Suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu

SUY GIẢM NHẬN THỨC CĂN NGUYÊN MẠCH MÁU 
Trần Công Thắng1 
Tóm tắt : Suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu bao gồm suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút 
trí tuệ mạch máu. Việc chẩn đoán suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu giúp phát hiện và 
điều trị sớm ngay từ khi não bộ bị ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ, chưa bị tổn thương thực sự. 
Điều trị bao gồm phòng ngừa loại trừ các yếu tố nguy cơ, điều trị suy giảm nhận thức bằng rèn 
luyện nhận thức, thuốc kháng men cholinesterase và các nhóm hỗ trợ khác. 
Summary : The concept of vascular cognitive impairment (VCI) has been introduced to describe 
the spectrum of cognitive change related to vascular causes from early cognitive decline to 
dementia. With diagnosis of VCI, vascular dementia is treated at earlier stages of their illness. 
Treatment includes prevention, cognitive training and cholinesterase inhibitor drugs. 
GIỚI THIỆU 
Suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu (VCI- Vascular Cognitive Impairment) được đề cập 
đến vào năm 2006.5 VCI bao gồm các rối loạn nhận thức, từ mức độ suy giảm nhận thức nhẹ 
đến sa sút trí tuệ nặng, có liên quan đến bệnh lý mạch máu não. Thuật ngữ VCI ra đời nhằm mục 
đích phát hiện bệnh ngay từ giai đoạn rất sớm để nâng cao khả năng phòng ngừa và điều trị bệnh 
lý sa sút trí tuệ mạch máu.3 
ĐỊNH NGHĨA- TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 
Vascular Cognitive Impairment (VCI) là tình trạng suy giảm nhận thức do hoặc đi kèm với yếu 
tố nguy cơ mạch máu. Trước khi đi đến sa sút trí tuệ do căn nguyên bệnh lý mạch máu, não bộ 
đã bị ảnh hưởng và tổn thương rất lâu bởi các yếu tố nguy cơ mạch máu. Bên cạnh các sang 
thương não bộ, các chức năng nhận thức cũng bị suy giảm từ từ. Do đó, việc sử dụng thuật ngữ 
VCI giúp nhận diện bệnh lý sa sút trí tuệ mạch máu từ giai đoạn rất sớm của bệnh.2,3 
VCI được định nghĩa là một hội chứng khi có bằng chứng TBMMN trên lâm sàng hoặc tổn 
thương não âm thầm (dưới lâm sàng) do bệnh lý mạch máu não gây ra đi kèm với suy giảm ít 
nhất một chức năng nhận thức. Như vậy VCI bao gồm cả sa sút trí tuệ mạch máu (VaD) và suy 
giảm nhận thức nhẹ căn nguyên mạch máu (vaMCI). 
Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán của VCI chưa được thống nhất. Nhìn chung, các tác giả đề nghị 
chẩn đoán VCI khi có hai yếu tố: 
- Có sự hiện diện của suy giảm nhận thức bằng các test thần kinh-tâm lý. 
- Có tiền sử đột quỵ não hoặc có sự hiện diện của bệnh lý mạch máu não trên hình ảnh 
học gợi ý có sự liên kết giữa sự suy giảm nhận thức và bệnh lý mạch máu. 
1
 TS, BS Bộ Môn Thần kinh, ĐHYD TP.HCM 
Tiêu chuẩn này được dùng cho tất cả các nguyên nhân của bệnh lý mạch máu não, bao gồm 
thuyên tắc từ tim, xơ vữa động mạch, nhồi máu, xuất huyết và các bệnh lý mạch máu liên quan 
di truyền. 
