Sanh con sống sau ghép tử cung

1TỔNG QUAN Y VĂN
Sanh	con	sống	sau	ghép	tử	cung
Phan Văn Quyền *
* BV. Từ Dũ
Tóm	tắt
Cấy ghép tử cung (TC) là điều trị cần thiết cho vô sinh không TC, hoặc có TC nhưng vì bệnh 
lý không có khả năng sinh sản. Đã có 11 TC được cấy ghép thực hiện trên toàn thế giới nhưng 
không có ca sanh sống nào được báo cáo cho đến tháng 10 năm 2014. Đến nay đã có 3 ca sanh 
sống sau ghép TC, tất cả đều tại Thụy Điển trong năm 2014, ca đầu tiên sanh tháng 9, 2 ca còn 
lại sanh tháng 11.
 Trường hợp đầu tiên thành công sanh con sống sau ghép TC trên một phụ nữ 35 tuổi với không 
có TC (hội chứng Rokitansky) đã trải qua cấy ghép TC tại bệnh viện Đại học Sahlgrenska, 
Gothenburg, Thụy Điển, do giáo sư Mats Brännström và cộng sự thực hiện trong năm 2013. 
TC đã được tặng từ một phụ nữ 61 tuổi, sống có hai con. Với phôi thụ tinh trong ống nghiệm 
(TTON) từ của bệnh nhân (BN) và chồng đã được thực hiện trước khi cấy ghép để chuyển vào 
TC.
 Sau phẫu thuật ghép TC người nhận phục hồi tốt. Kinh nguyệt đầu tiên của người nhận xảy 
ra 43 ngày sau khi cấy ghép và BN tiếp tục có kinh nguyệt đều đặn từ 26 đến 36 ngày (trung 
bình 32 ngày). Một năm sau khi cấy ghép, người nhận được chuyển phôi duy nhất của mình, và 
kết quả đã mang thai. Sau đó, BN đã được điều trị 3 loại thuốc ức chế miễn dịch (tacrolimus, 
azathioprine, và corticosteroids), duy trì tiếp tục trong suốt thai kỳ. BN bị 3 đợt bị thải ghép 
nhẹ, một lần xảy ra trong khi mang thai. Những đợt bị thải ghép đã điều trị thành công bằng 
corticosteroid. Các chỉ số tăng trưởng của thai nhi và lưu lượng máu của động mạch TC và dây 
rốn diễn tiến bình thường trong suốt thai kỳ. Vào tuần 31 và 5 ngày, BN được nhập viện với dấu 
hiệu tiền sản giật và sau đó 16 giờ đã được sinh mổ vì tim thai bất thường. Một bé trai với trọng 
lượng sơ sinh bình thường so với tuổi thai (1.775 g) và với chỉ số Apgar 9, 9, 10 được sinh ra.
 Trường hợp sanh sống đầu tiên sau khi cấy ghép TC cho thấy tính khả thi của ghép TC, thậm 
chí từ một người hiến tặng TC đã mãn kinh.
Hình 1. Thành viên chính nhóm ghép TC thành công, 
GS. Mats Brännström (giữa).
Hình 2. Bé trai sinh mổ sau ghép TC.
2THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
Giới	thiệu
Vô sinh tuyệt đối do TC là lý do duy nhất vô 
sinh nữ mà vẫn còn được xem như là không 
thể chữa được. Các nguyên nhân chính 
thường do thiếu TC bẩm sinh (hội chứng 
Rokitansky, còn gọi là hội chứng Mayer-
Kuster-Hauser Rokitansky), do cắt bỏ TC 
trước đó, và viêm dính nặng TC.1-4 Chỉ riêng 
tại Anh, hơn 12.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh 
đẻ bị vô sinh tuyệt đối do TC.5 Các phụ nữ bị 
bệnh lý này thường phải xin con nuôi, hoặc 
nhở mang thai hộ để vẫn giữ được di truyền 
của cha mẹ. Tuy nhiên, việc mang thai hộ 
không được phép ở nhiều nước vì lý do đạo 
đức, luật pháp, hay tôn giáo.
 Trên thế giới có nhiều nhóm nghiên cứu 
ghép TC, đã có 11 ca ghép TC được thực 
hiện. Ca ghép TC đầu tiên tại Ả rập Saudi 
năm 2000, sau 99 ngày bị thuyên tắc mạch 
tử cung cấp tính phải cắt TC. Ca thứ nhì năm 
2011 tại Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo 1 ca, sau ghép 
18 tháng đã được chuyển phôi và hai lần 
mang thai nhưng bị sẩy thai lúc được 6 tuần.6 
Tại Thụy Điển đã thực hiện ghép TC 9 ca 
thành công năm 2012-2013 và tháng 10/2014 
đã báo cáo ca đầu tiên sanh sống sau ghép 
TC. 
 Giáo sư Mats Brännström và cộng cự (cs.) 
