Sử dụng hợp lý, an toàn các thuốc điều trị đái tháo đường nhóm biguanid

1No.4 - 2014 | Bulletin of Pharmacovigilance |
Mặc dù đã ra đời từ rất lâu, các thuốc nhóm 
biguanid vẫn luôn là chỉ định đầu tay trong điều trị 
đái tháo đường. Trong số ba hoạt chất được đưa 
ra thị trường vào những năm 1960, metformin là 
thuốc duy nhất tiếp tục được lưu hành ở Pháp 
cho tới thời điểm hiện tại (bảng 1).
Cơ chế tác dụng - Đặc tính dược lý
Các thuốc nhóm biguanid là tác nhân hạ 
đường huyết có nguồn gốc từ một cây thân 
thảo có tên khoa học là Galega officinalis, được 
sử dụng từ lâu trong y học cổ truyền. Cây này có 
chứa một alkaloid cấu trúc guanidin có tên gọi 
là galegin, có tác dụng hạ đường huyết. Chính 
từ phân tử này, người ta đã tìm ra metformin 
có tác dụng chống tăng đường huyết (hình 1). 
SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN CÁC THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHÓM BIGUANID
Nguồn: Actualités pharmaceutiques, số 506, tháng 5/2011
Võ Tất Thắng, Hoàng Hà Phương dịch
Hiện nay, tại Pháp có hơn 2 triệu người 
mắc bệnh đái tháo đường không phụ thuộc 
insulin (đái tháo đường typ 2). Tình trạng tăng 
đường huyết này là nguyên nhân của rất nhiều 
biến chứng, đặc biệt là trên mạch máu. Nếu 
như điều trị ban đầu với đái tháo đường chỉ 
dừng ở mức độ thay đổi chế độ ăn uống và lối 
sống thì điều trị bằng thuốc, đặc biệt là nhóm 
biguanid, là cần thiết để đạt được mục tiêu giữ 
cân bằng đường huyết.
Ghi nhớ: 
Tăng đường huyết được định nghĩa là khi 
nồng độ glucose trong máu cao hơn 7 mmol/l.
Bảng 1: Các thuốc trong nhóm biguanid
Biệt dược Dạng bào chế Liều dùng Thời gian bán thải (giờ)
Glucophage
và các thuốc generic
Viên nén bao phim chứa 
500, 850 hoặc 1000 mg
Liều khởi đầu: 500 hoặc 850 
mg 2-3 lần/ngày.
Liều tối đa mỗi ngày: Từ 2550 
đến 3000 mg chia làm 3 lần.
6,5
Hình 1: Cấu trúc phân tử của metformin
- Giảm sản xuất glucose ở gan (ức chế quá 
trình tân tạo glucose và quá trình chuyển glycogen 
thành glucose, tăng tổng hợp glycogen nội bào, 
tăng độ nhạy cảm với tác động của insulin tại gan);
- Tăng độ nhạy cảm với insulin của cơ (thúc 
đẩy sự hấp thu và sử dụng glucose ở ngoại vi);
- Làm chậm hấp thu glucose ở ruột. 
Ngoài ra, metformin còn hoạt hóa tất cả các 
hệ vận chuyển glucose trên màng tế bào (các 
GLUTs). Metformin cũng thể hiện tác động có lợi 
trên chuyển hóa lipid (giảm cholesterol toàn phần, 
LDL-cholesterol và triglycerid). Một phần tác dụng 
của metformin được giải thích là do sự kích hoạt 
adenosin monophosphat kinase hoạt hóa (AMPK) 
trong gan và tế bào cơ (hình 2).
Dược động học
Hấp thu: Metformin hấp thu không hoàn 
toàn. Sinh khả dụng chỉ đạt khoảng 50-60 %. 
Sau khi uống, nồng độ tối đa trong huyết tương 
đạt được sau khoảng 2 giờ 30 phút. Ở liều thông 
thường, trạng thái cân bằng đạt được trong vòng 
24 đến 48 giờ. Thức ăn làm giảm nhẹ hấp thu.
Phân bố: Thuốc liên kết với protein huyết 
NH NH
N
HN
CH3
NH2
H C3
Thuốc đặc biệt có tác dụng trên cả đường huyết 
nền và sau ăn. Do không kích thích tăng tiết insulin, 
metformin không gây hạ đường huyết.
