Tài liệu Lỗi cấp cứu nhi (Phần 2)

165 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Bài 76 - Đừng quên kháng sinh dự phòng viêm nội tâm 
mạc cho những BN mắc bệnh tim 
Sarika Joshi MD 
Nên làm gì? 
Dự phòng kháng sinh cho bệnh nhân bị một số bệnh tim (ví 
dụ: thâp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh 
(CHD: congenital heart disease)) là một phần của điều trị tiêu chuẩn 
ở hầu hết các quốc gia phát triển. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 
(IE: Infective endocarditis) ít phổ biến ở trẻ em hơn người lớn. Mặc 
dù tỷ lệ thấp bệnh ở các nước phát triển đã giảm, nhưng dường như 
tỷ lệ IE ở trẻ em đã tăng lên, một phần là do cải thiện khả năng sống 
của những trẻ có nguy cơ cao, như có CHD và đang được đặt ống 
tĩnh mạch bên trong. Ở các nước phát triển, CHD là yếu tố nguy cơ 
phổ biến nhất đối với IE. 
Tổn thương nội tâm mạc là yếu tố khởi đầu cho IE. Ở trẻ em 
bị CHD, lực ép mạnh từ dòng máu có tốc độ cao bất thường có thể 
phá huỷ nội tâm mạc. Ngoài ra, tổn thương có thể là do chấn thương 
gây ra bởi catheter. Một cục máu đông có thể hình thành tại chỗ bị 
tổn thương. Nếu sau đó đứa trẻ bị vãng khuẩn huyết thoáng qua với 
một vi khuẩn có khả năng gây viêm nội tâm mạc, thì chỗ huyết khối 
có thể bị nhiễm khuẩn. Vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ em là 
Streptococci và Staphylococci, đặc biệt là streptococci nhóm 
Viridans và Staphylococcus aureus. Sự sinh sôi của vi khuẩn dẫn đến 
sự hình thành sùi. Mục tiêu của kháng sinh dự phòng là để ngăn 
ngừa hoặc điều trị nhanh chóng tình trạng vãng khuẩn huyết và ngăn 
chặn IE ở những trẻ dễ mắc bệnh. Mặc dù được áp dụng rộng rãi, 
nhưng chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng dự phòng kháng 
sinh ở những trẻ có nguy cơ cao trước khi thực hiện các thủ tục xâm 
lấn sẽ ngăn ngừa được IE. 
166 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Bởi vì biểu hiện của IE nói chung là kín đáo với sốt và những 
triệu chứng toàn thân không đặc hiệu khác (ví dụ: yếu, mệt mỏi và 
sụt cân) bác sĩ phải có sự nghi ngờ cao trong tình huống lâm sàng 
thích hợp. Một khi nghi ngờ, các tiêu chuẩn của Duke, bao gồm các 
tiêu chí lớn và nhỏ, có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán IE ở trẻ 
em. Các tiêu chuẩn chính của Duke như sau: 
 2 lần cấy máu riêng biệt dương tính với tác nhân gây IE 
thường gặp 
 Có bằng chứng tổn thương tim kèm theo (ví dụ: phát 
hiện trên siêu âm hoặc có dòng phụt ngược mới qua van). 
Tiêu chuẩn phụ: 
 Tình trạng trước đó (ví dụ CHD, đang đặt catheter nội 
mạch) 
 Sốt 
 Biến chứng mạch máu (ví dụ: tổn thương Janeway) 
 Biến chứng miễn dịch (ví dụ: nốt Osler, chấm Roth) 
 Bằng chứng vi trùng học nhưng không thỏa tiêu chuẩn 
chính 
 Bằng chứng siêu âm tim nhưng không thỏa tiêu chuẩn 
chính. 
Sử dụng các tiêu chí lâm sàng này, IE được chẩn đoán xác 
định bằng hai tiêu chuẩn chính: một tiêu chí chính và ba tiêu chí phụ, 
hoặc năm tiêu chí phụ. Siêu âm tim là phương thức hình ảnh chính 
sử dụng trong chẩn đoán IE. 
 The American College of Cardiology (ACC) và the American 
Heart Association (AHA) đã đưa ra hướng dẫn để giúp các bác sĩ 
quyết định khi nào nên kê toa kháng sinh dự phòng IE. Bệnh nhân 
được phân tầng thành các nhóm có nguy cơ cao, nguy cơ trung bình 
và nguy cơ thấp. Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo cho các 
nhóm có nguy cơ cao và trung bình trước khi thực hiện thủ thuật 
xâm lấn. Các thủ thuật xâm lấn phổ biến cần điều trị dự phòng kháng 
sinh bao gồm các thủ thuật trong miệng và nha khoa, bao gồm làm 
sạch răng thường quy, các thủ thuật niệu-sinh dục và tiêu hóa. Vì 
nguy cơ vãng khuẩn huyết là cao nhất đối với các thủ thuật trong 
miệng và nha khoa, việc duy trì vệ sinh răng miệng tốt đặc biệt quan 
trọng ở trẻ em có nguy cơ mắc bệnh IE. 
