So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt dưới cơ dựng sống (ESP Block) với phương pháp pca bằng morphin đường tĩnh mạch cho phẫu thuật tim có nội soi

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
120 TCNCYH 132 (8) - 2020
Tác giả liên hệ: Dương Thị Hoan, Viện Tim mạch 
Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
Email: [email protected]
Ngày nhận: 13/09/2020
Ngày được chấp nhận: 20/10/2020
Đau cấp tính sau mổ là 1 cảm giác khó chịu 
gây sự sợ hãi cho người bệnh và ảnh hưởng 
đến sinh hoạt, đời sống, làm chậm quá trình hồi 
phục của người bệnh và có thể dẫn đến đau 
mạn tính.1 Điều trị đau cấp tính sau mổ là một 
thành phần quan trọng của chương trình chăm 
sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật tim. Điều trị 
đau cấp sau phẫu thuật tim gồm nhiều biện 
pháp: thuốc giảm đau toàn thân: paracetamol, 
thuốc giảm đau nhóm nonsteroid, thuốc giảm 
đau họ morphin; hoặc tê vùng: tê ngoài màng 
SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG 
PHÁP GÂY TÊ MẶT DƯỚI CƠ DỰNG SỐNG (ESP BLOCK) VỚI 
PHƯƠNG PHÁP PCA BẰNG MORPHIN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 
CHO PHẪU THUẬT TIM CÓ NỘI SOI
Dương Thị Hoan 1, , Dương Đức Hùng1, Phạm Quốc Đạt1, Nguyễn Hữu Tú2
1 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, 
2Trường Đại học Y Hà Nội
So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp ESP block so với phương pháp PCA (bệnh nhân tự 
điều khiển) bằng morphin tĩnh mạch cho phẫu thuật tim có nội soi. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, 
có đối chứng. Từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020; 68 bệnh nhân mổ phiên phẫu thuật tim qua đường 
ngực phải có nội soi tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, phân ngẫu nhiên 2 nhóm. Sau khi gây mê 
để phẫu thuật nhóm ESP Block: 33 bệnh nhân catheter ESP được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm ở đốt sống 
ngực T5, 2 bên, luồn catheter ESP xuống T6 và tiêm ropivacain 0,375%; 2,5 mg/kg. Khi kết thúc phẫu thuật: 
bệnh nhân được truyền ropivacain 0,2% qua catheter ESP chế độ autobolus; kết hợp với paracetamol truyền 
tĩnh mạch 1g / 6h; nếu bệnh nhân có điểm đau > 4 bệnh nhân sẽ được dùng thêm PCA morphin tĩnh mạch. 
Nhóm PCA: 35 bệnh nhân giảm đau sau mổ: paracetamol 1g/6h; kết hợp PCA morphin tĩnh mạch. Các bệnh 
nhân được theo dõi trong 72 giờ sau mổ. 2 nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, giới, BMI, NYHA, ASA, 
Euroscore, thời gian gây mê, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Hiệu quả giảm đau: điểm VAS nghỉ, VAS 
hít sâu < 4 tại các thời điểm nghiên cứu. Điểm VAS khi nghỉ ở nhóm ESP thấp hơn VAS nhóm PCA tại các thời 
điểm, tại thời điểm 1H, 8H, 42H, 48H, 54H, 60H, 66H có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điểm VAS 
hít sâu nhóm ESP thấp hơn VAS nhóm PCA tại các thời điểm, tại thời điểm 4H, 12H, 16H, 24H, 30H, 54H, 66H, 
72H có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhóm nghiên cứu có 4 bệnh nhân nhu cầu dùng thêm 
morphin sau mổ, lượng morphin dùng trong 24h, 48h, 72h lần lượt: 4mg, 11mg, 17 mg. Lượng ropivacain dùng 
24h, 48h, 72h lần lượt: 166,06mg, 333,34mg, 496,36mg. Các thông số khí máu, HATB các thời điểm nghiên cứu 
tương đồng như nhóm chứng. Không gặp các biến chứng thần kinh, chảy máu, nhiễm trùng do gây tê. Phương 
pháp gây tê mặt dưới cơ dựng sống (ESP block) có hiệu quả giảm đau tốt cho phẫu thuật tim có nội soi đường 
ngực, một số thời điểm có điểm đau thấp hơn PCA bằng morphin tĩnh mạch. Lượng morphin tiêu thụ ở nhóm 
nghiên cứu giảm so với nhóm chứng. Không gặp biến chứng nặng liên quan đến gây tê mặt dưới cơ dựng sống.