Sa sút trí tuệ mạch máu- Vascular Dementia (VaD)- là tình trạng suy giảm nhận thức và chức 
năng nặng liên quan đến bệnh lý mạch máu não. Bệnh biểu hiện bởi hội chứng sa sút trí tuệ đi 
kèm với căn nguyên bệnh lý mạch máu não. Tiêu chuẩn NINDS-AIREN được dùng để chẩn 
đoán sa sút trí tuệ mạch máu.5 
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VaD theo NINDS-AIREN: 
Có thể chẩn đoán VaD khi có: 
1. Sa sút trí tuệ (Giảm trí nhớ và suy giảm thêm ít nhất một chức năng nhận thức khác đủ 
nặng để ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày- không phải do khiếm khuyết yếu liệt 
gây ra) 
2. Bệnh lý mạch máu não (dấu thần kinh khu trú và bằng chứng hình ảnh học đột quỵ tương 
ứng) 
3. Có mối liên quan giữa hai rối loạn trên: 
- Khởi phát sa sút trí tuệ trong vòng 3 tháng sau khi tai biến mạch máu não được 
chẩn đoán. 
- Giảm chức năng nhận thức đột ngột và tiến triển từng bước. 
Sa sút trí tuệ hổn hợp là thuật ngữ đề cập đến bệnh cảnh sa sút trí tuệ cùng tồn tại hai cơ chế 
bệnh sinh: thoái hóa thần kinh và bệnh lý mạch máu não. Đây là chẩn đoán ngày càng tăng trong 
sa sút trí tuệ do bệnh lý Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu chia sẻ với nhau một số điểm 
chung như bệnh alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu đều gia tăng khi lớn tuổi, các yếu tố nguy 
cơ mạch máu não cũng là các yếu tố nguy cơ của bệnh Alzheimer, sự hình thành beta-amiloid 
bất thường bị gia tăng và tế bào não nhạy cảm hơn khi có tổn thương mạch máu-thần kinh, thoái 
hóa mạch máu não dạng bột (CAA) góp phần tổn thương mạch máu nhỏ và VCI,4 
Trong tiêu chuẩn chẩn đoán NINDS-AIREN, sa sút trí tuệ hỗn hợp được gọi là bệnh Alzheimer 
đi kèm bệnh lý mạch máu não (AD with CVD) và được chẩn đoán khi: bệnh nhân có đủ tiêu 
chuẩn chẩn đoán có thể bệnh Alzheimer (possible AD) và kèm theo lâm sàng hoặc hình ảnh học 
bệnh lý mạch máu não.5 
SINH BỆNH HỌC: tính không đồng nhất của suy giảm nhận thức mạch máu 
VCI là một rối loạn không đồng nhất. Nó có thể xuất phát đơn thuần từ yếu tố nguy cơ mạch 
máu, ví dụ như tăng huyết áp, gây ra hoặc nhồi máu não lỗ khuyết khu trú hoặc sang thương 
mảng chất trắng lan tỏa (được gọi là thưa chất trắng- leukoariosis). Hoặc có thể là nhồi máu 
động mạch lớn, các dạng xuất huyết não khác nhau và hội chứng thiếu máu não do ngưng tim 
hay hạ huyết áp tư thế. Các sang thương có thể làm phá hủy các cấu trúc liên quan nhận thức vỏ 
não-dưới vỏ, hoặc gián đoạn các vòng trí nhớ nhận thức trong não tại các vùng chất trắng hoặc 
nhân nền gây ra các rối loạn nhân thức và hành vi. 
Hình ảnh nhồi máu não lỗ khuyết đồi thị trong Nhồi máu não lớn 
Hình 1: Các hình ảnh tổn thương nhồi máu gây VCI 
Tính không đồng nhất của VCI tạo ra hai hình ảnh bệnh lý trên lâm sàng: VCI với bệnh cảnh đột 
quỵ rõ ràng và VCI với bệnh lý mạch máu não âm thầm dưới lâm sàng. 
