Sử dụng hợp lý, an toàn Digoxin trong thực hành lâm sàng
Digoxin là glycosid tim có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và thay đổi cung lượng tim,
được dùng để điều trị suy tim, rung nhĩ và một số trường hợp ngoài chỉ định được phê duyệt.
Thuốc được chứng minh làm giảm tỷ lệ nhập viện nhưng không làm giảm tử vong ở bệnh
nhân suy tim. Digoxin kiểm soát hiệu quả nhịp tim ở bệnh nhân rung nhĩ, tuy nhiên còn nhiều
tranh cãi về ảnh hưởng của thuốc trên nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Hiện tại, sử
dụng digoxin tương đối hạn chế do phạm vi điều trị hẹp của thuốc và cần giám sát chặt chẽ
trong quá trình điều trị. Digoxin có nhiều tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc và có
khả năng gây ngộ độc. Tuy có những hạn chế trên, digoxin vẫn có vị trí nhất định trong phác
đồ điều trị
20 trang
6560
Bạn đang xem tài liệu "Sử dụng hợp lý, an toàn Digoxin trong thực hành lâm sàng", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
Tóm tắt nội dung tài liệu: Sử dụng hợp lý, an toàn Digoxin trong thực hành lâm sàng
Môc lôc Chịu trách nhiệm xuất bản: PGS. TS. Nguyễn Đăng Hòa Ban biên tập: PGS. TS. Nguyễn Trường Sơn PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh TS. Nguyễn Quốc Bình ThS. Võ Thị Thu Thủy Cơ quan xuất bản: Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc Địa chỉ: số 13-15 Lê Thánh Tông, Hoàn Kiếm, Hà Nội Điện thoại: (024) 3933 5618 - Fax: (024) 3933 5642 Trung tâm DI & ADR Quốc gia Sö DôNG hîp lý, an toµn DIGOXIN TRONG thùc hµnh l©m sµng 1 ThËn träng khi sö dông teicoplanin ë bÖnh nh©n qu¸ mÉn víi vancomycin 7 Tæng kÕt ho¹t ®éng b¸o c¸o adr quý I n¨m 2017 9 C¶nh b¸o an toµn thuèc 12 §IÓM TIN C¶NH GI¸C D¦îC 15 Bản tin được đăng tải trên trang tin trực tuyến Giấy phép xuất bản số 18/GP-XBBT do Cục Báo chí, Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 18/3/2016. Thiết kế: KS. Đặng Bích Việt DS. Lương Anh Tùng No.2 - 2017 | Bulletin of Pharmacovigilance| 1 Sö DôNG hîp lý, an toµn DIGOXIN TRONG thùc hµnh l©m sµng Nguồn: US Pharm. 2015;40(2):44-48 Người dịch: Dương Thị Thanh Mai, Lương Anh Tùng Digoxin là glycosid tim có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và thay đổi cung lượng tim, được dùng để điều trị suy tim, rung nhĩ và một số trường hợp ngoài chỉ định được phê duyệt. Thuốc được chứng minh làm giảm tỷ lệ nhập viện nhưng không làm giảm tử vong ở bệnh nhân suy tim. Digoxin kiểm soát hiệu quả nhịp tim ở bệnh nhân rung nhĩ, tuy nhiên còn nhiều tranh cãi về ảnh hưởng của thuốc trên nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Hiện tại, sử dụng digoxin tương đối hạn chế do phạm vi điều trị hẹp của thuốc và cần giám sát chặt chẽ trong quá trình điều trị. Digoxin có nhiều tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc và có khả năng gây ngộ độc. Tuy có những hạn chế trên, digoxin vẫn có vị trí nhất định trong phác đồ điều trị. Digoxin là glycosid tim được chiết tách từ cây dương địa hoàng tía. Năm 1785, nhà hóa học, thực vật học và vật lý học người Anh, William Withering đã công bố kết quả nghiên cứu của mình về khả năng sử dụng cây Digitalis purpurea để điều trị phù do tim (suy tim sung huyết). Tuy đã được sử dụng trên lâm sàng trong thời gian dài, nhưng Cơ quan quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chỉ phê duyệt chỉ định điều trị suy tim cho digoxin vào những năm cuối của thập niên 90. Một chỉ định khác được FDA công nhận là điều trị rung nhĩ. Trên lâm sàng, digoxin còn được sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt (off-label) trong điều trị loạn nhịp nhanh của thai nhi, nhịp nhanh trên