Cơ chế tác dụng của metformin đến nay 
vẫn chưa sáng tỏ hoàn toàn, có thể thông qua 
ba cơ chế:
2 | Bản tin Cảnh giác dược | Số 4 - 2014
Trung tâm DI & ADR Quốc gia
Lưu ý:
Khác với các thuốc điều trị đái tháo 
đường dạng uống khác, meformin có ưu 
điểm là không gây tăng cân.
Phụ nữ có thai và cho con bú:
Trong khi còn thiếu dữ liệu trên đối 
tượng này, không khuyến cáo sử dụng 
metformin trong thai kỳ, trong thời gian 
cho con bú và cả ở bệnh nhi dưới 10 tuổi.
tương ở mức không đáng kể, mặc dù thuốc phân 
bố chủ yếu trong huyết tương và thứ cấp trong 
hồng cầu. 
Chuyển hóa: Metformin không bị chuyển 
hóa ở gan do bản chất phân cực mạnh. Thuốc 
được thải trừ ở dạng nguyên vẹn.
Thải trừ: Thuốc thải trừ qua thận bởi 2 con 
đường: lọc qua cầu thận và bài xuất ở ống thận.
Chỉ định
- Metformin là thuốc được chỉ định đầu 
tay trong điều trị đái tháo đường không phụ 
thuộc insulin (typ 2), đặc biệt là ở những 
bệnh nhân thừa cân (BMI > 25 kg/m2), sau khi 
luyện tập và điều chỉnh chế độ ăn không đủ 
để kiểm soát đường huyết.
- Metformin đã được chứng minh là có 
hiệu quả trong việc phòng ngừa biến chứng 
mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường 
(khởi phát nhồi máu cơ tim, tai biến mạch 
máu não, ...), và cả trong phòng ngừa các biến 
chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý võng mạc, 
bệnh thận, ...).
- Metformin cũng có thể được sử dụng như 
là lựa chọn cuối cùng, kết hợp với insulin cho 
bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin 
(đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2 ở giai đoạn 
cần sử dụng insulin).
- Những năm gần đây, trong khi chưa có 
biện pháp thay thế có hiệu quả, metformin 
còn được sử dụng để điều trị hội chứng 
buồng trứng đa nang (nguyên nhân hàng 
đầu gây vô sinh ở nữ giới). Bệnh lý này thường 
liên quan đến tình trạng kháng insulin. Các 
nghiên cứu đã chỉ ra rằng metformin kết 
hợp với clomiphen (tác nhân gây rụng trứng) 
làm tăng cơ hội mang thai ở phụ nữ mắc hội 
chứng này.
Chống chỉ định
- Rối loạn liên quan đến tình trạng thiếu 
oxy mô (suy tim hoặc suy hô hấp, sau nhồi 
máu cơ tim mới mắc, ...).
- Suy thận mạn, ngay cả suy thận ở mức 
độ trung bình (thanh thải creatinin < 60 ml/
phút), bất kỳ bệnh lý nào gây ảnh hưởng 
đến chức năng thận, mất nước (tiêu chảy 
nặng, buồn nôn, nôn, giảm thể tích máu tuần 
hoàn, sốt).
- Suy gan, ngộ độc rượu cấp tính, nghiện 
rượu (do tăng nguy cơ nhiễm acid lactic).
- Đái tháo đường có nhiễm toan ceton, 
tiền hôn mê đái tháo đường.
- Nhiễm khuẩn nặng (nhiễm trùng huyết, 
nhiễm khuẩn tiết niệu, ...), sốc nhiễm trùng.
Sử dụng metformin không được khuyến 
cáo ở bệnh nhân ăn chay nghiêm ngặt (nguy 
cơ nhiễm toan lactic).
Hình 2: Cơ chế tác dụng của metformin
Metformin
Hoạt hóa AMPK Hoạt hóa AMPK
Gan
Cơ
Tân tạo đường Nắm bắt
glucose
Biểu hiện
SREBP-1
Biểu hiện các enzym
tổng hợp lipid
Oxy hóa chất béo
Tổng hợp VLDL
Nhạy cảm với insulin
Tổng hợp triglycerid
và các dạng mỡ gan
Hoạt tính
ACC
Ghi chú:
- AMPK: Adenosine monophosphate-activated 
protein kinase.
