Sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn trong phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương vùng đầu trên xương đùi: nhân 2 trường hợp

Phần 3. Phần chấn thương chung
177
Bùi Hồng Lạc, 
Lê Chí Dũng, 
Diệp Thế Hồ, 
Lê Văn Thọ, 
Hồng Khắc Xuân
Khoa Bệnh Học 
Cơ - Xương - Khớp 
Bv CTCH TP.HCM
Email: 
[email protected]
Bui Hoang Lac, 
Le Chi Dung, 
Diep The Hoa, 
Le Van Tho, 
Hoang Khac Xuan
SỬ DụNG XƯƠNG GHÉP ĐỒNG LOẠI KHỐI LỚN
TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI BƯỚU ÁC 
XƯƠNG VÙNG ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI: 
NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP 
OSTEOALLOGRAFT PROTHESIS COMPOSITES IN LIMB SALVAGE 
SURGERY FOR THE MALIGNANT BONE TUMOR INVOLVING 
THE PROXIMAL FEMUR: 2 CASE REPORT
ABSTRACT
Background: Malignant bone tumors involving the proximal femur are rare and difficult 
for treatment. Majority of these cases are treated by amputation or disarticulation. We 
use the limb salvage surgical technique with: wide resection + massive osteoallograft + 
bipolar prothesis + locking plate. However the survival, function, and complications of 
a osteoallograft prothesis composites are unclear.
Materials and Methods: 2 malignant bone tumor cases (1 chondrosarcoma, 1 
osteoclastoma) were treated by operation at Bone and Joint Pathology Department in 
Hospital for Trauma and Orthopaedic at Ho Chi Minh City. Methods: Prospective study, 
radiographic grade according to Lodwick’s classification system, staging according to 
Enneking’s staging system. Function was documented according to the Musculoskeletal 
Tumor Society (MSTS) functional scoring system. 
Results: 10 months followup for chondrosarcoma and 18 months followup for 
osteoclastoma. At last followup, all have the good wound healing, no local recurrences, 
callus at the osteoallograft. Patients could stand and walk with crutch well. 
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Bướu ác xương vùng đầu trên xương đùi hiếm 
gặp và điều trị khó khăn, đa số được điều trị bằng phẫu thuật đoạn chi hoặc tháo khớp.
Chúng tôi sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu + ghép xương đồng loại khối lớn + thay 
khớp háng lưỡng cực + nẹp khoá để bảo tồn chi cho bệnh nhân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 2 trường hợp bướu ác xương (1 sarcôm sụn, 
1 bướu đại bào xương) được điều trị phẫu thuật tại khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp 
Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Tiền 
cứu mô tả, phân độ x-quang theo Lodwick, phân giai đoạn theo Enneking. Đánh giá 
chức năng chi theo hệ thống của MSTS (Musculoskeletal Tumor Society).
Kết quả: Theo dõi sau 10 tháng đối với sarcôm sụn và 18 tháng bướu đại bào xương. 
Kết quả ban đầu cho thấy: Vết mổ lành tốt, chưa phát hiện tái phát, xương ghép đã có 
cal xương. Chức năng chi: Bệnh nhân có thể đứng và đi với nạng tốt. 
Kết luận: Sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn trong phẫu thuật bảo tồn chi bướu 
ác xương vùng đầu trên xương đùi cho kết quả ban đầu tốt.Giúp nâng cao chất lượng 
sống và bảo tồn chi cho bệnh nhân. 
TĨM TẮT
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
178
Conclusion: Using massive osteoallograft prothesis composite reconstruction in limp 
salvage surgery might be the safe and reliable technique for malignant bone tumors. It 
help to increase the quality of life and to reserve the limbs for the patients. 
