Sử dụng một lối vào phía sau để điều trị phẫu thuật cho lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn

Phần 1: Phẫu thuật cột sống
13
Âu Dương Huy và CS
Au Duong Huy et al
SỬ DỤNG MỘT LỐI VÀO PHÍA SAU ĐỂ ĐIỀU TRỊ 
PHẪU THUẬT CHO LAO CỘT SỐNG THẮT LƯNG-
THIÊNG Ở NGƯỜI LỚN 
ONE-STAGE POSTERIOR-ONLY APPROACH IN 
SURGICAL TREATMENT OF LUMBO- SACRAL 
TUBERCULOSIS IN ADULTS
TÓM TẮT
Đặt vấn đề
Đánh giá hiệu quả lâm sàng sừ dụng một lối vào sau để cắt lọc giải ép, hàn liên 
thân đốt và dụng cụ lối sau cho điều trị lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn 
và chiến lược can thiệp phẫu thuật.
Phương pháp
Từ tháng 08 năm 2014 đến tháng 04 năm 2016, tại khoa Cột sống A - Bệnh viện 
Chấn Thương Chỉnh Hình, 05 bệnh nhân với chẩn đoán là lao cột sống thắt lưng 
thấp, thiêng1 được điều trị phẫu thuật bằng một đường mổ lối sau để cắt lọc giải 
ép, ghép xương và đặt dụng cụ lối sau. Kết quả lâm sàng được đánh giá dựa trên 
mức độ đau, mức độ liệt, góc gù, tình trạng hàn xương và các biến chứng nếu có.
Kết quả
Thời gian theo dõi trung bình 4,5 tháng, Phục hồi vận động = 4/4; Hài lòng với 
kết quả = 100%. Biến chứng: Không. Góc gù trung bình trước mổ là -10,80 , sau 
mổ là -16,20 . Trung bình nắn được sau mổ là 5,40 (0-140)10. Không có trường 
hợp nào tái phát.
Kết luận
Cơ bản của nghiên cứu, sử dụng duy nhất lối vào phía sau để cắt lọc giải ép, hàn 
liên thân đốt và dụng cụ lối sau là hiệu quả cho điều trị lao cột sống thắt lưng-
thiêng. Phương pháp này mang lại độ vững chắc cho cột sống, giảm đau nhanh và 
cải thiện chức năng thần kinh. Chúng tôi đã đóng góp thêm một phương pháp tốt 
vào các giải pháp chọn lựa khác cho việc điều trị phẫu thuật lao cột sống.
SUMMARY
Objectives
To evaluate the clinical efficacy and feasibility of single-stage posterior 
debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation for 
the treatment of lumbo-sacral tuberculosis in adults and to discuss the surgical 
strategies of this intervention.
Methods
From August 2001 to April 2008, five patients in Spinal Surgery Department A – 
Hospital for Traumatology and Orthopedics with a diagnosis of low lumbar, lumbo-
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
14
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Lao cột sống là bệnh lâu đời nhất của loài người 
được tìm thấy ở xác ướp Ai cập từ 3500 trước công 
nguyên. Lao cột sống là lao ngoài phổi và chiếm chiếm 
tỉ lệ 50% của lao xương khớp, cho đến nay vẫn còn là 
mối quan tâm của ngành Chấn Thương Chỉnh Hình, đặt 
biệt là chuyên khoa cột sống. Trong trường hợp nặng 
có thể gây ra liệt, bí tiểu, áp xe, đau đớn nhiều, gù, ảnh 
hưởng đến sinh hoạt lao động hoặc gây tàn phế cho bệnh 
nhân. Khoảng 12% lao cột sống phải mổ, còn lại điều trị 
bảo tồn hiệu quả với thuốc kháng lao.
Mục tiêu của phẫu thuật là: 1- Dọn dẹp sạch sẽ, triệt 
để ổ lao, 2- Giải ép tủy sống và rễ thần kinh, 3- Ghép 
xương giữa các thân đốt và 4- Cố định vững cột sống.
Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật. Việc chọn 
lựa phương pháp phẫu thuật tốt mang lại chất lượng 
cuộc sống, giảm gánh nặng xã hội là điều rất cần thiết.
Ở vị trí vùng thắt lưng thấp, thiêng 1 đi vào lối trước 
là khó khăn nhiều nguy hiểm đối với phẫu thuật viên 
cột sống vì là chổ chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng 
ra động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy thân sống 
cho nên sử dụng một đường mổ lối sau là đưa ra phương 
thức lựa chọn khác để xem xét và áp dụng đại trà cho lao 
cột sống vùng thấp, thiêng 1.
Để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật lao cột sống 
thắt lưng- thiêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp 
dụng phẫu thuật này nhằm đóng góp một phương thức 
chọn lựa khác cho điều trị phẫu thuật lao cột sống.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Lao cột sống thắt lưng 3,4,5, thiêng 1 được chẩn đoán 
dựa trên lâm sàng và hình ảnh học: có hủy xương, áp 
xe
- Lao cột sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật:
o Biến chứng thần kinh: liệt hạ chi, bí tiểu
o Mất vững cột sống thắt lưng: đau nhiều vùng 
thắt lưng, giả thần kinh tọa do chùm đuôi ngựa bị 
chèn ép.
o Áp xe cơ thắt lưng chậu hay áp xe cạnh sống
Tất cả bệnh nhân được chụp: X-quang kỹ thuật số 
(CR), X-quang cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng 
từ (MRI).
sacral tuberculosis and surgical management by one-stage posterior transforaminal 
lumbar debridement, decompression, interbody fusion, and posterior instrumentation. 
The clinical outcome were evaluated with severity of pain, neurologic deficits, sagittal 
angle, fusion status and complications (if any).
Results
The mean follow-up period was 4,5 months. Complete motor recovery = 4/4. Satisfactory 
outcome in short and long term follow-up = 100%. Complication: No. The average 
preoperative, immediate postoperative sagittal angles were -10,80, -16,20, respectively. 
There was a mean reduction of 5,40 (range, 0-140) after surgery. There was no recurrence 
of the disease.
Conclusion
On the basis of the results of this study, it is concluded that single-stage posterior 
debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation can be an 
effective treatment method for the lumbo-sacral tuberculosis. This method can reconstruct 
the spine stability, relieve pain symptoms and iimprove neurological function. It provides 
a good alternative to other treatment modalities.
Phần 1: Phẫu thuật cột sống
15
2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 
tiền cứu
3. Nội dung nghiên cứu:
3.1 Cơ sở giải phẫu học:
Cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt. Mỗi đốt gồm có 
thân sống phía trước, bảng sống và hai chân cung phía 
sau tạo thành vòng cung khép kín bao quanh ống sống. 
Bên trong ống sống là tủy sống sẽ chấm dứt ở vùng TL1-
TL2 và phía dưới đó là chùm đuôi ngựa.
Trước cột sống thắt lưng là một số cơ quan sau phúc 
mạc bao gồm thận, niệu quản, động mạch tĩnh mạch chủ 
dưới, ống mật, tụy tạng, hạch lympho quanh động mạch 
chủ. Động mạch chủ đi trước thân đốt sống, hơi lệch 
về bên trái và chia thành hai nhánh chậu chung ngang 
TL4, tĩnh mạch chủ thì đi song song với động mạch, 
cũng chia nhánh ngang TL4 nhưng nằm sát thân sống 
thắt lưng hơn. Vị trí phía trước TL4, TL5 và Th1 là chổ 
chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng ra động mạch, tĩnh 
mạch chậu chung ôm sát thân sống.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
16
Mức độ Triệu chứng lâm sàng
P1 Không đau
P2 Thỉnh thoảng đau, không cần dùng thuốc
P3
Đau trung bình, đôi khi dùng thuốc nhưng không gián đoạn công việc hoặc thay đổi đáng 
kể hoạt động hàng ngày
P4
Đau trung bình đến nghiêm trọng phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên và đôi khi gián 
đoạn công việc hoặc thay đổi đáng kể hoạt động hang ngày
P5 Đau nghiêm trọng dai dẳng, dùng thuốc lâu dài
3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được dùng thuốc kháng lao tối thiểu hai tuần 
trước phẫu thuật và kéo dài đến 1 năm (RHZ hay RHZE).
Bệnh nhân được nuôi ăn: ăn và uống sữa cao năng 
lượng, thuốc vitamin, truyền tĩnh mạch.
Bệnh nhân được khám tiền mê kỹ và được dự trù 1 
đến 2 đơn vị máu.
Một số bệnh nhân cần phải tập thở trước phẫu thuật 
như bệnh nhân lớn tuổi thở kém...
3.3 Phẫu thuật:
Sử dụng đường mổ lối sau.