Từ khoá: giảm đau morphin tĩnh mạch bệnh nhân tự điều khỉển, giảm đau sau mổ; gây tê mặt dưới cơ 
dựng sống; phẫu thuật tim ít xâm lấn.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
121TCNCYH 132 (8) - 2020
cứng, tê cạnh sống, tê màng phổi, tê dây thần 
kinh liên sườn, tê tại chỗ vết mổtrong đó hiệu 
quả hiệu quả nhất: giảm đau ngoài màng cứng 
ngực thì khi áp dụng cho phẫu thuật tim lại có 
nhiều bất cập do việc dùng chống đông trong 
tim phổi máy: nhiều nguy cơ tụ máu tủy sống, 
áp xe ngoài màng cứng. Các nghiên cứu gần 
đây cho thấy phương pháp gây tê mặt dưới cơ 
dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu 
thuật tim là phương thức giảm đau mới có thể 
kiểm soát đau tốt, ít biến chứng: ít tụt huyết áp, 
ít nguy cơ tụ máu liên quan chống đông trong 
mổ. 2
Phương pháp này được công bố lần đầu 
tiên 2016 do Forero M, Chin KJ Canada thực 
hiện để giảm đau trên bệnh nhân đau mạn tính 
vùng ngực và bệnh nhân nội soi cắt thùy phổi.5 
Cho đến nay có rất nhiều các nghiên cứu về 
phương pháp này áp dụng cho giảm đau phẫu 
thuật ngực: phổi, phẫu thuật tim, phẫu thuật vú; 
phẫu thuật bụng; phẫu thuật cột sống.6 Để đánh 
giá hiệu quả giảm đau của phưong pháp này 
cho phẫu thuật tim có nội soi đường mở ngực 
chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm so sánh 
hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp 
gây tê mặt dưới cơ dựng sống (ESP block) 
bằng ropivacaine 0,2% bolus ngắt quãng với 
phương pháp PCA bằng morphin đường tĩnh 
mạch.
Đánh giá tác dụng không mong muốn của 
phương pháp gây tê mặt dưới cơ dựng sống 
(ESP block).
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng 
Là những bệnh nhân phẫu thuật tim kế 
hoạch có nội soi tại Đơn vị phẫu thuật tim mạch 
- Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai có đủ 
tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
 - Bệnh nhân phẫu thuật tim có kế hoạch: 
Phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi đường 
ngực phải, dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: 
bệnh lý van hai lá, có thể kèm van ba lá; 
van động mạch chủ; bệnh tim bẩm sinh: 
thông liên nhĩ, thông sàn nhĩ thất; u tim: 
u nhày nhĩ.
 - Tuổi: 16 - 75 tuổi.
 - Dự kiến rút nội khí quản sớm. 
 - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 
 - Không có chống chỉ định của ESP block
 - Không có chống chỉ định của ropivacain.
Tiêu chuẩn loại trừ
 - Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm 
theo như bệnh phổi mạn tính, suy gan, 
suy thận.
 - Đang dùng các thuốc giảm đau trước 
mổ. Có bệnh đau mạn tính phải thường 
xuyên dùng thuốc giảm đau. 
 - Có trạng thái thần kinh, tâm thần không 
ổn định, khiếm khuyết về các giác quan 
nghe, nhìn, phát âm (không có khả năng 
nghe hiểu, sử dụng PCA). 
 - Giải phẫu cột sống ngực bất thường.
 - Nhiễm trùng vùng định chọc kim ESP 
block.
 - Phân suất tống máu thất trái (LVEF) 
dưới 50%.
 - EuroScore từ 6 điểm trở lên.
 - Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi 
nghiên cứu
 - Có tai biến về phẫu thuật, gây mê, phải 
mổ lại không liên quan đến ESP block
 - Bệnh nhân thở máy trên 24 giờ do các 
nguyên nhân gây suy tim, cung lượng 
tim thấp do đó không đánh giá được 
hiệu quả của việc điều trị giảm đau.
 2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp 
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Nghiên cứu 
đã được Hội đồng Phê duyệt Đạo đức Nghiên 
cứu Y sinh học (IRB) Trường Đại học Y Hà 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
122 TCNCYH 132 (8) - 2020
Nội phê duyệt số TĐ10NCS/HMUIRB ngày 
05/11/2018
Cỡ mẫu: Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ
n = Z2(α,ß) 2s
2 / Δ2
α: mức ý nghĩa thống kê; α chọn là 0.05 
tương ứng với độ tin cậy là 95% khi đó: Z2α = 
1,96. β: xác suất của việc phạm phải sai lầm 
loại II (chấp nhận H0 khi nó sai); β chọn 0,1, khi 
đó Z2(α,ß) = 10,51
s: độ lệch chuẩn, Δ: sự chênh lệch mà nhà 
nghiên cứu mong muốn: trong nghiên cứu này 
mong muốn lượng morphin tiêu thụ giảm đau 
sau mổ ở nhóm ESP Block giảm 30% so với 
nhóm chứng (lượng morphin tiêu thụ qua máy 
PCA ở nhóm không gây tê).
Qua nghiên cứu pilot 5 bệnh nhân thì lượng 
morphin dùng qua máy PCA trong 24 giờ đầu 
sau mổ ở nhóm không gây tê: 16 ± 6,02 mg. 
Thay vào ta tính được n = 33,06 bệnh nhân mỗi 
nhóm. 
Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau 
mổ
 - Điểm đau VAS lúc nghỉ (VAS tĩnh) và 
lúc cử động (VAS động: ho, hít sâu, vận 
động) ở các thời điểm nghiên cứu: H0, 
H0,25, H0,5, H1, H4, H8, H12, H16, 
H20, H24, H30, H36, H42, H48, H54, 
H60, H66, H72 
 - Lượng morphin tiêu thụ sau mổ
 - Lượng ropivacain tiêu thụ 24h, 48h, 
72h.
Mục tiêu 2.: Đánh giá một số tác dụng không 
mong muốn:
 - Ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn sau 
mổ.
 - Một số tác dụng không mong muốn 
khác: nôn, buồn nôn, chóng mặt, ngộ 
độc thuốc tê, tê tuỷ sống toàn bộ, nhiễm 
trùng vị trí gây tê.
Cách thức tiến hành ở nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
 - Thực hiện ESP block sau khi bệnh nhân 
được gây mê toàn thể.
 Đặt tư thế bệnh nhân nghiêng trái 900
 - Sát khuẩn vùng lưng định chọc bằng 
dung dịch betadin, trải khăn mổ có lỗ vô 
khuẩn. 
 - Xác định vị trí gây tê từ T4 hoặc T5. Sử 
dụng máy siêu âm để xác định các mốc 
giải phẫu. Đặt đầu dò có tần số 5 - 12 
MHz tại vị trí cần tê trong mặt phẳng cơ 
dựng sống và song song với trục của 
cột sống. Xác định ba lớp cơ từ ngoài 
vào trong: cơ thang, cơ trám, cơ dựng 
sống, xác định xương sườn, màng phổi. 
 - Dưới hướng dẫn siêu âm: đặt đầu dò 
song song cột sống đưa đầu dò từ ngoài 
vào gần đường giữa cột sống khi thấy 
cách đường giữa cột sống. Khi quan 
sát thấy mỏm ngang đốt sống ngực tiến 
hành chọc kim trong mặt phẳng siêu âm 
cách đầu dò siêu âm 1cm, tiến kim vào 
và quan sát đường đi của kim. Khi mũi 
kim qua mặt dưới cơ dựng sống tại vị 
trí mỏm ngang, tiến hành test dung dịch 
nước muối sinh lý sẽ thấy hiện tượng 
tách cơ dụng sống khỏi mỏm ngang 
sau đó dịch tiêm sẽ thoát đi và cơ dựng 
sống sẽ ép trở lại vào mỏm ngang. Khi 
vị trí kim đúng tiến hành luồn catheter 
vào phía dưới cơ dựng sống, đầu xa 
catheter đến vị trí T6.
 - Khâu cố định catheter, băng kín chân 
catheter bằng băng dính. 
 - Đặt catheter ESP block bên đối diện 
tương tự.
 - Tiêm dung dịch ropivacain 0,375% liều: 
2,5mg/kg cho cả 2 bên.
Tại CCU bệnh nhân được giảm đau:
 - Truyền paracetamol 1g mỗi 6h
 - Truyền ropivacain 0,2% chế độ 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
123TCNCYH 132 (8) - 2020
autobolus vào catheter ESP block 2 
bên, mỗi bên cách nhau 1 giờ qua máy 
(Rythmic Evolution; Micrel Medical 
Devices, Gerakas, Greece) bolus thuốc 
tê mỗi 6h. Với liều thuốc tê: 
Theo cân nặng bệnh nhân 
 - 40 đến 50 kg: 8mL/6 h/bên
 - 51 đến 60 kg: 10 mL/6 h/bên;
 - 61 đến 70 kg: 12 mL/6 h/ bên
 - ≥71 kg: 14 mL/6 h/bên
Khi bệnh nhân VAS > 4 chuẩn độ đau 
morphin và lắp syringe PCA morphin với 
protocol: Nồng độ: 1mg/ml; liều bolus 1mg/lần; 
thời gian lock out: 7 phút; liều giới hạn: 15ml/4h.
Nhóm chứng: Gây mê như thường quy
Tại CCU bệnh nhân được giảm đau:
 - Truyền paracetamol 1g mỗi 6h
 - PCA morphin: nồng độ: 1mg/ml; liều 
bolus 1mg/lần; thời gian lock out: 7 phút; 
liều giới hạn: 15ml/4h.
3. Xử lý số liệu
Các số liệu của nghiên cứu được nhập và 
xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0, để 
tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình, 
độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình 
bày theo tỷ lệ phần trăm. T test để so sánh 2 tỷ 
lệ, so sánh 2 trung bình. Khoảng tin cậy 95%. 
Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
III. KẾT QUẢ 
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biến số Nhóm NC Nhóm chứng p
Tuổi 45,45 ±13,54 47,68 ± 12,38 p > 0,05
Giới (nam/nữ) 14/19 14/21 p > 0,05
ASA II/III 4/29 7/28 p > 0,05
NYHA II/III 19/14 10/25 p > 0,05
BMI 20,65 ± 1,78 21,26 ± 3,64 p > 0,05
Điểm Euroscore 1,31 ± 0,51 1,14 ± 0,367 p > 0,05
Nhịp tim (rung nhĩ/ xoang) 6/27 12/23 p > 0,05
EF 64,85 ± 7,92 64,03 ± 7,13 p > 0,05
ALĐMP TT (mmHg) 43,39 ± 13,27 41,06 ± 10,56 p > 0,05
Loại phẫu 
thuật
Vá TLN ± Sửa VHL, V3L 9 8
Thay/sửa VHL ± sửa VBL 24 25
Thay van HL, ĐMC ± sửa 3l 0 1
Cắt u nhày ± sửa VHl, V3L 0 1
Thời gian gây mê (phút) 190,00 ± 30,40 196,00 ± 24,30 p > 0,05
Thời gian chạy máy (phút) 81,69 ± 25,92 91,74 ± 30,21 p > 0,05
Lượng Fentanyl (µg)
trong mổ
229,39 ± 62,81 462,86 ± 129,10 p < 0,001
Trung bình rO2 sau mở ngực 58,6 ± 9,02 56,05 ± 8,12 p > 0,05
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
124 TCNCYH 132 (8) - 2020
Biến số Nhóm NC Nhóm chứng p
Trung bình chỉ số Psi sau mở ngực 27,05 ± 4,01 28,03 ± 3,35 p > 0,05
Thời gian rút NKQ (giờ) 6,57 ± 3,96 8,88 ± 4,80 p < 0,05
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 22,12 ± 9,40 28,57 ± 9,07 p < 0,05
Thời gian nằm viện (ngày) 8,72 ± 4,06 9,4 ± 4,72 p > 0,05
Trong 68 bệnh nhân nghiên cứu chia 2 nhóm các chỉ số chung: tuổi, phân bố nam/nữ từng nhóm, 
chỉ số ASA, NYHA, chỉ số BMI, Euroscore, phân bổ loại nhịp tim; chỉ số trong mổ: thời gian gây mê, 
thời gian chạy máy, trung bình chỉ số bão hoà oxy vùng não, chỉ số Psi của 2 nhóm tương đồng nhau. 
Lượng thuốc giảm đau fentanyl tiêu thụ trong mổ của nhóm gây tê phối hợp thấp hơn nhóm gây mê 
đơn thuần với p < 0,001. Thời gian rút nội khí quản và thời gian nằm hồi sức của nhóm gây tê phối 
hợp thấp hơn nhóm gây mê đơn thuần với p < 0,05.
2. Đặc điểm gây tê ESP block
Bảng 2. Đặc điểm gây tê ESP block
Khoảng cách từ da đến mỏm ngang (cm) 3,98 ± 0, 95 
Lượng thuốc tê dùng (mg)
24 giờ đầu 166,06 ± 19,62
48 giờ 333,34 ± 39,16
72 giờ 496,36 ± 57,6
Có 4/33 bệnh nhân sau mổ cần dùng PCA morphin với lượng morphin tiêu thụ trong 24h, 48h, 
72h là 4mg, 11mg, 17 mg. Nhóm chứng: lượng morphin tiêu thụ trong 24h, 48h, 72h: 21,76 ± 
6,97mg; 36,32 ± 9,12mg; 48,68 ± 9,99mg. Tiêu thụ morphin của nhóm ESP thấp hơn nhóm PCA 
morphin có ý nghĩa thống kê p < 0,001
3. Đặc điểm giảm đau sau mổ của gây tê ESP
Bảng 3. Điểm VAS khi nghỉ tại các thời điểm
Thời điểm Nhóm ESp block Nhóm pCA p
H0 2 ± 0
H0,25 1,5 ± 0,71 3 ± 0 p > 0,05
H0,5 1,67 ± 0,67 2,0 ± 1,41 p > 0,05
H1 1,61 ± 0,67 2,17 ± 0,71 p < 0,05
H4 1,78 ± 0,75 2,11 ± 0,68 p > 0,05
