Tắc hẹp AVF trong chạy thận nhân tạo: kết quả bước đầu điều trị bằng can thiệp nội mạch

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 28 
TẮC HẸP AVF TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ 
BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH 
Phạm Minh Ánh*, Huỳnh Thanh Sơn*, Nguyễn Minh Tấn**, 
Nguyễn Thành Hưng**, Lưu Văn Tý*** 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Hiện nay, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận 
mạn ngày càng gia tăng. Ước tính Việt Nam 
hiện có khoảng 5 triệu người bị suy thận, trong 
đó khoảng 26.000 người suy thận mạn giai 
đoạn cuối. Ngoài ra, mỗi năm có thêm gần 
8.000 ca bệnh mới. Do đó, bệnh thận mạn giai 
đoạn cuối và điều trị thay thế thận hiện nay đã 
trở thành một vấn đề cấp thiết có tính toàn cầu. 
Điều trị thay thế thận bao gồm ghép thận, chạy 
thận nhân tạo và lọc màng bụng định kỳ, trong 
đó, chạy thận nhân tạo là phương pháp được sử 
dụng nhiều nhất. Để chạy thận lâu dài, bệnh 
nhân thường được phẫu thuật tạo cầu nối động 
– tĩnh mạch tự thân hay còn gọi là cầu nối 
AVF. Cầu nối AVF là một trong những vấn đề 
sống còn đối với bệnh nhân có bệnh thận giai 
đoạn cuối. Hẹp tắc tĩnh mạch đường về của cầu 
nối là vấn đề thường gặp nhất, làm giảm hiệu 
quả chạy thận và chất lượng cuộc sống của 
bệnh nhân. Phẫu thuật và can thiệp nội mạch là 
hai phương pháp có thể điều trị bệnh lý này. 
Phương pháp nào là tối ưu hiện vẫn chưa được 
thống nhất. Tuy nhiên, đối với trường hợp tắc 
hẹp tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn, 
tĩnh mạch thân tay đầu) can thiệp nội mạch tỏ 
ra có ưu thế. Tại Việt Nam, kĩ thuật can thiệp 
nội mạch điều trị tắc hẹp cầu nối AVF là kĩ 
thuật mới, chưa có nhiều công trình nghiên cứu 
báo cáo. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu 
nhằm đánh giá kết quả ban đầu của phương 
pháp điều trị này. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 
đang chạy thận định kỳ bị hẹp tắc cầu nối AVF 
và được điều trị tại khoa Phẫu thuật Mạch máu 
Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2017. Tiêu 
chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân được điều trị can 
thiệp nội mạch. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân 
được phẫu thuật mổ mở 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
Nghiên cứu hồi cứu, được thực hiện tại 
khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy 
từ tháng 1/2017 – 12/2017* 
Trước can thiệp: bệnh nhân được đánh 
giá lâm sàng, siêu âm hoặc chụp DSA đánh 
giá tổn thương. 
Trong lúc can thiệp: bệnh nhân được 
chọc kim động mạch hoặc tĩnh mạch, sau đó 
luồn dây dẫn trong lòng mạch. Can thiệp tại 
vị trí tổn thương bằng nong bóng hoặc kết 
hợp đặt stent. Sau đó chụp kiểm tra đánh giá 
kết quả. Cuối cùng rút dụng cụ và đè ép hoặc 
khâu lại vị trí chọc kim. 
Sau can thiệp đánh giá lại tình trạng lâm 
sàng và những thay đổi về áp lực tĩnh mạch 
trong lúc chạy thận. 
* Khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Ths Huỳnh Thanh Sơn 
Ngày nhận bài: 15/07/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
TẮC HẸP AVF TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP 
 29 
III. KẾT QUẢ 
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 
Mẫu nghiên cứu có 16 bệnh nhân (6 nam, 
tỉ lệ nam/nữ là 6/10, độ tuổi trung bình là 62,2 
tuổi). Các bệnh nhân nhập viện với lý do: phù tay 
(56%), lưu lượng thấp (19%), đau tay (13%), tắc 
AVF và lơ mơ có 1 trường hợp (6%). Thời gian 
chạy thận trước đó qua AVF trung bình 39 tháng, 
trong đó có 5 trường hợp chưa chạy được lần nào 
đã phát hiện tắc (0 tháng), có 1 trường hợp đã 
chạy thận được trên 10 năm (128 tháng). Trong 
16 bệnh nhân có 5 trường hợp đã được phát hiện 
hẹp tắc trước đó và đã được can thiệp nhưng tái 
hẹp (chiếm 31%). 
