So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng gây tê cơ vuông thắt lưng với mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm

86 TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Tác giả liên hệ: Trần Thị Phương
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Email: [email protected]
Ngày nhận: 13/08/2020
Ngày được chấp nhận: 03/09/2020
SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CẮT TỬ CUNG HOÀN 
TOÀN ĐƯỜNG BỤNG BẰNG GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG 
VỚI MẶT PHẲNG CƠ NGANG BỤNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA 
SIÊU ÂM
Trần Thị Phương1, , Nguyễn Duy Ánh2, Nguyễn Đức Lam3 
1Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, 
2Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, 
3Trường Đại học Y Hà Nội
Mục tiêu chính của nghiên cứu này so sánh hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng 
bằng gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block) với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) dưới hướng dẫn của 
siêu âm. 60 phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng dưới gây tê tuỷ sống được phân bố 
ngẫu nhiên để QL block và TAP block dưới hướng dẫn của siêu âm khi kết thúc phẫu thuật, với 0,3ml/kg ropivacain 
0,25% ở cả 2 bên. Đánh giá việc sử dụng morphin trong 24h, thời gian sử dụng morphin lần đầu, điểm đau khi nghỉ 
ngơi, vận động. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau lần đầu ở nhóm QL 946,33 ± 35,08 phút, nhóm TAP 608,67 ± 
48,33 phút. Tổng lượng morphin sử dụng trong 24h ở nhóm QL 3,6 ± 0,62 mg, nhóm TAP 7,06 ± 1,12 mg. Điểm 
VAS khi vận động sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng ở nhóm QL đã giảm đáng kể so với nhóm TAP. 
QL block cung cấp mức độ đau khi vận động thấp hơn, giảm tổng lượng thuốc morphin và kéo dài thời gian phải 
sử dụng morphin lần đầu sau khi mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng dưới gây tê tuỷ sống so với TAP block.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Kiểm soát đau sau mổ tốt có thể giúp hạn 
chế được tai biến và rút ngắn thời gian nằm 
viện sau mổ. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn 
được coi là một trong những phẫu thuật bụng 
lớn gây ra mức độ đau vừa và nặng. Hiện nay 
áp dụng giảm đau đa phương thức để giảm 
đau sau mổ. TAP block là kỹ thuật gây tê ngoại 
vi, không ức chế giao cảm, ít tác dụng không 
mong muốn, tác dụng giảm đau thành bụng 
hiệu quả đặc biệt 24 giờ đầu sau mổ.1 Gây tê 
cơ vuông thắt lưng (Quadratus lumborum - QL 
block) dưới hướng dẫn siêu âm được R.Blanco 
đưa ra năm 2007 và được sử dụng để giảm 
đau cho các phẫu thuật bụng. Một nghiên cứu 
về hình ảnh trên người tình nguyện cho thấy 
thuốc tê có thể lan từ T5 đến L1.2 Điều này có 
nghĩa phương pháp gây tê này có thể được 
sử dụng để giảm đau cho các phẫu thuật lớn 
vùng bụng. QL block có thể kiểm soát cả đau 
thành bụng và đau tạng và có thể được thực 
hiện cho cả người lớn, trẻ nhỏ và phụ nữ mang 
thai.3,4 QL block có thể kiểm soát đau tốt sau 
phẫu thuật bụng mở, nội soi, phẫu thuật vùng 
hông và xương đùi.5 TAP block, QL block được 
xem như một phương pháp trong giảm đau 
đa phương thức hiệu quả và ngày càng được 
khuyến khích trong thực hành lâm sàng. Hiện 
nay ở trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn 
đề này tuy nhiên ở Việt Nam có rất ít các nghiên 
cứu đánh giá tác dụng giảm đau của QL block 
Từ khoá: Gây tê cơ vuông thắt lưng, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng, cắt tử cung hoàn toàn đường 
bụng, tiêu thụ morphin, siêu âm.
87TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
và TAP block. Do vậy nghiên cứu này được 
tiến hành với mục tiêu: So sánh hiệu quả giảm 
đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng 
bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng 
với mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn 
của siêu âm.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng 
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân (BN) có chỉ 
định phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường 
bụng, được mổ đường ngang trên vệ (đường 
mổ Pfannenstiel). ASA I, II tuổi từ 18 – 60 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ: Có bệnh đau mạn tính 
thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau. 