H8 1,58 ± 0,71 2,06 ± 0,59 p < 0,05
H12 1,64 ± 0,78 2,11 ± 0,63 p > 0,05
H16 1,7 ± 0,72 2,11 ± 0,47 p > 0,05
H20 2,0 ± 0,66 1,89 ± 0,63 p > 0,05
H24 1,81 ± 0,73 2,0 ± 0,69 p > 0,05
H30 1,73 ± 0,67 1,80 ± 0,72 p > 0,05
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
125TCNCYH 132 (8) - 2020
Thời điểm Nhóm ESp block Nhóm pCA p
H36 1,64 ± 0,65 1,71 ± 0,52 p > 0,05
H42 1,42 ± 0,56 1,8 ± 0,63 p < 0,05
H48 1,58 ± 0,66 1,97 ± 0,62 p < 0,05
H54 1,48 ± 0,62 1,82 ± 0,71 p < 0,05
H60 1,3 ± 0,69 1,86 ± 0,69 p < 0,05
H66 1,3 ± 0,59 1,9 ± 0,64 p < 0,05
H72 1,39 ± 0,66 1,69 ± 0,63 p > 0,05
Bảng 4. Điểm VAS khi hít sâu tại các thời điểm
Thời điểm Nhóm ESP block Nhóm PCA p
H0 3 ± 0
H0,25 3 ± 0 3 ± 0 p > 0,05
H0,5 2,75 ± 0,5 3 ± 0 p > 0,05
H1 2,60 ± 0,94 3 ± 0,35 p > 0,05
H4 2,59 ± 0,71 3,1 ± 0,49 p < 0,05
H8 2,94 ± 0,74 3,17 ± 0,57 p > 0,05
H12 2,70 ± 0,56 3,17 ± 0,66 p < 0,05
H16 2,88 ± 0,88 3,26 ± 0,44 p < 0,05
H20 2,7 ± 0,59 3,14 ± 0,6 p > 0,05
H24 2,9 ± 0,46 3,17 ± 0,51 p < 0,05
H30 2,79 ± 0,55 3,06 ± 0,54 p < 0,05
H36 2,79 ± 0,48 3 ± 0,54 p > 0,05
H42 2,85 ± 0,67 3,01 ± 0,59 p > 0,05
H48 2,88 ± 0,6 3,11 ± 0,53 p > 0,05
H54 2,78 ± 0,6 3,11 ± 0,53 p < 0,05
H60 2,73 ± 0,57 2,91 ± 0,51 p > 0,05
H66 2,7 ± 0,53 3,14 ± 0,36 p < 0,05
H72 2,7 ± 0,47 3,0 ± 0,51 p < 0,05
Điểm VAS khi nghỉ và khi hít sâu nhóm ESP block thấp hơn nhóm PCA. Một số thời điểm nghiên 
cứu sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê
4 Đặc điểm chỉ số khí máu, huyết áp trung bình sau mổ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
126 TCNCYH 132 (8) - 2020
Bảng 5. Đặc điểm chỉ số hô hấp khí máu
Nhóm ESp Nhóm pCA p 
pH Trước rút NKQ 7,39 ± 0,63 7,40 ± 0,50 p > 0,05
Sau rút NKQ 7,41 ± 0,47 7,39 ± 0,43 p > 0,05
6 H sáng ngày T2 7,41 ± 0,45 7,41 ± 0,47 p > 0,05
PaCO2 Trước rút NKQ 37,60 ± 4,50 37,74 ± 6,56 p > 0,05
Sau rút NKQ 38,33 ± 4,11 40,14 ± 5,09 p > 0,05
6 H sáng ngày T2 40,03 ± 4,69 41,09 ± 5,85 p > 0,05
PaO2 Trước rút NKQ 250,00 ± 60,47 239,46 ± 65,82 p > 0,05
Sau rút NKQ 197,50 ± 66,28 190,11 ± 76,91 p > 0,05
6 H sáng ngày T2 162,30 ± 50,50 165,97 ± 52,09 p > 0,05
Lactat Trước rút NKQ 2,84 ± 1,80 2,37 ± 1,78 p > 0,05
Sau rút NKQ 2,80 ± 2,02 2,16 ± 1,37 p > 0,05
6 H sáng ngày T2 2,33 ± 1,65 1,83 ± 1,05 p > 0,05
 Các chỉ số khí máu tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Biểu đồ 1. Đặc điểm huyết áp trung bình sau mổ
HATB các thời điểm nghiên cứu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm p > 0,05. Trong nghiên cứu: 
nhóm ESP block gặp 4/33 bệnh nhân (12%) gặp buồn nôn, nôn sau mổ. Không gặp biến chứng: thần 
kinh, chảy máu, nhiễm trùng liên quan gây tê ESP block.