167 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Nguy cơ mắc IE của trẻ được xác định dựa theo guidelines của 
ACC và AHA. Những trẻ có nguy cơ mắc IE cao là những trẻ có van 
tim nhân tạo, tiền sử từng bị IE, bệnh tim bẩm sinh có tim phức tạp 
(ví dụ: tứ chứng Fallot) được phẫu thuật tạo hình hệ thống hay đặt 
ống dẫn tim-phổi (surgically constructed systemic or pulmonary 
conduits). 
Những trẻ có nguy cơ mắc IE trung bình bao gồm những trẻ 
mắc CHD khác, ngoại trừ những trẻ đã phẫu thuật trên 6 tháng để 
sửa chữa thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, và 
thông liên nhĩ thứ phát; bị rối loạn chức năng van mắc phải hoặc sửa 
chữa van trước đó; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; hở van hai lá có 
trào ngược hoặc dày lá van; và sửa chữa những vấn đề bên trong tim 
trong vòng 6 tháng qua. 
 Các phác đồ dự phòng kháng sinh khuyến cáo khác nhau với 
mỗi loại thủ thuật xâm lấn. Đối với các thủ thuật đường miệng, nha 
khoa và hô hấp trên, một liều amoxicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 
2g/liều) 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Đối với các thủ thuật niêu-sinh 
dục và tiêu hóa, ampicillin (50 mg/kg/liều, tối đa 2g/liều) và 
gentamicin (1,5 mg/kg/liều) 30 phút trước khi làm thủ thuật, tiếp 
theo là liều thứ hai: ampicillin hoặc amoxicillin sau 6 giờ được đề 
nghị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đối với những người có 
nguy cơ trung bình, khuyến cáo ampicillin hoặc amoxicillin trong 
vòng 30 phút kể từ khi bắt đầu quy trình. Các bác sĩ nên cảnh giác 
với nhu cầu sử dụng kháng sinh dự phòng IE trong bối cảnh lâm 
sàng thích hợp, chẳng hạn như trẻ bị CHD trước khi làm thủ thuật 
nha khoa. 
168 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Bài 77 - Không được bỏ qua những âm thổi trào ngược, 
chúng là bệnh lý 
Russell Cross MD 
Nên làm gì? 
Có rất nhiều cách để phân loại những tiếng thổi có thể giúp 
xác định xem liệu đó có phải là bệnh lý hay không. Tiếng thổi tâm 
thu cần phải phân loại theo thời gian chúng chiếm trong thì tâm thu 
cũng như là tiếng thổi phụt ra hay trào ngược lại. 
Các tiếng thổi tâm thu bắt đầu ngay lập tức sau tiếng tim đầu 
tiên (S1) là trào ngược, trong khi những tiếng thổi có phần chậm trễ 
sau tiếng S1 là tiếng phụt ra. Tiếng S1 được tạo ra bằng cách đóng 
các van hai lá và van ba lá xảy ra khi thất trái bắt đầu co. Tiếng thổi 
trào ngược thì tâm thu bắt đầu ngay sau S1. Máu trong một thất áp 
lực cao có thể ngay lập tức bắt đầu chảy vào một nơi có áp lực thấp 
ngay khi thất trái co. Sự chậm trễ giữa S1 và tiếng thổi phụt ra thì 
tâm thu là do áp lực thất trước hết phải tăng cao hơn áp lực ở nơi 
khác trước khi sự tống máu bắt đầu. Điều quan trọng là phải xác 
định được thời gian bắt đầu tiếng thổi tâm thu, vì điều này có thể 
giúp phân biệt được nguyên nhân của tiếng thổi. 
Trong thời kỳ tâm thu, máu từ tâm thất có thể chảy vào trong 
tâm nhĩ tương ứng hoặc trong mạch máu lớn hoặc vào tâm thất khác. 
Theo sinh lý bình thường, tâm thất trái thường có áp suất cao hơn ở 
bên phải, và cả hai tâm thất có áp suất cao hơn so với các tâm nhĩ 
tương ứng của chúng. Do đó, những tiếng thổi trào ngược thì tâm thu 
được tạo ra bởi sự trào ngược của van nhĩ thất (trào ngược van 3 lá 
hoặc 2 lá) hoặc do thông liên thất. Những tiếng thổi trào ngược 
thường được mô tả là "thô ráp" (harsh) về chất lượng hoặc "toàn tâm 
thu" (pansystolic) theo thời gian. Mặc dù điều quan trọng là sử dụng 
các đặc điểm khác của tiếng thổi như vị trí, chất lượng, cường độ, và 
hướng lan để xác định nguyên nhân của tiếng thổi, nhưng bất kỳ 
169 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
tiếng thổi nào được xác định là trào ngược đều là bệnh lý và không 
được bỏ qua. 