Key words: osteoallograft, chondrosarcoma, osteoclastoma, limb salvage surgery
ĐặT VấN Đề 
Macewen (1881) and Lexer (1908)[1] là những 
người đầu tiên sử dụng ghép xương đồng loại cĩ mặt 
khớp, 50 năm tiếp theo phẫu thuật này hiếm được 
thực hiện.Năm 1954 Herndon và Chase [1] báo cáo 
thực nghiệm xương ghép đồng loại đơng khơ tươi ở 
chĩ. Sau đĩ cùng với sự phát triển đa hố trị, xạ trị, 
các kỹ thuật mổ phức tạp, phẫu thuật bảo tồn chi phát 
triển nhanh chĩng thay vì đoạn chi đối với bệnh nhân 
bướu xương. Sử dụng xương ghép đồng loại để tái 
tạo khuyết hổng xương sau cắt bướu như là một sự 
lựa chọn ưa thích để phẫu thuật bảo tồn chi.
Chúng tơi sử dụng xương ghép đồng loại tuơi 
khối lớn + khớp háng nhân tạo + nẹp khố để điều trị 
cho 2 trường hợp bướu ác xương đầu trên xương đùi.
Kết quả và phương pháp nghiên cứu dựa vào các tiêu 
chuẩn sau :
Phân độ X-quang theo LODWICK [8]: gồm 3 độ: 
I: hủy xương kiểu khối 
IA: hủy xương kiểu khối cĩ đường viền xương 
đặc, vỏ xương cịn nguyên vẹn hoặc bị hủy một 
phần.
IB: hủy xương kiểu khối khơng đường viền xương 
đặc hoặc vỏ xương bị phình ra hơn 1 cm.
IC: hủy xương kiểu khối với vỏ xương hủy hồn 
tồn.
II: hủy xương kiểu khối kết hợp với kiểu mối ăn 
và/ hoặc kiểu thấm nhập, lan toả.
III: hủy xương kiểu mối ăn hoặc/ và kiểu thấm 
nhập, lan toả.
Phân giai đoạn theo Enneking:
Giai đoạn Độ lành/ác Bướu Di căn 
Bướu lành
1. Không hoạt động G0 (T) (hạch hoặc xa, M)
2. Hoạt động G0 T0 M0
3. Tấn công G0 T0 M0
Bướu ác
IA: Độ ác thấp, trong 
khoang
G1 T1-2 M0-1
IB: Độ ác thấp, ngoài 
khoang
G1 T1 M0
IIA: Độ ác cao, trong 
khoang
G2 T2 M0
IIB: Độ ác cao, ngoài 
khoang
G2 T1 M0
IIIA: Độ ác cao/thấp, 
trong khoang, có di căn
G1-2 T2 M0
IIIB: Độ ác thấp/cao, 
ngoài khoang, có di căn
G1-2 T1 M1
Chức năng chi: Hội bảo tồn chi quốc tế và bướu 
cơ - xương - khớp (Musculoskeletal Tumor Society) 
[4]: gồm 3 yếu tố chung cho chi trên và chi dưới: 
đau, hoạt động chức năng, mức độ hài lịng. 3 yếu tố 
cho chi trên: cử động của tay, hoạt động tinh vi, khả 
năng nâng vật. 3 yếu tố cho chi dưới: chịu lực, khả 
năng đi lại, dáng đi.Mỗi yếu tố cĩ thang điểm từ 0-5. 
Kết quả chức năng chia làm 4 mức độ: 
Tốt: Chức năng chi đạt 90 - 100% (27 - 30 điểm).
Phần 3. Phần chấn thương chung
179
Khá: Chức năng chi đạt 70 - < 90% ( 21 - < 27 điểm ).
Trung bình: Chức năng chi đạt 50 - < 70% ( 15 - < 21 
điểm ).
Xấu: Chức năng chi đạt < 50% ( < 50 điểm ). 
CA LÂM SÀNG
Trường hợp 1
Bệnh nhân: Nguyễn Hùng P., nam, 52 tuổi
Nhập viện vì sưng, đau đùi (T)
Bệnh sử: Sưng, đau đùi (T) 6 tháng, điều trị kháng 
viêm, giảm đau khơng giảm.