(hình 1) đã nghiên cứu chuẩn bị ghép TC 
mất hơn một thập kỷ, phát triển nghiên cứu 
từng bước, bắt đầu từ loài gặm nhấm đến linh 
trưởng.7,8 Brantrom và cs. đã thực hiện ghép 
TC trên 9 phụ nữ. Hai trong 9 người được 
ghép đã phải cắt bỏ TC trong những tháng 
đầu, với nguyên nhân là huyết khối động 
mạch TC và nhiễm trùng TC nặng.9 Trường 
hợp đầu tiên dẫn đến hoại tử TC nặng trong 
những tháng đầu, và TC hoàn toàn hoại tử đã 
được cắt bỏ 3 tháng sau ghép.10 Trường hợp 
thứ hai liên quan đến TC từ một người hiến 
đã chết được ghép vào một BN với hội chứng 
Rokitansky.11 Bảy phụ nữ còn lại bắt đầu kinh 
nguyệt trong 2-3 tháng đầu và ghép có kết 
quả, với chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên 
trong đầu năm sau cấy ghép. Vài ca bị thải 
ghép nhẹ đã được phát hiện trên sinh thiết cổ 
TC, đã được điều trị hiệu quả bằng các thuốc 
ức chế miễn dịch.
 Báo cáo này mô tả trường hợp ghép TC đầu 
tiên đã dẫn đến sanh sống một bé trai.
Chuẩn	bị	bệnh	nhân	và	người	hiến	TC
Trong năm 2013, một BN 35 tuổi đã trải 
qua cấy ghép TC tại Bệnh viện Đại học 
Sahlgrenska, Gothenburg, Thụy Điển. Nghiên 
cứu này được sự chấp thuận của Hội đồng đạo 
đức trong khu vực của Đại học Gothenburg. 
Các người hiến, người nhận (BN), và chồng 
của BN đã đồng ý bằng văn bản. Các kết quả 
sau 6 tháng ghép TC đã được công bố.8 
 Người nhận (nhóm máu O+) bị hội chứng 
Rokitansky không điển hình,12 từ khi sinh ra 
với chỉ có một thận và không có âm đạo và 
TC. Một âm đạo tân tạo chức năng đã được 
tạo bằng nong. BN là người không hút thuốc, 
không dị ứng với thuốc, và có chỉ số khối cơ 
thể (BMI) của 21 kg/m². 
 Trước khi cấy ghép và trong khoảng thời 
gian sau cấy ghép, BN được tư vấn khả năng 
phải cắt bỏ TC sau đó vì lý do y khoa: do 
thải ghép, biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai, 
hoặc tác dụng phụ của ức chế miễn dịch. Hội 
đồng đạo đức đã phê duyệt và đồng ý cho 
ghép TC và sau đó TC nên được cắt bỏ sau 
tối đa là hai lần mang thai thành công. 
 Người hiến TC cùng nhóm máu O+ là bạn 
của gia đình người nhận. Lúc phẫu thuật, 
người hiến đã 61 tuổi, có hai con sanh thường 
đủ tháng, lúc 26 tuổi (cân nặng 3.000 g) và 
29 tuổi (cân nặng 3.250 g). Người hiến cũng 
không hút thuốc, khỏe mạnh và chỉ số BMI là 
20 kg/m². Người hiến đã mãn kinh khoảng 7 
năm trước khi hiến tặng TC. Để xác định chức 
năng kinh nguyệt của TC được trước khi cấy 
ghép và khả năng có thể làm tăng lưu lượng 
máu động mạch TC trước phẫu thuật, người 
3TỔNG QUAN Y VĂN
hiến đã được điều trị trong 3 tháng với uống 
thuốc tránh thai, có chứa ethinylestradiol 
(30-40 µg mỗi ngày) và levonorgestrel (50-
125 mg hàng ngày). Việc có kinh lại đã xảy 
ra như mong đợi.
Chuẩn	bị	 trước	 thụ	 tinh	ống	nghiệm	
(TTON)
TTON đã được thực hiện từ 6 tới 18 tháng 
trước khi ghép TC. BN bị hội chứng 
Rokitansky nên không có kinh và được kích 
thích buồng trứng bằng gonadotrophin. BN đã 
trải qua ba đợt kích thích với gonadotrophin. 
Các đợt ức chế tuyến yên buồng trứng trong 
2-3 tuần bằng sịt mũi buserelin (GnRH đồng 
vận) ba lần mỗi ngày với liều 300 μg, điều 
trị này bắt đầu 7-9 ngày sau khi xét nghiệm 
nước tiểu luteinizing hormone (LH), cho thấy 
gonadotrophin tăng cao. Siêu âm với đầu dò 
bụng và xét nghiệm máu oestradiol để đánh 
giá sự trưởng thành nang trứng. Rụng trứng 
được kích hoạt bằng cách tiêm 250 mg HMG 
tái tổ hợp.
 Chọc hút trứng được thực hiện qua ngã 
bụng dưới hướng dẫn siêu âm. Các tế bào 
trứng được thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào 
bào tương. 
