Sarcoma Ewing ngoài xương nguyên phát ở âm hộ: Báo cáo một trường hợp và hồi cứu y văn

ĐÀO THỊ THÚY HẰNG, NGUYỄN VĂN THẮNG, PHẠM THỊ THANH YÊN, NGUYỄN ĐÌNH QUYẾT, NGUYỄN THỊ THU HOÀI, TRẦN THỊ HẢI YẾN, LÊ QUANG VINH
152
Tậ
p 
16
, s
ố 
04
Th
án
g 
06
-2
01
9
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
B
Á
O
 C
Á
O
 T
R
Ư
Ờ
N
G
 H
Ợ
P
Đào Thị Thúy Hằng, Nguyễn Văn Thắng, Phạm Thị Thanh Yên, Nguyễn Đình Quyết, Nguyễn Thị Thu Hoài, Trần Thị Hải Yến, Lê Quang Vinh 
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
SARCOMA EWING NGOÀI XƯƠNG
NGUYÊN PHÁT Ở ÂM HỘ:
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Lê Quang Vinh,
email: 
Ngày nhận bài (received): 03/05/2019
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
20/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 20/05/2019
Từ khóa: Sarcoma ngoài 
xương, âm hộ, mô mềm.
Key words: Extraskeletal Ewing’s 
sarcoma, vulva, soft tissue.
Tóm tắt
Sarcoma Ewing là môt loại u ác tính ở xương và mô mềm đặc trưng bởi 
đột biến gen EWSR1. Lần đầu tiên được miêu tả vào năm 1921 bởi James 
Ewing. Sarcoma Ewing ngoài xương hiêm gặp đăc biệt ở âm hộ. Bệnh có 
tiên lượng xấu vì khi được chẩn đoán đã có di căn. Mục tiêu của bài báo 
cáo này là chia sẽ một trường hợp sarcoma Ewing ngoài xương nguyên 
phát ở âm hộ. Bệnh nhân nữ, 16 tuổi có khối ở âm hộ trái cách đây một 
năm, vào viện vì sưng đau rát. Hình ảnh vi thể cho thấy các đám tế bào 
tròn nhỏ đồng dạng với bào tương hẹp và không rõ màng bào tương, nhân 
tròn, chất nhiễm sắc mịn và không rõ hạt nhân. Các tế bào u bắt màu với 
phương pháp nhuộm PAS, dương tính với dấu ấn CD99, và âm tính với các 
dấu ấn CD45, CK, Chromogranin, NSE, MS Actin, S100, Synaptophysin.
Từ khóa: Sarcoma ngoài xương, âm hộ, mô mềm.
Abstract 
PRIMARY EXTRASKELETAL EWING'S SARCOMA OF 
VULVA: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Extraskeletal Ewing’s sarcoma is a maglignant tumor in bone and 
soft tissue characterized by the EWSR1gene mutation, It was first 
described by James Ewing in 1921, as a case of osteosarcoma with 
high malignancy. Extraskeletal Ewing is extremly rare in female vulva. 
Poor prognosis because it is metastasis when diagnosed. The aim of 
this report is to share a case of primary extraskeletal Ewing’s sarcoma 
in the vulva. A female patient, 16 years old, had a tumor in the left 
vulva a year ago, went to the hospital because of painful and swelling. 
Histopathological examination showed uniform sheets of small round 
cells with scanty, indistinct cytoplasmic outline, round nuclei with fine 
chromatin and inconspicuous nucleoli. Tumor cells were stained with 
PAS stain, positive with CD99 marker and negative with CD45, CK, 
Chromogranin, NSE, MS Actin, S100, Synaptophysin.
Key words: Extraskeletal Ewing’s sarcoma, vulva, soft tissue.