Những âm thổi phụt ra, hay nói cách khác, là được tạo ra bởi 
sự tắc nghẽn của dòng chảy khi tống vào mạch máu lớn, vì áp lực 
trong tâm thất phải tăng cao hơn so với áp lực trong mạch máu lớn 
tương ứng của nó trước khi sự tống máu bắt đầu. Các tiếng thổi phụt 
ra thường được mô tả là " hình quả trám" (crescendo-decrescendo) 
hoặc "hình kim cương." Chú ý cẩn thận đến các âm thanh bất thường 
khác của tim như tiếng click tống máu, S2 tách đôi cố định, hay 
tiếng ngựa phi sẽ phân biệt tiếng thổi phụt ra là lành tính hay bệnh 
lý. 
Có rất nhiều loại tiếng thổi lành tính hay không phải bệnh lý 
có thể được nghe thấy ở những đứa trẻ bình thường. Chúng bao gồm 
tiếng thổi hẹp động mạch phổi ngoại biên ở trẻ sơ sinh, tiếng thổi 
động mạch chủ và phổi, tiếng thổi tĩnh mạch (Venous hum) và âm 
thổi Still. Tất cả những tiếng thổi này thường có cường độ từ 1 đến 2 
trên thang 6 và có khuynh hướng ít thô ráp hơn. Tiếng thổi của hẹp 
động mạch phổi ngoại biên là 1-2/6 tiếng thổi loại systolic loại 
thường được nghe ở vùng nách tương ứng. Chìa khóa để xác định 
tiếng thổi này là nó thường được nghe ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và chỉ 
nghe thấy ở nách mà không ở ngực hoặc lưng. Điều này được so 
sánh với tiếng thổi hẹp động mạch phổi bệnh lý, được nghe thấy ở 
ngực và thường lan ra sau lưng. 
Âm thổi hẹp động mạch phổi lành tính thường được nghe thấy 
ở trẻ nhỏ, thanh thiếu niên và người trẻ trưởng thành. Cường độ từ 1-
2/6 được nghe ở cạnh trái trên của xương ức, nhưng không liên quan 
đến bất kỳ dấu hiệu bất thường nào khác như S2 tách đôi, click tống 
máu, và rung miêu, hoặc lan ra sau lưng, như trong hẹp van phổi 
bệnh lý. Sự hiện diện của S2 tách đôi làm tăng nghi ngờ thông liên 
nhĩ. Tiếng thổi động mạch chủ lành tính cũng tương tự nhưng được 
nghe ở bờ phải phía trên xương ức và được nghe thấy vào lúc cung 
lượng tim tăng lên, như sốt, thiếu máu, căng thẳng, và cũng có thể 
xảy ra trong thời kỳ tăng trưởng của thanh thiếu niên. Tiếng thổi 
động mạch chủ lành tính không có những đặc điểm bệnh lý khác liên 
quan đến nó. Tiếng thổi tĩnh mạch là tiếng ồn liên tục được nghe ở 
phần ngực trên do sự rối loạn của dòng chảy trong hệ tĩnh mạch từ 
TM vùng đầu và chi trên. Tiếng thổi lớn hơn khi bệnh nhân đứng 
170 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
thẳng, và có thể biến mất khi bệnh nhân nằm xuống. Cường độ của 
tiếng thổi tĩnh mạch có thể được giảm đi bằng cách xoay đầu của 
bệnh nhân hoặc bằng cách ép nhẹ vào tĩnh mạch cổ tương ứng. 
Âm thổi Still là âm thổi lành tính phổ biến nhất ở trẻ em, xảy 
ra thường xuyên nhất trong độ tuổi từ 2 đến 6, mặc dù nó có thể 
được nghe ở mọi lứa tuổi. Âm thổi này lần đầu tiên được mô tả bởi 
George Still vào năm 1909, được nghe dọc theo bờ dưới bên trái 
xương ức ở giai đoạn sớm của thì tâm thu và cường độ từ 1 đến 2 
trên 6. Nó có âm thanh thấp và thường được miêu tả là rung, 
"twanging" (nghe như giọng mũi) hoặc âm nhạc trong tự nhiên. Đặc 
điểm cổ điển của âm thổi Still là nó giảm cường độ khi bệnh nhân di 
chuyển từ nằm ngửa sang ngồi hoặc đứng, một đặc điểm không có 
trong bất kỳ tiếng thổi bệnh lý nào. 
171 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Bài 78 - Xác định được cuồng nhĩ ở trẻ em, nó là một 
trong những rối loạn nhịp nhanh phổ biến dễ bỏ sót 
nhất. 
Russell Cross MD 
Nên làm gì 
Cuồng nhĩ (AF: atrial flutter) là một tình trạng loạn nhịp 
không phổ biến ở trẻ em, đặc biệt ở những trẻ không mắc bệnh tim 
bẩm sinh. ÀF dễ dàng bị bỏ qua ở nhóm tuổi này do tính hiếm hoi 
của nó và thực tế là nó có thể giả mạo như các rối loạn nhịp khác tùy 
thuộc vào mức độ dẫn truyền nhĩ thất (AV). AF được đặc trưng trên 
điện tâm đồ bởi sự xuất hiện của sóng F, điển hình có dạng "răng 
cưa" (Hình 121.1). Các sóng F thường có tần số 240 đến 360 nhịp 
mỗi phút (bpm), nhưng có thể chậm hơn. Đáp ứng của tâm thất đối 
với AF có thể rất khác nhau tùy thuộc vào sự dẫn truyền qua nút AV. 