 Chuyển phôi được thực hiện khoảng 12 
tháng sau khi cấy ghép TC thành công, trong 
1 chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên.
Hình 3. TC của người hiến tặng Hình 4. TC đã ghép vào người nhận đang phục hồi
Hình 5. Ghép TC và các mạch máu
4THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
Phẫu	thuật
Các thủ tục phẫu thuật (PT) của người hiến 
và người nhận, gây mê, được mô tả chi tiết.8 
 PT tách rời TC người hiến tặng cần phải lấy 
các bó mạch máu dài 2 bên cả tĩnh mạch và 
động mạch (hình 3), để TC đông lạnh trong 
histidine-tryptophan. PT phức tạp vì phải bóc 
tách rộng hệ mạch máu TC, đến gần gốc các 
tĩnh mạch chậu trong và động mạch chậu 
trong. Khi ghép cho người nhận, hai tĩnh 
mạch và động mạch lớn mỗi bên được nối 
với tĩnh mạch và động mạch chậu ngoài của 
người nhận (hình 5) khâu liên tục bằng chỉ 
(8-0 polypropylene).
 Một giờ trước khi lấy TC từ người hiến, 
PT để chuẩn bị cho việc cấy ghép cho người 
nhận đã được bắt đầu trong một phòng mổ 
kế cận. Thông qua một vết rạch đường giữa, 
các mạch chậu ngoài đã được bộc lộ và chuẩn 
bị cho khâu nối. Vòm âm đạo được tách ra 
từ bàng quang và trực tràng. Để cố định TC 
bên bằng khâu nối các dây chằng tròn, dây 
chằng TC cùng, khâu phúc mạc bàng quang 
của người hiến với của bàng quang của người 
nhận và các mô liên kết cạnh TC. TC được 
đưa vào vùng chậu và nối các mạch máu, 
khâu nối các tĩnh mạch TC đến các tĩnh mạch 
chậu ngoài (với chỉ khâu 8-0 polypropylene) 
và các của động mạch TC với các động mạch 
chậu ngoài (với 7-0 khâu polypropylene) 
hai bên (hình 3-5). Sau đó cho máu đến TC 
và xác định chắc chắn có máu chảy qua các 
khâu nối động mạch và các mô TC thay đổi 
từ màu nhạt đến đỏ. 
 Để đánh giá lưu lượng máu qua động mạch 
TC tiếp tục trong những ngày sau cấy ghép 
đầu tiên, bằng cách đặt đầu dò siêu âm 20-
MHz Doppler, cạnh động mạch TC trái . Các 
tín hiệu được truyền ra qua dây cáp mỏng, 
được đưa ra qua vết rạch đường giữa thành 
bụng. Bộ phận thăm dò này sau đó có thể dễ 
dàng lấy ra sau thời gian quan sát 3 ngày.
Các ca PT trên người hiến và người nhận tiến 
hành không tai biến. Tổng thời gian PT đến 
khi đóng bụng là 10 giờ 7 phút đối với người 
hiến tặng và 4 giờ 55 phút cho người nhận. 
Các vị trí nối sau khi mở kẹp cho tái tưới 
máu. Đo lưu lượng máu qua động mạch TC 
ngay sau đó bằng siêu âm Doppler ghi nhận 
được 40 mL mỗi phút. Mất máu khi PT là 0,6 
L phía người cho và 0,75 L ở người nhận. 
Tổng thời gian thiếu máu cục bộ của ghép TC 
là 2 giờ 19 phút (thời gian ướp lạnh: 1 giờ 6 
phút; thời gian ủ ấm: 1 h 13 min). Có tụ máu 
nhỏ sau phúc mạc ở người nhận vào ngày hậu 
phẫu thứ hai và BN đã được truyền với hai 
đơn vị máu. Cả hai người hiến và người nhận 
đã được xuất viện sau 6 ngày chăm sóc hậu 
phẫu.
 Người nhận được theo dõi thường xuyên 
trên lâm sàng và xét nghiệm, thời gian đầu 
hai lần/tuần trong tháng đầu tiên sau PT và 
sau đó mỗi 2 tuần trong tháng thứ 2-6. Sau 
đó, BN đã được XN hàng tháng. Việc kiểm 
tra lâm sàng gồm khám phụ khoa với kiểm 
tra cổ TC được cấy ghép, nuôi cấy vi khuẩn 
từ ống TC, cổ TC và sinh thiết cổ TC. Siêu 
âm với đầu dò âm đạo và bụng đã được thực 
hiện để đánh giá kích thước TC, và độ dày 
nội mạc TC. Đánh giá lưu lượng máu qua 
động mạch TC hai bên được bằng siêu âm 
Doppler với đầu dò bụng đặt ngay phía trên 
dây chằng bẹn.