Có 3 bệnh nhân được làm cầu nối AVF 
ở cổ tay (19%), 3 cầu nối ở tĩnh mạch nền 
khuỷu tay (19%), còn lại 13 bệnh nhân ở tĩnh 
mạch đầu khuỷu tay (63%). Đánh giá lâm 
sàng trước can thiệp: đau tay (94%), phù tay 
(75%), thay đổi màu sắc da (13%), loét da 
(6%), mất thrill (19%). 
Các trường hợp hẹp tắc AVF phần lớn 
đều được đặt kim chạy thận tạm thời: ở tĩnh 
mạch cảnh (17%), tĩnh mạch đùi (25%), lấy 
máu ra ở AVF, trả máu về ở tĩnh mạch đùi 
(25%). Chỉ có 4 trường hợp (33%) vẫn tiếp tục 
dùng đường AVF để chạy thận nhân tạo. 
Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán 
trước mổ bằng các phương tiện hình ảnh học 
như siêu âm doppler, CT scan hay DSA. Sau đó 
được đánh giá lại tổn thương chính xác ngay 
trước khi can thiệp. 
Bảng 1. Tổn thương mạch máu trên DSA 
Đặc điểm trên DSA n Tỉ lệ (%) 
Vị trí hẹp 
Miệng nối và đoạn tĩnh mạch bản lề 3 18,8 
Tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên 7 42,8 
Cung tĩnh mạch đầu 1 6,3 
TM thân tay đầu 2 12,5 
TM nền 2 12,5 
TM cánh tay 1 6,3 
Mức độ hẹp 
70% 1 6,3 
75% 1 6,3 
80% 3 18,8 
90% 4 25 
95% 2 12,5 
100% 5 31,3 
3.2. Kỹ thuật can thiệp 
Trong 16 trường hợp can thiệp, có 4 lần chọc kim ở động mạch cánh tay (25%), 9 lần chọc 
kim ở tĩnh mạch đầu (56%), còn lại 19% chọc kim vào tĩnh mạch nền, chính là những bệnh nhân 
được làm cầu nối từ động mạch cánh tay vào tĩnh mạch nền. Một trường hợp can thiệp thất bại do 
không đi dây dẫn qua vị trí tổn thương được, chiếm 6%. Còn 15 bệnh nhân còn lại đều đi dây dẫn 
thành công và được tiến hành nong bóng. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 30 
Biểu đồ. Số lượng bóng sử dụng trong 1 lần can thiệp 
Có tất cả 28 bóng đã được dùng, với 
đường kính trung bình là 9,5mm, chiều dài 
trung bình là 69,3mm. Một bệnh nhân sau khi 
nong bóng, tĩnh mạch trung tâm còn hẹp nặng, 
nên đã được đặt stent kích thước 8 x 60mm. 
Thời gian can thiệp trung bình là 118 ± 47 phút. 
3.3. Kết quả 
Đánh giá sau can thiệp: thành công về kỹ 
thuật đạt 81% (kết thúc can thiệp thành công và 
hẹp tồn lưu sau can thiệp ≤30%); không có 
trường hợp nào xảy ra biến chứng; về mặt lâm 
sàng: 75% giảm đau tay, 56% giảm phù tay, 
94% có mạch hạ lưu và cầu nối còn rù tốt; thời 
gian nằm viện sau can thiệp trung bình là 2,9 ± 
2,8 ngày (sớm nhất 1 ngày, lâu nhất 13 ngày). 