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
153
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(04), 152 - 155, 2019
Tập 16, số 04
Tháng 06-2019
1. Giới thiệu
Sarcoma Ewing (ES) là loại u ác tính nguyên 
phát ở xương hay gặp thứ hai sau sarcoma 
xương, được James Ewing mô tả lần đầu vào 
năm 1921 [1]. Ngày nay, dựa vào di truyền tế 
bào và sinh học phân tử người ta chấp nhận ES 
và u thần kinh ngoại bì nguyên thủy (PNET) là 
những biến thể cùng một loại các với mức độ 
biệt hóa thần kinh khác nhau. Nếu những u này 
ít biệt hóa thần kinh thì xếp là ES; còn các u có 
biệt hóa thần kinh nhiều thì xếp vào PNET [2]. 
Sarcoma Ewing là một bệnh hiếm gặp với xấp xỉ 
3 ca trên một triệu dân mỗi năm. Sarcoma Ewing 
ngoài xương/U thần kinh ngoại bì nguyên thủy 
ngoại vi chiếm từ 6 đến 47% tổng số ca ES [3]. 
Sarcoma Ewing ngoài xương thường xuất phát từ 
mô mềm quanh các xương dài như sụn hay cơ, 
một số báo cáo ở vị trí hiếm gặp như thanh quản, 
khoang mũi, cổ, phổi, khoang sau màng bụng, 
trung thất và đường sinh dục. Đến nay mới chỉ 
có 29 ca ES ngoài xương ở vị trí âm hộ và âm 
đạo được báo cáo trong y văn [4]. Thường gặp ở 
độ tuổi từ 10 đến 20 năm. Tiên lượng bệnh xấu 
vì khi được chẩn đoán thường đã có di căn [2]. 
Chúng tôi báo cáo một ca bệnh Sarcoma Ewing 
ngoài xương nguyên phát ở âm hộ trên một bệnh 
nhân nữ 16 tuổi.
2. Ca bệnh
Bệnh sử
Bệnh nhân nữ, Phan Diệu L, thấy khối sưng 
ở âm hộ trái một năm nay, khi đó bệnh nhân đi 
khám được chẩn đoán viêm tuyến Bartholin. Hai 
tuần gần đây bệnh nhân thấy khối to nhanh lên, 
đau rát vào viện tỉnh Hòa Bình được cho dùng 
kháng sinh không đỡ và chuyển ra bệnh viện Phụ 
Sản Trung Ương. Khám thấy bệnh nhân có một 
khối u chắc, không rõ ranh giới, kích thước 6x5cm 
ở môi lớn âm hộ bên trái không thấy loét, bề mặt 
da nguyên vẹn. Các xét nghiệm huyết học và sinh 
hóa máu cho kết qủa bình thường. Bệnh nhân 
được chỉ định mổ bóc u ngày 18/03/2018.
Đại thể: U đã cắt thành nhiều mảnh nặng 15g, 
diện cắt mềm màu hồng hoăc vàng nhạt kèm theo 
một mảnh da bề mặt nhẵn.
Vi thể: Mô bệnh học khối u thấy các tế bào u đồng 
dạng xanh tròn nhỏ, nhân đậm màu, chất nhiễm sắc 
khá mịn, không rõ hạt nhân, bào tương hẹp và viền 
bào tương không rõ. Các tế bào này xếp thành đám, 
bè, quay quanh mạch và được phân cách với nhau 
bởi mô đệm xơ. Xen lẫn một số vùng hoại tử. Kết quả 
nhuộm hóa mô miễn dịch: Các tế bào u bắt màu với 
phương pháp nhuộm PAS, dương tính với mạnh lan 
tỏa với dấu ấn CD99, vimentin, phản ứng âm tính 
với các dấu ấn CD45, CK, Chromogranin, NSE, MS 
Actin, S100, Synaptophysin. Kết luận: Hình ảnh mô 
bệnh học và hóa mô miễn dịch phù hợp với Sarcoma 
Ewing ngoài xương.
Sau mổ bóc u 3 tháng thì bệnh nhân xuất hiện di 
căn phổi và được điều trị hóa chất. Sau 6 đợt điều trị 
hóa chất bệnh nhân phải ngưng điều trị vì viêm mạch 
máu và viêm nội tâm mạch, khối di căn phổi to lên. 