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi sau mổ với liều giảm đau cơ bản: paracetamol 1g mỗi 6h, điểm 
đau VAS khi nghỉ, khi hít sâu ở nhóm ESP thấp hơn VAS nhóm PCA morphin tĩnh mạch tại các thời 
điểm, một số thời điểm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nhóm ESP số bệnh nhân dùng 
morphin sau mổ 4/33 (12,12%) với liều morphin cộng dồn đến 24h, 48h, 72h thấp hơn nhóm PCA 
70
75
80
85
90
H
0
H
0,
25
H
0,
5
H
1
H
4
H
8
H
12
H
16
H
20
H
24
H
30
H
36
H
42
H
48
H
54
H
60
H
66
H
72
H
A
TB
 (m
m
H
g)
Nhóm ESP
Nhóm PCA
Thời điểm
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
127TCNCYH 132 (8) - 2020
morphin có ý nghĩa thống kê p < 0,001. Liều 
ropivacain 0,375%; 2,5mg/kg ban đầu và liều 
bolus ngắt quãng sau mổ nằm trong giới hạn 
liều thuốc tê trung bình của phương pháp ESP 
trên người lớn mà đã được các nghiên cứu đề 
nghị.7,8 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi với 
liều giảm đau cơ bản paracetamol, giảm sử 
dụng morphin với điểm đau VAS khi nghỉ < 3; 
VAS khi hít sâu < 4. Kết quả này cũng tương 
tự kết quả: Taketa Y và cộng sự đặt catheter 
ESP tại đốt sống ngực T4, T5 trên 12 bệnh 
nhân phẫu thuật cắt phổi 1 bên, liều bolus 15ml 
levobupivacain 0,2% kết quả: mất cảm giác xúc 
giác, cảm giác lạnh ở 3 – 5 khoanh đốt sống 
ngực tại đường nách trước và đường giữa 
đòn; giảm đau sau mổ: bolus ngắt quãng 15ml 
levobupivacain 0,2% 3 giờ/ lần, PCA tĩnh mạch 
fentanyl khi đau thì kết quả: trong 48h sau 
mổ trung bình 14 lần dùng fentanyl PCA (liều 
0,5mcg/kg/lần) với hiệu quả giảm đau < 3 khi 
nghỉ; < 5 khi vận động.9 Để giảm đau cho phẫu 
thuật bệnh lý van tim 2 lá, 3 lá đường ngực phải 
Michał Borys và cộng sự tiêm 1 liều duy nhất 
0,75 mg/kg ropivacain 0,375% vào mặt dưới 
cơ dựng sống 1 bên; kết quả hiệu quả giảm 
đau sau mổ tốt với lượng oxycodone dùng 24h 
nhóm ESP block 18,26 (95% CI: 15,55 – 20,98) 
mg.10 Nghiên cứu của Felipe Muñoz Leyva và 
cộng sự thực hiện phương pháp ESP để mổ 
thay van 2 lá có nội soi đường ngực phải: ESP 
block 1 bên tại đốt sống ngực phải T7 tiêm 20ml 
bupivacaine 0,5%, kèm gây mê toàn thể. Sau 
mổ: truyền liên tục bupivacain 0,125% 7ml/h; 
acetaminophen 1g uống mỗi 6 giờ; tramandol 
uống 40mg mỗi 8h. VAS giai đoạn sau mô: < 
4/10 giai đoạn 20h đầu. Từ 20 - 48h VAS khi 
nghỉ 4.11 Phẫu thuật 
tim MICS đường ngực có nội soi có lẽ đau sau 
mổ không những do đau vết mổ thành ngực, 
còn đau do dẫn lưu màng phổi bên ngực phẫu 
thuật, dẫn lưu màng tim qua bên ngực phải đặt 
vào khoang màng tim bên trái, đau do tác dụng 
dây thần kinh giao cảm lên việc gây tê ESP 2 
bên hiệu quả hơn 1 bên. Với các phẫu thuật tim 
đường giữa có cưa xương ức: Krishna SN và 
cộng sự khi so sánh hiệu quả giảm đau của việc 
tiêm 1 liều duy nhất ropivacain 0,375%; 3mg/
kg cho bệnh nhân mổ tim hở cưa xương ức 
với giảm đau truyền thống thấy hiệu quả giảm 
đau với điểm VAS < 4 tới 10 giờ sau rút nội khí 
quản và hiệu quả hơn hẳn giảm đau tĩnh mạch 
paracetamol phối hợp tramadol.12 Macaire và 
cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau 
bằng phương pháp ESP block tiêm bolus ngắt 
quãng ropivacain 0,2% với nhóm chứng mổ tim 
hở hồi cứu được giảm đau thường quy truyền 
liên tục paracetamol và morphin và nefopam 
cho kết quả: nhóm ESP block hiệu quả giảm 
đau tốt, hiệu quả giảm đau đủ với liều cơ bản 
paracetamol 1g mỗi 6 giờ mà không cần dùng 
thêm morphin, các biến chứng liên quan sau mổ 
giảm rõ rệt ở nhóm ESP block.13 Nagaraja PS và 
cộng sự khi so sánh hiệu quả của phương pháp 
này với phương pháp gây tê ngoài màng cứng 
trên bệnh nhân mổ tim hở thấy rằng phương 
pháp ESP block hiệu quả tương đương gây tê 
ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ tim hở 
trong khi dễ dàng thực hiện và là phương pháp 
hứa hẹn thay thế gây tê ngoài màng cứng trong 
kiểm soát đau sau mổ tim hở.14
Đánh giá các tác dụng không mong muốn 
của phương pháp ESP block, phương pháp 
ESP không làm ảnh hưởng đến huyết động, hô 
hấp thể hiện: HATB sau mổ tại các thời điểm 
nghiên cứu ở nhóm ESP không có sự khác biệt 
với nhóm PCA morphin tĩnh mạch. Về chỉ số 
khí máu tại 3 thời điểm: trước, sau 1 giờ rút nội 
khí quản, và 6h sáng ngày hôm sau mổ cũng 
tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu. Nghiên 
