Sự liên quan giữa viêm phổi do Covid 19 và ARDS

1SỰ LIÊN QUAN GIỮA 
VIÊM PHỔI DO COVID 19 VÀ ARDS
BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS NGUYỄN QUANG TRỌNG
2DÀN BÀI
I-Ý NGHĨA CỦA CÁC DẤU HIỆU TRÊN CT VIÊM PHỔI COVID-19
1/ Tổn thương kính mờ (GGO= Ground glass opacity)
2/ Dấu lát gạch “vô tổ chức” (Crazy paving pattern) 
3/ Dấu đông đặc phổi với khí ảnh nội phế quản
(Air bronchogram)
II- ARDS (HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN)
III- SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VỚI ARDS
IV- KẾT LUẬN
CT CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM PHỔI DO COVID 19
Bệnh nhân
nam 75 tuổi
tại Vũ Hán bị 
COVID 19.
CT ngực=
1/ Nhiều mảng 
kính mờ (GGO)
2/ Hình mạng 
lưới và dầy 
vách liên tiểu 
thùy.
Ba ngày sau 
nhập viện, đông 
đặc lan tỏa.
HÌNH ẢNH KÍNH MỜ
(GROUND-GLASS OPACITY)
◼ Gọi là hình ảnh kính mờ (GGO) khi
có sự gia tăng đậm độ nhu mô phổi, 
trong khi vẫn thấy rõ bờ mạch máu
và phế quản. Hình ảnh kính mờ có
khi kết hợp với dấu hiệu khí ảnh nội
phế quản (air bronchogram).
◼ Cần phải phân biệt với đông đặc phổi
(consolidation): bờ mạch máu-phế
quản bị xoá.
◼ Đây là hình ảnh thường gặp nhưng
không đặc hiệu cho Viêm phổi do 
COVID-19 vì còn gặp trong: SARS, 
viêm phổi do dị ứng, xuất huyết phổi
(pulmonary hemorrhage), phù phổi
(pulmonary edema).
5Ngày 1 Ngày 5 Ngày 7
SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 2003
6SARS 
Ngày 3/ 2003
Ngày 5/ 2003
7VIÊM PHỔI NHÀ NÔNG
(Poumon de fermier)
VIÊM PHỔI DO SIÊU MẪN CẢM 
“HYPERSENSITIVITY PNEUNONITIS”
(TRƯỚC VÀ SAU KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG 
CORTISTEROID)
DẤU LÁT GẠCH “VÔ TỔ CHỨC” 
(Crazy Paving sign)
Hình lát gạch: kết hợp giữa kính mờ và dày vách liên tiểu thùy
Nguyên nhân: Pulmonary alveolar proteinosis, Pneumocystis 
pneumonia, Influenza và vi khuẩn khác..
Bệnh nhân nam 24 tuổi, HIV (+)
(Pneumocystis pneumonia: 
- crazy paving 
- immunosuppression 
- lung cysts 
- ± secondary spontaneous 
pneumothorax)
ĐỌNG PROTEIN TRONG PHẾ NANG
(Crazy Paving sign)
Dầy lan tỏa các 
vách liên thùy và 
liên tiểu thùy 
trong những vùng 
ảnh kính mờ trên 
bệnh nhân bị 
đọng protein 
trong phổi.
hinhanhykhoa.com
DẤU LÁT GẠCH “VÔ TỔ CHỨC” 
(Crazy Paving sign)
26 February 2020 12
Hội chứng phế nang-mô kẽ Xơ phổi (pulmonary fibrosis
Comet tail artifacts (B lines) không phải là hình ảnh đặc hiệu trong hội chứng 
phế nang-mô kẽ, mà hình ảnh này còn gặp trong Xơ phổi (pulmonary fibrosis).
Đông đặc phổi và Khí ảnh nội phế quản 
(air bronchogram)
14
Khí ảnh nội phế quản(air bronchogram)
15
Viêm phổi (Có air bronchogram)
◼ Giá trị lớn nhất mà dấu hiệu này đem
là, đó là khi có Air bronchogram sign 
(+) thì ta có thể khẳng định tổn thương
ở nhu mô phổi,loại trừ tổn thương có
nguồn gốc từ màng phổi, từ thành
ngực, cũng như từ trung thất.