Khám: Sưng, đau vùng 1/3 trên đùi (T), giới hạn khơng 
rõ, ấn đau nhẹ, khơng sờ rõ u trên lâm sàng.
MRI: Tổn thương chống chổ và 
khơng đồng nhất ở đầu xương và 
1/3 trên xương đùi (T), kích thước: 
16 * 7 * 6cm, lan ra cơ mơng, chưa 
xâm lấn vào xương chậu và ổ cối. 
Tổn thương chưa xâm lấn bĩ mạch 
đùi và thần kinh toạ.
X-quang qui ước: Hình ảnh hủy xương kiểu mối 
ăn1/3 trên xương đùi, lan đến vùng mấu chuyển lớn , 
giới hạn khơng rõ, khơng phản ứng màng xương.Tổn 
thương ở tuỷ xương, chưa phá vở vỏ xương và xâm 
lấn ra phần mềm. cĩ hình ảnh ngấm calci trong tổn 
thương.Phân độ X-quang theo Lodwick: độ III
CT Scan: Tổn thương xuất 
phát từ tủy xương vùng 1/3 
trên xương đùi (T), lan đến 
mấu chuyển, xâm lấn vào cổ và 
chỏm, phá vở 1 phần vỏ xương, 
nhiều hình ảnh ngấm calci.
Chẩn đốn: 
Chẩn đốn sơ bộ: Sarcơm sụn trung tâm đầu trên xương 
đùi (T)
Mổ sinh thiết: H 294-12 : Sarcơm sụn biệt hố rõ.
Chẩn đốn xác định: Sarcơm sụn trung tâm đầu trên 
xương đùi (T) , giai đoạn IB
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
180
Điều trị: Phương pháp mổ: phẫu thuật cắt rộng bướu - ghép xương đồng loại tươi khối lớn - thay khớp 
háng lưỡng cực - kết hợp xương nẹp khố. Mổ ngày 12-6-2012.
Hình ảnh sau mổ: 
Sau mổ 10 tháng, bệnh nhân khơng đau, cĩ thể 
đứng, đi cĩ hoặc khơng nạng, khơng giới hạn vận 
động háng. X- quang: cĩ cal xương chổ nối. Chức 
năng chi: 76,6% (23 điểm) theo MSTS.
TRƯỜNG HỢP 2
Bệnh nhân Trần Cơng H., nam, 31 tuổi
Nhập viện vì khối u đùi (T)
Bệnh sử : Cách khoảng 7 tháng phát hiện khối u đùi (T), điều trị nội khoa khơng giảm, u ngày càng lớn.
Phần 3. Phần chấn thương chung
181
Khám: Khối u đùi (T), kích thước: 15 * 12 * 10 
cm, mật độ cứng, giới hạn khơng rõ, ấn đau, 
khơng di động , khơng tuần hồn bàng hệ trên u.
X-quang : Hình ảnh hủy xương kiểu khối 1/3 trên xương đùi (T), 
giới hạn khơng rõ, phá vỡ vỏ xương hồn tồn, xâm lấn ra mơ 
mềm.Phân độ X-quang theo Lodwick : độ IC
MRI : Tổn thương khối chống chổ 1/3 trên xương đùi (T), kích 
thước : 13 * 11 * 9.5 cm, gây hủy xương tồn bộ vùng mấu 
chuyển và cổ xương đùi, xâm lấn vào cơ rộng ngồi, khơng chèn 
ép hay xâm lấn vào bĩ mạch - thần kinh đùi.
 Chẩn đốn: Bướu đại bào đầu trên xương đùi (T), giai 
đoạn 3
Kết quả giải phẫu bệnh: B 1322-11: Bướu đại bào kèm 
bướu mơ bào sợi lành của xương.