Đáp ứng của tâm thất thường được mô tả như là tỷ số của sóng F với 
phức bộ QRS (2: 1, 3: 1, 4: 1, v.v.). Tỷ lệ dẫn truyền AV phổ biến 
nhất là 2: 1. Trong AF, các phức bộ QRS có hình thái bình thường 
nhưng xuất hiện ở một phần nào đó của sóng F tùy thuộc vào mức 
độ block AV. 
 Khi có block AV đáng kể, việc chẩn đoán AF có thể xác định 
bởi các sóng F trên điện tâm đồ được thấy rõ hơn giữa các phức bộ 
QRS. Khi có block AV thấp, ví dụ như sự dẫn truyền 2: 1 hoặc 3: 1, 
những sóng F có thể khó phân biệt hơn (Hình 121.2). Trong những 
trường hợp này, nhịp xuất hiện có thể là nhịp xoang, với những con 
sóng F xuất hiện là sóng P và T của nhịp nhanh xoang. Ở những 
bệnh nhân có dẫn truyền 2: 1, sóng F thứ hai thường được che khuất 
bởi phức bộ QRS. Ngoài ra, AF cũng có thể bị nhầm lẫn với nhịp 
nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất do có sự tương 
tự trên điện tim đồ. Trẻ sơ sinh thường có dẫn truyền AV nhanh nên 
thường bị chẩn đoán nhầm là có nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh 
172 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
trên thất. Một điểm khác biệt quan trọng giữa nhịp nhanh xoang nhịp 
nhanh vào lại là tần số nhịp nhanh xoang thay đổi, trong khi tần số 
của AF và nhịp nhanh vòng vào lại không thay đổi. Do đó, quan sát 
chặt chẽ nhịp tim của bệnh nhân theo thời gian, cùng với việc điều 
trị các nguyên nhân cụ thể của nhịp xoang nhanh 
(ví dụ: bolus dịch, thuốc giảm đau, hoặc hạ sốt nếu có chỉ 
định), có thể giúp làm rõ ràng sự có mặt của nhịp nhanh xoang. 
 Hình 121. 1 Atrial flutter with variable high-grade atrioventricular (AV) 
block (flutter rate approximately 300 beats per minute). Atrial flutter 
waves are readily seen, as indicated by arrows. 
Có thể khó phân biệt hơn rất nhiều giữa trường hợp AF với 
đáp ứng thất trái nhanh so với nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh 
vòng vào lại. Cả hai sự loạn nhịp này có thể dẫn đến sự suy giảm 
huyết động hoặc suy tim sung huyết nếu không được điều trị. Ngoài 
ra, có nguy cơ phát triển huyết khối tâm nhĩ trong trường hợp AF 
kéo dài. Sự khác biệt của AF với nhịp nhanh vòng vào lại có thể 
được hỗ trợ bằng cách sử dụng adenosine. Adenosine là một 
nucleoside nội sinh ảnh hưởng đến dẫn truyền kali của tế bào và 
cũng có hiệu quả kháng adrenergic gián tiếp. Adenosine làm chậm 
nút xoang cũng như giảm dẫn truyền của nút AV. Sự chậm dẫn 
truyền của nút AV có thể được sử dụng để phân biệt AF với nhịp 
nhanh vòng vào lại. Trong trường hợp nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp 
nhanh vòng vào lại, adenosine sẽ làm chậm dẫn truyền qua nút AV, 
một thành phần tạo nên vòng vào lại, và sẽ chấm dứt loạn nhịp. Mặt 
khác, adenosine có ảnh hưởng tương đối ít đối với dẫn truyền của 
mô tâm nhĩ, do đó sẽ không chấm dứt được AF. Tuy nhiên, 
adenosine có thể hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp AF vì nó sẽ tạo 
ra mức block AV cao hơn, do làm chậm đáp ứng thất và làm lộ sóng 
F có hình răng cưa trên điện tâm đồ (Hình 121.2) 
173 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Hình 121. 2 Atrial flutter at approximately 150 bpm, initially with 1:1 
ventricular conduction. Note that initial tracing could be mistaken for sinus 
tachycardia, but flutter waves become apparent at end of tracing when AV 
conduction is blocked. Atrial flutter wave 
Adenosine có thời gian bán hủy <10 giây vì nó được chuyển 
hóa nhanh chóng bởi hồng cầu cũng như nội mô mạch máu. Vì vậy, 
nó phải được chỉ định bolus nhanh vào một tĩnh mạch trung tâm 
thích hợp. Tác dụng phụ của adenosine bolus bao gồm đỏ bừng, đau 
đầu nhẹ, đau ngực, và khó thở, nhưng chúng là tự giới hạn do thời 
gian bán hủy của thuốc ngắn. Adenosine nên được sử dụng trong 
một môi trường có sẵn các thiết bị cấp cứu, ... n đến bệnh 
sử đáng nghi và gãy mỏm gai hoặc cột sống. Sự tách rời của đầu 
xương và gãy đốt ngón tay hay ngón chân, gãy xương bàn tay và 
xương bàn chân cũng liên quan đến đả thương. 
