Sinh học phân tử của Human papillomavirus và các ứng dụng
Vi rút HPV (Human papillomavi rus) được nhắc đến như một tác nhân gây tổn thương biểu mô ở- Cả nam và nữ, nổi bật nhất trong số đó là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung (UTCTC). Mặc dù đã được phân lập từ năm 1933 bởi Richarch Shope nhưng mãi đến 1976 khi Harald Zur Hausen tìm thấy mối liên quan giữa vi rút HPV và UTCTC thì một kỷ nguyên mới cho việc tầm soát, phát hiện sớm và theo dõi điều trị hiệu quả ung thư này được mở ra
8 trang
140
Bạn đang xem tài liệu "Sinh học phân tử của Human papillomavirus và các ứng dụng", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
Tóm tắt nội dung tài liệu: Sinh học phân tử của Human papillomavirus và các ứng dụng
26 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 SINH HỌC PHÂN TỬ CỦA HUMAN PAPILLOMAVIRUS VÀ CÁC ỨNG DỤNG PHẠM HỒ THÚY ÁI *, BÙI CHÍ THƯƠNG** * BS. Bệnh viện Từ Dũ. DĐ: 0918093412. Email: [email protected] ** TS.BS Bộ môn Sản ĐHYD TPHCM. DĐ: 0913124604. Email: [email protected] Vi rút HPV (Human papillomavi-rus) được nhắc đến như một tác nhân gây tổn thương biểu mô ở cả nam và nữ, nổi bật nhất trong số đó là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung (UTCTC). Mặc dù đã được phân lập từ năm 1933 bởi Richarch Shope nhưng mãi đến 1976 khi Harald Zur Hausen tìm thấy mối liên quan giữa vi rút HPV và UTCTC thì một kỷ nguyên mới cho việc tầm soát, phát hiện sớm và theo dõi điều trị hiệu quả ung thư này được mở ra. 1. SINH HỌC PHÂN TỬ Theo Ủy ban quốc tế về phân loại vi rút (ICTV), trước năm 2001, HPV được xếp vào nhóm Papillomavirus thuộc họ Papovaviridae nhưng sau đó do số lượng tuýp ngày một tăng lên nên Papilloma- virus được tách ra làm phân nhóm riêng và HPV là một trong những vi rút thuộc họ này. Papillomavirus có từ 120 đến 150 tuýp HPV, trong số đó 69 tuýp HPV được tìm thấy ở người, các tuýp còn lại tìm thấy ở chim và các loài bò sát, một số tuýp vẫn chưa xác định được 1. Song song với sự phát triển của ngành sinh học phân tử cũng như dịch tễ học, số tuýp HPV được phát hiện ngày một tăng lên. Đến tháng 3 năm 2015, Trung tâm tham khảo HPV quốc tế đưa ra 200 tuýp HPV khác nhau chia làm 49 phân nhóm ở người và 131 tuýp HPV từ 66 phân nhóm ở động vật 5. Mặc dù HPV được tìm thấy ở nhiều nơi không có sự hiện diện của lớp biểu mô như máu, tinh trùng, bánh nhau nhưng hàng loạt nghiên cứu chỉ thấy mối liên quan mạnh mẽ giữa nhiễm HPV với tiền ung thư và UTCTC 11. Hiện tại các tuýp HPV phụ thuộc vào 5 chi Papillomavirus là: alpha- papillomavi- rus (α-PV), beta-papillomavirus (β-PV), gama-papillomavirus (γ-PV), mu- papil- lomavirus (µ-PV), nu- papillomavirus (ʋ- PV). Trong số đó, α-PV chủ yếu gây bệnh ở niêm mạc, β-PV chủ yếu gây bệnh ở da, các nhánh còn lại có thể đơn độc hoặc kết hợp gây bệnh ở khắp các vùng trong cơ thể như da, hậu môn-sinh dục, miệng 5. Trong vài năm tới đây các tuýp HPV khác sẽ được giải trình tự và công nhận, giúp các nhà sinh học và lâm sàng thêm nhiều công cụ để định danh và phát hiện HPV trong tương lai. Cấu trúc HPV không có vỏ bao, đường kính khoảng 55nm được bao quanh bởi các capsid. Mỗi capsid chứa 72 đơn vị protein gọi là capsomer, tạo