Sử dụng vạt ALT (đùi trước ngoài) cuống ngược dòng che phủ khuyết phần mềm 1/3 trên xương chày: nhân 02 trường hợp và nhìn lại y văn

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
310
Bùi Mai Anh 
Nguyễn Hoàng Cương 
 Đào Văn Giang 
Vũ Trung Trực 
Nguyễn Hồng Hà
Khoa 
Tạo hình, Hàm mặt,Thẩm mỹ
Bệnh viện Việt Đức
Bui Mai Anh 
Nguyen Hoang Cuong 
Dao Van Giang 
Vu Trung Truc 
Nguyen Hong Ha
SỬ DỤNG VẠT ALT (ĐÙI TRƯỚC NGOÀI) CUỐNG 
NGƯỢC DÒNG CHE PHỦ KHUYẾT PHẦN MỀM 1/3 
TRÊN XƯƠNG CHÀY: NHÂN 02 TRƯỜNG HỢP VÀ 
NHÌN LẠI Y VĂN
REVERSE ALT FLAP FOR UPPER TIBIAL SOFT 
TISSUE RECONSTRUCTION: 
02 CASES REPORT AND LITERATURE REVIEW
TÓM TẮT
Tạo hình che phủ các khuyết hổng vùng gối thường đặt ra một thách thức do sự hạn 
chế việc huy động của phần mềm tại chỗ. Ngoài ra trên một khuyết hổng do chấn 
thương thường được cắt lọc trong những lần phẫu thuật trước nên thường ảnh hưởng 
đến các mạch máu tại chỗ do vậy nhiều khi sử dụng vạt vi phẫu thường khó khăn 
và không phải lúc nào cũng thành công. Chúng tôi báo cáo 02 trường hợp sử dụng 
vạt đùi trước ngoài (ALT) cuống ngược dòng để che phủ khuyết phần mềm gối và 
1/3 trên xương chày tại bệnh viện Việt Đức, đông thời đưa ra một số nhận xét về kỹ 
thuật, ưu nhược điểm của vạt và nhìn lại y văn. 
The reconstruction of defects around the knee often poses a challenge due to the 
limited availability of local soft tissues. Moreover, due to a paucity of recipient 
vessels in those who have trauma, free-flap reconstruction is often challenging 
and not always successful. In addition, the optimal donor site for large soft-tissue 
defects has not been clearly established. The anterolateral thigh (ALT) flap is 
easily accessible and has minor donor site morbidity. We report 02 cases using 
ALT flap to cover knee and upper of the tibia at the Vietnam-Germany Hospital, 
also giving some technical comments, advantages and disadvantages of reverse 
ALT flap and literature review.
ABTRACT
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Các khuyết hổng vùng gối và 1/3 trên xương chày 
vẫn thường là thách thức đối với các phẫu thuật viên 
tạo hình cũng như chấn thương. Việc sử dụng các vạt 
tại chỗ thường không cho kết quả tốt do độ dài cuống 
ngắn hoặc kích thước vạt da không đủ lớn. Ngoài ra trên 
một khuyết hổng do chấn thương thường được cắt lọc 
trong những lần phẫu thuật trước nên thường ảnh hưởng 
đến các mạch máu tại chỗ do vậy nhiều khi sử dụng vạt 
vi phẫu thường khó khăn và không phải lúc nào cũng 
thành công. Chính vì những lý do trên việc sử dụng vạt 
đùi trước ngoài (ALT) cuống ngược dòng là một trong 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
311
những lựa chọn được các nhà tạo hình ưu tiên do kích 
thước vạt lớn, độ dài cuống linh hoạt. Các báo cáo về 
việc sử dụng vạt ALT cuống ngược dòng tuy không 
nhiều nhưng đã chứng minh được tính linh hoạt của 
vạt cho việc che phủ phần mềm khuyết hổng vùng gối 
và 1/3 trên xương chày. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành 
phẫu thuật trên 02 bệnh nhân có khuyết phần mềm lộ 
xương 1/3 trên xương chày và đưa ra một số nhận xét và 
bàn luận.