Vị trí phổ biến nhất của gãy xương do đả thương là ở giữa 
thân của một xương dài. Gãy xương cánh tay hoặc xương đùi ở trẻ 
không có khả năng đi lại gợi ý đả thương. Gãy xương cẳng tay và 
cẳng chân cũng thường gặp ở trẻ bị ngược đãi, nhưng ở trẻ có khả 
năng đi lại thì những thương tích này cũng có thể là do tai nạn. Gãy 
xương đòn và gãy xương sọ thường xảy ra do hậu quả của việc lạm 
dụng nhưng cũng có thể xảy ra ở những bối cảnh khác. 
Trong trường hợp chẩn đoán chấn thương do bạo hành thì nên 
bắt đầu với XQ. XQ thẳng và nghiêng của bộ phận cơ thể bị ảnh 
hưởng phải được thu thập trong tất cả các trường hợp thương tích 
được báo cáo hoặc nghi ngờ. Một cuộc khảo sát xương hoàn chỉnh 
phải được chỉ định ở trẻ em dưới 2 tuổi khi nghi ngờ bị ngược đãi. 
Trong một số trường hợp, khảo sát xương có thể hữu ích ở trẻ lớn 
hơn. Cuộc khảo sát xương bao gồm một cái nhìn trước sau (XQ 
thẳng) của tất cả các xương, nhìn nghiêng cột sống và xương sọ, và 
nhìn nghiêng 2 bên của xương sườn. Nên áp dụng cách nhìn kiểu 
nón cụt (cone down view) khi nghi ngờ hoặc có những vùng tổn 
thương kèm theo. Khi cần thêm thông tin về các thương tích hiện tại 
hoặc liên quan, có thể scan xương, chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp 
cộng hưởng từ. 
 Chẩn đoán lạm dụng trẻ em không phải lúc nào cũng rõ ràng. 
Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ phải duy trì 
mức độ cảnh giác cao đối với khả năng bị đả thương. Bệnh sử và 
thăm khám kỹ, sử dụng hợp lý các XN hình ảnh có thể dẫn đến việc 
424 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
nhận ra chấn thương do bạo hành. Bác sĩ có trách nhiệm báo cáo 
không những các trường hợp lạm dụng đối với các cơ quan chức 
năng thích hợp, mà còn cả trường hợp nghi ngờ lạm dụng. Điều này 
cho phép điều tra kỹ lưỡng bởi một đội ngũ các chuyên gia và hỗ trợ 
bác sĩ trong việc chẩn đoán xác định. 
425 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Thăm khám hông kỹ lưỡng ở trẻ sơ sinh và trẻ em mỗi 
khi chúng đến khám cho tới khi chúng có thể tự đi bộ tốt 
Michael Clemmens MD 
Nên làm gì 
Loạn sản phát triển khớp hông (DDH) đề cập đến một mối 
quan hệ giải phẫu bất thường giữa đầu xương đùi và ổ cối. Nếu đầu 
xương đùi không khớp với ổ cối, khớp sẽ không phát triển bình 
thường, dẫn đến tàn tật suốt đời. Hông có thể bị trật khớp khi sinh 
hoặc trật khớp đơn thuần, với trật khớp xảy ra trong những tháng đầu 
đời. DDH có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong thời thơ ấu, nhưng 
thường được chẩn đoán lúc mới sinh hoặc sơ sinh. Sự nhận biết sớm 
dẫn đến điều trị nhanh hơn và ít xâm lấn hơn. Trẻ sơ sinh thường có 
thể được điều trị mà không cần phẫu thuật, trong khi hầu hết trẻ 
được chẩn đoán sau 2 tuổi yêu cầu phẫu thuật. 
Các yếu tố nguy cơ của DDH bao gồm quan hệ tình dục với 
phụ nữ, đẻ ngôi mông và tiền sử gia đình có người bị. Những trẻ gái 
đẻ ngôi mông có nguy cơ đặc biệt cao. Sự có mặt của vẹo cổ, tật 
xương đốt bàn chân vẹo vào, hoặc rối loạn thần kinh cơ cũng làm 
tăng nguy cơ DDH. Cha mẹ của trẻ lớn hơn có thể báo cáo một sự đi 
khập khiễng, dáng đi như vịt, hoặc sự chênh lệch chiều dài chân. 
DDH chủ yếu được chẩn đoán bằng khám lâm sàng. Nghiệm 
pháp Ortolani và Barlow có thể phát hiện hầu hết trường hợp nhưng 
không phải tất cả DDH trong giai đoạn sơ sinh và trong 4 tháng đầu 
đời. Người bác sĩ phải khám trẻ sơ sinh khi bé bình tĩnh, và kiểm tra 
từng hông một lúc. Có âm thanh khi vận động cho thấy nghiệm pháp 
dương tính. Dây chằng lách cách nói chung không chỉ ra bệnh lý. Sự 
bất đối xứng của chiều dài đùi hay nếp gấp da cũng gợi ý chẩn đoán. 