Đang dùng thuốc giảm đau họ opiod hoặc 
thuốc IMAO ngay trước mổ. Có chống chỉ định 
của gây tê thần kinh, dị ứng thuốc tê. BN được 
chẩn đoán ung thư tử cung hoặc ung thư buồng 
trứng.
2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm 
lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng.
Địa điểm, thời gian nghiên cứu: Tại khoa 
Gây mê Hồi sức, khoa phụ ngoại A5, khoa phụ 
theo yêu cầu D5 - Bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 
8/2019 đến tháng 8/2020.
Cỡ mẫu: 60 bệnh nhân chia đều làm 2 nhóm, 
nhóm 1 giảm đau bằng QL block, nhóm 2 giảm 
đau bằng TAP block
Chọn mẫu: Phân nhóm bằng bốc thăm ngẫu 
nhiên. Nhóm 1 (QL block) n1 = 30 bệnh nhân: 
BN sẽ được giảm đau sau mổ bằng gây tê cơ 
vuông thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm. 
Nhóm 2 (TAP block) n2 = 30 bệnh nhân: BN sẽ 
được giảm đau sau mổ bằng gây tê mặt phẳng 
cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm.
Các bước tiến hành: Tất cả BN ngay khi 
mổ xong được giảm đau Diclofenat 100mg đặt 
hậu môn và truyền tĩnh mạch Paracetamol 1g/
lọ mỗi 8h. QL block và TAP block dưới hướng 
dẫn siêu âm 2 bên, thuốc tê mỗi bên: 0,3ml/
kg ropivacain 0,25% không quá 20ml mỗi bên. 
Trong quá trình nghiên cứu nếu BN ở cả hai 
nhóm có điểm VAS ≥ 4 thì chuẩn độ morphin 
rồi lắp PCA morphine tĩnh mạch với 1ml/1mg, 
bolus 1ml, thời gian khóa 8 phút, liều tối đa 15 
ml / 4 giờ.
Kỹ thuật gây tê QL block: BN nằm nghiêng 
90 độ, người thực hiện tê ngồi phía sau BN. Đặt 
đầu dò trên mào chậu ở đường nách sau, xác 
định mỏm ngang và tìm dấu hiệu ngón tay. Đầu 
ngón tay sẽ cho phép xác định cơ QL. Dùng kim 
tê đi kim trong mặt phẳng đầu dò từ bờ sau ra 
trước, đích đến là cạnh sau của cơ QL. Khi đầu 
kim đi vào giữa 2 lớp cân, cảm giác có tiếng sựt 
thì dừng lại, bơm test bằng NaCl 0,9% 1- 2ml 
thấy 2 lớp cân tách rộng ra, ngừng bơm thì 2 
lớp cân xẹp lại là kim đã vào đúng vị trí. Tiến 
hành bơm thuốc tê, rút thử có chạm máu không 
sau mỗi lần bơm 5ml thuốc tê.
Hình 1. QL block dưới hướng dẫn siêu âm
Kỹ thuật gây tê TAP block: BN nằm ngửa, 
người thực hiện gây tê ngồi một bên BN. Đặt 
đầu dò ngang rốn, xác định cơ thẳng bụng 
và bao cơ thẳng bụng, khoang phúc mạc. Di 
chuyển đầu dò theo mặt phẳng ngang ra phía 
ngoài tới tam giác Petit. Xác định các lớp từ sâu 
đến nông: Khoang phúc mạc, cơ ngang bụng, 
cơ chéo bụng trong, cơ chéo bụng ngoài. Chọc 
88 TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
kim qua da bằng phương pháp in plane vào vị 
trí giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong. 
Bơm test bằng NaCl 0,9% 1- 2ml thấy 2 lớp cân 
tách rộng ra, ngừng bơm thì 2 lớp cân xẹp lại 
là kim đã vào đúng vị trí. Tiến hành bơm thuốc 
tê, rút thử có chạm máu không sau mỗi lần bơm 
5ml thuốc tê.