Bệnh lý mạch máu não rõ ràng 
Suy giảm nhận thức xảy ra khoảng 65-71% bệnh nhân sau đột quỵ. Đây là các biểu hiện liên 
quan đến các chức năng nhận thức vỏ não-dưới vỏ (sensorimotor). Khoảng 26-41% các suy giảm 
này đủ nặng ảnh hưởng hoạt động sống và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ. Suy giảm nhận 
thức làm giảm chất lượng sống độc lập và tăng tỉ lệ tử vong so với nhóm không suy giảm nhận 
thức (61% so với 25%).8,9 
Các yếu tố liên quan đến sa sút trí tuệ sau đột quỵ bao gồm: kích thước và vị trí tổn thương não, 
tiền sử đột quỵ và bằng chứng hình ảnh về đột quỵ đa ổ. Nó cũng liên quan đến lớn tuổi, học vấn 
thấp, các yếu tố nguy cơ mạch máu như đái tháo đường và rung nhĩ, sang thương bên bán cầu 
trái và trầm cảm.8,9,10 
Sang thương vùng chiến lược (strategic location) cũng được đề cập đến trong sa sút trí tuệ sau 
đột quỵ. Vùng thường được nhắc đến nhiều nhất là đồi thị trước và sau trong, có thể gây ra sa sút 
trí tuệ khởi phát đột ngột, đặc biệt khi bị ảnh hưởng hai bên. Các vùng chiến lược khác bao gồm: 
hồi góc, thùy trán trong, gối bao trong, nhân đuôi, đột quỵ tuần hoàn sau ảnh hưởng đến hồi hải 
mã, nhất là khi tổn thương hai bên.1,11 
Sa sút trí tuệ sau đột quỵ thường xảy ra nhất ở nhóm nhồi máu não đa ổ vỏ não, dưới vỏ hoặc kết 
hợp cả hai, đặc biệt khi nhồi máu ảnh hưởng đến các vùng chức năng nhận thức ở hai bên bán 
cầu. 
Bệnh lý mạch máu não âm thầm (dưới lâm sàng) 
Phần lớn suy giảm nhận thức mạch máu VCI do bệnh lý mạch máu não yên lặng gây ra. Các 
sang thương này tăng dần theo tuổi và có thể tồn tại từ lâu trước khi sa sút trí tuệ. Hai bệnh lý 
mạch máu não âm thầm có thể gây ra VCI là nhồi máu não im lặng (silent infarct) và sang 
thương chất trắng (white matter lesion). 
Nhồi máu não im lặng là những sang thương dưới 3mm phát hiện tình cờ trên MRI dưới dạng lỗ 
đen giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2/PD. Tỉ lệ khoảng 10% ở người 60 tuổi và xuất 
hiện tăng dần theo tuổi.12,13 Vùng bị ảnh hưởng nhiều nhất là hạch nền (52%), dưới vỏ khác 
(35%) và vỏ não (11%). Nhồi máu não im lặng làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và đột quỵ 
tái phát. Theo nghiên cứu Rotterdam trên 1000 người già 60-90 tuổi khỏe mạnh được theo dõi 4 
năm, nhóm có nhồi máu não im lặng bị suy giảm nhận thức nhanh hơn và tăng gấp đôi nguy cơ 
xuất hiện sa sút trí tuệ và tăng gấp năm lần nguy cơ bị đột quỵ não.14 
Sang thương chất trắng là hậu quả quả bệnh lý mạch máu nhỏ do nhiều nguyên nhân như tăng 
huyết áp, đái tháo đường, Tổn thương gây ra giảm tưới máu vùng quanh não thất, đặc biệt là 
vùng ranh giới quanh sừng trước và sừng sau của não thất bên.15 Ngoài hai nguyên nhân trên, 
sang thương chất trắng có thể còn là hậu quả của các bệnh lý mạch máu khác như thoái hóa mạch 
máu dạng bột (CAA), CADASIL. Một nguyên nhân khác của sang thương chất trắng được xếp 
vào nhóm lão hóa của người lớn tuổi, đó là tình trạng suy hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu quanh não 
thất gây ra thoát dịch và phù vùng quanh não thất. Hiện tượng này đưa đến tuần hoàn mô kẻ 
trong não bị suy giảm gây ứ đọng các sản phẩm thoái hóa như beta-amiloid góp phần thúc đẩy 
sinh bệnh Alzheimer. 