Giới hạn dạng khớp hông là một dấu hiệu ban đầu của DDH sau 3 
tháng tuổi. Điều cần thiết là bác sĩ lâm sàng thực hiện thăm khám 
cẩn thận và ghi chép lại cuộc khám nghiệm hông tại mỗi lần khám 
bệnh vì chứng loạn sản hông có thể phát triển sau khi khám lần đầu 
tiên bình thường. Siêu âm là XN hình ảnh được lựa chọn ở trẻ dưới 4 
426 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
tháng tuổi vì nó có thể xác định tính di động của hông và giải phẫu. 
Sau tuổi đó, chụp X quang thường rất hữu ích vì đầu xương đùi bắt 
đầu cốt hóa. 
 Khi nghi ngờ DDH, trẻ nên được giới thiệu ngay đến bác sỹ 
phẫu thuật chỉnh hình có tay nghề trong chẩn đoán và điều trị tình 
trạng này. Điều trị phụ thuộc vào tuổi tác. Đai Pavlik được sử dụng 
trong giai đoạn đầu của trẻ sơ sinh để duy trì sự duỗi và dạng khớp. 
Tã 3 lớp không phải là cách điều trị hiệu quả cho DDH. Trẻ 
lớn hơn và trẻ mới biết đi phải thường xuyên nắn kín. Việc chẩn 
đoán sau khi trẻ 18 tháng tuổi thường đòi hỏi nắn hở và cố định 
khớp. 
Những sai lầm cần tránh trong việc đánh giá trẻ DDH bao 
gồm việc không xem xét các yếu tố nguy cơ, không đánh giá hông ở 
mỗi lần khám trong 2 năm đầu đời, và thực hiện thăm khám hông 
không đầy đủ hoặc không chính xác. Trong những trường hợp có 
vấn đề, bác sĩ lâm sàng không nên ngần ngại tìm kiếm ý kiến thứ hai 
từ bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có kinh nghiệm. 
Chụp X quang không hữu ích ở trẻ em dưới 4 tháng. 
Khi chẩn đoán đã rõ ràng, không nên có một sự chậm trễ trong 
việc giới thiệu một chuyên gia thích hợp. 
427 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Biết cách nhận biết và điều trị chứng vẹo cột sống vì 
chẩn đoán sớm và điều trị đặc biệt quan trọng để tránh 
những hậu quả nghiêm trọng 
Elizabeth Wells MD 
Nên làm gì? 
Chứng vẹo cột sống có thể là bẩm sinh, thần kinh cơ, thoái 
hóa, hoặc tự phát. Cột sống nên được thăm khám ở tất cả các bệnh 
nhân nhi khoa như là một phần của các cuộc thăm khám ở trẻ sơ sinh 
và khám hàng năm. Chứng vẹo cột sống nguyên phát được thấy ở trẻ 
trước vị thành niên và vị thành niên đang phát triển nhanh (thường là 
trẻ lớp 5-9). Trẻ gái thường cần điều trị nhiều hơn trẻ trai 5 đến 8 
lần. Điều quan trọng khi hỏi về chứng vẹo cột sống là tiền sử gia 
đình, vì nguy cơ cao gấp 20 lần ở ở trẻ có người trong gia đình bị 
ảnh hưởng. 
Làm thế nào để sàng lọc 
Trong suốt cuộc thăm khám, lưng của đứa trẻ nên được bộc lộ 
hoàn toàn. Bác sĩ nhi khoa nên hướng dẫn trẻ lớn hơn đứng thẳng 
với 2 bàn chân, vai quay lại, và hai tay treo ở hai bên, thẳng đầu và 
nhìn thẳng về phía trước. Các dấu hiệu của chứng vẹo cột sống bao 
gồm sự không đối xứng của chiều cao vai, xương bải vai, hoặc hông 
hoặc sự lệch trục của cột sống. Sau khi kiểm tra lưng ở vị trí thẳng 
đứng, bác sĩ nên yêu cầu đứa trẻ cúi xuống trước ở thắt lưng (với bàn 
chân và lòng bàn tay chạm nhau) và kiểm tra lại sự không đối xứng. 
Test uốn người về phía trước để kiểm tra sự không đối xứng của 
ngực là kỹ thuật sàng lọc quan trọng nhất. 
Điều trị 
 Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo trẻ sơ sinh, trẻ em và 
thanh thiếu niên bị chứng vẹo cột sống nghiêm trọng được chuyển 
tới bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình nhi khoa. Bác sĩ chỉnh hình sẽ thực 
428 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
hiện chụp XQ thẳng tư thế đứng của cột sống để xác nhận chẩn 
đoán. Các đề xuất điều trị sẽ tùy thuộc vào mức độ, tính linh hoạt, và 
vị trí của đường cong. Các hướng dẫn hiện tại là theo dõi chặt chẽ từ 
3 đến 6 tháng bằng XQ đối với độ cong < 15 đến 20 độ; sử dụng nẹp 
Milwaukee trong khoảng từ 20 đến 40 độ; Đeo nẹp (brace) hoặc 
phẫu thuật giữa 40 và 50 độ; và sự kết hợp tủy sống cho > 50 độ. 