cứu của Adhikary và cộng sự đánh giá hiệu 
quả phương pháp ESP block trên bệnh nhân 
chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn thấy 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
128 TCNCYH 132 (8) - 2020
có hiệu quả giảm đau tốt, cải thiện chức năng 
thông khí mà không gặp các biến chứng nặng: 
thần kinh, chảy máu vùng gây tê, ngộ độc thuốc 
tê, nhiễm trùng vùng gây tê.15 Kết quả này cũng 
tương tự nghiên cứu khác của tác giả Adhikary 
và cộng sự khi gây tê ESP block 1 bên trái để 
giảm đau trong, sau mổ cho phẫu thuật đặt 
dụng cụ hỗ trợ thất trái đường ngực trái: có hiệu 
quả giảm đau tốt, không biến chứng dù bệnh 
suy tim nặng, đang dùng chống đông.16 Nghiên 
cứu của Krishna SN, Macaire, và Nagaraja PS 
dùng phương pháp này để giảm đau trên bệnh 
nhân mổ tim hở có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 
thì an toàn và không gặp biến chứng nặng liên 
quan chống đông, biến chứng thần kinh như 
gây tê vùng khác.12, 13, 14 Tsui và cộng sự tổng 
kết 242 ca gây tê ESP block cho kết quả đây 
là phương pháp an toàn, ko gặp biến chứng 
tụ máu dù bệnh nhân dùng thuốc chống đông 
toàn thân.17 
V. KẾT LUẬN
Kết quả cho thấy phương pháp gây tê mặt 
dưới cơ dựng sống (ESP block) có hiệu quả 
giảm đau sau mổ với điểm VAS khi nghỉ và khi 
hít sâu đều < 4 ở các thời điểm nghiên cứu; 
giảm nhu cầu sử dụng morphin sau mổ so với 
PCA bằng morphin tĩnh mạch. Phương pháp 
không gặp các biến chứng nặng liên quan gây 
tê cho phẫu thuật tim nội soi đường ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Acute pain management: scientific 
evidence, fourth edition, 2015. - PubMed - 
NCBI. Accessed May 31, 2018. https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27125806
2. De Cassai A, Bonvicini D, Correale C, 
et al. Erector spinae plane block: a systematic 
qualitative review. Minerva Anestesiol. 
2019;85(3):308 - 319. doi:10.23736/S0375 - 
9393.18.13341 - 4
3. Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, et al. 
The erector spinae plane (ESP) block: A pooled 
review of 242 cases. J Clin Anesth. 2019;53:29 
- 34. doi:10.1016/j.jclinane.2018.09.036
4. Kot P, Rodriguez P, Granell M, et al. The 
erector spinae plane block: a narrative review. 
Korean J Anesthesiol. 2019;72(3):209 - 220. 
doi:10.4097/kja.d.19.00012
5. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, et al. 
The Erector Spinae Plane Block: A Novel 
Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic 
Pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):621 - 
627. doi:10.1097/AAP.0000000000000451
6. Tulgar S, Selvi O, Senturk O, et al. 
Ultrasound - guided Erector Spinae Plane 
Block: Indications, Complications, and Effects 
on Acute and Chronic Pain Based on a Single 
- center Experience. Cureus. Published online 
January 2, 2019. doi:10.7759/cureus.3815
7. Josh Luftig PA, Mantuani D, Herring AA, 
et al. The authors reply to the optimal dose and 
volume of local anesthetic for erector spinae 
plane blockade for posterior rib fractures. Am J 
Emerg Med. Published online March 21, 2018. 
doi:10.1016/j.ajem.2018.03.051
8. Macaire P, Ho N, Nguyen T, et al. 
Ultrasound - Guided Continuous Thoracic 
Erector Spinae Plane Block Within an 
Enhanced Recovery Program Is Associated 
with Decreased Opioid Consumption and 
Improved Patient Postoperative Rehabilitation 
After Open Cardiac Surgery - A Patient - 
Matched, Controlled Before - and - After Study. 
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(6):1659 
- 1667. doi:10.1053/j.jvca.2018.11.021
9. Taketa Y, Irisawa Y, Fujitani T. Comparison 
of ultrasound - guided erector spinae plane 
block and thoracic paravertebral block for 
postoperative analgesia after video - assisted 
thoracic surgery: a randomized controlled 
non - inferiority clinical trial. Reg Anesth Pain 
Med. Published online November 8, 2019. 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
129TCNCYH 132 (8) - 2020
doi:10.1136/rapm - 2019 - 100827
10. Borys M, Gawęda B, Horeczy B, et al. 
Erector spinae - plane block as an analgesic 
alternative in patients undergoing mitral and/
or tricuspid valve repair through a right mini - 
thoracotomy – an observational cohort study. 