Điều trị: Phẫu thuật cắt rộng bướu - ghép xương đồng 
loại tươi khối lớn - thay khớp háng lưỡng cực - kết hợp 
xương nẹp khố. Mổ ngày 11-10-2011.
Sau mổ 18 tháng, bệnh nhân khơng đau háng, cĩ thể 
đứng, đi với 1 nạng hoặc khơng cần nạng, giới hạn nhẹ 
khớp háng. X- quang cĩ cal xương chổ nối. Chức năng 
chi: 70% ( 21 điểm ) theo MSTS.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
182
BÀN LUẬN
Trước đây, đối với các loại bướu xương ác tính 
vùng đầu trên xương đùi, điều trị thường là đoạn 
chi, tháo khớp. Tuy nhiên, sự phát triển của hố trị , 
ngân hàng dự trữ xương ghép và các loại khớp nhân 
tạo chuyên dụng giúp cho điều trị bảo tồn chi ngày 
càng nhiều, nhằm nâng cao chất lượng sống cho 
bệnh nhân. 
Phương pháp sớm nhất để phục hồi lại khuyết 
hổng xương sau khi cắt rộng bướu là khớp nhân tạo 
lớn (reconstruction megaprotheses) [2,10]. Sự ra 
đời của loại khớp này giúp bảo tồn chi, giúp bệnh 
nhân cĩ thể đi lại và khơng đau. Tuy nhiên, loại khớp 
này cĩ hai nhược điểm: khơng thể đính cơ vào trong 
khớp nên dẫn đến dễ bị trật khớp, chuơi xương đùi 
chặt gây ra sự tiêu xương do bảo vệ (stress shielding) 
ở đầu gần. Hiện tại chưa cĩ ở Việt Nam. 
Ghép xương đồng loại tươi khối lớn kèm thay 
khớp nhân tạo giúp khắc phục được hai nhược điểm 
trên. Tuy nhiên đây là cuộc mổ lớn, thời gian kéo dài 
và sử dụng một đoạn xương ghép tươi đồng loại lớn 
đặt ra những vấn đề: nhiễm trùng, sự thải ghép, sự 
liền xương giữa xương ghép và xương chủ, sự vững 
của khớp nhân tạo và nguy cơ bướu tái phát khi bảo 
tồn chi.
1. Nhiễm trùng và sự thải ghép.
Chúng tơi chưa ghi nhận về nhiễm trùng ở hai ca 
ghép xương đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo. 
Trong nghiên cứu của Langlais [7] trên 21 bệnh nhân 
ghép xương đồng loại khối lớn – thay khớp nhân tạo 
với thời gian theo dõi trung bình là 10 năm, khơng 
cĩ ca nào bị nhiễm trùng. Tác giả cho rằng sử dụng 
xương ghép đồng loại khơng gây ra nhiễm trùng cấp 
hoặc mãn tính mặc dù việc chuẩn bị mảnh ghép làm 
kéo dài thời gian phẫu thuật. Theo Anract, Zehr và 
Jofe [2,5,10] tỷ lệ nhiễm trùng là 10%, 17%, 20%.
Nguyên nhân cĩ thể do: vấy bẩn xương ghép trong 
khi lấy và thời gian mổ kéo dài. Do đĩ cần tuân thủ 
các nguyên tắc vơ trùng một cách nghiêm túc trong 
khi phẫu thuật, sử dụng các mảnh ghép cĩ nguồn gốc 
từ những cơ sở lớn, và sử dụng kháng sinh dự phịng 
trước mổ. Phương pháp tiệt trùng mảnh ghép bằng 
tia xạ nhiều tác giả khơng cịn sử dụng từ năm 1989 
vì cho rằng làm giảm sự sống của mảnh ghép.
Sự thải ghép trong ghép xương đồng loại tươi 
khối lớn ở 2 ca của chúng tơi khơng ghi nhận và cũng 
khơng thấy các tác giả khác báo cáo.