◼ Dấu hiệu khí ảnh nội phế quản thường
gặp nhất trong Viêm phổi, nhưng cũng
có thể gặp trong các bệnh lý khác như
Phù phổi, Nhồi máu phổi, thậm chí cả
trong bướu phổi (bronchioloalveolar
carcinoma, lymphoma).
Khí ảnh nội phế quản (air bronchogram)
26 February 2020 17
Viêm phổi: BN 32 tuổi, ho sốt, khạc mủ. 
Air bronchogram trên XQ và siêu âm.
Viêm phổi Sau 5 ngày điều trị 
kháng sinh
26 February 2020 18
VIÊM PHỔI TRÒN
Sonographic fluid 
bronchogram và Sonographic 
air bronchogram
19
ARDS 
PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG
(ACUTE LUNG INJURY)
◼ Khoảng 80 bệnh nhân/ 100.000 dân/ năm với
tử vong # 31% (ở Hoa Kỳ theo báo cáo về
ARDS năm 2019). 
◼ Các nguyên nhân như: Nhiễm trùng, hạ huyết
áo, hít các chất độccó thể làm tổn thương
nội bào mao mạch và liên bào phế nang gây
nên tiết dịch vào phế nang và suy hô hấp nặng.
20
NGUYÊN NHÂN CỦA OAP VÀ ARDS 
ALVEOLAR PULMONARY EDEMA ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
-Left heart failure.
-Mitral valve disease.
-Renal failure.
-Overhydration.
-Drowning.
-Neurogenic.
-Postembolic.
-Sepsis.
-Hypotension (“VietNam lung”,”DaNang
lung”, ”shock lung”).
-O2 toxicity.
-Noxious inhalation (includes cocaine).
-Aspiration.
-Embolism (air, fat, amniotic).
-Pancreatitis.
-Disseminated intravascular coagulation.
-Virulent pneumonias (SARS, Avian flu, 
COVID 19).
hinhanhykhoa.com
21
HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN (ARDS)
Có 9 tiêu chuẩn của PETTY để chẩn đoán ARDS 
trong đó nên lưu ý:
◼ Không có tình trạng Suy tim trái hay COPD.
◼ Áp lực mạch phổi < 12 mm Hg.
◼ Có tình trạng thiếu Oxy trong máu trầm trọng: 
Pa O2< hay =50mmHg mặc dù bệnh nhân được
đưa Oxy hít vào Fi O> 60%.
22
X QUANG ARDS 
DẤU HIỆU KHÔNG 
CHUYÊN BIỆT
DẤU HIỆU CHUYÊN BIỆT
1- Không phù quanh trục
mạch máu- phế quản.
2- Mờ màu kính đục.
3- Không có tràn dịch
màng phổi.
1- Mạch máu phổi không
dãn to và không đảo
ngược.
2- Phù phổi rải rác ở ngoại
biên.
3- Tim không to.
23
X QUANG ARDS 
24
X QUANG ARDS 
*0-12 giờ→X quang ngực bình thường.
*12-24 giờ→ Phù phổi mô kẽ cho ra hình
kính mờ và hình “lát gạch vô tổ chức”.
*24-48 giờ→ Đông đặc các chùm phế nang, 
rải rác chủ yếu ở ngoại biên. Không có
TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi.
*5-7 ngày→phù phổi biến mất từ từ.
Đông đặc từng vùng.
*> 7 ngày→ Xơ hóa mô kẽ.
25
X QUANG ARDS 
PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG
(INJURY PULMONARY EDEMA)
ARDS trên bệnh nhân bị đa chấn 
thương do tai nạn giao thông.
-Tổn thương phế nang lan tỏa 
ngoại biên.
- Bóng tim bình thường,
26
PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG 
(INJURY PULMONARY EDEMA)
MENDELSON’S SYNDROME
-Phù phổi cả 2 bên do bệnh nhân hít 
dịch vị từ dạ dày trào ngược lên.