- ACC: Acetyl-CoA carboxylase.
- SREBP-1: Sterol regulatory element-binding 
protein-1.
- VLDL: Very low density lipoprotein.
3No.4 - 2014 | Bulletin of Pharmacovigilance |
Nhiễm toan lactic:
- Acid lactic: Các biến chứng chuyển hóa 
biểu hiện bằng tình trạng tăng nồng độ lactat 
trong máu (> 5 mmol/l), giảm pH máu, rối loạn 
thăng bằng điện giải thể hiện bằng tăng giá trị 
khoảng trống anion và tăng tỷ lệ lactat/pyruvat.
- Triệu chứng lâm sàng: Co thắt cơ, đau 
bụng và/hoặc ngực, yếu cơ và liệt cơ.
- Dấu hiệu cảnh báo: Mệt mỏi nhiều, đau 
bụng và co thắt cơ trơn vùng bụng, rối loạn tiêu 
hóa.
- Yếu tố thuận lợi: Suy thận hoặc suy gan, 
nhiễm toan ceton, ăn chay, nghiện rượu, tình 
trạng thiếu oxy tổ chức.
- Xử trí: Ngừng dùng thuốc và nhập viện 
cấp cứu.
Theo dõi nền với bệnh nhân sử dụng 
metformin:
- Mỗi 3 tháng: Kiểm tra HbA1c (phản ánh 
mức đường huyết trong 3 tháng gần nhất), 
kiểm soát huyết áp, theo dõi cân nặng và tuân 
thủ điều trị.
- Hàng năm: Kiểm tra đáy mắt, creatinin 
máu, sự xuất hiện micro-albumin niệu, kiểm 
tra bàn chân, làm xét nghiệm theo dõi các 
thành phần lipid máu, điện giải đồ.
Hemoglobin liên kết với đường:
Khi tỷ lệ glucose trong máu quá cao 
sẽ dẫn đến một hiện tượng gọi là liên kết 
đường. Lượng đường tự do dư thừa sẽ liên 
kết với các protein mà chúng gặp trong máu, 
đặc biệt là hemoglobin typ A1c. Cơ chế này 
là nguyên nhân của các biến chứng gặp phải 
trong đái tháo đường. Vì thế trong quá trình 
theo dõi bệnh, cần theo dõi tỷ lệ hemoglobin 
liên kết với đường (HbA1c). Mục tiêu ban đầu 
trong điều trị là đạt HbA1c < 6 %.
Tác dụng không mong muốn
- Rối loạn tiêu hóa (gặp trên 5 % đến 20 % 
bệnh nhân): Đau bụng và co thắt cơ trơn vùng 
bụng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đầy bụng, đầy 
hơi, chán ăn, cảm giác khó chịu do vị kim loại 
trong miệng. Các phản ứng này thường xuất hiện 
sớm trong quá trình điều trị, có thể hồi phục và 
giảm đi nếu dùng thuốc tăng liều từ từ và uống 
thuốc vào cuối bữa ăn.
- Giảm hấp thu vitamin B12: Vitamin này có 
vai trò quan trọng trong tổng hợp ADN và các 
acid béo, cũng như trong hoạt động của hệ thần 
kinh. Thiếu cobalamin có thể là nguyên nhân 
gây thiếu máu, mệt mỏi hay rối loạn cảm xúc. Vì 
vậy, có thể phải bổ sung vitamin B12 cho một số 
bệnh nhân.
- Phản ứng trên da (hiếm gặp): Ban đỏ, ngứa, 
nổi mề đay.
- Nhiễm toan lactic (rất hiếm gặp, nhưng tỷ 
lệ tử vong lên tới 50 %).
Tương tác thuốc
- Tương tác chống chỉ định: Thuốc cản 
quang chứa iod (có khả năng gây độc cho thận, 
tăng nguy cơ nhiễm acid lactic). Phải ngừng 
dùng metformin trong trường hợp cần tiêm các 
thuốc cản quang chứa iod (48 giờ trước và sau 
tiêm) do nguy cơ suy thận và nhiễm toan lactic. 
Tương tự, trong trường hợp phẫu thuật có gây 
mê, cần tạm ngừng sử dụng metformin.