2. Sự lành xương và tái phát bướu.
Chúng tơi khơng thấy tái phát bướu ở 2 ca nghiên 
cứu và ghi nhận sự hình thành can xương ở chổ nối 
xương ghép và xương chủ.
 Trong nghiên cứu của Langlais, cĩ 4/21 (19%) 
trường hợp khơng lành xương. Hĩa trị cĩ thể là 
nguyên nhân của khơng lành xương. Do đĩ, trong 
trường hợp bệnh nhân cĩ hĩa trị, tác giả khuyên nên 
ghép thêm xương xốp vào chổ nối xương ghép và 
xương chủ. Và ở những bệnh nhân khơng lành xương 
sau 6 tháng thì nên ghép xương vào chổ nối. 
3. Sự tiêu xương - lỏng khớp nhân tạo.
Sử dụng xương ghép đồng loại khối lớn – thay 
khớp nhân tạo làm cho mơ mềm sớm bám vào vùng 
phẫu thuật, đảm bảo độ vững của khớp. Ở những 
bệnh nhân sử dụng khớp nhân tạo đơn thuần khơng sử 
dụng xương ghép đồng loại, tỷ lệ trật khớp dao động 
trong khoảng 10% đến 17%. Ngược lại khơng cĩ ca 
nào bị trật khớp trong lơ nghiên cứu của Langlais. 
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng ghi nhận biến 
chứng này. Một số tác giả khác ghi nhận tỷ lệ trật 
khớp ở những bệnh nhân ghép xương đồng loại khối 
lớn – thay khớp nhân tạo khoảng 0% - 5%. 
Phần 3. Phần chấn thương chung
183
Sự lỏng chuơi ở thân xương đùi cũng được ghi nhận. 
Trong nghiên cứu trên 21 trường hợp của Langlais, cĩ 2/21 
(9,5%) trường hợp bị lỏng chuơi. Nguyên nhân được ghi 
nhận do lỗi kỹ thuật: chuơi nhỏ, vùng tiếp nơi khơng đủ. Ở 
những trường hợp bệnh nhân thay khớp tồn phần, cĩ thể 
gặp lỏng ổ chảo do sử dụng quá nhiều. Trong 21 trường 
hợp, Langlais [7] cĩ một trường hợp bị lỏng ổ chảo sau 3 
năm. Biến chứng tiêu xương do bảo vệ (stress shielding) 
thường hay gặp ở những bệnh nhân thay khớp nhân tạo 
đơn thuần khơng thấy xuất hiện ở những bệnh nhân thay 
khớp nhân tạo cĩ ghép xương đồng loại khối lớn. Biến 
chứng lỏng chuơi hoặc tiêu xương do bảo vệ khơng cĩ 
trong lơ nghiên cứu của chúng tơi. 
Theo Langlais [7] những bệnh nhân cĩ ghép xương 
khối lớn, tuổi thọ khớp kéo dài hơn. Nguyên nhân cĩ thể 
do: xương ghép phục hồi lại được khối lượng xương mất 
sau cắt rộng bướu, giảm được sang chấn cho xương đùi của 
bệnh nhân, và sự vững của khớp: do cĩ xương ghép nên cĩ 
thể sử dụng chỏm cĩ đường kính nhỏ hơn và liner dày hơn 
làm giảm tỷ lệ bào mịn và tăng tuổi thọ của khớp. 
4. Chức năng chi: 
Hai ca của chúng tơi cĩ chức năng khá (70%, 76,6%). 
Các tác giả khác [3,6,9] cho thấy sử dụng khớp nhân tạo 
thay thế đầu trên xương đùi hầu hết các bệnh nhân đều cĩ 
kết quả tốt (theo hệ thổng MSTS ), trái lại với ghép xương 
đồng loại khối lớn và thay khớp nhân tạo, 73% bệnh nhân 
cĩ kết quả rất tốt. Một nghiên cứu phân tích dáng đi đang 
được thực hiện để đánh giá tốt hơn việc thực hiện mục 
tiêu so với những bệnh nhân được thay khớp đơn thuần. 