- Hình ảnh thấy được 24 h sau tai 
nạn.
-Tỷ lệ tử vong cao.
27
SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME
15/03/2003 19/03/2003 20/03/2003
28
X QUANG PHÙ PHỔI CẤP
PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM
(CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)
DÂÚ HIỆU KHÔNG 
CHUYÊN BIỆT
DÂÚ HIỆU 
CHUYÊN BIỆT
1. Phù quanh trục mạch
máu-phế quản.
2. Tràn dịch rãnh liên
thùy.
3. Tràn dịch màng phổi.
1.Tái phân phối mạch
máu phổi.
2. Phân bố hình cánh
bướm.
3. Đường Kerley B.
29
X QUANG PHÙ PHỔI CẤP
PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM
(CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)
30
Hai phim X Quang 
của Phù phổi cấp 
trước và sau điều trị
31
32
Dày vách liên tiểu thùy
33
SO SÁNH GIỮA OAP VÀ ARDS
PHÙ PHỔI CẤP ARDS
1. ĐƯỜNG KERLEY Thường có Thường không
2. RÃNH LIÊN THUỲ Dầy Normal
3.TRÀN DỊCH MÀNG 
PHỔI
Thường có, nhất là 
bên phải
Thường không có hoặc 
ít
4.MẠCH MÁU PHỔI Tái phân phối Bình thường
5.THÀNH PHẾ QUẢN Dầy Dầy (+/- )
6.KÍCH THƯỚC TIM To Bình thường
7.PHÂN BỐ Quanh rốn phổi Ngoại biên hoặc lan 
tỏa vào trong
8.CUỐNG TIM Rộng Bình thường
ARDS: 1/ Đo áp suất mao mạch phổi bít (PCWP) < 12mmHg.
2/ Hút dịch từ phế quản(ARDS: protein > 50g/l)
34
SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI
- Phù phổi thấm(Transudative
pulmonary edema) do ↑ASTT hoặc
↓ALKHT và mao mạch còn nguyên
vẹn nên protein không thấm qua 
được → OAP
- Phù phổi tiết (Exudative 
pulmonary edema) do tổn thương
mao mạch và biểu mô phế nang và
tăng TTMM nên protein vào được
phế nang →ARDS
35
SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS
Cơ chế sinh bệnh của nhiễm trùng huyết đưa đến ARDS: 
* Các chất trung gian trong huyết tương và trong tế bào ( humoral and 
cellular mediators) gồm cytokines and chemokines tác động với nhau
gây tổn thương các tế bào nội mạch và liên bào phế nang khiến tính
thấm phế nang tăng lên đưa đến phù phổi. Dịch phế nang trong ARDS 
giàu protein với tỷ lệ 0,75-1 trong khi dịch phế nang do tăng áp thủy
tĩnh trong OAP < 0,6.
* Tổn thương phế bào týp II khiến chất Surfactant được sản xuất kém
đi. Từ đó, các protein trong huyết tương ở dịch phế nang cản trở hoạt
động của chất surfactant đưa đến xẹp phổi nhiều ổ li ti.
36
SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS
37
SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ 
ARDS 
* Một nghiên cứu mới trong tạp chí Lancet thấy rằng người
bị COVID-19 có thể bị ARDS và tử vong.
* Ngoài hình ảnh kính mờ, hình mạng lưới (reticulation) 
cũng là dấu tổn thương phổi thường kết hợp với ARDS.
•
*Theo các nhà nghiên cứu ở Thượng Hải:
- 77% trong số 50 bệnh nhân bị Viêm phổi do COVID-19 
có tổn thương kính mờ trên CT ngực.
- 45% có tổn thương dạng lưới, hình lát gạch “vô tổ chức”.
- 60% có đông đặc phổi.
38
CÁC GIAI ĐOẠN CỦA VIÊM PHỔI DO COVID-19
1/ Giai đoạn sớm (0-4 ngày sau triệu chứng đầu tiên)= Có thể
phát hiện một số mảng kính mờ ở dưới màng phổi tại thùy
dưới một hoặc hai phổi.