- Tương tác thuốc cần thận trọng khi sử 
dụng:
+ Các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa 
glucose, làm tăng đường huyết (clorpromazin, 
glucocorticoid, progesteron liều cao, thuốc tác 
động giống giao cảm);
+ Thuốc lợi tiểu quai (nguy cơ suy giảm 
chức năng thận và tích lũy metformin).
Do tỷ lệ liên kết với protein thấp, metformin ít 
có nguy cơ tương tác với các thuốc liên kết mạnh 
với protein huyết tương (salicylat, sulfonamid, 
probenecid, ...). Về mặt lý thuyết, có thể có nguy 
cơ tương tác gián tiếp (thông qua cạnh tranh) 
với các thuốc thải trừ ở ống thận ở dạng cation 
(amilorid, morphin, quinidin, ranitidin, trimethoprim, 
vancomycin, ...). Trên thực tế, các phân tử có dạng 
cation này cũng thải trừ qua ống thận, do đó có 
thể cạnh tranh với metformin. Hiện tượng này 
dẫn đến tăng nồng độ metformin trong huyết 
tương, do đó tăng nguy cơ nhiễm toan lactic.
Cần giám sát chặt chẽ hơn khi sử dụng 
đồng thời metformin với thuốc lợi tiểu, thuốc 
hạ huyết áp, thuốc chống viêm không steroid 
(NSAID), insulin, sulfamid, thuốc kháng nấm 
nhóm azol, các chế phẩm thuốc có chứa cồn. 
Cần hiệu chỉnh liều của metformin tùy thuộc 
vào diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm 
(creatinin huyết thanh, transaminase, ...).
Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo 
đường
Nếu sử dụng metformin đơn độc không đủ để 
đạt được mục tiêu đường huyết, có thể phối hợp 
thuốc với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng 
uống khác hoặc insulin (bảng 2).
- Metformin + glitazon: Pioglitazon cũng 
làm giảm sự kháng insulin thông qua tác động ưu 
tiên trên các tế bào mô mỡ. Kết hợp thuốc này có 
khuynh hướng tăng sự nhạy cảm của tế bào với 
4 | Bản tin Cảnh giác dược | Số 4 - 2014
Trung tâm DI & ADR Quốc gia
insulin (không kèm theo nguy cơ hạ đường huyết).
- Metformin + các chất làm tăng tiết insulin 
(thuốc nhóm sulphonylure hoặc glinid): Đây là các 
chất làm tăng bài tiết insulin thông qua tác động 
lên các tế bào beta của tụy. Metformin có khuynh 
hướng làm tăng tác dụng hạ đường huyết của các 
chất kích thích bài tiết insulin (kèm theo nguy cơ hạ 
đường huyết).
- Metformin + các chất tương tự incretin: 
Các chất tương tự GLP-1 có tính ổn định cao và 
các chất ức chế DPP-4 là các thuốc mới được đưa 
vào sử dụng trong điều trị có thể có tác dụng hiệp 
đồng khi kết hợp với metformin .
- Metformin + chất ức chế alpha-glucosidase: 
Ascarbose và miglitol ức chế sự tiêu hóa carbohydrat 
tại ruột và do đó làm chậm sự hấp thu glucose. Cùng 
với metformin, thuốc làm tăng tác dụng ức chế sự 
hấp thu của glucose tại đường tiêu hóa.
Nhiều phối hợp chứa metformin đã được lưu 
hành trên thị trường (với glibenclamid: Glucovance; 
với pioglitazon: Competact; với sitagliptin: Janumet; 
với vildagliptin: Galvus Met).
Cách thức kê đơn
Metformin được sử dụng đầu tay sau khi 
việc thay đổi chế độ ăn không giúp đạt được 
đích điều trị. Liều dùng nên được điều chỉnh 
từ từ, sau khoảng 10 đến 15 ngày và phải phù 
hợp với kết quả xét nghiệm. Liều khởi đầu là 
500 mg hoặc 850 mg x 2-3 lần một ngày. Ở 
Pháp, liều tối đa hàng ngày dao động trong 
khoảng 2550-3000 mg, chia làm 3 lần. Tuy 
nhiên, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), liều 
thông thường hàng ngày là 2000 mg/ngày.