Không phát hiện thêm tổn thương di căn ở vị trí khác.
Hình 1: HE x 100: Các tế bào u đồng dạng xanh tròn nhỏ
Hình 2: Bào tương tế bào u bắt màu hồng với PAS (x400)
Hình 3: Tế bào u dương tính với dấu ấn CD99 (x100)
ĐÀO THỊ THÚY HẰNG, NGUYỄN VĂN THẮNG, PHẠM THỊ THANH YÊN, NGUYỄN ĐÌNH QUYẾT, NGUYỄN THỊ THU HOÀI, TRẦN THỊ HẢI YẾN, LÊ QUANG VINH
154
Tậ
p 
16
, s
ố 
04
Th
án
g 
06
-2
01
9
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
B
Á
O
 C
Á
O
 T
R
Ư
Ờ
N
G
 H
Ợ
P
3. Bàn luận
Sarcoma Ewing là sarcoma xảy ra nhiều 
thứ hai ở xương và mô mềm trên trẻ em (15%). 
Sarcoma Ewing ngoài xương thường xảy ra ở mô 
mềm ở thân hoặc tứ chi đặc biệt là thành ngực và 
vùng cạnh cột sống, nhưng rất hiếm báo cáo ở vị 
trí thanh quản, khoang mũi, cổ, phổi, sau khoang 
phúc mạc, trung thất và đường sinh dục. Ở âm hộ 
và âm đạo chỉ có 29 ca được báo cáo [4]. Tuổi 
trung bình là 15 tuổi, hay gặp từ 10 đến 20 tuổi. 
Tỷ lệ nam: nữ là 1.4:1. Hay gặp ở người da trắng, 
ít gặp người châu Phi hoặc Mỹ gốc Phi [2].
Triệu chứng lâm sàng: Sưng và đau tại chỗ, 
kích thước tăng nhanh, khi ở vị trí âm hộ thì khối u 
là một khối dưới da hoặc giống khối dạng polyp, 
tương tự nang Bartholin. Bề mặt da có thể loét hoặc 
không. Ngoài ra còn có các triệu chứng toàn thân 
như sốt, thiếu máu, tăng bạch cầu [2], [5].
Đặc điểm mô bệnh học
Đại thể:
U có kích thước thay đổi, từ một khối nhỏ 2cm 
dưới da tới tới khối có đường kính 20cm. Không rõ 
ranh giới. Diện cắt u xám, bở, thường có chảy máu 
và hoại tử, có thể có nang hóa với chất hoại tử [5].
Vi thể: Các mảng đám tế bào u với nhân xanh 
tròn nhỏ. Chất nhiễm sắc phân tán và không rõ hạt 
nhân. Màng bào tương hep và không rõ màng, 
có thể bào tương sáng do chứa glycogen. Có thể 
có biệt hóa ngoại bì thần kinh (Hoa hồng Homer 
Wright rosettes - Các cấu trúc tạo ra bởi nhóm tế 
bào u quây xung quanh một khoảng trống có chứa 
phần bào tương từ các tế bào bao quanh). Một số 
hiếm u có ổ nhỏ tế bào hình thoi. Giữa các tế bào 
u có rất ít sợi tạo keo và sợi chun. Hoại tử thường 
gặp và giữ được tế bào u quanh mạch Ngoài ra có 
một số biến thể hiếm gặp như biến thể không điển 
hình (tế bào lớn) với nhân lớn hơn chất nhiễm sắc 
thô, màng nhân không đều, hạt nhân rõ, đa hình 
thái và có vùng hình thoi. Biến thể tế bào sáng và 
xơ hóa [2], [5].
Thuật ngữ PNET được dùng lần đầu với các khối 
u ES có từ 20% hình hoa hồng trên thể tích bệnh 
phẩm. Gần đây người ta chấp nhận ES và PNET 
là những biến thể của cùng một loại u. Tất cả các 
u này đều có chung các bất thường về di truyền 
tế bào và phân tử; có cùng tiên lượng và do vậy 
việc xếp loại u đó là ES hay PNET không còn quan 
trọng nữa [2].