Hình 2. TAP block dưới hướng dẫn siêu âm
Các tiêu chí đánh giá: Các tiêu chí chung: 
Tuổi, BMI, ASA, thời gian phẫu thuật. Các tiêu 
chí đánh giá hiệu quả giảm đau: Tổng liều 
morphin trong 12 giờ, 24 giờ đầu, điểm VAS 
khi nghỉ ngơi và khi vận động, thời gian yêu cầu 
thuốc giảm đau đầu tiên.
3. Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Với 
các biến định lượng dùng thuật toán T-student. 
Với các biến định tính: χ2 hoặc Fisher (nếu > 
10% số ô bảng 2 x 2 có tần suất lý thuyết < 5). 
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 
4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua hội đồng 
nghiên cứu khoa học của Bộ môn Gây mê hồi 
sức – Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo 
khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Phụ Sản Hà 
Nội. Hồ sơ và các thông tin liên quan chỉ được 
sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không tiết lộ 
cho bất kì đối tượng không liên quan nào khác.
III. KẾT QUẢ
1. Một số đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 
Bảng 1. Phân bố đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu
 Nhóm
 Đặc điểm
QL block
(n1 = 30)
TAP block
(n2 = 30)
P
ASA X̅ ± SD 1,33 ± 0,48 1,27 ± 0,50 >0,05
Tuổi X̅ ± SD 47,47 ± 5,18 47,13 ± 4,93 >0,05
BMI X̅ ± SD 21,59 ± 2,45 21,04 ± 1,92 >0,05
Thời gian phẫu thuật (phút) X̅ ± SD 68 ± 11,64 70,83 ± 10,51 >0,05
Không có sự khác biệt ý nghĩa thống về ASA, tuổi, BMI, thời gian phẫu thuật.
2. Hiệu quả giảm đau
Kỹ thuật gây tê: QL block tỉ lệ thành công 100%, thời gian trung bình để thực hiện gây tê 2 bên: 
8,73 ± 1,36 phút, lượng thuốc tê trung bình sử dụng: 78,45 ± 9,5 mg với thể tích thuốc tê 1 bên là 
15,7 ± 1,9 ml. TAP block tỉ lệ thành công 100%, thời gian trung bình để thực hiện gây tê 2 bên là: 
8,27 ± 1,2 phút, lượng thuốc tê trung bình sử dụng là: 78,5 ± 7,28 mg với thể tích thuốc tê một bên 
là: 15,7 ± 1,46 ml.
89TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Thời gian dùng giảm đau lần đầu tiên
Bảng 2. Thời gian dùng giảm đau lần đầu tiên
Nhóm
QL block
(n = 30)
TAP block
(n = 30)
P
Thời gian (phút) X̅ ± SD 946,33 ± 35,08 608,67 ± 48,33 <0,05
Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của nhóm QL block: 946,33 ± 35,08 phút, nhóm TAP block: 
608,67 ± 48,33 phút.
Điểm VAS khi nghỉ và khi vận động
Biểu đồ 1. Điểm VAS khi nghỉ
Điểm VAS trung bình khi nghỉ cả 2 nhóm đều < 4 tại các thời điểm và tương đồng nhau ở cả 2 
nhóm với p > 0,05.
Biểu đồ 2. Điểm VAS khi vận động
Điểm VAS trung bình khi vận động ở cả 2 nhóm tại các thời điểm gần như đều < 4. Điểm VAS khi 
vận động ở nhóm QL block nhỏ hơn nhóm TAP block tại các thời điểm nghiên cứu, sự khác biệt có 
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Lượng tiêu thụ morphin trong 24 giờ sau mổ
90 TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 3. Lượng tiêu thụ morphin trong 24 giờ sau mổ
 Nhóm
 Đặc điểm
QL block
(n = 30)
TAP block
(n = 30)
P
0 – 12h X̅ ± SD 0 2,53 ± 0,51 < 0,05
12 – 24h X̅ ± SD 3,6 ± 0,62 4,53 ± 0,61 < 0,05
Tổng 24h X̅ ± SD 3,6 ± 0,62 7,06 ± 1,12 < 0,05
Lượng morphin tiêu thụ trong 12h đầu và 24h của nhóm QL block lần lượt là: 0mg và 3,6 ± 0,62 
mg, nhóm TAP block: 2,53 ± 0,51 mg và 7,06 ± 1,12 mg.