 Sinh thiết cổ TC được thực hiện tại các thời 
điểm ấn định trước (lúc 1, 2, và 4 tuần, và sau 
đó mỗi tháng) và trong trường hợp có dấu 
hiệu bệnh lý (dịch tiết âm đạo bất thường, 
sốt, cổ TC bị đổi màu, hoặc đau bụng) có thể 
liên quan đến nhiễm trùng tại chỗ hoặc nguy 
cơ thải ghép. Sinh thiết cổ TC được dùng để 
đánh giá mức độ thải ghép TC.13 Khi phát 
hiện hiện diện của tân sinh trong biểu mô cổ 
TC sẽ được thực hiện các xét nghiệm HPV.
 Theo dõi trên lâm sàng bao gồm huyết 
áp và trọng lượng cơ thể, và các xét 
nghiệm: creatinine huyết thanh và men gan; 
hemoglobin trong máu, bạch cầu, tiểu cầu, 
5TỔNG QUAN Y VĂN
nồng độ sắt và đường trong máu, albumin 
hoặc creatinine nước tiểu; nồng độ thuốc 
chống thải ghép tacrolimus, mycophenolate 
mofetil trong máu. Trong khi mang thai, BN 
được theo dõi thường xuyên tại Bệnh viện 
Đại học Sahlgrenska, với thăm khám sản 
khoa định kỳ (2-3 tuần) để các chuyên gia 
lưu ý nguy cơ thải ghép và diễn biến thai. 
Siêu âm động mạch TC và động mạch rốn 
và phát triển của thai cho thấy tiến triển bình 
thường.14,15 
Kết	quả
Chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên xảy ra tự nhiên 
43 ngày sau cấy ghép và kéo dài 4 ngày. Sau 
đó, BN đã có kinh nguyệt thường xuyên với 
một khoảng cách trung bình 32 ngày (26-36 
ngày). Nội mạc TC cho thấy những thay đổi 
điển hình trung bình (tối đa 11,3 mm; [7,9-
15,3 mm]). Lưu lượng máu trong các động 
mạch TC 2 bên đều nằm trong phạm vi thấp 
bình thường trong suốt thời gian quan sát. Hai 
đợt thải ghép nhẹ (một sau 9 ngày và 1 lúc 
6 tháng và 24 ngày) và một đợt giáp biên (2 
tháng và 28 ngày) được chẩn đoán bằng sinh 
thiết cổ TC. BN không có bất kỳ triệu chứng 
lâm sàng nào. Việc chẩn đoán thải ghép dựa 
trên thay đổi mô học với mức tăng trung bình 
trong mật độ tế bào lympho trong màng căn 
bản và biểu mô, với một số hình ảnh xoang 
sốp ở màng đáy của biểu mô. Các tế bào tự 
hủy thỉnh thoảng thấy được ở màng cơ bản 
cùng với những thay đổi phản ứng trong biểu 
mô bề mặt. Các đợt thải ghép được điều trị 
thành công bằng corticosteroid.
 Sinh thiết cổ TC lúc 8 tháng và 12 ngày 
sau khi cấy ghép cho thấy có loạn sản trung 
bình trong biểu mô. U nhú xác định do HPV 
subtype 31, theo dõi sinh thiết 2 tuần sau đó 
trở lại bình thường và không còn loạn sản. 
Nồng độ thuốc chống thải ghép tacrolimus 
trong máu trung bình trước khi mang thai 
là 9,8 ng/mL (3,0-12,0). Nồng độ thuốc 
mofetil mycophenolate là 51,3 mg,h/L (36,5-
96,7) trong 10 tháng điều trị. Đợt thải ghép 
nhẹ đầu tiên (ngày 9) được điều trị bằng 
methylprednisolone 500 mg tiêm tĩnh mạch 
trong 3 ngày, tiếp theo là prednisolone uống 
(liều bắt đầu 10 mg hai lần mỗi ngày) trong 
4 tuần rồi giảm dần. Đợt thải ghép giáp biên 
(2 tháng và 28 ngày) thì chỉ được điều trị 
bằng prednisolone đường uống trong 4 tuần. 
Đợt thải ghép nhẹ thứ hai (lúc 6 tháng và 24 
ngày) ban đầu được điều trị như đợt nhẹ đầu 
tiên, sau đó BN vẫn tiếp tục với prednisolone 
uống liều thấp hơn (5 mg mỗi ngày) như 
trước khi mang thai. Khi người nhận bị thải 
ghép qua hai đợt có liên quan với điều trị 
mycophenolate mofetil, nên mycophenolate 
mofetil đã được duy trì tổng cộng 10 tháng 
và azathioprine (2 mg/kg mỗi ngày). Huyết 
áp và nồng độ hemoglobin trong năm đầu sau 
cấy ghép ổn định ở mức khoảng 120/70 mm 
Hg và 100 g/L.
 Chuyển phôi được thực hiện 1 năm sau khi 
cấy ghép TC. Ba ngày sau khi thử LH/nước 
tiểu, 1 phôi được giải đông và được chuyển 
vào TC. BN đã được điều trị liên tục với 75 
mg acid acetylsalicylic mỗi ngày một lần kể 
từ khi cấy ghép. BN được điều trị với acid 
folic uống (250 mg hai lần mỗi ngày) từ 2 
tuần trước khi chuyển phôi và progesterone 
âm đạo 100 mg ba lần mỗi ngày trong 9 tuần 
sau khi chuyển phôi.