nên bởi pro- tein chính L1 (trọng lượng phân tử 54- 58kDa) và một protein phụ L2 (trọng lượng phân tử 68-76kDa) 8. Chính cấu trúc khác biệt này mà vi rút HPV rất khó 27 THÔNG TIN CẬP NHẬT phát triển trong điều kiện nuôi cấy của phòng thí nghiệm, chúng được định danh căn cứ vào sự hiện diện của Nucleic Acid. Khả năng tồn tại của HPV rất lâu ở nhiệt độ -200C mà không bị giảm hoạt tính 5. Các tính chất này của vi rút được lưu ý trong các xét nghiệm cũng như quá trình bảo quản mẫu HPV. Trong các tuýp HPV nguy cơ cao sinh ung thư thì gen E6 đặc biệt được lưu ý bởi vì protein được mã hóa từ gen E6 gồm 151 acid amin với 4 cấu trúc Cys- X-X-Cys có khả năng gắn với bảng điều hòa dịch mã và gây nhiều tác hại cho tế bào ký chủ. Chủ yếu là protein E6 sẽ gắn kết với protein p53, là một protein ức chế sinh ung, làm bất hoạt protein này sẽ làm giảm khả năng ức chế khối u của p53. Đồng thời kết hợp với protein E7 tăng kích thích tế bào chủ phân bào mạnh mẽ và liên tục tạo nên một sự tăng sinh không có điểm dừng là một đặc tính dẫn đến tử vong của bệnh ung thư 5. Gen E7 có cấu trúc tương tự gen E6 nhưng chỉ gồm 98 acid amin, được liên kết chặt chẽ với gen E6, tương tác hỗ trợ lẫn nhau trong quá trình bất tử hóa tế bào ký chủ. Gen này liên kết với tế bào ký chủ thông qua liên kết protein-ribo- some (pRB) khác với gen E6 là liên kết thông qua protein p53 nhưng đều cùng chung một tác động là ức chế khối u. Đối với những tuýp nguy cơ cao ái lực liên kết pRB mạnh gấp 10 lần so với các tuýp nguy cơ thấp 6. Ngoài ra các gen E1 giúp cho hoạt động tháo xoắn không phụ thuộc ATP rất cần thiết cho sự sao chép của vi rút. Gen E4 trợ giúp cho sự trưởng thành và phóng thích HPV ra khỏi tế bào mà không làm tiêu hủy tế bào ký chủ. Bên cạnh đó gen E5 sẽ ngăn chặn sự chết theo chương trình khi có sự sai sót do DNA của vi rút gây ra. Sau nhiễm trùng tiên phát, bộ gen HPV vẫn được duy trì. Trong UTCTC, HPV DNA thường gắn kết vào DNA của ký chủ tại hai vị trí E1 và E2. Sự chèn DNA vi rút vào bộ gen của vật chủ thường làm gián đoạn gen E2 sẽ ảnh hưởng đến sự ức chế biểu hiện protein của hai gen sinh ung E6, E7 8. Hình 1.1. Cấu tạo vỏ ngoài và lõi vi rút HPV Nguồn: Gerardo SL, Luis MD, Julio RL (2015). General aspects of structure, classification and replication of human papillomavirus. Research Gate, 53(2), pp. 166-171. Vật liệu di truyền của HPV gồm hai chuỗi xoắn kép DNA, 6 gen biểu thị sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) và 2 gen biểu thị trễ (L1 và L2). Các gen E mã hóa cho các protein tham gia vào quá trình sao chép của siêu vi. Bên cạnh đó, các gen L mã hóa tổng hợp protein vỏ của siêu vi và có độ bảo tồn cao giữa các chủng siêu vi khác nhau, trong 2 vùng này thì chỉ có vùng L2 là được phosphoryl hóa cao và có khả năng gắn với DNA ký chủ 8. Hình 1.2. Cấu trúc bộ gen và vòng đời vi rút HPV Nguồn: Alison A, McBride Karl Müngern (2018). Expert Views on HPV Infection. Viruses, 10(2), 94. Trong số các gen sớm thì gen E2 là nhân tố quan trọng trong quá trình phiên mã tế bào bằng cách ức chế sự biểu hiện của pro- tein E6, E7 6. 