thất, tâm phế mạn và tăng áp phổi. Cơ chế tác dụng của thuốc dựa trên khả năng ức chế bơm Na+-K+-ATPase, tăng trao đổi natricalci; làm tăng nồng độ calci nội bào, dẫn đến tăng co bóp cơ tim. Digoxin cũng có các đặc tính cường phó giao cảm. Do làm tăng trương lực phế vị ở nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất, digoxin làm chậm nhịp và dẫn truyền nhĩ thất. Bảng 1 tóm tắt một số đặc tính dược lý quan trọng của digoxin. Mặc dù đã được tìm thấy từ tương đối lâu, nhưng việc sử dụng digoxin trong thực hành bị hạn chế bởi một số yếu tố bao gồm phạm vi điều trị hẹp, yêu cầu giám sát chặt chẽ, có nhiều tác dụng không mong muốn và khả năng tương tác với nhiều thuốc. Tuy vậy, digoxin vẫn có vai trò nhất định trong điều trị suy tim, rung nhĩ và còn được sử dụng trong một số trường hợp khác ngoài chỉ định được phê duyệt. Với những chỉ định này, digoxin được coi như một liệu pháp thay thế hơn là lựa chọn đầu tay. Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, digoxin có thể được sử dụng để bổ sung cùng chẹn beta hoặc thuốc ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể AT1 trong kiểm soát suy tim sung huyết. Digoxin làm chậm nhịp tim và giảm bệnh suất ở bệnh nhân rung nhĩ. Thuốc chủ yếu được sử dụng như một liệu pháp điều trị bổ sung cho bệnh nhân rung nhĩ có nhịp tim không được kiểm soát hoàn toàn bằng chẹn beta. Nhờ tác dụng co cơ dương tính, digoxin có thể có tác dụng trong trường hợp tăng áp động mạch phổi, tuy nhiên cần có thêm nghiên cứu để đánh giá những tác động lâu dài của digoxin với nhóm bệnh nhân này. Digoxin và suy tim Suy tim sung huyết là một dạng suy giảm chức năng tim liên quan đến giảm co bóp cơ tim, giãn tâm thất/áp lực đổ đầy tim hoặc cả hai yếu tố trên. Trong suy tim sung huyết, co bóp của tim giảm, làm giảm cung lượng tim. Digoxin có hiệu quả trên bệnh nhân suy tim sung huyết nhờ đặc tính co cơ dương tính. Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra rằng digoxin làm giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện triệu chứng của suy tim, khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong của thuốc vẫn chưa được chứng minh. Vai trò của digoxin trong điều trị suy tim đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu lâm sàng. Trong một nghiên cứu mù đôi có kiểm soát về việc sử dụng digoxin trong điều trị suy tim sung huyết, bệnh nhân có suy giảm chức Trung tâm DI & ADR Quốc gia 2 | Bản tin Cảnh giác dược | Số 2 -2017 năng cơ tim được lựa chọn ngẫu nhiên để dùng digoxin hoặc placebo trong vòng 7 tuần. Nhóm bệnh nhân dùng placebo có tình trạng bệnh xấu đi nhanh hơn nhiều so với nhóm dùng digoxin. Chức năng của tim, lượng giá thông qua phân suất tống máu, được cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân dùng digoxin. Nhiều thử nghiệm lâm sàng khác cũng cho thấy tác dụng co cơ dương tính của digoxin có hiệu quả trong kiểm soát suy tim sung huyết. Theo hướng dẫn kiểm soát suy tim của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ năm 2013 (ACCF/AHA), digoxin cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống và dung nạp gắng sức ở bệnh nhân suy tim ở mức độ nhẹ và trung bình, không phụ thuộc vào nhịp nền của bệnh nhân (nhịp xoang nhĩ bình thường hay rung nhĩ). Do đó, digoxin có thể được xem như một liệu pháp điều trị bổ sung cho bệnh nhân có các triệu chứng suy tim dai dẳng dù đã điều trị với thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 hay các thuốc chẹn beta. Digoxin còn có thể được sử dụng cho các bệnh nhân suy tim giai đoạn C (bệnh tim cấu trúc có các triệu chứng suy tim trước đây hoặc hiện có) hay suy tim giai