
bằng hai nạng chịu nặng chân đau
- Tái khám sau 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 4 tháng 
hướng dẫn bệnh nhân tập luyện theo một chương 
trình cụ thể, tùy từng thời điểm .
III. KẾT QUẢ
Cĩ 16 bệnh nhân được phẫu thuật thành cơng. Cĩ 
một trường hợp bị 2 gối.
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
55
Cĩ 5 nam và 11 nữ, tuổi trung bình từ 34 ( 17- 57 tuổi). 
Bệnh nhân đã trưởng thành sụn tiếp hợp khớp gối đã đĩng 
kín và khơng cịn thay đổi trục khớp gối nữa.
Các trương hợp bị trật chè đùi đều do chấn thương cĩ 
7 trường hợp tai nạn lưu thơng và 9 trương hợp tai nạn 
sinh hoạt
Thời gian phẩu thuật trung bình 65 phút (50 phút – 105 
phút) 
Thời gian theo dõi trung bình là 11 tháng (9 – 18 tháng)
Thời gian tập vật lý trị liệu trung bình là 120 ngày (từ 
100- 650 ngày)
Kết quả gân cơ chân ngỗng thu được tất cả các trương 
hợp đều lấy được gân
+Gân cơ thon trung bình 20,6 cm.
+Gân cơ bán gân dài trung bình 25,8 cm.
Cĩ 7 trường hợp phải dời nơi bám u chày 9 trường hợp 
khơng dời
Kết quả phục hồi lâm sàng theo tiêu chuẩn lâm sàng 
của Mc Carroll phân làm 5 loại như sau:
Kết quả Số khớp gối Tỉ lệ phần trăm
Tốt 6 37,5%
Khá 8 50%
Trung bình 2 12,5%
Xấu 0
Bị trật lại 0
Gĩc Q trung bình sau mổ 9 độ
Kết quả hình ảnh học X quang: 
Gĩc rịng rọc lồi cầu đùi (gĩc Brattstrom):trung bình 
trước mổ 140 độ và sau mổ là 142 đơ 
Gĩc chè đùi Merchant là DOC cĩ giá trị trung bình 
trước mổ là -6 độ so với sau mổ là -5 đơ.
 Gĩc chè đùi ngồi (gĩc Laurin là gĩc EPB) : cĩ giá trị 
trung bình trước mổ 3 độ và sau mổ 4 độ
Hình ảnh X quang trước và sau mổ cho thấy nguyên 
nhân biến dạng xương ở rịng rọc lồi cầu đùi khơng đáng 
kể. các trường hợp nằm trong giới hạn bình thường.
Hình ảnh X quang khớp chè đùi sau mổ tất cả 16 trường 
hợp đều khơng trật
X quang trên bình diện nghiêng trước mổ bánh chè lên 
cao (patella alta) 9(69,2%) ca chiếm đa số. Sau mổ ngược 
lại bánh chè xướng thấp (patella baja) chiếm 8 ca , cịn lại 
8 ca bình thường.
Biến chứng:
Trong 16 ca đều cĩ thương tổn nhuyễn hĩa sụn 
(chondromalacia) mặt khớp xương bánh chè và lồi cầu 
ngồi xương đùi. Theo dõi sau tập vật lý trị liệu thỉnh 
thoảng cĩ đợt viêm khớp chè đùi và khi co duỗi gối cĩ 
tiếng kêu .
Khơng cĩ biến chứng nào trong và sau mổ, Khơng cĩ 
trường hợp nhiễm trùng khớp.
Khơng cĩ trường hợp nào đứt lại mảnh ghép
IV. BÀN LUẬN
- Xương bánh chè ít vững nhất khi gối gập 30 độ đầu 
tiên, cấu trúc dây chằng lưới của hai cánh nên bánh chè cĩ 
tầm quan trọng giữ vững bánh chè lúc gối từ gấp chuyển 
sang duỗi. Khi gối gập, độ nghiên mặt khớp chè đùi ngồi 
là yếu tố tại chỗ quan trọng nhất làm vững xương bánh chè 
khi xương bánh chè nằm trên rãnh lồi cầu.
Phẫu thuật tái tạo cánh trong bằng gân cơ chân ngỗng 
đã tái tạo lại cấu trục động giữ vững xương bánh chè khi 
gối bắt đầu gập. Theo Mc Carroll nghiên cứu vị trí giải 
phẫu của dây chằng cánh trong bánh chè bám từ mõm trên 
lồi cầu ngồi đến 1/3 trên trong bánh chè.
Phẫu thuật dời vào trong nơi bám gân bánh chè cố định 
vững chắc bằng 2 vít qua 2 vỏ xương giúp bệnh nhân cĩ 
thể bắt đầu tập gấp duỗi sớm tránh cứng gối sau mổ và 
tránh rối loạn dinh dưỡng. Phẫu thuật này thực hiện các 
trường hợp đều là người lớn nên khơng làm ảnh hưởng 
đến sụn tiếp hợp.