28 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 định kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV chung là 14,7%; tỷ lệ nhiễm riêng các tuýp 16,18 và các tuýp nguy cơ cao còn lại lần lượt là 2,7%, 0,8% và 11,2% 14. 2. ỨNG DỤNG TRONG XÉT NGHIỆM TÌM HPV Hiện nay trên thế giới có rất nhiều loại xét nghiệm HPV dựa trên cấu trúc sinh học phân tử của Human Papillomavirus: HPV DNA, HPV RNA, HPV protein, Cellular protein, FISH. Mỗi xét nghiệm đều có ưu khuyết điểm khác nhau nhưng thông dụng nhất vẫn là xét nghiệm HPV DNA. Như chúng ta đã đề cập đến ở phần 1.1, dựa vào các cấu trúc DNA vỏ của HPV bao gồm gen L1 và E1 hoặc toàn bộ gen để xác định sự có mặt DNA của vi rút trong mẫu thử. Đi tiên phong trong lĩnh vực này là xét nghiệm Amplicor (Roche), xét nghiệm định tính 13hr nguy cơ cao dựa trên sự phát hiện gen L1 tổng hợp protein của vỏ vi rút. Phát triển hơn nữa là xét nghiệm HPV Cobas4800 (Roche) cũng dựa trên cơ sở phát hiện gen L1 nhưng định danh phân nhóm tuýp 16, 18 và một nhóm gồm 12 tuýp nguy cơ cao còn lại bao gồm 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Xét nghiệm này đã được sử dụng trong một nghiên cứu rất lớn tại Mỹ là nghiên cứu ATHENA với cỡ mẫu 42.208 phụ nữ được làm tế bào học và HPV DNA và 180.811 mẫu xét nghiệm đã được phân tích trong 3 năm 15. Từ nghiên cứu quy mô lớn này, tháng 4/2014 FDA đã phê duyệt xét nghiệm Cobas® HPV là xét nghiệm tầm soát UTCTC đầu tay tại Mỹ và cũng là xét nghiệm duy nhất được FDA công nhận là xét nghiệm tầm soát UTCTC đầu tay. Hướng dẫn được soạn thảo bởi Hiệp hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) và Hiệp hội Ung bướu phụ khoa (SGO) cùng đại diện của 5 Hiệp hội Y khoa khác của Hoa Kỳ. Tháng 8/2015, các Hiệp hội này đã đưa ra hướng dẫn: Xét nghiệm Cobas® HPV là xét nghiệm đầu tay tầm soát UTCTC cho những phụ nữ bắt đầu từ 25 tuổi được Hình 1.3. Cấu trúc bộ gen vi rút HPV tuýp 16 (A. Chuỗi DNA đôi. B. Giải trình tự gen) Nguồn: Il-Seok Park et al (2011). Characterization of the Methylation Patterns in Human Papillomavirus Type 16 Viral DNA in Head and Neck Cancers. American associa- tion for cancer research, 4(2), pp. 207-217. Tất cả đều dựa vào kỹ thuật sinh học phân tử để phân định tuýp, chủ yếu là sự khác biệt ở vùng gen E6, E7, L1, sự khác biệt này nếu hơn 10% so với tuýp đã biết trước là có thể định một tuýp mới 5. Theo nghiên cứu mới nhất tháng 4 năm 2018 của tác giả Nedjai đưa ra giả thuyết về mô hình “chuyển đổi phân tử” bằng sự methyl hóa gen EPB41L3 và các vùng cụ thể HPV16-L1/L2, HPV18-L2, HPV31-L1 và HPV33-L2 ở những trường hợp CIN3, sự methyl hóa này rất khác biệt so với CIN1 và từ một biểu mô bình thường tiến triển thành CIN1 rồi đến CIN3 đều bị tác động cùng một týp HPV 10. HPV được chia thành hai nhóm: nguy cơ cao và nguy cơ thấp dựa vào khả năng gây ung thư của chúng. Nhóm nguy cơ cao có mặt trong hơn 90% các trường hợp UTCTC bao gồm các tuýp: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 82. Trái lại, nhóm nguy cơ thấp bao gồm các tuýp: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 61, 62, 72, 81, 83 lại rất hiếm gặp trong các trường hợp ung thư này 13. Nhóm nguy cơ cao có khả năng sinh học đặc biệt là khi xâm nhập vào tế bào chúng sẽ kết hợp một cách ổn định với bộ gen của tế bào đó để tồn tại và phát triển 8. Trong đó 2 tuýt 16 và 18 chiếm tỷ lệ sinh ung cao nhất, hơn 70% còn lại chia đều cho các týp khác, có khoảng 4.4% chưa xác định được nguyên nhân 9. Ghi nhận một nghiên cứu mới nhất được công bố tại Hoa Kỳ vào tháng 4 năm 2018, khảo sát trên 33.858 phụ nữ đi tầm soát 29 THÔNG TIN CẬP NHẬT xem như thay thế phương pháp hiện nay của Hoa Kỳ dựa trên tế bào học 4. Xét nghiệm Cobas® HPV bao gồm máy cobasx480 và máy phân tích cobas z480. Nó có tính năng khai thác acid nucleic hoàn toàn tự động kết hợp với công nghệ Real-time PCR. Khác biệt đối với các xét nghiệm HPV DNA khác là có chứng của beta-globulin của người khi không phát hiện được Globulin miễn dịch thì xét nghiệm phân loại là không hợp lệ, việc xử lý DNA beta-globulin còn có chức năng kiểm soát các mẫu vật âm tính là do thiếu tế bào hay có mặt các chất ức chế PCR trong mẫu xét nghiệm. Các kỹ thuật xét nghiệm HPV DNA bao gồm: PCR (polymerase chain reaction), phương pháp lai tạo (Hybrid Capture), Re- al-Time PCR (là kỹ thuật PCR khuếch đại DNA đích hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng). Nguyên tắc Real-time PCR là DNA được định lượng đúng thời điểm sau mỗi chu kỳ phản ứng, nhờ có các chất nhuộm phát huỳnh quang (fluorescent dye) gắn vào DNA mạch kép hoặc dùng mẫu dò DNA oligonucleotide được biến đổi để phát huỳnh quang khi lai với DNA bổ trợ. Chu trình chạy PCR được thiết kế bao gồm 18 primer và 13 probe có gắn huỳnh quang tối ưu cho các màu FAM, HEX, JA270, và CY5.5 trên hệ thống Z480. Trong đó, FAM dùng để chỉ thị cho nhóm 12 tuýp 31; 33; 35; 39; 45; 51; 52; 56; 58; 59; 66; 68, HEX cho tuýp 16, JA270 cho tuýp 18, và CY5.5 chỉ thị cho những mẫu âm tính với 14 tuýp HPV nguy cơ cao đã nêu trên. Dựa vào biểu đồ khuếch đại và màu sắc đã được cài đặt cho từng nhóm tuýp HPV mà người xét ng- hiệm phân tích được kết quả mẫu âm tính hay dương tính. Trong trường hợp dương tính, hệ thống Cobas® 4800 sẽ chỉ rõ là dương từ 1 đến 3 nhóm tuýp HPV nguy cơ cao: 16, 18, hay một hoặc nhiều tuýp trong nhóm 12 tuýp (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Phương pháp PCR có ưu điểm là độ nhạy cao, lượng mẫu nhỏ chỉ cần có một đoạn DNA là có thể khuếch đại để chẩn đoán, nhưng cũng có nhược điểm là có thể xảy ra dương tính giả. Để hạn chế vấn đề này, các xét nghiệm có thêm chứng nội (Cobas), bộ dụng cụ (kit) riêng biệt cho từng xét nghiệm và chúng ta cần tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật lấy mẫu bảo quản và vận chuyển mẫu để tránh lây nhiễm chéo. Kỹ thuật PCR dựa trên sự kết hợp hai đoạn oligonucleotic mồi vào các chuỗi DNA bổ sung tín hiệu được khuếch đại lên bằng các chu kỳ nhiệt. Mỗi chu kỳ có 3 giai đoạn nhiệt độ: đầu tiên là 940C làm biến tính DNA thành sợi đơn, sau đó nhiệt độ sẽ được giảm xuống 55-650C để các đoạn mồi bắt cặp vào hai đầu sợi đơn, và cuối cùng men polymerase dưới tác động của nhiệt độ 720C sẽ kéo dài các nucleotic lại với nhau tổng hợp sợi bổ sung. Mỗi chu kỳ thành công sẽ làm tăng gấp đôi sợi DNA. Nhờ sự lai dắt với các đầu dò oligonucleotic được đánh dấu sẽ định danh được các DNA của các tuýp HPV 7. Dưới thời đại của sinh học phân tử, các kỹ thuật