Bệnh nhân nắm sấp, mê nội khí quản. Đặt ốc chân 
cung dựa trên những đốt sống thắt lưng, thiêng 1 chất 
lượng còn tốt. Cố định tạm thời bằng thanh nối dọc một 
bên. Cắt bản sống và mấu khớp tại vị trí đốt sống bị ảnh 
hưởng. Bọc lộ đĩa và thân đốt bị phá hủy. Cắt đĩa, lấy hết 
xương chết, hoại tử và dùng curettes nạo sạch mặt xương 
cho đến khi chảy máu, dẫn lưu áp xe, giải ép màng cứng 
và rễ thần kinh. Ghép xương mào chậu 3 vỏ xương, hàn 
xương sau có thể được cộng thêm. Dẫn lưu và đóng da, 
lấy mẫu thử giải phẫu bệnh.
3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:
Kết quả lâm sàng:
- Mức độ liệt: phân loại FRANKEL
o A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác bên dưới 
mức tổn thương tủy sống
o B: Chỉ còn cảm giác dưới mức tổn thương, mất 
hoàn toàn vận động
o C: Còn vận động dưới mức tổn thương nhưng 
không hữu ích
o D: Có vận động dưới mức tổn thương nhưng yếu 
hơn bình thường
o E: Bình thương
- Bí tiểu 
- Mức độ đau: theo DENIS
- Hàn xương: Đánh giá liền xương trên X-quang thường qui theo tiêu chuẩn LEE và cộng sự
Phần 1: Phẫu thuật cột sống
17
Liền xương chắc chắn và có thể liền xương được coi 
như hàn xương trong nghiên cứu này.
- Góc gù: Đo góc gù theo phương pháp của 
KONSTAM-SALTER trước phẫu thuật, sau phẫu 
thuật và tái khám lần cuối; So sánh đánh giá mức 
độ nắn được sau mổ và mức độ duy trì qua thời gian 
theo dõi.
- Biến chứng: Đánh giá các biến chứng do phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Sốc mất máu
+ Thủng tĩnh mạch, động mạch chủ bụng, động mạch 
chậu, thủng niệu quản
+ Sút ghép
+ Khớp giả
KẾT QUẢ
1. Đặc điểm về số liệu bệnh nhân:
- Thời gian: từ 21/08/2014 đến 27/04/2016
- Số bệnh nhân: 05 bệnh nhân
- Giới tính: Nam/ Nữ = ¼
- Tuổi: 42 đến 59 ( Tuổi trung bình= 50,2)
- Tất cả tổn thương nhiều đốt , tập trung thân đốt TL4, 
TL5, Th1 
- Thời gian khởi bệnh trung bình 4,5 tháng
- Triệu chứng đau: 100% trường hợp
- Liệt: Frankel A 0
 B 0
 C 1 
 D 3
 E 1
- Không có ca nào bí tiểu
- Áp xe: áp xe cạnh sống có hình thoi, hình tròn, hình 
tam giác. Áp xe cơ thắt lưng chậu: 70% trường hợp
- Mất độ ưỡn vùng thắt lưng: 1/5 trường hợp
- Thời gian mổ TB = 216 phút ( 150-300)
- Máu mất TB = 900 ml ( 250-1350)
- Máu truyền TB = 720 ml (250-1350)
- Tất cả các ca đều được truyền máu
- Dụng cụ cột sống: □ Flamenco= 01
 □ Armada = 02
 □ XIA = 02
- Giải phẫu bệnh: Nang lao: 3/5 trường hợp
 Viêm mãn tính: 2/5 trường hợp
- Vi trùng học: Tìm và cấy mủ tìm vi trùng lao: âm tính 
(nhuộm Ziehl-Neelsen và cấy môi trường Loweinstein)
 PCR lao (+): 2/5 = 40% trường hợp
- Thời gian nằm viện TB = 26,8 ngày ( 22-37). Sau mổ 
xuất viện sau 7-10 ngày.
2. Kết quả nghiên cứu:
- Lối vào: dọc theo các mấu gai phía sau
 Mức độ đau: sau mổ 3 tháng 97% bệnh nhân hết đau 
(P1)
- Sự phục hồi về thần kinh : có phục hồi sau mổ
- Hàn xương : cần thời gian theo dõi đánh giá
- Góc gù: TB trước mổ - 10,80 , sau mổ là - 16,20. 
Trung bình nắn được sau mổ la 5,40(0-140)
 Độ Triệu chứng X-quang
Liền xương chắc chắn
Bè xương chắc chắn bắt cầu qua khoảng trống đặt ghép, không di động (<30) 
trên X-quang động
Có thể liền xương
Bè xương không chắc chắn bắt cầu qua, nhưng không phát hiện di động và 
không có khoảng trống chổ ghép xương
Có thể khớp giả
Không có bè xương bắt qua, không di động nhưng có khoảng trống chổ 
ghép xương
Khớp giả chắc chắn Không có bè xương bắt qua, có khoảng trống và di động >30
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
18
- Biến chứng: Không
- Kết quả chủ quan: hài lòng với kết quả phẫu thuật. 