Theo Langlais [7] sự đính của các mơ mềm quanh khớp 
nhân tạo vào xương ghép đồng loại dường như làm hạn 
chế nhẹ tầm vận động, gấp thụ động ở những bệnh nhân 
này khoảng 95o .
KẾT LUẬN
Sử dụng xương ghép đồng loại tươi khối lớn + thay 
khớp háng nhân tạo chuơi dài +nẹp khố để tái tạo khuyết 
hổng xương trong điều trị bướu ác xương vùng đầu trên 
xương đùi bước đầu cho kết quả tốt. Giúp nâng cao chất 
lượng sống và bảo tồn chi cho bệnh nhân. Tuy nhiên cần 
thực hiện với số lượng lớn và thời gian theo dõi lâu dài 
hơn để cĩ thể đánh giá chính xác hiệu quả của phương 
pháp này.
Tài liệu tham khảo
1.	 Abolhasan	 Borjian,	 Khalil	 Nazem,	 Hadi	 Yassine	 
(2006)	 “Complications of massive allograft 
reconstruction for bone tumors”.JRMS , 11(4): 240-247.
2.	 Anract,	 P.,	 Coste,	 J.,	 Vastel,	 L.,	 Jeanrot,	 C.,	
Mascard,	 E.,	 Tomeno,	 B.	 (2000), “[Proximal 
femoral reconstruction with megaprosthesis versus 
allograft prosthesis composite. A comparative study 
of functional results, complications and longevity in 
41 cases]”. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 
86(3), 278-288.
3.	 Camnasio,	F.,	Ravasi,	F.	(1996), “Modular prostheses 
in metastatic bone disease of the proximal femur”. Bull 
Hosp Jt Dis, 54(4), 211-214.
4.	 ENNEKING	 WF: A System for the Functional 
Evaluation of Reconstructive Procedures After 
Surgical Treatment of Tumors of the Musculoskeletal 
System.Clin.Orthop, 1993, 286, 241 - 246
5.	 Jofe,	 M.	 H.,	 Gebhardt,	 M.	 C.,	 Tomford,	 W.	 W.,	
Mankin,	H.	J.	(1988),	“Reconstruction for defects of the 
proximal part of the femur using allograft arthroplasty”. 
J Bone Joint Surg Am, 70(4), 507-516
6.	 Kabukcuoglu,	 Y.,	 Grimer,	 R.	 J.,	 Tillman,	 R.	 M.,	
Carter,	S.	R.	(1999), Endoprosthetic replacement for 
primary malignant tumors of the proximal femur”. Clin 
Orthop Relat Res(358), 8-14.
7.	 Langlais,	F.,	Lambotte,	J.	C.,	Collin,	P.,	Thomazeau,	
H.	 (2003), “Long-term results of allograft composite 
total hip prostheses for tumors”. Clin Orthop Relat 
Res(414), 197-211.
8.	 Lê	Chí	Dũng	(	2003). Bướu xương: Lâm sàng- Hình 
ảnh y học- giải phẫu bệnh và điều trị, NXB Y học, 
TP.HCM, tr 48-60.
9.	 Morris,	 H.	 G.,	 Capanna,	 R.,	 Del	 Ben,	 M.,	
Campanacci,	D.	(1995), “Prosthetic reconstruction of 
the proximal femur after resection for bone tumors”. J 
Arthroplasty, 10(3), 293-299.
10.	 Zehr,	 R.	 J.,	 Enneking,	 W.	 F.,	 Scarborough,	 M.	
T.	 (1996), “Allograft-prosthesis composite versus 
megaprosthesis in proximal femoral reconstruction”. 
Clin Orthop Relat Res(322), 207-223.