ngày càng đi sâu hơn vào cấu trúc nhân của vi rút để tăng độ đặc hiệu cho xét nghiệm, từ đó các xét nghiệm tìm mRNA ra đời dựa vào phát hiện gen E6-E7 mRNA mã hóa cho các protein tham gia vào quá trình sao chép của siêu vi. Sản phẩm của gen E6-E7 giữ vai trò làm thay đổi hình dạng tế bào, protein E6 kết hợp và bất hoạt động ngăn chặn ung thư của gen p53. Do vậy, khi phát hiện gen E6-E7 có nghĩa là có hiện tượng sao chép gen và vi rút đã tấn công vào tế bào ký chủ, có khả năng gây biến đổi tế bào chứ không chỉ nhiễm đơn thuần 5. Đại diện cho phương pháp này là xét nghiệm Aptima HPV nhưng theo nghiên cứu của Castle (2015) thì Aptima và Cobas đều nhạy với chẩn đoán CIN2+ và sự phân tầng nguy cơ nhiễm HPV là như nhau, hệ số Kappa là 90,9% nhưng Aptima có độ đặc hiệu tăng nhẹ 63,1% so với 59,3%, P≤0,001 2. Trong một nghiên cứu có 5 xét nghiệm HPV được chấp nhận trên lâm sàng HC2, Abbott RealTime HR-HPV (Abbott Molec- ular, Des Plaines, IL, USA), Cobas 4800HPV 30 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 (Roche Molecular Diagnostics, Pleasanton, CA, USA), Aptima HPV (Hologic Inc., Bed- ford, MA, USA) và Cervista HPV HR (Ho- logic Bedford, MA, USA) có xét nghiệm HPV (+) sau điều trị dao động từ 18% đến Cobas Digene Cervista APTIMA HPV HC2 HP HPV HPV Phát hiện HPV DNA + + + 0 Chứng nội + 0 + 0 Không có phản ứng chéo + 0 0 0 Lượng mẫu nhỏ 1ml + 0 0 + 14 tuýp nguy cơ cao + 0 + + 3 kết quả trong 1 xét nghiệm + 0 0 0 Bảng 2.1 So sánh các phương pháp xét nghiệm HPV 12 Bảng 2.2 Các xét nghiệm HPV 13 Dấu ấn Tên xét nghiệm Nhà sản xuất Phân tử đích Týp HP Định danh Kỹ thuật Amplicor Care HPV Cervista CLART COBAS4800 eHC HC2 HPV QUAD Infinity HPV InnoLiPA Linear Array Multiplex HPV Papilocheck RT HPV Aptima EasyQ HPV OncoTect Pretect Proofer E6 protein Cytoectiv CINtec plus ProExC oncoFISH Roche QIAGEN Hologic Genomica Roche QIAGEN QIAGEN Autogenomics Autogenomics Innogenetic Roche Multimetrix Greiner Abbott genProbe BioMerieux Invirion Arbor Vitae Cytoimmun Mtm Laboratories Becton Dickinson ikinisys L1 Gen L1 L1 L1 Gen Gen E1 E1 L1 L1 L1 E1 L1 E6/E7mRNA E6/E7mRNA E6/E7mRNA E6/E7mRNA E6 L1 P16/Ki-67 MCM2/TopA 3q/TERC 13HR 13HR+66 13HR+66 13HR+ 22LR 13HR+66 13HR+66+82 13HR+66 13HR+66 13HR+13LR 13HR+15LR 13HR+24LR 13HR+11LR 13HR+11LR 13HR+66 13HR+66 16,18,31,33,45 13HR 16,18,31,33,45 16,18,45 HR không đặc hiệu n/a n/a n/a Không Không 16,18,12HR Có 16,18,12HR 16,18,45 Không 16,18,31,33,45 Có Có Có Có Có 16,18,12HR Không Có n/a có n/a n/a n/a n/a n/a PCR Lai tạo Lai tạo PCR RT-PCR Lai tạo Lai tạo PCR PCR PCR PCR PCR PCR RT-PCR TMA NASBA Lai tạo NASBA XN miễn dịch Tiêm chủng miễn dịch Tiêm chủng miễn dịch FISH HPV DNA HPV RNA Cellular protein HPV protein FISH 27% tùy xét nghiệm 3. Trong số đó thì xét nghiệm HC2 và HPV Aptima có tỷ lệ dương tính thấp hơn (P <0.0001), xét nghiệm Co- bas và Cervista có tỷ lệ dương tính cao hơn (P = 0.0001 và P = 0.0009, tương ứng) 12. Đa phần các xét nghiệm HPV được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực tầm soát và theo dõi bệnh lý CTC đều hướng đến các tuýp nguy cơ cao có khả năng gây ung thư, một số ít xét nghiệm HPV không phổ biến khác sẽ định luôn các tuýp nguy cơ thấp gây mụn cóc sinh dục. Bên cạnh đó còn có những xét nghiệm về miễn dịch đang được nghiên cứu và phát triển. Lựa chọn phương pháp xét ng- hiệm nào dùng trong nghiên cứu tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu, nguồn lực cơ sở và độ tin cậy của xét nghiệm. 