CA LÂM SÀNG 1:
Bệnh nhân nam 35 tuổi, tai nạn giao thông gãy hở mâm 
chày bên phải, dập nát phần mềm. Bệnh nhân được mổ 
cắt lọc và đặt cố định ngoài khung vòng qua gối. Sau 
1 tuần, phần mềm gối và 1/3 trên xương chày bị hoại 
tử và lộ đầu trên xương chày. Bệnh nhân được chuyển 
qua khoa Phẫu thuật tạo hình và chúng tôi đã tiến hành 
chuyển vạt ALT cuống ngược dòng che phủ đầu trên 
xương chày không có nối mạch máu đầu xa của vạt. 
Kích thước vạt 6 x 12 cm. 01 ngày sau phẫu thuật, vạt có 
biểu hiện ứ máu tĩnh mạch. Chúng tôi tiến hành cắt chỉ 
cuống mạch, đắp vạt bằng heparin tuy nhiên, vạt đã bị 
hoại tử toàn bộ do ứ tĩnh mạch vạt. 
Ca lâm sàng 1: Hình ảnh 
khuyết da lộ xương
Ca lâm sàng 1: Vạt sau phẫu thuật 1 ngày và 7 ngày
CA LÂM SÀNG 2:
Bệnh nhân nam 13 tuổi, tai nạn xe máy – ô tô gãy 
hở lồi cầu đùi, dập nát phần mềm cẳng chân. Bệnh nhân 
được mổ cắt lọc và đặt cố định ngoài khung vòng qua 
gối. Sau 2 tuần, vùng da cẳng chân, gối bị hoại tử gây lộ 
1/3 trên xương chày và chảy dịch khớp gối. Chúng tôi 
quyết định chuyển vạt ALT cuống ngược dòng che phủ 
vùng lộ xương, khớp. Kích thước vạt 7 x 14 cm. Vạt sau 
khi bóc đến vùng mạch nối quanh khớp gối được xoay 
180 độ xuống vùng tổn khuyết. Vùng cho vạt được đóng 
trực tiếp. Tuy nhiên, chúng tôi tiến hành nối tĩnh mạch 
đầu xa của vạt với tĩnh mạch tùy hành của động mạch 
chày trước bằng kỹ thuật vi phẫu để tránh nguy cơ ứ 
máu tĩnh mạch vạt. Kết quả, vạt sống hoàn toàn, bệnh 
nhân ra viện sau 1 tuần. 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
312
BÀN LUẬN
Với các khuyết hổng vùng gối và 1/3 trên xương chày 
theo các kỹ thuật kinh điển thường sử dụng vạt cơ cuống 
liền để che phủ. Tuy nhiên, các vạt cơ cuống liền có nhiều 
nhược điểm như cuống vạt ngắn, góc xoay của cuống 
hạn chế và không có vạt da phủ trên cơ (1). Vạt ALT lần 
đầu tiên được mô tả bởi Song và cộng sự năm 1984 (2,4), 
sau đó vạt được sử dụng rất đa dạng với vạt tự do và vạt 
cuống liền trên thế giới. Tại Việt Nam, lần đầu tiên tác giả 
Nguyễn Tài Sơn đã báo cáo vạt ALT sử dụng dưới dạng 
vạt tự do che phủ khuyết vùng hàm mặt năm 2006. Dạng 
vạt ALT cuống liền che phủ vùng chi dưới được Trần 
Bảo Khánh và cộng sự báo năm 2009 (3).