2/ Giai đoạn tiến triển ( ngày thứ 5 đến thứ 8) = Nhiễm trùng
tăng nhanh, lan ra nhiều thùy của 2 phổi với hình kính mờ, lát
gạch vô tổ chức và đông đặc phổi.
3/ Giai đoạn đỉnh (ngày thứ 9 đến thứ 13)= Những tổn thương
tiến triển từ từ, chủ yếu thành các vùng đông đặc. Còn tổn
thương kính mờ, lát gạch và dải chủ mô sót lại.
4/ Giai đoạn hấp thu (từ ngày14 đến 26)=Nhiễm trùng đã được
kiểm soát, các vùng đông đặc được hấp thu từ từ, thay vào đó
là tổn thương kính mờ. Hình lát gạch vô tổ chức biến mất. 
39
SINH THIẾT TRÊN BỆNH NHÂN TỬ VONG VÌ 
COVID 19
Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS
Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020 
Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P 
Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD.
Bệnh nhân nam 50 tuổi đến Vũ Hán từ 8 đến 12 tháng 01/ 2020, bị
sốt, mệt mỏi , khó thở nên nhập viện tại một bệnh viện ở Bắc Kinh từ
ngày 14/01/2020. 
Hình CT cho thấy nhiều tổn thương kính mờ 2 phổi. Xét nghiệm
PCR chất quét họng (+) với Novel Coronavirus 19. Bệnh nhân đã được
điều trị tích cực nhưng 14 ngày sau đã tử vong.
Bệnh nhân đã được sinh thiết các mô: phổi, gan và tim. Mô học cho
thấy tổn thương phế nang lan tỏa ở 2 phổi với các phế bào bị tróc và
chất màng trong được tạo lập. 
40
KẾT LUẬN
1/ Viêm phổi do COVID-19 có thể đưa đến ARDS do nhiễm
trùng huyết (sepsis) nặng và dễ gây tử vong.
2/ Các tổn thương phế nang thường nằm rải rác ở ngoại biên, 
phía sau và dưới 2 phổi. Thường không kèm theo tràn dịch
màng phổi (trừ khi có bội nhiễm) và không có hạch phì đại. 
3/ Các dấu hiệu X Quang, CT và Siêu âm của Viêm phổi do 
COVID-19 không đặc hiệu cho bệnh này vì còn gặp trong
nhiều bệnh lý khác.
4/ Do đó, các dấu hiệu CT ngực để chẩn đoán COVID-19 chỉ
là một trong 5 tiêu chuẩn chẩn đoán:
Bệnh sử (dịch tễ), dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến của bệnh, CT 
ngực, xét nghiệm.
41
42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS
Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020 
Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P 
Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD.
2/ Chest CT Findings of Patients Infected With Novel 
Coronavirus 2019-nCoV Pneumonia Study describes in detail 
findings from 51 patient cases . RSNA February 6, 2020
Fegxniang Song Nannan Shi, Fei Shan, Zhiyong Zhang, Jie
Shen, Hongzhou Lu, Yun Ling, Yebin Jiang, Yuxin Shi .
3/Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery 
from 2019 Novel Coronavirus (COVID-19 Pneumonia)
4/ COVID-19
Dr Henry Knipe and Dr Daniel J Bell et al.
43
5/ ARDS
Authored by Dr Laurence Knott, Reviewed by Dr Adrian Bonsall | Last 
edited 21 Jan 2019 | Certified by The Information Standard
6/ China is diagnosing coronavirus patients by looking for 
'ground glass' in their lungs. Take a look at the CT scans.
Weifang Kong and Prachi P. Agarwal
7/ What is the pathogenesis of sepsis-induced ARDS in 
sepsis/septic shock?Updated, : Jan 11/ 2019
Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, 
CM, Dr(HC), FCCP, FAPS, MCCM more...
8/ Septic Shock
Updated: Jan 11, 2019
Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, 
CM, Dr(HC), FCCP, FAPS, MCCM more...
44
XIN CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ THEO DÕI