31 THÔNG TIN CẬP NHẬT TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bernard HU, Burk RD, Chen Z, van Doorslaer K, Zur Hausen H, (2010) “Papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonom”, Virology, 401(1): 70-79. 2. Castle PE, Eaton B, Reid J (2015), “Comparison of human papillomavirus detection by Aptima HPV and cobas HPV tests in a population of women referred for colposcopy following detection of atypical squamous cells of undetermined significance by Pap cytology”, Journal of Clinical Microbiology, 53(4), pp. 1277-1278. 3. Cubie HA., Canham M., Moore C., Pedraza J. et al (2014), “Evaluation of commercial PV assays in the context of post-treatment follow-up: Scottish Test of Cure Study (STOCS-H)”, J. Clin. Pathol. 67, pp. 458–463. 4. Huh W.K., Ault K.A., Chelmow D., et al (2015), “Use of primary high-risk human papillomavirus test- ing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance”, Obstet. Gynecol, 125, pp. 330–337. 5. Kocjan BJ, Bzhalava D, Forslund O, Dillner J, Poljak M (2015), “Molecular methods for identification and characterization of novel papillomavirus”, Lin Microbiol Infect, 21(9), pp. 808-816. 6. Lin K, Doolan k, Hung CF, Wu TC. (2010), “Perspective for preventive and therapeutic HPV vac- cines”, J Formos Med Assoc, 109(1), pp. 4-24. 7. Miao C., Nicholas C., Momo L., Khanh T. (2014), “Clinical Performance of Roche Cobas 4800 HPV Test”, J Clin Microbiol, 52(6), pp. 2210–2211. 8. Moody CA, Laimins LA. (2010), “Human papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation”, Nat Rev Cancer, 10(8), pp. 550-560. 9. Muñoz N, Bosch FX et al (2004), “Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen?”, International journal of cancer, 111(2), pp. 278-285. 10. Nedjai B, Reuter C, Ahmad A, Banwait R, (2018), “Molecular progression to cervical precancer, epigenetic switch or sequential model?”, Int J Cancer, 2018 Apr 21, doi: 10.1002/ijc.31549. 11. Niloofar N, Kimia K, Azam B (2018). “Natural history of HPV infections in cancer development”, HPV infection: Diagnosis, Prevention and Treatment, pp. 62-72. 12. Rebolj M, Preisler S., Ejegod D.M, et al (2014), “Disagreement between human papillomavirus assays: an unexpected challenge for the choice of an assay in primary cervical screening”, PLoS One 9, 9(1), e86835. 13. Schiffman M, Wentzensen N et al (2011), “Human Papillomavirus Testing in the Prevention of Cervi- cal Cancer”, Journal of the National Cancer Institute, 103(5), pp. 368–383. 14. Stoler MH, Wright TC Jr, Parvu V, Vaughan L, et al (2018), “The Onclarity Human Papillomavirus Trial: Design, methods, and baseline results”, Gynecol Oncol.149(3), pp. 498-505. 15. Wright TC, Stoler MH et al (2015), “Primary cervical cancer screening with human papillomavirus”: end of study results from the 32 33
File đính kèm:
- sinh_hoc_phan_tu_cua_human_papillomavirus_va_cac_ung_dung.pdf