đoạn D (triệu chứng suy tim lúc nghỉ và tái nhập viện dù đã được Bảng 1: Tóm tắt một số đặc tính dược lý quan trọng của digoxin Liều Hiệu chỉnh liều Nồng độ điều trị trong huyết thanh Sinh khả dụng Dược động học Suy tim - Liều nạp (LD): Không khuyến cáo - Liều duy trì (MD): 0,125 - 0,25 mg/ngày MD: Thanh thải creatinin (ClCr) >120 mL/phút: 0,25 mg dùng 1 lần/ngày; ClCr 80-120 mL/phút: xen kẽ 0,25 mg và 0,125 mg dùng 1 lần/ngày; ClCr 30-80 mL/phút: 0,125 mg dùng 1 lần/ngày; ClCr <30 mL/phút: 0,125 mg mỗi 48 giờ. Bệnh nhân >70 tuổi nên dùng 0,125 mg/ngày hoặc cách một ngày dùng một lần. Giảm nửa liều cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. 0,5-0,9 ng/mL Uống: 70%; Viên nang: 90%; Elexir: 80%; Đường tĩnh mạch: 100% Thời gian thuốc phát huy tác dụng: đường tĩnh mạch: 15-30 phút; uống: 30-120 phút. Tác dụng đỉnh: đường tĩnh mạch: 1-3 giờ; uống: 2-6 giờ. Rung nhĩ - LD: 0,25 mg đường uống/ tĩnh mạch mỗi 2 giờ (tối đa 1,5 mg/24 giờ); - MD: 0,25- 0,375 mg đường uống/ tĩnh mạch mỗi ngày MD: ClCr >50 mL/phút: không cần hiệu chỉnh liều; ClCr 10-50 mL/ phút: 25%-75% liều bình thường hàng ngày, mỗi 36 giờ; ClCr <10 mL/phút: 10%-25% liều hàng ngày mỗi 48 giờ. Bệnh nhân lọc máu liên tục: 25%-75% liều hàng ngày mỗi 36 giờ. 0,8-1,2 ng/mL Không áp dụng Không áp dụng No.2 - 2017 | Bulletin of Pharmacovigilance| 3 điều trị). Bệnh nhân suy tim không nên sử dụng digoxin mà không dựa trên nền thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn beta. Mặc dù digoxin được kê đơn cho bệnh nhân suy tim và rung nhĩ, khi dùng đồng thời với thuốc chẹn beta, digoxin thường có hiệu quả hơn trong kiểm soát đáp ứng tâm thất, đặc biệt là khi gắng sức. Liều khởi đầu của digoxin là 0,125 mg đến 0,25 mg uống hàng ngày. Cần hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận và tuổi của bệnh nhân (bảng 1). Nồng độ đích cần đạt của digoxin trong huyết thanh với bệnh nhân suy tim dao động từ 0,5 ng/mL đến 0,9 ng/mL. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của suy tim Digoxin có tác dụng làm giảm các triệu chứng của suy tim. Tác dụng của thuốc trên tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của suy tim cũng được đánh giá. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng giả dược đã được thực hiện để đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu của thất trái <0,45 và được điều trị bằng digoxin. Không có sự khác biệt về đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm khởi đầu điều trị giữa các nhóm, các bệnh nhân được theo dõi với thời gian trung bình 37 tháng. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ tử vong; tiêu chí đánh giá phụ của nghiên cứu là tiêu chí gộp tử vong do nguyên nhân tim mạch, tử vong do suy tim tiến triển và nhập viện do các nguyên nhân khác (ngộ độc digoxin). Kết quả phân tích theo dự định điều trị cho thấy có 1181 ca tử vong trong nhóm sử dụng digoxin và 1194 ca tử vong trong nhóm dùng giả dược (34,8% so với 35,1%, 95% CI 0,91- 1,07, p=0,8 [khác biệt không có ý nghĩa thống kê]). Số bệnh nhân nhập viện trong nhóm dùng digoxin ít hơn nhóm dùng giả dược (tương ứng 910 và 1180 bệnh nhân; tỷ suất nguy cơ 0,72, 95% CI 0,66- 0,79, p<0,001). Nguy cơ trên tiêu chí gộp tử vong do suy tim tiến triển hoặc nằm viện thấp hơn ở nhóm điều trị bằng digoxin (1041 và 1291, p<0,001). Kết quả nghiên cứu cho thấy digoxin không có tác động trên tử vong chung, nhưng làm giảm rõ rệt nguy cơ nhập viện do suy tim tiến triển. Digoxin và rung nhĩ Rung nhĩ là một dạng rối loạn nhịp tim phổ biến, trong đó xuất hiện các xung điện bất thường trong tim, làm tim co bóp không nhịp nhàng và không