Sự hài lòng dựa trên : Hết đau, phục hồi vận động; 
Không có tai biến nghiêm trọng ảnh hưởng chức 
năng bệnh nhân; Trở về sinh hoạt hằng ngày.
- Kết quả tốt cho tới thời điểm hiên tại.
BÀN LUẬN
Lao cột sống thắt lưng đa số được điều trị hiệu quả 
với thuốc kháng lao. Tuy nhiên, một số trường hợp đau 
nhiều, áp xe, liệt cần phải mổ. Có nhiều phương pháp 
điều trị phẫu thuật được lựa chọn được báo cáo. Tổn 
thương lao chủ yếu là ảnh hưởng các thân đốt phía trước, 
cho nên đi lối trước thường được đề nghị để cắt lọc giải 
ép, dẫn lưu áp xe, hàn xương (Phẫu thuật Hodgson). Tuy 
nhiên đi đường bụng có mạch máu, niệu quản là một 
thử thách đáng kể cho phẫu thuật viên cột sống đặc biệt 
là vùng TL4, TL5, Th1 chỗ chia động mạch, tĩnh mạch 
chủ bụng ra động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy 
thân sống phía trước.
Zaveri va Mehta 2009 lần đầu tiên báo cáo 15 trường 
hợp sử dụng đường mổ lối sau để cắt lọc, hàn thân xương 
qua cắt bản sống và cố định dụng cụ lối sau cho kết quả 
tốt. Phẫu thuật trở nên đơn giản vì tránh xa được niệu 
quản và động mạch, tĩnh mạch chủ bụng. Bên cạnh đó, 
phẫu thuật lối sau mở rộng ống sống giải ép hiệu quả cho 
màng cứng và rễ thần kinh. Dụng cụ lối sau hiệu quả cho 
nắn chỉnh gù và duy trì độ vững chắc cho cột sống..
Điều trị phẫu thuật lao cột sống ở người lớn tuổi cần 
xem xét những vấn đề sau: (1) Bệnh nhân lới tuổi bị lao 
cột sống thắt lưng có thoái hóa cột sống liên quan đến 
ống sống hẹp, dễ dàng gây ra tổn thương thần kinh và 
gây liệt sớm trong giai đoạn đầu.(2) Bệnh nhân lớn tuổi 
thường kèm bệnh nội khoa, ảnh hưởng đến điều trị phẫu 
thuật. (3) Loãng xương là bệnh người lớn tuổi dễ dàng 
gây ra lỏng, sút dụng cụ và đau cột sống thắt lưng. Dụng 
cụ lối sau dài nhiều tầng là cần thiết ở những bệnh nhân 
này. Sử dụng thuốc chống loãng xương như Calcitonin 
đề nghị 1 – 3 tháng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt lọc lối sau là có giới hạn, khó để cắt 
lọc hoàn hảo trước bên thân sống các sang thương lao 
cho tới phần xương mà có thể lành được với điều trị hóa 
trị liệu. Bên cạnh, cũng có một phần khó khăn để dẫn 
lưu hết và hiệu quả áp xe.
KẾT LUẬN
Cơ bản của nghiên cứu, sử dụng duy nhất lối vào 
phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ 
lối sau là hiệu quả cho điều trị lao cột sống thắt lưng 
–thiêng 1. Phương pháp này mang lại độ vững chắc 
cho cột sống, giảm đau nhanh và cải thiện chức năng 
thần kinh.
Tóm lại, chúng tôi đã đóng góp thêm một phương 
pháp tốt vào các giải pháp chọn lựa khác cho việc điều 
trị phẫu thuật lao cột sống thắt lưng. Phương pháp này 
được thực hiện một cách thường qui tại khoa Cột Sống 
A, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình
Bệnh nhân Nữ, 52 tuồi, Lao cột sống TL45 Th1 áp xe cơ thăn (P)
Phần 1: Phẫu thuật cột sống
19
Tài liệu tham khảo
1. Adnan (2001), Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its 
clinical presentation, surgical management, and outcome. 
A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev. 2001 
Mar;24(1):8-13.
2. Alothman A, Memish ZA (2001), Tuberculous spondylitis. 
Spine;26:E565-E570.
3. David G. Borenstein, Sam W. Wiesel, Scott D. 
Boden (1995), “Low back and neck pain”, Anatomy and 
biomechanics of the cervical and lumbar spine: 3-36.
4. Denis F, Armstrong GWD, Seris K, et al (1984), Acute 
thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic 
deficit: a comparison between operative and nonoperative 
treatment. Clin Orthp 189: 142-149.