Hình 2: Hình ảnh nhồi máu não lỗ khuyết trong sang thương chất trắng 
Sang thương chất trắng có hình ảnh giảm tín hiệu trên CTscan não và hình tăng tín hiệu trên MRI 
T2/PD/FLAIR. Mặc dù tính không đồng nhất về sinh bệnh, nhưng nhiều nghiên cứu ghi nhận 
mối liên quan giữa sang thương chất trắng với suy giảm nhận thức như giảm trí nhớ và chức 
năng điều hành. Việc tiến triển của sang thương chất trắng đi kèm với gia tăng suy giảm nhận 
thức, do đó sang thương chất trắng trên hình ảnh học được xem là chất đánh dấu tầm soát suy 
giảm nhận thức căn nguyên mạch máu.16,17 
 Hình 3: Hình ảnh tiến triển của sang thương chất trắng sau 6 năm. 
Thoái hóa mạch máu não dạng bột và các hội chứng mạch máu nhỏ di truyền 
Thoái hóa mạch máu não dạng bột (CAA) 
Sự lắng đọng Beta-amiloid peptide trên thành tiểu động mạch xuyên và mao mạch của màng não 
mềm vỏ não là đặc điểm chính của CAA, một bệnh lý thường gặp ở người già. CAA xuất hiện 
10-30% trường hợp tử thiết não không chọn lọc và 80-100% trường hợp đi kèm bệnh Alzheimer. 
Tiến triển bệnh CAA gây tổn thương viêm và hoại tử thành mạch, phù nề quanh mạch máu. Mặc 
dù CAA thường gây ra xuất huyết não tự phát, các sang thường khác như vi chảy máu, vi nhồi 
máu, sang thương chất trắng cũng có thể gặp trên hình ảnh học của bệnh CAA tiến triển. CAA 
gây suy giảm nhận thức liên quan đến bệnh alzheimer và mạch máu. 
Hình 4: Hình ảnh vi chảy máu trên T2*-weighted gradient-echo MRI 
CAA là nguyên nhân thường được nghĩ đến trong xuất huyết giới hạn ở vỏ não hoặc ranh giới 
vỏ-dưới vỏ (xuất huyết não thùy). Chẩn đoán xác định CAA bằng sinh thiết giải phẫu bệnh trực 
tiếp. Trong trường hợp không có điều kiện này, chẩn đoán “probable CAA” dựa theo tiêu chuẩn 
Boston: hiện diện xuất huyết não thùy nhiều ổ mà không có các nguyên nhân được xác định khác 
như chấn thương đầu, u não, rối loạn động máu hoặc đang dùng kháng đông,  kèm theo hình 
ảnh học phù hợp.18 
Hội chứng mạch máu nhỏ di truyền 
Thường gặp nhất trong nhóm bệnh này là CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy 
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy- nhồi máu não dưới vỏ và bệnh não chất trắng 
do bệnh lý mạch máu não nhỏ di truyền trội trên NST thường). Rối loạn này thường biểu hiện 
trên lâm sàng bằng đột quỵ tái phát, thay đổi cảm xúc và suy giảm nhận thức và trên hình ảnh 
học dưới dạng sang thương chất trắng lan tỏa, nhồi máu lỗ khuyết, vi chảy máu và teo não.19 Đột 
biến gen Notch3 gặp trong hầu hết các trường hợp CADASIL nên tầm soát đột biến này được chỉ 
định khi lâm sàng và hình ảnh học nghi ngờ CADASIL.2 
Hình 5: Hình ảnh sang thương chất trắng lan tỏa và nhồi máu dưới vỏ trên BN CADASIL 
Vai trò sinh bệnh của cấu trúc động mạch 
Các nghiên cứu ghi nhận có sự liên quan giữa thay đổi tưới máu giữa các vùng não và suy giảm 
nhận thức với dày nội mạc động mạch cảnh. Chỉ số IMT (Intima-Media Thickness) được dùng 
đánh giá động mạch. Chỉ số IMT càng cao thì nguy cơ nhồi máu im lặng càng cao và chức năng 
nhận thức càng giảm.7,8 
ITM động mạch cảnh phản ánh dày lớp cơ trong do đáp ứng với huyết áp cao trong tăng huyết áp 
hoặc dày lớp niêm mạc do đáp ứng với yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch hoặc thường kết hợp 
cả hai. Dày thành động mạch cảnh có thể đi kèm với suy giảm nhận thức mạch máu VCI qua 
nhiều cơ chế: tắc động mạch lớn gây thiếu máu não mãn tính, lấp mạch não do các mảnh vở từ 
mảng xơ vữa, giảm mất khả năng vận chuyển Amyloid beta ra khỏi não dọc theo thành động 
mạch và tiểu động mạch.20 
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ và ĐIỀU TRỊ PHÒNG BỆNH 
Tất cả các yếu tố nguy cơ mạch máu đều có thể là yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ mạch máu. 