IV. BÀN LUẬN
Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều 
ở độ tuổi từ 22 đến 60 tuổi, các chỉ số nhân trắc 
là tương đồng nhau. Các yếu tố liên quan đến 
gây mê và phẫu thuật cũng tương tự nhau, p > 
0,05. Kỹ thuật QL block tỉ lệ thành công 100%, 
thời gian trung bình để thực hiện gây tê 2 bên: 
8,73 ± 1,36 phút, lượng thuốc tê trung bình sử 
dụng: 78,45 ± 9,5 mg. Kỹ thuật TAP block tỉ lệ 
thành công 100%, thời gian trung bình để thực 
hiện gây tê 2 bên là: 8,27 ± 1,2 phút, lượng 
thuốc tê trung bình sử dụng là: 78,5 ± 7,28 
mg. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công, 
thời gian trung bình và thể tích thuốc tê giữa 
2 nhóm với p > 0,05. Kết quả này cũng tương 
tự như nghiên cứu của tác giả Ueshima H.6,7 
Liều lượng chúng tôi sử dụng là 1,5mg/kg phù 
hợp với thể trạng người Việt Nam, không vượt 
quá ngưỡng gây độc của thuốc tê ropivacain đã 
khuyến cáo 150 mg.8 Thời gian yêu cầu thuốc 
giảm đau đầu tiên của nhóm QL block 946,33 
± 35,08 phút, nhóm TAP block: 608,67 ± 48,33 
phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 
0,05. Kết quả này cũng tương tự của tác giả 
Naglaa Khalil Yousef.9 QL block: 15,1 ± 2,12 
giờ, TAP block: 8,33 ± 4 giờ. Điểm VAS nghỉ 
ở cả 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu đều 
< 4 và tương tự nhau sự khác biệt không có ý 
nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này chứng 
tỏ cả QL block và TAP block có hiệu quả tốt 
giảm đau sau mổ tốt. Điểm VAS vận động ở 
nhóm QL block thấp hơn đáng kể so với nhóm 
TAP block ở các thời điểm nghiên cứu, sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả 
này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả 
Naglaa Khalil Yousef.9 Lượng morphin tiêu thụ 
trong 12h đầu và 24h của nhóm QL block lần 
lượt là: 0 mg và 3,6 ± 0,62 mg, nhóm TAP block: 
2,53 ± 0,51 mg và 7,06 ± 1,12 mg. Trong 24 giờ 
đầu sau mổ lượng morphin tiêu thụ tại các thời 
điểm nghiên cứu ở nhóm QL block ít hơn đáng 
kể so với nhóm TAP block, sự khác biệt này có 
ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này cũng 
tương đồng với nghiên cứu của tác giả Kumar 
GD.10 QL block: 3,25 ± 0,78 mg và TAP block: 
5,65 ± 1,55 mg. Theo Ashok Jadon, đặt catheter 
trong QL block trong giảm đau đa phương thức 
sau phẫu thuật vùng bụng cho hiệu quả giảm 
đau tốt, thích hợp ở bệnh nhân chống chỉ định 
gây tê ngoài màng cứng do đang dùng thuốc 
chống đông hay rối loạn huyết động nặng do 
bệnh lý tim mạch kèm theo.11
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng những 
bệnh nhân sau mổ cắt tử cung hoàn toàn 
đường bụng được giảm đau sau mổ bằng gây 
tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm 
có hiệu quả làm giảm điểm VAS khi vận động, 
91TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
giảm lượng morphin tiêu thụ sau mổ và thời 
gian giảm đau sau phẫu thuật dài hơn so với 
gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng.
Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và 
gia đình bệnh nhân, các bác sĩ và điều dưỡng 
khoa Gây mê hồi sức, khoa Phụ ngoại A5, khoa 
phụ yêu cầu D5 - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, 
các thầy cô bộ môn Gây mê hồi sức – Trường 
đại học Y Hà Nội đã giúp tôi hoàn thành nghiên 
cứu này. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Charlton S, Cyna AM, Middleton P, et 
al. Perioperative transversus abdominis plane 
(TAP) blocks for analgesia after abdominal 
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 
12, Cd007705.