hiệu quả. Điều này dẫn đến ứ đọng máu trong tim, gia tăng khả năng xuất hiện huyết khối, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Rung nhĩ có thể được kiểm soát bằng các thuốc ảnh hưởng đến nhịp hoặc nhịp điệu của tim. Digoxin có hiệu quả trong điều trị rung nhĩ do tác dụng kiểm soát nhịp tim. Một nghiên cứu lâm sàng bắt chéo, mù đôi và ngẫu nhiên đa trung tâm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng digoxin so với giả dược đã được thực hiện trên 43 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát. Bệnh nhân đều ≥18 tuổi, có một hoặc nhiều đợt rung nhĩ tự chấm dứt mỗi tháng. Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu là thời gian đến khi xuất hiện một hoặc hai đợt rung nhĩ được ghi lại bằng thiết bị giám sát điện tim trên bệnh nhân. Thời gian trung bình giữa hai đợt rung nhĩ là 13,5 ngày ở nhóm dùng placebo và 18,7 ngày ở nhóm dùng digoxin (p<0,05). Thời gian trung bình của một đợt rung nhĩ là 3,5 ngày đối với nhóm dùng giả dược so với 5,4 ngày ở nhóm dùng digoxin (p<0,05). Nhịp thất trung bình trong một đợt rung nhĩ tương ứng là 138±32 nhịp/ phút và 125±35 nhịp/phút ở nhóm dùng placebo và nhóm dùng digoxin (p<0,01). Kết quả cho thấy digoxin giúp giảm tần suất xuất hiện các đợt rung nhĩ với mức độ tương đối hạn chế, chủ yếu do giảm nhịp thất hơn là tác dụng chống loạn nhịp. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu thực hiện gần đây trên 122465 bệnh nhân mới được chẩn đoán rung nhĩ (độ tuổi trung bình là 72) cho thấy tỷ lệ tử vong tích lũy cao hơn trong nhóm điều trị bằng digoxin so với nhóm không được điều trị (p<0,001). Sử dụng digoxin trở thành yếu tố độc lập ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong sau khi đã loại bỏ các yếu tố nhiễu khác như tuổi, chức năng thận, tuân thủ điều trị và tiền sử mắc các bệnh tim mạch khác. Tác động bất lợi trên tử vong của digoxin trong rung nhĩ cần được nghiên cứu thêm. Theo hướng dẫn của ACCF/AHA, kết quả lâm sàng liên quan đến triệu chứng là tương tự nhau cho dù rung nhĩ có được kiểm soát bằng nhịp hoặc nhịp điệu hay không. Mặc dù Trung tâm DI & ADR Quốc gia 4 | Bản tin Cảnh giác dược | Số 2 -2017 hai cách tiếp cận này tương đương nhau trong viêc giảm nhẹ triệu chứng, liệu pháp kiểm soát nhịp điệu làm tăng sức bền với các test gắng sức. Digoxin là một trong những thuốc được dùng để kiểm soát nhịp tim (được coi là kiểm soát đạt yêu cầu khi đáp ứng tâm thất đạt 60 đến 80 nhịp/phút lúc nghỉ và 90 đến 115 nhịp/phút với các test gắng sức trung bình). Thuốc đầu tay trong kiểm soát nhịp tim bao gồm diltiazem, verapamil, esmolol và các thuốc chẹn beta khác. So với digoxin, các thuốc này được ưu tiên khuyến cáo sử dụng hơn và có bằng chứng rõ ràng hơn về hiệu quả. Digoxin không được coi là thuốc điều trị đầu tay do phạm vi điều trị hẹp (yêu cầu theo dõi chặt chẽ) và có nhiều tương tác thuốc. Bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc digoxin cao (suy thận, người cao tuổi, có nhiều tương tác với digoxin) cần được theo dõi thường xuyên hơn so với các bệnh nhân trẻ, không có các bệnh mắc kèm hoặc không dùng đồng thời nhiều thuốc. Digoxin và tăng áp động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi là bệnh lý tiến triển trong đó lưu lượng máu qua động mạch phổi bị hạn chế dẫn đến tăng sức cản của mạch phổi, hậu quả cuối cùng là gây suy tim phải. Tăng áp động mạch phổi được định nghĩa là áp lực động mạch phổi >25 mmHg khi nghỉ hoặc >30 mmHg khi gắng sức. Hiện tại, các lựa chọn điều trị cho tăng áp động mạch phổi bao gồm liệu pháp hỗ trợ và phối hợp với các thuốc như digoxin, lợi tiểu, warfarin và chẹn