Các bệnh nhân được chạy thận qua AVF 
mà không có đường tạm thời có sự thay đổi về 
áp lực tĩnh mạch trước và sau khi can thiệp. Cụ 
thể: áp lực tĩnh mạch trung bình máu về trước 
can thiệp của 4 bệnh nhân này là 144 mmHg, 
tăng lên 166 mmHg sau can thiệp. Tuy nhiên sự 
thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. 
Một số hình ảnh trong lúc can thiệp. 
 *Trường hợp 1: 
Hình 3.1. Hẹp rải rác từ miệng nối đến thân tĩnh 
mạch đầu 
Hình 3.2. Hẹp cung tĩnh mạch đầu 
TẮC HẸP AVF TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP 
 31 
Hình 3.3. Nong miệng nối và tĩnh mạch bản lề Hình 3.4. Nong tĩnh mạch đầu 
Hình 3.5. Nong cung tĩnh mạch đầu 
Hình 3.6. Chụp kiểm tra, tĩnh mạch đầu nở tốt, 
hẹp tồn lưu <30% 
Hình 3.7. Chụp kiểm tra, cung tĩnh mạch đầu nở tốt 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 32 
Trường hợp 2: 
Hình 3.8. Hẹp tĩnh mạch nền chỗ đổ vào tĩnh mạch 
cánh tay 
Hình 3.9. Nong bóng tĩnh mạch nền 
Hình 3.10. Chụp kiểm tra tĩnh mạch nở tốt 
IV. BÀN LUẬN 
Tổn thương hẹp mạch máu trong các cầu 
nối AVF có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, tuy 
nhiên hẹp tĩnh mạch thường gặp hơn động 
mạch. Một số vị trí tĩnh mạch có nguy cơ hẹp 
rất cao, đặc trưng bởi các dòng chảy xoáy, như 
các chỗ hợp lưu, các van tĩnh mạch và các điểm 
gập góc (swing-point). Chúng tôi ghi nhận 
được các vị trí tắc hẹp của cầu nối AVF gồm: 
tại miệng nối và đoạn tĩnh mạch bản lề 
(18,8%), tại đoạn tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên 
(42,8%), cung tĩnh mạch đầu (6,3%), tại thân 
tay đầu (12,5%), tĩnh mạch nền (12,5%) và tĩnh 
mạch cánh tay (6,3%). Theo tác giả Gerald A 
Beathard trong một báo cáo tổng hợp năm 
2017, trong các trường hợp làm AVF bằng tĩnh 
mạch tự thân, các vị trí hẹp lần lượt có tỉ lệ là: 
động mạch đến (6%), miệng nối và đoạn tĩnh 
mạch bản lề (55%), đoạn tĩnh mạch hiệu dụng 
(29%), đoạn tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên 
(10%) [2]. Còn theo tác giả Arshdeep Sidhu, 
hẹp động mạch đến chiếm 2%, miệng nối và 
TẮC HẸP AVF TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP 
 33 
tĩnh mạch bản lề chiếm 27,6%, tĩnh mạch dẫn 
lưu ngoại biên 34,7%, cung tĩnh mạch đầu 
26,5%, tĩnh mạch trung tâm 9,2% [4]. 
Đoạn tĩnh mạch gập góc (swing-point) là 
một cấu trúc đặc biệt của cầu nối AVF, bao 
gồm: miệng nối và tĩnh mạch bản lề trong các 
cầu nối động mạch quay-tĩnh mạch đầu ở cổ 
tay, cung tĩnh mạch đầu ở các cầu nối động 
mạch cánh tay-tĩnh mạch đầu, và góc hẹp do 
chuyển vị nông hóa tĩnh mạch nền trong các 
cầu nối động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền. 
Theo một nghiên cứu năm 2017, các điểm 
swing-point chiếm đến 35,4% ở cầu nối động 
mạch cánh tay-tĩnh mạch đầu, 33,9% ở cầu nối 
động mạch quay-tĩnh mạch đầu, 30,7% động 
mạch cánh tay-tĩnh mạch nền [1]. 