 Xét nghiệm thử thai dương 3 tuần sau 
khi chuyển phôi và 2 tuần sau đó, tim thai 
được phát hiện bằng siêu âm. Thai tiến triển 
bình thường từ 8 đến 31 tuần, người phụ nữ 
mang thai tăng cân 8 kg, chiều dài cổ TC 
trong khoảng 43 mm và 50 mm, hemoglobin 
là 100 g/L, huyết áp và đường trong máu 
bình thường, và không có protein niệu xảy 
ra. Nồng độ creatinin, ở BN này với một quả 
thận duy nhất, phần nào đã được lưu ý từ giai 
trước khi mang thai (trung bình 94 mmol/L 
[phạm vi 80-111]) và đã tăng cao hơn trong 
khi mang thai (106 mmol/L [86-147]) , với 
nồng độ creatinine liên tục cao hơn 100mmol/ 
6THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
L từ tuần thai 27. Siêu âm kiểm tra sau đó 
cho thấy có ứ nước nhẹ trong thận duy nhất. 
BN vẫn làm việc toàn thời gian cho đến ngày 
trước khi sanh.
 Trong thai kỳ, sự tăng trưởng chiều dài 
xương đùi, đường kính lưỡng đỉnh, đường 
kính bụng, và trọng lượng của thai nhi trong 
giới hạn bình thường. Lưu lượng máu trong 
các động mạch TC trong phạm vi bình thường. 
Các chỉ số của động mạch rốn là bình thường 
trong suốt thai kỳ. BN được nhập viện bệnh 
viện Đại học Sahlgrenska vào lúc 31 tuần và 
5 ngày vì tiền sản giật, với huyết áp 180/120 
mmHg, nhức đầu nhẹ, protein niệu 18 mg/L, 
tiểu cầu giảm 96x109/L.
 BN đã được điều trị hạ áp bằng labetalol 
(200 mg ba lần mỗi ngày) và nifedipine 
(10 mg hai lần mỗi ngày). Betamethason 
(12 mg tiêm tĩnh mạch) được dùng để dự 
phòng hội chứng suy hô hấp. Do BN có 
các cơn co TC ngày càng tăng và theo dõi 
monitor cho thấy nhịp giảm thường xuyên từ 
khoảng 10 giờ sau khi nhập viện. Sinh mổ đã 
được thực hiện 16 giờ sau khi nhập viện. Mổ 
lấy thai theo đường giữa đã được thực hiện 
dưới gây tê tủy sống. Chỉ có dính nhẹ, sau khi 
bóc tách cẩn thận phúc mạc bàng quang, với 
lưu ý các mạch máu TC lớn, TC được rạch 
thấp ngang đoạn dưới. Đứa trẻ ở vị trí ngôi 
mông và đã được lấy ra 26 phút sau khi rạch 
da. Nhau thai (trọng lượng 375 g) được lấy 
ra ngay sau đó. Kiểm tra mô học của bánh 
nhau cho thấy dây rốn bình thường và không 
viêm. Bánh nhau có hình ảnh đặc hiệu của 
tiền sản giật như mao mạch nhỏ có tụ fibrin 
và dấu hiệu huyết khối trong các mao mạch, 
không nhìn thấy hình ảnh viêm. Sau khi sinh, 
TC thu hồi tốt với oxytocin truyền tĩnh mạch 
(10 IU). Vết rạch TC được khâu hai lớp. Sinh 
thiết cơ TC được lấy từ đáy TC có kết quả 
bình thường.
 Cân nặng của trẻ sơ sinh là 1.775 g, chiều 
dài là 40 cm và chu vi vòng đầu 28,5 cm 
(hình 2). Chỉ số Apgar là 9, 9, 10. Các tuần 
sau khi sinh bé ổn và trong tình trạng tốt, cần 
chiếu đèn. Người mẹ đang trong tình trạng 
tốt ngày sau khi sinh và huyết áp trở lại bình 
thường tự nhiên, không cần điều trị thêm. 
BN đã được xuất viện 3 ngày sau mổ lấy thai 
và được theo dõi tái khám ngoại trú định kỳ. 
Nồng độ creatinine đã giảm từ 143 mmol/L 
vào ngày sanh xuống còn 98 mmol/L 5 ngày 
sau đó. Em bé được xuất viện sức khỏe tốt 16 
ngày sau sinh và trọng lượng 21 ngày với cân 
nặng 2.040 g.
 Trong khi mang thai, người nhận tiếp tục 
điều trị ức chế miễn dịch với ba thuốc gồm 
tacrolimus, azathioprine, và prednisolone. 