kênh calci (CCB). Tăng áp động mạch phổi thường liên quan đến hoạt hóa giao cảm, do vậy digoxin có thể được sử dụng do đặc tính hủy giao cảm thần kinh của thuốc này. Các hướng dẫn điều trị tăng áp động mạch phổi hiện tại đề cập ngắn gọn đến việc sử dụng digoxin do hiệu quả của thuốc trên cung lượng tim và nồng độ noradrenalin lưu hành trong tuần hoàn. Do đó, việc sử dụng digoxin cho bệnh nhân tăng áp động mạch phổi cần dựa trên quyết định của bác sĩ lâm sàng. Sử dụng digoxin trong điều trị tăng áp động mạch phổi chưa được nghiên cứu đầy đủ trên lâm sàng, đồng thời cơ chế tác dụng vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn. Cho đến thời điểm hiện tại, chưa một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên nào được thực hiện để trả lời câu hỏi này. Cảnh báo và thận trọng Bệnh nhân block nhĩ thất hoặc block xoang khô ... và thận trọng” và mục “Tác dụng không mong muốn” trên nhãn thuốc. - Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao. - Bác sĩ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này. - Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng thuốc ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. Riêng với thuốc chứa diclofenac dùng đường toàn thân (đường uống, tiêm và đặt trực tràng): Chống chỉ định cho bệnh nhân suy tim sung huyết (từ độ II đến độ IV theo phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York - NYHA), bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não. Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá). Hydroxyzin: Cập nhật thông tin dược lý nhằm giảm thiểu nguy cơ liên quan đến nhịp tim Trong thời gian qua, Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) đã tiến hành đánh giá lại độ an toàn của thuốc chứa hoạt chất hydroxyzin và đưa ra các biện pháp mới nhằm giảm thiểu nguy cơ liên quan đến nhịp tim khi sử dụng các thuốc chứa hoạt chất hydroxyzin. Tiếp theo công văn số 20391/QLD-TT ngày 02/11/2015 của Cục Quản lý Dược về việc cung cấp các thông tin cho cán bộ y tế về độ an toàn của các thuốc chứa hoạt chất hydroxyzin, ngày 27/4/2017 Cục Quản lý Dược tiếp tục có công văn số 5750/QLD-ĐK về việc cập nhật thông tin dược lý đối với thuốc chứa hoạt chất hydroxyzin. Theo đó, hydroxyzin cần được sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Ở người lớn và trẻ em có cân nặng trên 40 kg, liều tối đa hàng ngày là 100 mg/ngày. Ở người cao tuổi, không nên sử dụng hydroxyzin, nếu bắt buộc phải dùng, liều dùng tối đa hàng ngày là 50 mg/ngày. Ở trẻ em có cân nặng dưới 40 kg, liều tối đa hàng ngày là 2 mg/kg/ngày. Chống chỉ định hydroxyzin cho bệnh nhân có kéo dài khoảng QT mắc phải hoặc bẩm sinh; bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kéo dài khoảng QT bao gồm bệnh tim mạch, rối loạn điện giải nghiêm trọng (hạ kali máu, hạ magnesi máu), tiền sử gia đình có người đột tử do nguyên nhân tim mạch, chậm nhịp tim nghiêm trọng hoặc đang sử dụng các thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QT hoặc gây xoắn đỉnh. Chống chỉ định sử dụng kết hợp hydroxyzin với các thuốc gây kéo dài khoảng QT hoặc gây xoắn đỉnh do làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim: các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA (như quinidin, disopyramid) và nhóm III (như amiodaron, sotalol), một số thuốc kháng histamin, một số thuốc chống loạn thần (như haloperidol), một số thuốc chống trầm cảm (như citalopram, escitalopram), một số thuốc chống sốt rét (như mefloquin), một số thuốc kháng sinh (như erythromycin, Trung tâm DI & ADR Quốc gia 14 | Bản tin Cảnh giác dược | Số 2 -2017 levofloxacin, moxifloxacin), một số thuốc