Hẹp quanh miệng nối được định nghĩa là 
đoạn tĩnh mạch từ miệng nối đến 3-4cm đầu 
tiên của tĩnh mạch dẫn lưu, có 3 dạng có thể 
gặp là chỉ liên quan đến miệng nối, chỉ liên 
quan đến tĩnh mạch bản lề, và kết hợp cả 2 
dạng trên. Dạng tổn thương này thường gây 
triệu chứng đầu tiên là giảm áp lực máu động 
mạch khi chạy thận. Nghiên cứu của chúng 
tôi cũng có tỉ lệ tương tự các nghiên cứu trên 
thế giới. 
Những trường hợp làm cầu nối động 
mạch cánh tay-tĩnh mạch nền, cần phải làm 
nông hóa tĩnh mạch nền để chạy thận nhân tạo. 
Điều này tạo ra góc chuyển vị khi mang tĩnh 
mạch ở sâu lên trên bề mặt da và đính vào mặt 
trước cánh tay. Tỉ lệ hẹp ở vị trí này khá cao, 
chiếm 74% trong số các trường hợp hẹp AVF ở 
cầu nối động mạch cánh tay-tĩnh mạch nền [1]. 
Tương tự trường hợp này là các cầu nối động 
mạch cánh tay vào tĩnh mạch cánh tay, chiếm 
khoảng 50% [1]. 
Cung tĩnh mạch đầu là một cấu trúc mạch 
máu đặc biệt cả về giải phẫu lẫn huyết động. 
Tĩnh mạch đầu ở cánh tay đi trong rãnh delta 
ngực, sau đó chạy sâu xuống dưới, ngay sau 
xương đòn, để đổ vào tĩnh mạch nách. Tĩnh 
mạch đầu đoạn này gọi là cung tĩnh mạch 
đầu, khi chạy qua lớp cân ngực-đòn sẽ tạo 
thành góc 90o. Chính điểm swing-point này 
vừa gập góc, vừa ngăn cản tĩnh mạch nở ra do 
tăng lưu lượng máu về. Hẹp tại cung tĩnh 
mạch đầu chiếm khoảng 15-18% các trường 
hợp [1], cao hơn so với nghiên cứu của chúng 
tôi (6,3%), và thường gặp ở cầu nối động 
mạch cánh tay-tĩnh mạch đầu hơn là cầu nối 
động mạch quay-tĩnh mạch đầu. 
Đối với tĩnh mạch trung tâm, tỉ lệ hẹp 
thực sự không được biết rõ, vì chúng ta chỉ phát 
hiện hẹp khi có triệu chứng, trong khi nhiều 
bằng chứng hiện nay chỉ ra rằng rất nhiều 
trường hợp hẹp chưa gây triệu chứng [1]. Hẹp 
tĩnh mạch trung tâm có thể xảy ra ở bất kỳ vị 
trí nào, trong đó hẹp chỗ nối cung tĩnh mạch 
đầu-tĩnh mạch dưới đòn chiếm 38%, tĩnh 
mạch thân tay đầu chiếm 29%, tĩnh mạch 
dưới đòn chiếm 24%, và tĩnh mạch chủ trên 
chiếm 9% [1]. Tĩnh mạch dưới đòn rất dễ bị 
tổn thương khi nó đi qua khớp nối giữa xương 
đòn và xương sườn 1. 
Đánh giá kết quả thành công về mặt kỹ 
thuật, nghiên cứu của chúng tôi đạt 81%, trong 
đó có 2 trường hợp còn hẹp tồn lưu >30%, 1 
trường hợp tắc hoàn toàn không đi được dây 
dẫn qua chỗ tổn thương nên ngưng thủ thuật, tỉ 
lệ biến chứng là 0%. So sánh với các nghiên cứu 
khác: tỉ lệ thành công của tác giả Sidhu là 78%, tỉ 
lệ biến chứng là 2,6% [4]; của tác giả Beathard là 
95%, tỉ lệ lưu thông thì đầu sau 3 tháng là 92%, 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 34 
sau 6 tháng là 57-77%, sau 1 năm là 35-69% [1]; 
của tác giả Masahiro Horikawa là 70-90%, tỉ lệ 
lưu thông thì đầu sau 6 tháng là 23-63% [3]. 