5. Ha, Kee-Yong; Chung, Yang-Guk ; Ryoo, Seung-Joon 
(2005), Adherence and Biofilm Formation of Staphylococcus 
Epidermidis and Mycobacterium Tuberculosis on Various 
Spinal Implants. Spine 30(1): 38-43.
6. Hodgson, A.R., Stock F.E., Fang H.S.Y., Ong G.D. (1960), 
Anterior spinal fusion. The operative approach and 
pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of 
the spine. British Journal Surgery, 48B: 172-178.
7. Kim DJ, Yun YH, Moon SH, Riew KD (2004), Posterior 
instrumentation using compressive laminar hooks and 
anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis 
of the lower lumbar spine. Spnie 29(13): E275-9.
8. Lê Phúc (1983), Nghiên cứu tai biến và biến chứng trong 
phẫu thuật điều trị bệnh lao xương sống. Luận văn tốt 
nghiệp nội trú (chuyên khoa cấp I), trường Đại học Y Dược 
TP. Hồ Chí Minh.
9. Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular 
decompression and posterior instrumentation in 
treatment of thoracic and thoracolumbar spinal 
tuberculosis: a retrospective case series. J Spinal Disord 
Tech.2006;19:595–602.
10. Luk KDK (2000), Spinal tuberculosis. Current Opinion in 
Orthopedics;11:196-201.
11. Medical Research Council Working Party on Tuberculosis 
of the Spine (1982), A 10-year assessment of a controlled 
trial comparing debridement and anterior spinal fusion in 
the management of tuberculosis of the spine in patients on 
stardard chemotherapy in Hong Kong. Journal of Bone and 
Joint Surg. 64B-4:393-398.
12. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài Giảng Giải Phẫu Học, 
Tập 2. Nhà Xuất Bản Y Học TP. Hồ Chí Minh
13. Nguyễn Thế Luyến: Kết hợp xương trong phẫu thuật lao 
cột sống. Luận văn chuyên khoa cấp 2 Chấn Thương Chỉnh 
Hình, 1993.
14. Oga M, Arizono T, Takasita M, Sugioka Y (1993), 
Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body 
in spinal tuberculosis. Clinical and biologic study. Spine. 
18(13):1890-4.
15. Zaveri GR, Mehta SS (2009) Surgical treatment of lumbar 
tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar 
interbody fusion (TLIF) and posterior instrumentation. J 
Spinal Disord Tech 22:257–262. 
16. Zhang HQ, Lin MZ, Ge L, Li JS, Wu JH, Liu JY (2012b) 
Surgical management by one-stage posterior transforaminal 
lumbar debridement, interbody fusion, and posterior 
instrumentation for lumbo-sacral tuberculosis in the aged. 
Arch Orthop Trauma Surg 132:1677–1683.
17. Zhang HQ, Lin MZ, Li JS, Tang MX, Guo CF, Wu JH, Liu 
JY (2013) One-stage posterior debridement, transforaminal 
lumbar interbody fusion and instrumentation in treatment of 
lumbar spinal tuberculosis: a retrospective case series. Arch 
Orthop Trauma Surg 133:333–341.
18. Zhang HQ, Lin MZ, Shen KY, Ge L, Li JS, Tang MX, et al. 
Surgical management for multilevel noncontiguous thoracic 
spinal tuberculosis by single-stage posterior transforaminal 
thoracic debridement, limited decompression, interbody 
fusion, and posterior instrumentation (modified TTIF). Arch 
Orthop Trauma Surg. 2012;132(6):751–7.
19. Võ Thành Phụng (1987), Điều trị biến chứng do lao cột 
sống bằng phẫu thuật tại thân đốt. Luận văn chuyên khoa 
cấp 2 Chấn Thương Chỉnh Hình, trường Đại học Y Dược TP. 
Hồ Chí Minh.
20. Võ Văn Thành (1995), Điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng 
lối vào trước. Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, trường 
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
21. Vũ Tam Tĩnh (2000), Lao xương khớp – Lao cột sống và 
khớp háng. Bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hình 
và phục hồi chức năng, tr 75-80.
22. Wang Z, Yuan H, Geng G, Shi J, Jin W (2012a) Posterior 
mono-segmental fixation, combined with anterior debridement 
and strut graft, for treatment of the mono-segmental lumbar 
spine tuberculosis. Int Orthop 36:325–329.
23. Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, Erdemli B, B Korkusuz Z 
(1999), Anterior instrumentation for the treatment of spinal 
tuberculosis. J Bone Joint Surg Am 81(9): 1261-7.