Nồng độ tacrolimus giảm trong tam cá nguyệt 
đầu tiên và tăng dần đến 40% liều dùng trước 
khi mang thai (10 mg mỗi ngày) để đạt được 
nồng độ trong máu có nồng độ 8-10 ng/mL. 
Nồng độ tacrolimus trung bình trong suốt 
thời gian mang thai là 7,3 ng/mL (4,6-13,0). 
Trong tam cá nguyệt đầu tiên, BN có giảm 
bạch cầu và thiếu máu, và liều azathioprine 
do đó đã giảm từ 2 mg/kg mỗi ngày xuống 
1,2 mg/kg mỗi ngày trong khoảng thời gian 4 
tuần. Khi thai được 18 tuần và 2 ngày , sinh 
thiết cổ TC cho thấy dấu hiệu thải ghép nhẹ 
nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Có 
hình ảnh viêm trong mô đệm dưới biểu mô 
và trong các lớp màng cơ bản của biểu mô 
lát. BN được điều trị với methylprednisolone 
tĩnh mạch trong 3 ngày (250 mg/ngày), sinh 
thiết sau 30 tuần thai và 6 ngày kết quả bình 
thường. Azathioprine sau đó đã được tăng 
lên đến liều ban đầu của nó (2 mg/kg ngày) 
và tiếp tục liều này cho đến khi sanh. Nồng 
độ trong máu của tacrolimus trong khi mang 
thai cũng tương tự như trong năm đầu sau cấy 
ghép (trung bình 8,1 ng/mL [6,1-13,0]).
 Nồng độ hemoglobin 3 ngày trước khi 
chuyển phôi là 101 g/L và BN được điều trị 
uống sulphat sắt 100 mg hai lần mỗi ngày. 
Trong tuần thai thứ 8, hemoglobin giảm 
xuống 84 g/L mặc dù điều trị sulphat sắt. BN 
được điều trị bằng carboxymaltose sắt 1 liều 
7TỔNG QUAN Y VĂN
500 mg tiêm tĩnh mạch và darbepoetinalfa 
60 mg/tuần dưới da. 
Bàn	luận
Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong điều 
trị vô sinh từ khi ra đời em bé đầu tiên TTON 
năm 1978.16 Trước đây các ca vô sinh thể 
nặng do TC vẫn chưa chữa được. Với một 
ca sanh sống sau khi cấy ghép TC ở phụ nữ 
không có TC đã cho thấy vô sinh tuyệt đối do 
yếu tố không TC đã có khả năng điều trị.
 Ca sanh sống đầu tiên này sau cấy ghép TC 
con người đến sau hơn một thập kỷ nghiên 
cứu công phu của một trong nhiều nhóm 
nghiên cứu trên toàn thế giới. Các vấn đề đạo 
đức xung quanh việc cấy ghép TC rất phức 
tạp. Nghiên cứu ghép TC đã bắt đầu 1 thời 
gian ngắn sau khi cấy ghép bàn tay con người 
đầu tiên trong năm 1998.17
 Trong nghiên cứu này, người hiến TC trực 
tiếp là một người bạn gia đình của người 
nhận, khác với các ca khác người hiến thường 
là thành viên của gia đình. Lựa chọn đầu tiên 
người hiến là mẹ BN, nhưng do nhóm máu 
không tương thích bà không thể tham gia vào 
nghiên cứu.
 TC từ các người hiến trực tiếp góp thêm 
một yếu tố quan trọng vào khó khăn và lợi 
ích liên quan đến TC ghép.18 TC hiến tặng từ 
một người hiến đã chết rõ ràng sẽ làm giảm 
đáng kể những khó khăn chung và phức tạp 
của các thủ tục phẫu thuật. Trong ca ghép TC 
đã được thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2011, 
TC hiến là từ một phụ nữ 22 tuổi, đã chết 
não nhưng tim còn đập, và người hiến chưa 
có thai lần nào. Với tuổi trẻ của TC hiến và 
mạch máu dễ nở rộng sẽ có lợi nhưng điều 
này không lợi ích bằng của ghép 1 TC đã từng 
mang thai bình thường. Hơn nữa, người hiến 
trực tiếp cho phép đánh giá tỉ mỉ chẩn đoán 
của TC hiến tặng tránh được các bệnh lý có 
thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, chẳng 
hạn như adenomyosis và polyp nội mạc TC.
 Quan tâm cụ thể với TC được hiến là phải 
loại trừ các bệnh lý của TC có liên quan đến 
tiền ung thư. Cả hai người hiến và người 
nhận là không bị nhiễm HPV khi khảo sát 
trước ghép và sự hiện diện của loạn sản cổ 
TC có HPV (+) tại 9 tháng sau khi cấy ghép 
là điều bất ngờ và chưa giải thích được. 