Tắc hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối 
AVF là một bệnh lý có khả năng tái phát cao. 
Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 31% bệnh 
nhân đã từng được can thiệp tiều trị trước đó 
nhưng tái hẹp. Trong một nghiên cứu của tác 
giả Arshdeep Sidhu năm 2016, cũng có 51% 
bệnh nhân bị tái hẹp, trong số đó 35,7% làm 
cầu nối ở cổ tay, 64,3% làm cầu nối ở khuỷu 
tay [4]. Theo tác giả Beathard, tỉ lệ tái hẹp sau 
can thiệp cao là do tính đàn hồi của tĩnh mạch 
dẫn lưu. Điều này có thể xảy ra nhanh hay 
chậm tùy vào tính đàn hồi của tĩnh mạch mỗi 
bệnh nhân, có thể từ vài phút đến vài giờ, hoặc 
có thể vài năm sau. Can thiệp lặp lại nhiều lần 
là điều hiển nhiên để đảm bảo lưu lượng máu 
chạy thận. Thời gian trung bình lặp lại can thiệp 
đối với AVF tự thân là 11,2 tháng [2]. 
V. KẾT LUẬN 
Qua các kết quả nghiên cứu của chúng tôi 
và của các tác giả ngoài nước, chúng tôi thấy 
rằng phương pháp can thiệp nội mạch điều trị 
tắc hẹp cầu nối AVF trong chạy thận nhân tạo 
cho kết quả khá tốt, tỉ lệ thành công về kỹ thuật 
cao, tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian thực hiện 
thủ thuật và thời gian nằm viện sau can thiệp 
ngắn. Đặc biệt phương pháp này áp dụng tốt, an 
toàn cho những trường hợp lớn tuổi, vốn có 
nhiều bệnh lý phối hợp, là yếu tố nguy cơ của 
những cuộc mổ lớn, kéo dài. Đối với bệnh nhân 
suy thận mạn giai đoạn cuối, cầu nối AVF 
chính là tính mạng bệnh nhân. Do đó, cố gắng 
bảo tồn những đường chạy thận với những thủ 
thuật ít xâm lấn nhất đang là mục tiêu đề ra của 
những phẫu thuật viên mạch máu trên toàn thế 
giới. Với điều kiện y tế Việt Nam hiện nay, 
trang thiết bị phòng mổ cũng như các dụng cụ 
can thiệp ngày càng tiên tiến, tiệm cận với điều 
kiện của thế giới, sự chuẩn bị bệnh nhân trước 
mổ ngày càng tốt hơn, đội ngũ y bác sĩ được 
đưa đi đào tạo nước ngoài bài bản về kỹ thuật 
can thiệp nội mạch, chúng tôi tin rằng có thể áp 
dụng tốt kỹ thuật này ở Việt Nam, mang lại 
nhiều lợi ích cho bệnh nhân. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Beathard G. A., Cull D. L. & Collins 
K. A. (2017), "Failure of the mature 
hemodialysis arteriovenous fistula", from 
https://www.uptodate.com/contents/failure-of-
the-mature-hemodial... 
rch_result&selectedTitle=3~150&usage_type=
default&display_rank=3. 
2. Beathard G. A., Schwab S. J., Cull D. 
L. & Collins K. A. (2017), "Endovascular 
intervention for the treatment of stenosis in the 
arteriovenous access", from 
https://www.uptodate.com/contents/endovascul
ar-intervention-for-th...is-in-the-arteriovenous-
access/print?topicRef=1957&source=see_link. 
3 .Horikawa M. & Quencer K. B. 
(2017), "Central venous interventions", 
Techniques in Vascular & Interventional 
Radiology, 20(1), 48-57. 
4. Sidhu A., Tan K. T., Noel-Lamy M., 
Simons M. E. & Rajan D. K. (2016), "Does 
Technical Success of Angioplasty in 
Dysfunctional Hemodialysis Accesses 
Correlate with Access Patency?", 
Cardiovascular and interventional radiology, 
39(10), 1400-1406.