Các yếu tố bất thường về cấu trúc xương của rịng 
rọc lồi cầu và khớp chè đùi khơng biến dạng nhiều trên 
X quang, đây là yếu tố tiên lượng tốt làm cho kết quả mổ 
khơng bị trật lại sau mổ. Các dấu hiệu X quang về các gĩc 
rịng rọc khơng phải là yếu tố tiên lương theo dõi sau mổ 
để đánh giá tiên lương cĩ trật lại hay khơng.
Tỉ lệ các trường hợp xương bánh chè lên cao (patelle 
alta) chiếm đa số 69% tương ứng với nguyên nhân chấn 
thương làm dễ bị trật. Anderson (1955) nhân thấy người 
cĩ tật bánh chè trên cao cĩ nguy cơ dễ trât hơn so với 
người cĩ chỉ số bánh chè bình thường. Insall( 1972) người 
cĩ bánh chẻ lên cao là yếu tố nguy cơ khi té sẽ dễ bị trât 
xương bánh chè.
Tỉ lê thành cơng khá tốt lên đến 87,5% cĩ thể chưa 
phản ánh tồn diên do số liêu cịn thấp. Kết quả tốt này 
thay đổi tùy tác giả như Insall là 81%, Heigaard là 68%. 
Vấn đề thời gian theo dõi lâu dài xem cĩ bị trật tái phát lại 
sau nhiều năm mới là quan trọng. Biến chứng nhuyễn hĩa 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
56
sụn khớp chè đùi cĩ hầu hết các ca do bệnh nhân đều 
đến điều trị muộn, bởi vì đây là thương tổn cĩ thể tự 
năn bởi người bệnh. Vấn đề theo dõi lâu dài tiến triển 
hư khớp chè đùi trên nhĩm nghiên cứu này vẫn phải 
tiếp tục.
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật tái tạo cánh trong bánh chè bằng gân 
cơ chân ngỗng cĩ thể kèm với dời vao trong nơi 
bám u chày của gây bánh chè giúp tái phục hồi lại 
độ vững khớp chè đùi khi khớp gối gấp duỗi. Đây là 
phẫu thuật điều trị hiệu quả cho các trương hợp trật 
khớp chè đùi tái hồi do chấn thương để muộn khơng 
điều trị.
Tài liệu tham khảo
1.	 Bicos	J,	Fulkerson	JP,	Amis	A.	Current	concepts	
review: The medial patellofemoral ligament. Am J 
Sports Med 2007;35: 484-492.
2.	 Desio	 SM,	 Burks	 RT,	 Bachus	 KN. Soft tissue 
restraints to lateral patellar translation in the human 
knee. Am J Sports Med 1998;26:59-65.
3.	 Eckhoff	DG,	Brown	AW,	Kilcoyne	RF,	Stamm	ER. 
Knee version associated with anterior knee pain. Clin 
Orthop Relat Res 1997:152-155.
4.	 Fithian	DC,	Paxton	EW,	Stone	ML,	et	al. Epidemiology 
and natural history of acute patellar dislocation. Am J 
Sports Med 2004;32:1114-1121.
5.	 Heegaard	 J,	 Leyvraz	 PF,	 Van	 Kampen	 A,	
Rakotomanana	L,	Rubin	PJ,	Blankevoort	L. Influence 
of soft tissue structures on patellar three-dimensional 
tracking. Clin Orthop Relat Res1994:235-243.
6.	 Hinton	RY,	Sharma	KM. Acute and recurrent patellar 
instability in the young athlete. Orthop Clin North Am 
2003;34: 385-396.
7.	 LaPrade	 RF,	 Engebretsen	 AH,	 Ly	 TV,	 Johansen	
S,	 Wentorf	 FA,	 Engebretsen	 L. The anatomy of 
the medial part of the knee. J Bone Joint Surg Am 
2007;89:2000-2010.
8.	 Insall	J	(1971)	Patella	position	in	the	normal	knee	
joint.	Radiology 101, 101-104.
9.	 Maenpaa	 H,	 Huhtala	 H,	 Lehto	 MU. Recurrence 
after patellar dislocation. Redislocation in 37/75 
patients followed for 6-24 years. Acta Orthop Scand 
1997;68:424-426.
10.	 Nikku	R,	Nietosvaara	Y,	Aalto	K,	Kallio	PE. Operative 
treatment of primary patellar dislocation does not 
improve medium- term outcome: A 7-year follow-up 
report and risk analysis of 127 randomized patients. 
Acta Orthop 2005;76:699-704.
11.	 Sillanpaa	 P,	 Mattila	 VM,	 Iivonen	 T,	 Visuri	 T,	
Pihlajamaki	 H. Incidence and risk factors of acute 
traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports 
Exerc 2008;40:606-611