 Việc thực hiện TTON trước khi ghép TC là 
cần thiết để chắc chắn khả năng sinh sản của 
cặp vợ chồng. Hơn nữa, TTON sau khi cấy 
ghép sẽ khó khăn hơn nhiều trước khi cấy 
ghép vì các bó mạch máu TC cây ghép mới 
bất thường có nhiều mạch nối nhiều mà có 
thể làm tăng nguy cơ chảy máu khi lấy trứng 
thêm vào đó BN đang điều trị suy giảm miễn 
dịch có nguy cơ cao nhiễm trùng vùng chậu. 
 Hội chứng Rokitansky thể không điển hình 
thường đáp ứng kém TTON và có một tỷ lệ 
thụ tinh thấp hơn so với những phụ nữ thể 
điển hình.19 BN trong báo cáo này mang thai 
ngay tại chuyển phôi đầu tiên với một phôi 
đông lạnh rã đông. Cơ hội thành công trong 
nhóm tuổi của BN chỉ khoảng 16%.20
 Chỉ chuyển 1 phôi duy nhất để tránh nguy 
cơ của đa thai trên TC ghép.
 Đã có 1 đợt thải ghép nhẹ trong khi mang 
thai. Các dấu hiệu thải ghép trên mô học của 
cổ TC khỏi sau điều trị ngắn hạn của tăng 
corticosteroid. 
 Thời gian mang thai của BN diễn tiến bình 
thường trong 31 tuần đầu tiên. Vận tốc máu 
dây rốn bình thường trong suốt thai kỳ. Chỉ số 
tưới máu của động mạch TC đều nằm trong 
phạm vi bình thường tới thấp. Một chỉ số thấp 
hơn cho thấy giảm sức đề kháng mạch máu, 
mà cũng có thể do ghép TC làm mất dây thần 
kinh gây co mạch. Với chỉ số bình thường tới 
thấp của động mạch TC lẽ ra sẽ nguy cơ thấp, 
chứ không phải là cao gây ra hội chứng tiền 
sản giật. Tuy nhiên, lượng máu cung cấp từ 
động chậu mạch ngoài tới TC cấy ghép cũng 
có thể giảm. Vì thế lý do sự phát triển của 
tiền sản giật trong trường hợp này không rõ, 
8THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015
nhưng một vài giải thích đáng lưu ý như: ức 
chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ tiền 
sản giật, như sau khi ghép thận tỷ lệ tiền sản 
giật tăng cao như 22%.21 Tình trạng này cũng 
tương tự với BN ghép TC, hơn nữa chỉ có 
một quả thận và đang điều trị ức chế miễn 
dịch. Với 1 thận duy nhất cũng có thể là một 
yếu tố gây ra tiền sản giật bởi thực tế là tỷ 
lệ tiền sản giật là trong các người hiến thận 
khi mang thai cao hơn khoảng hai lần so với 
trước hiến thận.22 
 Yếu tố khác có thể là cơ sở cho sự phát triển 
của tiền sản giật là tuổi già của TC được hiến, 
biểu hiện bằng tỷ lệ tăng gấp bảy lần tiền sản 
giật ở phụ nữ 50-60 tuổi mang thai với nhận 
trứng được hiến.23 Tuy nhiên, có hoặc không 
tăng tỷ lệ này là do các yếu tố TC là không 
rõ ràng vì nó cũng có thể được gây ra bởi 
những thay đổi liên quan đến tuổi ở các cơ 
quan khác. Hơn nữa, tiền sản giật cũng phổ 
biến hơn ở trong thụ tinh ống nghiệm24 so với 
mang thai tự nhiên, và nói chung, với một TC 
hiến tặng hay trứng được tặng, có thể làm 
tăng nguy cơ tiền sản giật.25
 BN đã có thời gian thiếu máu, giảm bạch 
cầu, và tăng creatinin trong khi mang thai, 
mà có lẽ là tác dụng phụ do ức chế miễn dịch. 
Như vậy, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn 
dịch, trên thận (tacrolimus), nhiễm độc tủy 
xương (azathioprine), hiệu ứng gây ra bệnh 
tiểu đường (corticosteroid và tacrolimus) cần 
được lưu ý trong chuẩn bị thực hiện mang 
thai sau khi cấy ghép TC, để quyết định thời 
gian tốt nhất có thể cho chuyển phôi.
 Ghép TC chỉ tạm thời không thể sử dụng 
suốt đời. TC cần được cắt bỏ sau khi đã sinh 
một hoặc hai con, để giảm tác dụng phụ gây 
ra bởi các loại thuốc ức chế miễn dịch. BN 
trong nghiên cứu này đã được thông báo có 
thể cần cắt bỏ TC trước khi thử mang thai lần 
thứ hai nếu có tác dụng phụ nặng bất kỳ do 
ức chế miễn dịch. Một quyết định như vậy 
không nên được thực hiện trong vài tháng 
đầu sau khi sinh, vì các tác dụng phụ có 
thể giảm sau sanh mà khi mang thai có thể 
bị nặng hơn. Hơn nữa, sự trì hoãn này sẽ có 
thêm thời gian theo dõi để bảo đảm rằng em 
bé đã sanh lành mạnh và cho phép TC thu hồi 
trở lại kích thước bình thường của nó. Quyền 
quyết định của BN cần được tôn trọng và bất 
kỳ quyết định trong tương lai để PT cắt bỏ 
TC cần phải được thực hiện trong sự đồng 
thuận với người nhận và chồng của họ.
 Tóm lại, với ca sanh sống đầu tiên sau 
khi cấy ghép TC mở ra khả năng để điều trị 
những phụ nữ trẻ với yếu tố vô sinh do TC đã 
thay đổi trên toàn thế giới.
Tham	khảo
1. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al. 
Variation in the incidence of uterine leiomyoma 
among premenopausal women by age and race. 
Obstet Gynecol 1997; 90: 967–73.
2. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update. 
Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 986–93.
3. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis 
JN, Devroey P. Clinical implications of uterine 
malformations and hysteroscopic treatment results. 
Hum Reprod Update 2001; 7: 161–74.
4. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC . Prevalence 
and diagnosis of congenital uterine anomalies in 
women with reproductive failure: a critical appraisal. 
Hum Reprod Update 2008; 14: 415–29.
5. Sieunarine K, Zakaria FB, Boyle DC, et al. 
Possibilities for fertility restoration: a new surgical 
technique. Int Surg 2005; 90: 249–56. 
6. Erman Akar M, Ozkan O, Aydinuraz B, et al. 
Clinical pregnancy after uterus transplantation. 
Fertil Steril 2013; 100: 1358–63.
7. Brannstrom M, Wranning CA, AlTC hek A. 
Experimental uterus transplantation. Hum Reprod 
Update 2010; 16: 329–45.
8. Diaz-Garcia C, Johannesson L, Enskog A, 
Tzakis A, Olausson M, Brannstrom M. Uterine 
transplantation research: laboratory protocols for 
clinical application. Mol Hum Reprod 2012; 18: 
68–78.
9. Brannstrom M, Johannesson L, Dahm-Kahler P, et 
al. First clinical uterus transplantation trial: a six-
month report. Fertil Steril 2014; 101: 1228–36.
10. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. 
Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol 
Obstet 2002; 76: 245–51.
11. Ozkan O, Akar ME, Ozkan O, et al. Preliminary 
9TỔNG QUAN Y VĂN
results of the first human uterus transplantation 
from a multiorgan donor. Fertil Steril 2013; 99: 
470–76.
12. Strubbe EH, Willemsen WN, Lemmens JA, 
Thijn CJ, Rolland R. Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauser syndrome: distinction between two forms 
based on excretory urographic, sonographic, and 
laparoscopic findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 
160: 331–34.
13. Johannesson L, Enskog A, Molne J, et al. Preclinical 
report on allogeneic uterus transplantation in non-
human primates. Hum Reprod 2013; 28: 189–98.
14. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. 
Doppler in obstetrics. London: The Fetal Medicine 
Foundation, 2002.
15. Marsal K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing 
A, Sultan B. Intrauterine growth curves based 
on ultrasonically estimated foetal weights. Acta 
Paediatr 1996; 85: 843–48.
16. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the 
reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 
2: 366.
17. Dubernard JM, Owen E, Lefrancois N, et al. First 
human hand transplantation. Case report. Transpl 
Int 2000; 13 (suppl 1): S521–24.
18. Olausson M, Johannesson L, Brattgard D, et al. 
Ethics of uterus transplantation with live donors. 
Fertil Steril 2014; 102: 40–43.
19. Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben Ami I, 
Strassburger D, Ron-El R. Surrogate in vitro 
fertilization ouTC ome in typical and atypical forms 
of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. 
Hum Reprod 2012; 27: 126–30.
20. Dahm-Kahler P, Wranning C, Lundmark C, et al. 
Transplantation of the uterus in sheep: methodology 
and early reperfusion events. J Obstet Gynaecol 
Res 2008; 34: 784–93.
21. Kallen B, Westgren M, Aberg A, Olausson PO. 
Pregnancy ouTC ome after maternal organ 
transplantation in Sweden. BJOG 2005; 112: 904–
09.
22. Reisaeter AV, Roislien J, Henriksen T, Irgens 
LM, Hartmann A. Pregnancy and birth after 
kidney donation: the Norwegian experience. Am J 
Transplant 2009; 9: 820–24.
23. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, et al. 
Pregnancy in the sixth decade of life: obstetric 
ouTC omes in women of advanced reproductive 
age. JAMA 2002; 288: 2320–23.
24. Sazonova A, Kallen K, Thurin-Kjellberg A, 
Wennerholm UB, Bergh C. Obstetric ouTC 
ome in singletons after in vitro fertilization with 
cryopreserved/thawed embryos. Hum Reprod 
2012; 27: 1343–50.
25. Levron Y, Dviri M, Segol I, et al. The ‘immunologic 
theory’ of preeclampsia revisited: a lesson from 
donor oocyte gestations. Am J Obstet Gynecol 
2014; published online March 19. DOI:10.1016/j. 
ajog.2014.03.044.