kháng nấm (như pentamidin), một số thuốc tác dụng trên hệ tiêu hóa (như prucaloprid), một số thuốc được sử dụng trong ung thư (ví dụ toremifen, vandetanib), methadon. Thận trọng khi sử dụng hydroxyzin cùng các thuốc làm chậm nhịp tim và gây hạ kali máu. Bên cạnh đó, hydroxyzin được chuyển hóa bởi enzym alcol dehydrogenase và CYP3A4, CYP3A5. Do đó, khi sử dụng đồng thời hydroxyzin với các thuốc có khả năng ức chế những enzym này có thể làm tăng nồng độ hydroxyzin trong máu. Warfarin: Cập nhật nhãn về chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da Ngày 30/3/2017, Cục Quản lý Dược đã có công văn số 4040/QLD-TT cung cấp các thông tin cho cán bộ y tế về độ an toàn, hiệu quả của các thuốc chứa warfarin. Sau đó là công văn số 5751/QLD-ĐK ngày 27/4/2017 về việc cập nhật thông tin dược lý đối với thuốc chứa warfarin trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Theo công văn này, mục “Cảnh báo và thận trọng” trên nhãn thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc cần được bổ sung thông tin về chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis): Đây là hội chứng hiếm gặp và có tỷ lệ tử vong cao. Hội chứng này thường gặp trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu hoặc trên bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ như: thiếu hụt protein C hoặc S, tăng phosphat máu, tăng calci máu hoặc hạ albumin máu. Các trường hợp calci hóa mạch máu và hoại tử da đã được ghi nhận trên cả bệnh nhân sử dụng warfarin không có bệnh lý thận. Trong trường hợp xảy ra hội chứng này, bệnh nhân cần được xử trí thích hợp và cân nhắc ngừng sử dụng warfarin. Chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis) cũng được bổ sung vào mục “Tác dụng không mong muốn” trên nhãn thuốc và tờ hướng dẫn sử dung thuốc. Trước đây, tháng 7/2016, Cơ quan quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Anh (MHRA) đã cảnh báo về nguy cơ xảy ra chứng calci hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis) liên quan đến việc sử dụng thuốc chứa warfarin. Một cuộc rà soát trên toàn châu Âu cho thấy việc sử dụng warfarin có thể dẫn tới tình trạng calci hóa mạch máu và hoại tử da. Đây là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và có tỷ lệ tử vong cao. Testosteron: Cập nhật thông tin dược lý Tháng 02/2015, Cục Quản lý Dược đã có công văn số 2484/QLD-TT cung cấp thông tin cho cán bộ y tế về độ an toàn, hiệu quả của các thuốc chứa testosteron. Ngày 19/5/2017, Cục Quản lý Dược tiếp tục có công văn số 6922/QLD-ĐK về việc cập nhật thông tin dược lý đối với thuốc chứa testosteron. Theo đó, testosteron được chỉ định điều trị thiểu năng sinh dục do thiếu hormon hướng sinh dục (do bẩm sinh hoặc mắc phải): thiếu hụt gonadotropin hoặc hormon kích thích giải phóng hormon tạo hoàng thể (LHRH), tổn thương trục tuyến yên - dưới đồi do khối u, chấn thương, hoặc bức xạ. Độ an toàn và hiệu quả của testosteron trên nam giới bị thiểu năng sinh dục do lão hóa (còn được gọi là “thiểu năng sinh dục khởi phát muộn”) chưa được chứng minh. Trước khi bắt đầu sử dụng testosteron, cần chẩn đoán xác định tình trạng thiểu năng sinh dục bằng cách đo nồng độ testosteron huyết thanh vào buổi sáng trong hai ngày khác nhau và kết quả nồng độ testosteron đo được đều thấp hơn khoảng giá trị bình thường. Mục “Cảnh báo và thận trọng” trên nhãn thuốc cũng được cập nhật thêm các thông tin về nguy cơ tim mạch, lạm dụng testosteron và giám sát nồng độ testosteron huyết thanh. Trong đó, testosteron thường bị lạm dụng ở mức liều cao hơn khuyến cáo cho các chỉ định được phê duyệt hoặc sử dụng kết hợp với các hormon steroid sinh dục