Videosurgery Miniinvasive Tech. 2020;15(1):208 
- 214. doi:10.5114/wiitm.2019.85396
11. Leyva FM, Mendiola WE, Bonilla AJ, et al. 
Continuous Erector Spinae Plane (ESP) Block 
for Postoperative Analgesia after Minimally 
Invasive Mitral Valve Surgery. J Cardiothorac 
Vasc Anesth. Published online December 12, 
2017. doi:10.1053/j.jvca.2017.12.020
12. Krishna SN, Chauhan S, Bhoi D, et al. 
Bilateral Erector Spinae Plane Block for Acute 
Post - Surgical Pain in Adult Cardiac Surgical 
Patients: A Randomized Controlled Trial. J 
Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(2):368 - 
375. doi:10.1053/j.jvca.2018.05.050
13. Macaire P, Ho N, Nguyen T, et al. 
Ultrasound - Guided Continuous Thoracic 
Erector Spinae Plane Block Within an 
Enhanced Recovery Program Is Associated 
with Decreased Opioid Consumption and 
Improved Patient Postoperative Rehabilitation 
After Open Cardiac Surgery - A Patient - 
Matched, Controlled Before - and - After Study. 
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(6):1659 
- 1667. doi:10.1053/j.jvca.2018.11.021
14. Nagaraja PS, Ragavendran S, Singh 
NG, et al. Comparison of continuous thoracic 
epidural analgesia with bilateral erector spinae 
plane block for perioperative pain management 
in cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 
2018;21(3):323. doi:10.4103/aca.ACA_16_18
15. Adhikary SD, Liu WM, Fuller E, et al.. 
The effect of erector spinae plane block on 
respiratory and analgesic outcomes in multiple 
rib fractures: a retrospective cohort study. 
Anaesthesia. 2019;74(5):585 - 593. doi:10.1111/
anae.14579
16. Adhikary SD, Prasad A, Soleimani B, et 
al. Continuous Erector Spinae Plane Block as 
an Effective Analgesic Option in Anticoagulated 
Patients After Left Ventricular Assist Device 
Implantation: A Case Series. J Cardiothorac 
Vasc Anesth. 2019;33(4):1063 - 1067. 
doi:10.1053/j.jvca.2018.04.026
17. Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, et al. 
The erector spinae plane (ESP) block: A pooled 
review of 242 cases. J Clin Anesth. 2019;53:29 
- 34. doi:10.1016/j.jclinane.2018.09.036
Summary
COMPARISON OF ULTRASOUND - GUIDED ERECTOR SPINAE 
PLANE BLOCK AND INTRAVENOUS MORPHIN PCA FOR 
POSTOPERATIVE ANALGESIA AFTER MINIMALLY INVASIVE 
CARDIAC SURGERY
To compare the analgesic efficacy of ultrasound - guided erector spinae plane block and intravenous 
morphine PCA for acute pain after minimally invasive cardiac surgery. This is a prospective, randomized, 
controlled study from March 2018 to August 2020; 68 adult patients who underwent MICS via right 
thoracotomy at Vietnam National Heart Institute, Bach Mai hospital, were randomized to 2 groups. 
After general anesthesia, 33 patients in group ESP block received ultrasound - guided bilateral ESP 
block at the T5 transverse process level, and injected with 2.5 mg/kg of 0.375% ropivacaine at the 
T6 level. The CCU patients received paracetamol (1g every 6 hours), intermitent bolus ropivacain 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
130 TCNCYH 132 (8) - 2020
0.2%; if patients have VAS > 4 they also received intravenous morphin PCA. Patients in group PCA: 
35 patients, after genenal anesthesia, at CCU patients received paracetamol (1 g every 6 hours) and 
PCA intravenous morphin. All patients were followed for 72 hours. 2 groups have similarities in age, 
sex, BMI, NYHA, ASA, Euroscore, anesthesia time, CEC time. Analgesic effect: VAS score at rest, 
VAS with deep breath < 4 at all the time of the study. VAS at rest in the ESP group was lower than 
VAS at rest in the PCA group at all the time; at 1H, 8H, 42H, 48H, 54H, 60H, 66H postoperative, 
the difference was statistically significant with p < 0.05. VAS with deep breath in ESP group is lower 
than VAS of PCA group at all the time, at the time of 4H, 12H, 16H, 24H, 30H, 54H, 66H, 72H, the 
difference was statistically significant with p < 0.05. In group ESP: 4/33 pts need PCA morphine 
at 4 mg, 11mg, 17 mg at 24 hours, 48 hours, 72 hours, respectively. Ropivacaine were used at 24 
hours, 48 hours, 72 hours, respectively: 166,06mg, 333,34mg, 496,36mg. Blood gas, mean blood 
pressure at all time study were similar in both group. ESP – related complications: neurological and 
bleeding, and ESP - side infection were not observed. ESP block is an effective analgesic for MICS 
via thoracotomy, and at some time of the study have VAS lower than intravenous morphine PCA. The 
morphine consumptions is significant reduced. We observed no severe ESP - related complications.
Keywords: intravenous morphine PCA; pain management; ESP block; MICS.