Vạt ALT cuống liền xuôi dòng được sử dụng nhiều 
cho các khuyết hổng vùng bụng, tầng sinh môn. Vạt 
ALT cuống ngược dòng được mô tả lần đầu từ năm 1990 
bởi Zhang và cộng sự để che phủ khuyết hổng quanh 
gối (1), từ đó vạt được áp dụng khá phổ biến và các kỹ 
thuật cũng có nhiều thay đổi và cải tiến để tăng tính 
linh hoạt, sức sống của vạt. Vạt ALT cuống ngược dòng 
được cấp máu bởi vòng nối quanh gối của động mạch 
mũ đùi ngoài và động mạch gối trên. Điểm xoay của 
cuống nằm cách 3-10 cm bờ trên xương bánh chè.
Ca lâm sàng 2: Khuyết hổng lộ 1/3 trên xương chày có chảy dịch khớp.
Vạt ALT cuống ngược dòng được che phủ tổn khuyết
Hình ảnh sơ đồ chuyển vạt ALT cuống ngược dòng 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
313
Hai vạt của chúng tôi đều có kích thước chiều ngang 
nhỏ hơn 8cm nên vùng cho vạt đều đóng kín trực tiếp 
không cần ghép da, theo một số báo cáo thì kích thước 
của vạt cũng ảnh hưởng đến sức sống của vạt. Theo 
Hsuan-Keng Yeh và cộng sự thì vạt có diện tích lớn hơn 
100cm2 thì có nguy cơ hoại tử một phần vạt cao hơn so 
với vạt có kích thước bé hơn (2). Tuy nhiên, 02 vạt của 
chúng tôi (7x14 cm; 6x12 cm) đều có kích thước nhỏ 
hơn 100 cm2 nhưng vẫn có 01 vạt hoại tử hoàn toàn. Do 
vậy, theo chúng tôi việc hoại tử vạt không do kích thước 
vạt mà phụ thuộc vào nhánh xuyên vạt, cuống vạt, ứ 
máu tĩnh mạch vat. Đồng quan điểm với chúng tôi, báo 
cáo của Cheng Hung-Lin và cộng sự nghiên cứu trên 18 
vạt ALT cuống ngược dòng cũng thấy không có sự liên 
quan giữa kích thước vạt và nguy cơ hoại tử vạt (5).
Về kỹ thuật bóc phần cuống vạt, qua 02 bệnh nhân 
chúng tôi nhận thấy do vòng nối quanh gối tương đối 
phức tạp và trên bệnh nhân có tổn thương gẫy hở dập nát 
quanh gối thì việc bóc cuống sẽ khó khăn hơn. Chúng 
tôi thấy rằng cuống vạt càng đi xuống vùng gối càng 
nhỏ lại do vậy, đối với trường hợp thứ hai chúng tôi 
không bóc trần cuống mạch mà để lại cơ quanh cuống 
để tránh làm tổn thương cuống. Kỹ thuật này cũng được 
nhắc đến ở báo cáo của Seng Feng-Jeng (1) và Hsuan-
Keng Yeh (2).
Vấn đề ứ máu tĩnh mạch vạt được rất nhiều báo cáo 
nhắc đến và cũng có các kỹ thuật khác nhau để xử trí vấn 
đề này. Trong báo cáo của Lê Hồng Phúc và cộng sự với 
02 trường hợp (6) và báo cáo của Won-Ha (7) với 1 ca 
lâm sàng sử dụng cách kẹp cuống xuôi dòng trước khi 
cắt vạt để kiểm tra sức sống của vạt sau đó mới tiến hành 
cắt vạt và không nối tĩnh mạch đầu xa của vạt. Một số 
báo cáo khác trên seri bệnh nhân lớn hơn đã chỉ ra rằng 
tỷ lệ hoại tử vạt một phần hoặc toàn bộ có liên quan đến 
việc nối tĩnh mạch đầu xa của vạt. Theo Cheng Hung-
Lin trên lô 18 vạt, có 4/18 vạt không nối tĩnh mạch đầu 
xa đều hoại tử đầu xa của vạt (5), còn theo Hsuan-Keng 
Yeh báo cáo trên 04 vạt không có nối tĩnh mạch đầu xa 
của vạt đều có ứ trệ tĩnh mạch vạt sau phẫu thuật và hoại 
tử một phần vạt (2). Với 02 ca lâm sàng của chúng tôi 
dù chưa đủ tính chất thống kê nhưng cúng tôi cũng nhận 
thấy: Với trường hợp đầu cho dù bệnh nhân đã được kẹp 
cuống kiểm tra, nhưng hiện tượng ứ máu tĩnh mạch vạt 
vẫn xảy ra sau phẫu thuật 1 ngày và vạt bị hoại tử toàn 
bộ. Với trường hợp thứ hai, mặc dù kích thước vạt lớn 
hơn, chấn thương phần mềm quanh gối nặng hơn nhưng 
chúng tôi chủ động nối tĩnh mạch đầu xa của vạt. Kết quả 
vạt sống toàn bộ không có biểu hiện của ứ máu tĩnh mạch.