Bào tương tế bào u Sarcoma Ewing bắt màu 
hồng với phương pháp nhuộm Periodic acid Schiff 
(PAS). PAS là một phương pháp nhuộm được sử 
dụng khá phổ biến ở các khoa giải phẫu bệnh 
để phát hiện polysaccharides như glycogen, 
mucosubstance. Trong bào tương EW có chứa 
glycogen, chính vì vậy đây cũng là một gợi ý cực kì 
quan trọng để phân biệt EW với các u khác trong 
nhóm u tế bào xanh tròn nhỏ ở những cơ sở chưa 
thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch. Tuy nhiên có 
tới 1/3 u EW không có bắt màu với PAS, và có 
một số u như U lympho lymphoblastic có bắt màu 
với PAS [6].
Hóa mô miễn dịch: Các tế bào u ES dương 
tính với dấu ấn CD99 với đặc trưng là màng nhân 
bắt màu mạnh, lan tỏa. Trường hợp bắt màu yếu 
hoặc từng ổ thì nên nghĩ đến các chẩn đoán khác. 
CD99 là một glycoprotein 32 kDa ở bề mặt tế 
bào được mã hóa bởi gen MIC2, có mặt ở màng 
bào tương của u EW/PNET. Tuy nhiên, người ta 
cũng thấy MIC2 có mặt ở u lympho lymphoblastic, 
thymoma Một dấu ấn khá nhạy khác là FLI-1 
nhưng không đặc hiệu cho ES (dương tính ở nhân) 
[7]. Có thể bắt màu dạng ổ với CK, CD117, S100 
trong 25-30% các trường hợp. Âm tính với các dấu 
ấn Myogenin, MYOD1, TdT, CD56, WT1, CD45, 
TLE1, SMA.
Sự có mặt của chuyển đoạn t(11;22)(q24;12) 
trên nhiễm sắc thể đặc hiệu cao cho Ewing 
Sarcoma/u ngoại bì thần kinh nguyên thủy vì đã 
được tìm thấy trên 90% số u [7].
Chẩn đoán phân biệt: ES cần được chẩn đoán 
phân biệt với một số ung thư khác trong nhóm u tế 
bào xanh tròn nhỏ như:
Sarcoma cơ vân: Tế bào thường lớn hơn 
Sarcoma Ewing. Ngoài các tế bào xanh tròn nhỏ 
thì còn xuất hiện một số nguyên bào cơ vân có 
bào tương rộng ưa axít và tế bào nhiều nhân dạng 
vòng hoa. Hình ảnh vi thể thường gặp là các tế bào 
u xếp thành những ổ nhỏ bao quang bởi mô đệm 
sơ tạo lên những hình ảnh giống tổ ong. Hóa mô 
miễn dịch: các tế bào u dương tính với các dấu ấn 
cơ, thường âm tính với dấu ấn CD99.
U nguyên bào thần kinh: Thường gặp dưới 10 
tuổi. Vi thể: Ngoài các tế bào xanh tròn nhỏ thì 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
155
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(04), 152 - 155, 2019
Tập 16, số 04
Tháng 06-2019
còn có các nguyên bào thần kinh với các biệt hoá 
tế bào hạch. Hóa mô miễn dịch: các tế bào u phản 
ứng dương tính với các dấu ấn Synaptophysin, 
Chromogranin, NSE, CD56 và NB84; âm tính với 
dấu ấn CD99.
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Thường ở nội tạng 
nhưng có thể di căn tới. Các tế bào u thường có 
nhân bầu dục giống hạt thóc, bào tương hẹp. Hóa 
mô miễn dịch: Các tế bào u dương tính với CD5, 
TTF1, thường dương tính dạng dot-like với dấu ấn 
CK và âm tính với dấu ấn CD99 trong hầu hết các 
trường hợp.