Hậu quả của việc bỏ sót vẹo cột sống 
Vì chứng vẹo cột sống nghiêm trọng (> 50-60 độ) đòi hỏi phải 
điều trị bằng phẫu thuật cột sống, bác sĩ nhi khoa phải nhận ra chứng 
vẹo cột sống ở giai đoạn sớm để tránh phẫu thuật lớn. Phương pháp 
điều trị không phẫu thuật được ưa thích vì phẫu thuật lưng, ngoài các 
nguy cơ chung liên quan đến phẫu thuật và gây tê, có thể liên quan 
đến các vấn đề, như tổn thương thần kinh và tủy sống. Không được 
điều trị, đường cong bên sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi trưởng 
thành xương, thông thường là từ 13 đến 16 tuổi đối với trẻ em gái và 
14 và 17 tuổi đối với trẻ em trai. Nếu không có phẫu thuật, chứng 
vẹo cột sống nghiêm trọng có thể làm giảm đáng kể khả năng sống 
còn và làm giảm chức năng tim phổi, dẫn đến tăng áp phổi và suy 
tim sung huyết. 
Đừng bỏ sót những tình trạng khác cùng biểu hiện với vẹo cột 
sống 
Mặc dù hầu hết trẻ bị chứng vẹo cột sống thường có các cấu 
trúc khác bình thường nhưng điều quan trọng là đừng bỏ lỡ một vấn 
đề phát triển rộng hơn, trong đó cột sống cong sang một bên là một 
đặc điểm. 
Trẻ sơ sinh bị chứng vẹo cột sống nên được đánh giá, thường 
là chụp X quang, để xác định xem nó có phải do chèn ép trong tử 
cung hay dị dạng đốt sống. Một bệnh nhân có đốt sống bị biến dạng 
nên được kiểm tra cẩn thận để tìm các dị tật khác. Trẻ lớn hơn bị 
chứng vẹo cột sống nên được đánh giá để xác định liệu chứng vẹo 
cột sống là mắc phải hay bẩm sinh. Một đứa trẻ ngắn, không cân 
xứng, hoặc có cấu trúc xương dài thay đổi cần được khảo sát xương 
để loại trừ chứng loạn sản xương hoặc bệnh xương chuyển hóa. Da 
nên được kiểm tra kỹ lưỡng để loại trừ một hội chứng da-thần kinh, 
chẳng hạn như u sợi thần kinh hoặc bệnh nhiễm sắc tố dầm dề 
(incontinentia pigmentosa). Nếu tình trạng chậm phát triển tâm thần 
429 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
trầm trọng xảy ra ở trẻ nam vị thành niên bị chứng vẹo cột sống, tầm 
vóc ngắn, và khuôn mặt giống ngựa (coarse facies), nên xem xét hội 
chứng Coffin-Lowry. Bệnh thần kinh cơ nguyên phát có thể là 
nguyên nhân gây ra chứng vẹo cột sống ở trẻ lớn hơn, nếu thăm 
khám thần kinh thấy yếu cơ, thay đổi phản xạ gân, phối hợp kém, 
hoặc rối loạn dáng đi. Cuối cùng, cần phải cân nhắc phân biệt với 
bệnh mô liên kết, và phải đánh giá về nhãn khoa và tim mạch khi có 
các bất thường khác trong cấu trúc nâng đỡ (ví dụ hội chứng marfan, 
các khớp lỏng lẻo, lệch lenses mắt). 
Tất cả trẻ cần được kiểm tra chứng vẹo cột sống. Phân loại 
chứng vẹo cột sống và đánh giá các nguyên nhân cơ bản sẽ phụ 
thuộc vào tuổi lúc biểu hiện và những bất thường liên quan. Bác sĩ 
nhi khoa phải tập trung đặc biệt vào cột sống trong thời kỳ tăng 
trưởng của thanh thiếu niên để ngăn ngừa các hậu quả của phẫu thuật 
hoặc không điều trị bệnh. 
430 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
Đừng bỏ qua những vấn đề cơ xương khớp phổ biến có 
hậu quả xấu như chấn thương do vận động quá mức, gãy 
sụn tăng trưởng, và gãy xương thuyền 
Nailah Coleman MD 
Nên làm gì? 
Sự cạnh tranh thể thao, có thể là Little League, Junior Varsity, 
Varsity, hoặc các môn thể thao đại học, thường có thể dẫn đến chấn 
thương thể thao. Một số thương tích dễ nhận ra; tuy nhiên, có thể có 
một số ít khó nhận ra và, nếu không được điều trị, có thể có những 
hậu quả nghiêm trọng. Thương tích do vận động quá mức, gãy 
xương thuyền, và gãy sụn tăng trưởng cần được chẩn đoán và điều 
trị một cách kịp thời. 