Dựa vào kết quả các nghiên cứu, năm 2011, một hội đồng các chuyên gia từ hội đột quỵ và hội 
tim mạch Hoa Kỳ (ASA/AHA) đã đưa ra một số đề nghị về vai trò điều trị các yếu tố nguy cơ 
trong suy giảm nhận thức mạch máu:2 
- Ở người có nguy cơ VCI, ngừng hút thuốc lá có giá trị giảm nguy cơ VCI (Class 
IIa; Level of Evidence A). 
- Ở người có nguy cơ VCI, các thay đổi lối sống sau có thể có giá trị: uống rượu có 
chứng mực (Class IIb; Level of Evidence B); kiểm soát cân nặng (Class IIb; Level 
of Evidence B); và tập thể dục đều (Class IIb; Level of Evidence B). 
- Ở người có nguy cơ VCI, theo các bằng chứng hiện nay, việc dùng vitamin nhóm 
B và thuốc chống oxy hóa không có lợi ích gì (Class III; Level of Evidence A) 
- Ở người có nguy cơ VCI, điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo (Class I; Level 
of Evidence A) 
- Ở người có nguy cơ VCI, điều trị tăng đường huyết có thể có giá trị (Class IIb; 
Level of Evidence C) 
- Ở người có nguy cơ VCI, điều trị tăng cholesterol máu có thể có giá trị (Class IIb; 
Level of Evidence B) 
- Ở người có nguy cơ VCI, không chắc việc sử dụng kháng viêm có làm giảm nguy 
cơ không (Class IIb; Level of Evidence C) 
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG SUY GIẢM NHẬN THỨC 
Có nhiều bằng chứng về việc suy giảm hoạt động cholinergic trong sa sút trí tuệ mạch máu, do 
đó các chất kháng cholinesterase được nghiên cứu trong điều trị sa sút trí tuệ mạch máu.2 Dựa 
vào các kết quả nghiên cứu, một số đề nghị điều trị thuốc đã được đề ra: 
- Donepezil có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng nhận thức cho bệnh nhân sa 
sút trí tuệ mạch máu VaD (Class IIa; Level of Evidence A) 
- Sử dụng Galantamine có hiệu quả trên bệnh nhân sa sút trí tuệ hổn hợp 
Alzheimer+VaD (Class IIa; Level of Evidence A) 
- Lợi ích của Rivastigmine và Memantine chưa được xác định trong sa sút trí tuệ 
mạch máu VaD (Class IIb; Level of Evidence A). 
Riêng nhóm thuốc hỗ trợ lên tuần hoàn não như vinpocetin, piracetam, cerebrolysin, praxilene, 
được sử dụng hiện nay theo kinh nghiệm của từng thầy thuốc lâm sàng. Các nhóm thuốc này có 
cơ chế tác dụng giải quyết được các cơ chế bệnh sinh của bệnh như tăng độ thay đổi hình dạng 
hồng cầu, giảm kết tập tiểu cầu, tăng dẫn truyền qua sinap thần kinh, tăng sinh liên kết thần kinh 
mới,. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Black SE (2011). Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis and 
management. J R Coll Physicians Edinb 41:49–56. 
2. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al (2011). Vascular Contributions to Cognitive 
Impairment and Dementia : A Statement for Healthcare Professionals From the American 
Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42:2672-2713. 
3. Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al (2006). National Institute of Neurological 
Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment 
Harmonization Standards. Stroke 37;2220-2241. 
4. Langa KM, Foster LN, Larson EB (2004). Mixed Dementia: Emerging Concepts and 
Therapeutic Implications. JAMA 292:2901-2908. 
5. Merino JG, Hachinski V (2005). Diagnosis of Vascular Dementia: Conceptual 
Challenges. In: Paul RH, Cohen R, et al. Vascular Dementia: Cerebrovascular 
mechanisms and Clinical managements. Humana Press, New Jersey: 57-71. 
6. Nomura K, Hamamoto Y, et al (2010). Relationship Between Carotid Intima-Media 
Thickness and Silent Cerebral Infarction in Japanese Subjects With Type 2 Diabetes. 
Diabetes Care 33:168–170. 
7. Sojkova J, NajjarSS, Beason-Held LL, et al (2010). Intima-Media Thickness and 
Regional Cerebral Blood Flow in Older Adults. Stroke 41:273-279. 
8. Desmond DW, Moroney JT, Sano M and Stern Y (2002). Incidence of Dementia After 
Ischemic Stroke : Results of a Longitudinal Study. Stroke 33:2254-2262. 
9. Lê Nguyễn Nhựt Tín, Vũ Anh Nhị, Phạm Văn Ý (2008). Tần Suất Và Yếu Tố Nguy Cơ 
Của Sa Sút Trí Tuệ Sau Đột Quị: Khảo Sát Tiền Cứu 218 Bệnh Nhân Tại Khoa Thần 
Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, phụ bản số 1, tr. 
324-329. 
10. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R et al (1997). Comparison of stroke features and 
disability in daily life in patients with ischemic stroke aged 55 to 70 and 71 to 85 years. 
Stroke 28:729-35. 
11. D’Abreu A, Ott BR (2005). Poststroke Dementia: The Role of Strategic Infarcts. In: Paul 
RH, Cohen R, et al. Vascular Dementia: Cerebrovascular mechanisms and Clinical 
managements. Humana Press, New Jersey: 234-41. 
12. Longstreth WT Jr, Bernick C, Manolio TA, et al (1998). Lacunar infarcts defined by 
magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study. 
Arch Neurol 55:1217–25. 
13. DeCarli C, Massaro J, Harvey D, et al (2005). Measures of brain morphology and 
infarction in the Framingham Heart Study: establishing what is normal. Neurobiol Aging 
26:491–510. 
14. Vermeer SE, den Heijer T, Koudstaal PJ, et al (2003). Incidence and risk factors of silent 
brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke 34:392–6. 
15. Holland CM, Smith EE, Csapo I, et al (2008). Spatial distribution of white-matter 
hyperintensities in Alzheimer disease, cerebral amyloid angiopathy, and healthy aging. 
Stroke 39:1127–33. 
16. Schmidt R, Petrovic K, et al (2007). Progression of Leukoaraiosis and Cognition. Stroke 
38:2619-262. 
17. Gunning-Dixon FM, Brickman AM, et al (2009). Aging of Cerebral White Matter: A 
Review of MRI Findings. Int J Geriatr Psychiatry 24(2): 109–117. 
18. Rooden S, Grond J, Boom R, et al (2009). Angiopathy Population Descriptive Analysis 
of the Boston Criteria Applied to a Dutch-Type Cerebral Amyloid. Stroke 40:3022-3027. 
19. Van der Flier WM, Staekenborg SS, Barkhof F and Scheltens P (2009). Structural 
neuroimaging: CT and MRI. In: Wahlund LO, Erkinjuntti T, Gauthier S. Vascular 
Cognitive Impairment in Clinical Practice 1st. Cambridge University Press: 58-69. 
20. Weller RO, Yow HY, Preston SD, et al (2002). Cerebrovascular disease is a major factor 
in the failure of elimination of Aβ from the aging human brain. Ann. N.Y. Acad. Sci. 
977: 162-168.