2. Carney J, Finnety O, Rauf J, et al. Study 
on the spread of local anaesthetic solution in 
transverse abdominis plane block. Anaesthesia 
2011; 66:1023-30.
3. Kadam VR. Ultrasound-guided quadratus 
lumborum block as a postoperative analgesic 
technique for laparotomy. J Anaesthesiol Clin 
Pharmacol 2013; 29:550-2.
4. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus 
lumborum block for postoperative pain after 
caesarean section: A randomised controlled 
trial. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:812-8.
5. Akerman M, Pejčić N, Veličković I, et al. 
A review of the quadratus lumborum block and 
ERAS. Front Med (Lausanne). 2018; 5:44.
6. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultrasound- 
Guided Quadratus Lumborum Block: An 
Updated Review of Anatomy and Techniques. 
Biomed Res Int 2017:2752876. 2017; Epub 
2017 Jan 3.
7. Chakraborty A, Khemka R, Datta T. 
Ultrasound-guided truncal blocks: A new frontier 
in regional anaesthesia. Indian J Anaesth. 2016 
Oct;60(10):703-711.
8. Kalra P, M.B.B.S., M.D., F.C.C.P. (2010). 
Miller’s Anesthesia, Volumes 1 and 2, 7th 
Edition. Anesthesiology: The Journal of the 
American Society of Anesthesiologists. 112(1), 
260-261.
9. Naglaa Khalil Yousef. Quadratus 
Lumborum Block versus Transversus 
Abdominis Plane Block in Patient Undergoing 
total abdominal hysterectomy: A radomized 
prospective controlled trial. Anesthesia, essays 
and researches. 2018; 12(3), 742–747.
10. Kumar GD, Gnanasekar N, Kurhekar 
P, et al. A Comparative Study of Transversus 
Abdominis Plane Block versus Quadratus 
Lumborum Block for Postoperative Analgesia 
following Lower Abdominal Surgeries: A 
Prospective Double-blinded Study. Anesthesia, 
essays and researches. 2018; 12(4), 919 – 923.
11. Ashok J, Mayur M, Asit K, et al. 
Postoperative Analgesia by Transmuscular 
Quadratus Lumborum Block Catheter. Journal 
of Anesthesia & Intensive Care Medicine, 2016. 
DOI: 10.19080/JAICM.2016.01.555562.
92 TCNCYH 133 (9) - 2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Summary
COMPARATIVE PAIN RELIEF EFFECTS AFTER TOTAL 
ABDOMINAL HYSTERECTOMY OF ULTRASOUND GUIDED 
QUADRATUS LUMBORUM BLOCK VERSUS TRANSVERSUS 
ABDOMINIS PLANE BLOCK
The primary objectives of this study were to compare the pain relief effects after total abdominal 
hysterectomy by ultrasound guided Quadratus lumborum (QL) block versus Transversus Abdominis 
Plane (TAP) block. Sixty women undergoing total abdominal hysterectomy under spinal anesthesia 
were allocated randomly to receive a QL block and TAP block under ultrasound guidance at the end 
of surgery, with 0.3ml/kg of ropivacaine 0.25% in both sides. Morphine use in 24h, the time for first 
morphine use, pain scores at rest and activity were recorded. The time for first analgesic request in 
the QL group was 946.33 ± 35.08 minutes, the TAP group was 608.67 ± 48.33 minutes. The total 
amount of morphine used in 24h in the QL group was 3.6 ± 0.62 mg, the TAP group was 7.06 ± 1.12 
mg. There was a significant reduction of VAS scores at activity after total abdominal hysterectomy 
in the QL group compared to the TAP group. QL block provided lower postoperative severity of 
activity pain, reduced total postoperative morphine and prolonged the need to use morphine for 
the first time after total abdominal hysterectomy under spinal anesthesia versus TAP block.
Key words: QL block, TAP block, Total Abdominal Hysterectomy, morphin consumption, 
ultrasound.