Bảng 2: Vị trí của metformin trong phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2
Giá trị HbA1c Điều trị Mức HbA1c mục tiêu
> 6 % Bước 1:
Thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
< 6 %
Mặc dù thực hiện bước 1 
nhưng HbA1c vẫn > 6,5 %
Bước 2:
Đơn trị liệu + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống: 
metformin (hoặc các thuốc uống khác nếu có chống 
chỉ định hoặc không dung nạp với metformin).
Duy trì HbA1c < 6,5 %
Mặc dù thực hiện bước 2 
nhưng HbA1c vẫn > 6,5 %
Bước 3:
Kết hợp 2 thuốc + thay đổi chế độ ăn uống, lối sống.
Đưa HbA1c về mức < 6,5 %
Mặc dù thực hiện bước 3 
nhưng HbA1c vẫn > 7 %
Bước 4:
Kết hợp 3 thuốc + thay 
đổi chế độ ăn uống, lối 
sống.
Bước 4:
Insulin ± thuốc điều trị đái 
tháo đường đường uống 
+ thay đổi chế độ ăn uống, 
lối sống.
Đưa HbA1c về mức < 7 %
Mặc dù thực hiện bước 4 
nhưng HbA1c vẫn > 8 %
Bước 5:
Insulin ± thuốc điều trị đái 
tháo đường đường uống 
+ thay đổi chế độ ăn uống, 
lối sống.
Bước 5:
Insulin phân đoạn + thay đổi 
chế độ ăn uống, lối sống. Đưa HbA1c về mức < 7 %
Nên uống metformin trong bữa ăn để tránh 
cảm giác kích ứng đường tiêu hóa. Nên uống thuốc 
hàng ngày, không gián đoạn, trong trường hợp chỉ 
cần dùng một liều duy nhất/ngày thì nên uống vào 
buổi sáng. Có thể sử dụng thuốc cho trẻ em trên 10 
tuổi, đơn trị liệu hoặc kết hợp với insulin với liều tối 
đa 2000 mg mỗi ngày.
Khi sử dụng cho người cao tuổi, cần hiệu chỉnh 
liều và theo dõi chặt chẽ hơn (theo dõi thường 
xuyên creatinin huyết thanh) để kiểm soát nguy cơ 
suy thận.
Mục tiêu điều trị đối với đái tháo đường typ 2 là 
duy trì HbA1c ở mức 6,5 %-7 % tùy từng trường hợp.
Một số lời khuyên kèm theo 
Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng 
uống chỉ nên được sử dụng sau khi thất bại với 
các biện pháp thay đổi chế độ ăn uống, lối sống, 
đồng thời các biện pháp này vẫn phải được 
thực hiện ở tất cả các giai đoạn điều trị. Do đó, 
kể cả khi sử dụng metformin, vẫn cần tôn trọng 
các quy tắc cơ bản này.
- Chế độ ăn uống: Nên sử dụng các loại đường 
có chỉ số glucid thấp (tinh bột, trái cây và rau) và 
hạn chế các loại đường đơn (kẹo, bánh ngọt, ...). 
Chế độ ăn uống nên có hàm lượng calo thấp nếu 
thừa cân. Trên thực tế, khi thừa cân, việc giảm cân, 
ngay cả khi mức độ thấp (5 % khối lượng cơ thể), 
thường mang lại lợi ích về mặt đường huyết. Trong 
mọi trường hợp, quan trọng nhất là điều chỉnh 
mức năng lượng trong thực phẩm cho phù hợp với 
nhu cầu cá nhân. Tăng lipid máu thường liên quan 
5No.4 - 2014 | Bulletin of Pharmacovigilance |
Sử dụng PPI 
Việc điều trị các triệu chứng liên quan đến 
tăng tiết acid dịch vị đã bắt đầu từ thời Hy Lạp cổ 
đại với việc sử dụng bột san hô (calci carbonat) để 
làm giảm chứng khó tiêu. Trong những năm 1970 
và 1980, các thuốc đối kháng thụ thể H2, như 
ranitindin đã ra đời, tiếp đó là các thuốc ức chế 
bơm proton (PPI) có hiệu quả cao hơn trong giảm 
tiết acid dịch vị. Hiện PPI đã thay thế phần lớn các 
thuốc đối kháng thụ thể H2 trong thực hành, giúp 
SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
Nguồn: BPJ, số 61, tháng 6/2014
Nguyễn Tiến Pháp, Lương Anh Tùng dịch
với đái tháo đường, nên giảm lượng mỡ động vật 
(chứa acid béo bão hòa), thay thế bằng dầu thực 
vật và các loại chất béo không bão hòa đa.