Lymphoma: Bệnh nhân thường trên 20 tuổi. 
Các tế bào u phản ứng dương tính với dấu ấn 
CD45. Âm tính với dấu ấn CD99 (trừ u lympho 
lymphoblast).
Điều trị:
Mạng lưới ung thư toàn diên quốc gia (NCCN) 
và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo rằng đối với 
khối u chưa có di căn thì nên phẫu thuật và/ hoặc 
xạ trị kết hợp với hóa trị. Khối u đươc phẫu thuật 
với các diện cắt 3 chiều không còn u là tốt nhất. 
EES khá nhạy cảm với tia xạ, nhưng những cải tiến 
trong kỹ thuật phẫu thuật và những rủi ro liên quan 
đến xa trị (khối u ác tính thứ phát) đã làm giảm sự 
phụ thuộc vào xạ trị. Hóa trị có thể được chỉ định 
sau phẫu thuật để cải thiện tỷ lệ sống sót chung 
và giảm khả năng tái phát khối u. Hiện nay, hóa 
trị liệu xen kẽ các thuốc vincristine, doxorubicin, 
cyclophosphamide và ifosfamide, etoposide (VDC/
IE) và điều trị khối u chính bằng phẫu thuật và / 
hoặc xạ trị tạo thành cách tiếp cận thông thường 
với sarcoma Ewing ngoài xương chưa có di căn 
ở Bắc Mỹ [3], [8]. Đối với Sarcoma Ewing ngoài 
xương đã có di căn hoặc bệnh tái phát không thể 
cắt bỏ được thì lựa chọn duy nhất là hóa trị, vì hầu 
hết bệnh nhân đã bị xạ trị trước đó [3].
Theo dõi và tiên lượng:
Vị trí thường gặp di căn bao gồm phổi, xương 
và tủy xương. Tỷ lệ sống 10 năm đối với u chưa di 
căn là 67%. Đối với những trường hợp đã có di căn 
là 28%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót 
là kích thước u nguyên phát >10cm, đã có di căn, 
vị trí u gần đường trục cơ thể, tuổi bệnh nhân trên 
19 năm [2].
4. KẾT LUẬN
Sarcoma Ewing ngoài xương rất hiếm gặp, đăc 
biệt là ở vị trí âm hộ với dấu hiệu lâm sàng không 
đặc hiệu, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu vì phát 
hiện muộn. Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu bản 
HE, kết hợp với nhuộm hóa mô miễn dịch là cần 
thiết. Đặc biệt với dấu ấn CD99. Ở các cơ sở không 
thực hiện được kỹ thuật hóa mô miễn dịch, phương 
pháp hóa mô (nhuộm PAS) cũng là một lựa chọn.
Tài liệu tham khảo
1. Ewing J. Diffuse endothelioma of bone. Pathol Soc. 1921; 17-24.
2. Matthew R, David L, et al. Diagnotic pathology soft tissue tumor. 
Amirsys Elsevier. 2016; 700-20.
3. George G, karantzikos, et al. Extraosseous Ewing Sarcoma: Diagnosis, 
prognosis and Optimal management. Indian J surg. 2016; 49-53.
4. Shao-Min Che , Pei-Long Cao et al. Primary Ewing’s sarcoma of vulva: 
A case report and a review of the literature. Gynaecol. 2013; 746–749.
5. Robert J, Maria C, et al. Who classification of tumor of female 
reproductive organs. IARC, 230-42. 2014.
6. Yang J, Guo Q, et al. Primary vulvar Ewing sarcoma/ primitive 
neuroectodermal tumor: a report of one case and review of the literature. 
J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012. 93–7.
7. Pinto A, Dickman P, Parham D, et al. Pathobiologic markers of 
the Ewing Sarcoma family of tumors: state of the art and prediction of 
behaviour. Sarcoma Article.
8. Noelia T, Lara N, et al. Primary paraesophageal Ewing’s sarcoma: an 
uncommon case report and literature review. Onco Targets Ther. 2015; 
8: 1053-59.