Thương tích do vận động quá mức, bao gồm viêm gân, viêm 
khớp dịch (apophysitis), và gãy xương do mệt mỏi, có thể xảy ra với 
sự tham gia thể thao quá mức. Trong khi vẫn đang tăng trưởng và 
phát triển, các vận động viên trẻ tuổi có thể đặc biệt có khuynh 
hướng bị thương do các môn thể thao sử dụng lặp lại (ví dụ: chạy, 
ném bóng). Những vết thương này có thể bao gồm viêm khớp dịch 
(ví dụ như bệnh Osgood-Schlatter, tibial guophysitis apophysitis), 
viêm mỏm lồi cầu trong (ví dụ, bệnh khuỷu tay Little League, gây ra 
bởi lực kéo và lực nén từ việc ném lặp lại và mạnh lên phần giữa và 
phần bên của khuỷu tay ), tổn thương các bề mặt khớp phát triển (ví 
dụ, viêm xương sụn bóc tách, xẹp và biến dạng của khớp, cũng được 
thấy trong khuỷu tay Little League), và các chấn thương của cột 
sống chưa trưởng thành (ví dụ như khuyết eo đốt sống, là một khiếm 
khuyết trong phần eo của đốt sống (pars interarticularis), gây ra bởi 
lặp đi lặp lại sự duỗi quá mức của xương sống, thường thấy trong tập 
gym). Việc công nhận sớm thương tổn do vận động quá mức có thể 
giúp tránh được bệnh mãn tính và tàn tật trong tương lai. Tùy thuộc 
vào thời điểm được chẩn đoán, việc điều trị các chấn thương do vận 
động quá mức là nghỉ ngơi và đeo nẹp lưng cho đến phẫu thuật điều 
chỉnh. 
431 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
 Các xương thuyền, còn được gọi là xương bàn tay, là một nơi 
thường xuyên bị gãy ở thanh thiếu niên và người lớn, và nên được 
xem xét ở một người ngã duỗi tay và đau đớn trên mốc giải phẫu 
hõm lào. Gãy xương không được điều trị qua phần lưng của xương 
thuyền, do chỉ có một nguồn cung cấp máu duy nhất, có thể dẫn đến 
không kết hợp, viêm khớp cổ tay, và hoại tử mạch máu của dây 
chằng gần. May mắn thay, hầu hết các gãy xương thuyền ở trẻ em 
đều xảy ra thông qua đầu xa của xương. Một khi nghi ngờ, và thậm 
chí không có xác nhận bằng hình ảnh XQ, thì gãy xương thuyền nên 
được điều trị với thumb spica (bó bột bất động ở bàn tay, quấn bột 
đến gần hết ngón cái) 
Một khi đã được xác nhận qua chụp X-quang xương thuyền 
(XQ thẳng của cổ tay được giữ ở độ cao 30 độ, ngửa và và lệch về 
phía trụ), gãy xương thuyền nên được điều trị trong 8 đến 12 tuần cố 
định cho các vết gãy ở eo và 6-8 tuần cố định cho các đứt gãy ở cực 
xa . Do mức độ nghiêm trọng của hậu quả của việc điều trị chậm, 
nên thảo luận với bác sĩ chỉnh hình trong tất cả các trường hợp nghi 
ngờ hoặc xác định gãy xương thuyền. 
Tổn thương phần tăng trưởng xương, hay còn gọi là gãy sụn 
tăng trưởng, chỉ xảy ra ở những người có hệ thống xương đang phát 
triển, trong đó đĩa tăng trưởng vẫn mở và hoạt động. Tổn thương 
phần tăng trưởng xương được phân loại thành 5 nhóm, gọi là hệ 
thống phân loại của Salter-Harris (SH). 
 SH I fractures gãy xương hoàn toàn qua các sụn tăng 
trưởng mà không có sự gián đoạn của đầu xương và hành xương. 
Những chấn thương này được chẩn đoán bởi sự có mặt của đau trên 
phần tăng trưởng xương mà không có bất kỳ dấu hiệu chấn thương 
nào trên X quang và thường lành tốt mà không ảnh hưởng xấu đến 
sự phát triển của cơ thể. 
 SH II fractures, là tổn thương phần tăng trưởng xương 
phổ biến nhất, đi qua phần tăng trưởng xương và một phần của hành 
xương, nhưng không liên quan đến đầu xương. Chúng cũng thường 
lành tốt. 
432 Group Cập nhật kiến thức Y khoa 
Lỗi cấp cứu nhi 
 SH III fractures đi qua đầu xương và phần tăng trưởng 
xương nhưng không tổn thương hành xương. 
 Khi các vết gãy này liên quan đến bề mặt khớp nối, chúng cần 
được nắn lại để khôi phục khớp đúng và giảm khả năng gián đoạn 
tăng trưởng của khớp. 
SH IV fractures cắt xuyên qua đầu xương và băng qua phần 
tăng trưởng xương đến cắt qua hành xương. Chúng thường cần được 
nắn để phục hồi khớp và giảm khả năng làm gián đoạn sự tăng 
trưởng hoặc tăng trưởng biến dạng ở vùng đó. 
SH V fractures, còn ợc gọi là tổn thương nghiền nát và 
thường bị nhầm lẫn như SH 1, có tỷ lệ cao làm gián đoạn tăng 
trưởng xương. Nhận diện và điều trị sớm những thương tổn này có 
thể giúp tránh được những tàn tật lâu dài tiềm ẩn.