- Tập thể dục: Kết hợp với chế độ ăn uống, tập 
thể dục thường xuyên sẽ giúp bình thường hóa 
đường huyết. Khuyến khích đi bộ nhanh mỗi ngày 
ít nhất 30 phút. Bài tập này cũng phù hợp nhất với 
người thừa cân, tiếp đó là đạp xe và bơi lội. Sự gắng 
sức sẽ dẫn đến sử dụng lượng đường huyết dư 
thừa trong máu để duy trì hoạt động của các cơ.
- Ngừng hút thuốc lá: Ngừng hút thuốc là bắt 
buộc do nguy cơ tích lũy các biến chứng tim mạch 
(bệnh mạch máu).
- Theo dõi các biến chứng của bệnh: Cần thiết 
để ngăn chặn các bệnh thần kinh và mạch máu 
liên quan đến đái tháo đường.
+ Các vết thương ở bàn chân: Tăng đường 
huyết làm thay đổi độ nhạy cảm của các dây thần 
kinh ngoại vi, đặc biệt là ở lòng bàn chân, do đó 
các bệnh nhiễm trùng không phải luôn được phát 
hiện kịp thời ở bệnh nhân đái tháo đường. Để 
tránh nguy cơ phải cắt cụt chi, cần kiểm tra tình 
trạng bàn chân thường xuyên. 
+ Tổn thương mạch máu: Đái tháo đường 
khó kiểm soát có thể gây ra bệnh lý mạch máu 
lớn và dẫn đến tăng huyết áp. Nên kiểm tra huyết 
áp thường xuyên. Tăng lipid máu kèm theo sẽ làm 
tăng nguy cơ tai biến mạch não. Khi chế độ ăn 
giảm cholesterol không đủ để kiểm soát lipid máu, 
nên bắt đầu dùng thuốc. Ngoài ra, các bệnh mạch 
máu võng mạc điển hình ở bệnh nhân đái tháo 
đường cũng cần được xem xét. Thăm khám mắt 
ít nhất mỗi năm 1 lần là cần thiết để tránh nguy 
cơ mù lòa.
Một số điều cần nhớ trong thực hành:
Nhóm thuốc biguanid kinh điển này được sử dụng rộng rãi hiện nay, mặc dù đã có những 
tiến bộ trong điều trị đái tháo đường.
Metformin có ưu điểm là không gây hạ đường huyết quá mức, đặc biệt có lợi cho những bệnh 
nhân hay hoạt động nhiều (dễ bị tụt đường huyết).
Metformin thường gây rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng, ...) do thuốc là một base 
yếu rất phân cực. Để tránh các tác dụng phụ này, khuyên bệnh nhân uống thuốc vào trong hoặc 
ngay sau bữa ăn.
Metformin cũng có thể gây chuột rút và đau cơ, đây có thể là dấu hiệu cảnh báo nhiễm toan 
lactic, một tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc.
Trong trường hợp bệnh nhân phải chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang có iod hoặc trải qua các 
phẫu thuật cần gây mê, phải dừng điều trị với metformin trước 48 giờ và chỉ sử dụng trở lại sau 48 
giờ để tránh nguy cơ suy thận, dẫn đến tăng tồn lưu metformin trong cơ thể (quá liều) với hậu quả 
nhiễm toan lactic.
Tránh sử dụng rượu ở bệnh nhân dùng metformin do hội chứng nhiễm độc rượu cấp là yếu tố 
nguy cơ chính dẫn đến nhiễm toan lactic.
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong 
thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết 
acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn 
mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong 
thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn việc dùng hàng ngày với 
một số bệnh nhân. Bệnh nhân nên được cảnh báo về hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng thường 
xuất hiện thậm chí trong vòng 4 tuần sau khi ngừng điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát 
các triệu chứng sau khi ngừng thuốc này bằng các thuốc thay thế khác như antacid.