KẾT LUẬN
Vạt ALT cuống ngược dòng là một vạt linh hoạt trong 
che phủ khuyết phần mềm quanh gối và 1/3 trên cẳng 
chân. Nơi cho vạt không bị ảnh hưởng chức năng. Tuy 
nhiên, việc sử dụng vạt hiệu quả hơn cần thiết kế vạt có 
kích thước nhỏ hơn so với vạt vi phẫu và có nối tĩnh mạch 
đầu xa của vạt để tránh hiện tượng ứ máu tĩnh mạch.
Ca lâm sàng 2: Hình ảnh nối tĩnh mạch đầu xa của vạt bằng vi phẫu.
Kết quả sau 2 tháng mổ chuyển vạt
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
314
Tài liệu tham khảo
1. Parviz Lionel Sadigh, Cheng-Jung Wu, Hsiang-Shun 
Shih, Seng-Feng Jeng. Reverse Anterolateral Thigh Flap 
to Revise a Below-knee Amputation Stump at the Mid-tibial 
Level. Plast Reconstr Surg Glob Open 2013;1:e88.
2. Hsuan-Keng Yeh, Chung-Chen Hsu, Cheng-Hung 
Lin,Yen-Chang Hsiao, Yi-Chieh Chen, Yu-Te Lin, 
Chih-Hung Lin. Reverse-flow anterolateral thigh flap 
without antegrade venous reconstruction for knee soft-
tissue reconstruction. Copyright ª 2015, Taiwan Surgical 
Association. Published by Elsevier Taiwan LLC.
3. Ngô Thái Hưng. Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt 
đùi trước ngoài trong điều trị khuyết hổng vùng cẳng –bàn 
chân. Luận án tiến sỹ viện nghiên cứu Y-Dược lâm sàng 
108. 2015.
4. Yuan-Sheng Tzeng, Shun-Cheng Chang, Niann-Tzyy 
Dai, Shou-Cheng Deng, Chih-Hsing Wang, Tim-Mo 
Chen, and Shyi-Gen Chen. Versatile Application of 
Pedicled Anterolateral Thigh Flaps in Reconstruction. J Med 
Sci 2013;33(4):177-182.
5. Cheng-Hung Lin, Jonathan Zelken, Chung-Chen Hsu, 
Chih-Hung Lin, Fu-Chan Wei. The Distally Based, 
Venous Supercharged Anterolateral Thigh Flap. 2015 
Wiley Periodicals, Inc. Microsurgery 00:000–000, 2015.
6. Lê Hồng Phúc, Trần Thiết Sơn, Lê Nghi Thành Nhân. 
Ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình che phủ các 
khuyết hổng phần mềm ở chi dưới. Luận văn thạc sỹ Đại 
học Y hà nội (2014).
7. Won Ha, Kyu Nam Kim, Chae Ri Park, Chi Sun 
Yoon. Application of Reverse Anterolateral Thigh Flapin 
Infected Knee Defect Reconstruction in a Pediatric Patient 
wit Developmental Disability. Journal of Reconstructive 
Microsurgery Open (2015).