nam đồng hóa (anabolic androgenic steroid - AAS) khác. Lạm dụng AAS có thể dẫn đến các phản ứng có hại nghiêm trọng trên tim mạch và thần kinh. Nếu nghi ngờ có lạm dụng testosteron, cần kiểm tra nồng độ testosteron huyết thanh để đảm bảo nồng độ của thuốc nằm trong phạm vi điều trị. Tuy nhiên, nồng độ testosteron có thể nằm trong hoặc thấp hơn mức bình thường ở bệnh nhân lạm dụng các dẫn chất testosteron tổng hợp. Bác sĩ cần tư vấn bệnh nhân lưu ý các phản ứng có hại nghiêm trọng liên quan đến lạm dụng testosteron và các AAS. Ngược lại, cần cân nhắc khả năng lạm No.2 - 2017 | Bulletin of Pharmacovigilance| 15 dụng testosteron và các AAS trên bệnh nhân gặp biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch hoặc tâm thần. Quý đồng nghiệp có thể tham khảo nội dung các văn bản trên tại địa chỉ §IÓM TIN C¶NH GI¸C D¦îC Nguyễn Thị Tuyến, Nguyễn Mai Hoa, Nguyễn Phương Thúy Thay đổi thông tin kê đơn với các kháng sinh vancomycin: Khuyến cáo của EMA Ngày 19/5/2017, Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) đã khuyến cáo thay đổi thông tin kê đơn đối với các kháng sinh vancomycin để đảm bảo sử dụng phù hợp trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (+). Ủy ban các sản phẩm thuốc sử dụng cho người (CHMP) thuộc EMA đã đánh giá các dữ liệu sẵn có của các thuốc vancomycin đường tiêm truyền, đường tiêm và đường uống trong chiến lược cập nhật thông tin sản phẩm của các kháng sinh cũ nhằm chống lại tình trạng vi khuẩn kháng thuốc. CHMP kết luận vancomycin đường tiêm truyền có thể tiếp tục sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng do một số vi khuẩn bao gồm tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) ở bệnh nhân trong mọi lứa tuổi. Vancomycin cũng được sử dụng để dự phòng viêm màng trong tim do vi khuẩn ở bệnh nhân phẫu thuật tim mạch và điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc. Dạng uống vancomycin nên giới hạn sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do Clostridium difficile. Do dữ liệu hiện có chưa đầy đủ để minh chứng việc sử dụng vancomycin trong điều trị viêm ruột do S. aureus và làm sạch vi khuẩn trong ruột ở bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu, nên CHMP khuyến cáo không sử dụng vancomycin cho các chỉ định này. Thêm vào đó, CHMP đã đánh giá về liều khuyến cáo của vancomycin đối với các chỉ định và nhóm bệnh nhân, và kết luận rằng liều khởi đầu của vancomycin dạng tiêm truyền nên được tính toán theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Các khuyến cáo cập nhật dựa trên các dữ liệu cho thấy liều khuyến cáo trước đây thường dẫn đến nồng độ trong máu của vancomycin thấp hơn nồng độ tối ưu của thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh. Thông tin dành cho cán bộ y tế: * Dịch truyền vancomycin: - Dịch truyền vancomycin có thể được sử dụng ở bệnh nhân trong tất cả các lứa tuổi để điều trị nhiễm khuẩn mô mềm biến chứng, nhiễm khuẩn xương, khớp, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và bệnh viện (bao gồm viêm phổi liên quan đến thở máy), viêm màng trong tim do vi khuẩn, viêm màng não do vi khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến các nhiễm khuẩn trên. Thuốc này được sử dụng dự phòng phẫu thuật với bệnh nhân có nguy cơ viêm màng trong tim do vi khuẩn và để điều trị viêm phúc mạc liên quan đến thẩm phân phúc mạc. - Liều khởi đầu khuyến cáo của dịch truyền vancomycin cần được tính toán dựa trên tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Các dữ liệu hiện có chỉ ra rằng liều dùng hàng ngày khuyến cáo trước đây tạo ra nồng độ vancomycin trong huyết thanh thấp hơn nồng độ tối ưu. - Bất cứ việc điều chỉnh liều nào sau đó nên dựa vào nồng độ thuốc trong huyết thanh để đạt nồng độ điều trị đích. - Các dạng vancomycin dùng ngoài đường tiêu hóa được chấp nhận dùng đường uống có thể dùng để uống cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi để điều trị nhiễm khuẩn Clostridium difficile. Trung tâm DI & ADR Quốc gia 16 | Bản tin Cảnh giác dược | Số 2 -2017 - Các dạng vancomycin dùng ngoài đường tiêu hóa được phê duyệt dùng qua đường phúc mạc có thể được sử dụng cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi để điều trị viêm phúc mạc liên quan đến thẩm phân phúc mạc. * Các dạng viên nang vancomycin: - Do dữ liệu hiện có chưa đầy đủ để chứng minh hiệu quả của việc sử dụng vancomycin đường uống trong điều trị viêm ruột do tụ cầu và khử nhiễm đường tiêu hóa ở bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu. Do vậy, không nên sử dụng vancomycin cho các chỉ định này. - Viên nang vancomycin có thể được sử dụng cho bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên để điều trị nhiễm khuẩn Clostridium difficile. Cần sử dụng các dạng bào chế phù hợp với trẻ nhỏ hơn. - Liều tối đa của thuốc không nên vượt quá 2 g/ngày. - Ở bệnh nhân có viêm ruột, nồng độ vancomycin trong huyết thanh khi sử dụng chế phẩm đường uống cần được theo dõi chặt chẽ. Nhắc lại nguyên tắc sử dụng kali clorid đường tĩnh mạch: Khuyến cáo từ ANSM Ngày 30/5/2017, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) thông báo đã ghi nhận các báo cáo sai sót về thuốc liên quan đến việc tiêm tĩnh mạch kali clorid (KCl) nồng độ cao trực tiếp, không qua pha loãng. Sai sót này có thể gây hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong cho người bệnh. ANSM đã nhắc lại rằng dung dịch KCl ưu trương chỉ được truyền tĩnh mạch chậm cho bệnh nhân sau khi đã được pha loãng. * Khuyến cáo dành cho bác sĩ: Tuân thủ các nguyên tắc kê đơn - Ưu tiên dùng dạng uống cho bệnh nhân hạ kali máu mức độ nhẹ đến trung bình. - Ưu tiên kê đơn dạng túi đã được pha loãng trước. - Luôn ghi rõ trên đơn thuốc: + Liều dùng: số g KCl cần truyền cho người lớn và số mmol/kg mỗi ngày đối với trẻ em: 1 g KCl = 13,4 mmol kali (K +). + Tổng thể tích dung môi (NaCl 0,9% hoặc glucose 5%). + Truyền tĩnh mạch. + Tốc độ truyền: truyền tĩnh mạch chậm không vượt quá 1 g KCl/giờ. + Đặc biệt chú ý áp dụng khuyến cáo phù hợp cho các bệnh nhân cần hạn chế dịch, bệnh nhi và bệnh nhân trong hồi sức tích cực. + Kiểm tra tổng lượng KCl và tương tác với các thuốc làm tăng kali máu. * Khuyến cáo dành cho điều dưỡng: Thuốc cần được pha loãng, truyền chậm - Đọc kỹ thông tin trên nhãn thuốc. - Không nên bị gián đoạn khi pha chế thuốc và nên kiểm tra lại chế phẩm nếu có thể. - Luôn pha loãng dung dịch ưu trương (nồng độ tối đa 4 g/L KCl hay 53,6 mmol/L kali với người lớn) hoặc sử dụng một túi pha loãng trước. - Ghi trên nhãn liều lượng và tổng thể tích. - Truyền tĩnh mạch chậm có kiểm soát tốc độ (không vượt quá 1 g KCl/giờ hay 13,4 mmol kali/giờ với người lớn). - Giám sát các thông số lâm sàng và cận lâm sàng khi truyền. - Không dùng đường tĩnh mạch trực tiếp và không bao giờ sử dụng thuốc theo đường tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. * Khuyến cáo dành cho dược sĩ: Lưu trữ thuốc phù hợp - Ưu tiên việc cung cấp dung dịch được pha loãng trước. - Hạn chế tối đa việc lưu trữ các dung dịch KCl đặc trong chăm sóc và cung cấp cho các cơ sở và thủ tục khi có nhu cầu khẩn cấp. - Gắn nhãn cảnh báo ở nơi lưu trữ và đặt ở khu vực riêng với các dung dịch điện giải khác.
File đính kèm:
- su_dung_hop_ly_an_toan_digoxin_trong_thuc_hanh_lam_sang.pdf
