Sa tử cung trong thai kỳ

67
THÔNG TIN CẬP NHẬT
Sa tử cung trong thai kỳ 
Nguyễn Thị Vĩnh Thành* 
Đặt vấn đề 
Sa tử cung hiếm gặp trong thai kỳ. Biến 
chứng liên quan đến tình trạng này là sự sa 
tụt của cổ tử cung ra ngoài gây tiết dịch, cổ 
tử cung phì đại, loét và chảy máu, bí tiêu 
tiểu, sẩy thai, dọa sanh non, nhiễm trùng 
và thậm chí tử vong mẹ và thai.5 Chăm sóc 
và điều trị một trường hợp sa tử cung và 
thai thường là điều trị nội khoa bảo tồn 
bằng vòng nâng Pessary. Chọn lựa phương 
pháp sanh tùy thuộc vào tình trạng của 
người bệnh. 
Chúng tôi báo cáo một trường hợp sa tử 
cung được phát hiện lúc thai 34 tuần, nhập 
viện vì ra máu âm đạo, tiểu khó, dọa sanh 
non, được điều trị bằng Pessary tại bệnh 
viện Từ Dũ cho đến khi vào chuyển dạ 
(CD) thực sự. 
Sản phụ sanh ngả âm đạo lúc 38 tuần 5 
ngày. 
Tổng quan Y văn 
Đại cương 
Sa tử cung trong thai kỳ là một bệnh lý 
khá hiếm gặp. Tỷ lệ được báo cáo trong y 
văn là 1/10.000- 1/15.000 trường hợp 
sanh.5 Những báo cáo trên y văn về sa 
tạng châu trong thai kỳ khá ít ỏi. Theo 
thống kê có khoảng 39 trường hợp được 
báo cáo từ năm 1980 đến nay (bảng 1). 
Trong 39 ca đó thì có 26 ca (67%) là sa tử 
cung trong thai kỳ và 13 ca còn lại (33%) 
là bị sa tử cung từ trước thai kỳ.7 
Có khoảng 250 trường hợp sa tử cung 
trong thai kỳ được báo cáo trong y văn với 
phần lớn là trước năm 1990 có thể liên 
quan đến giảm số lần sanh ở phụ nữ.6 
Bảng 1: Vài trường hợp sa tử cung trong thai kỳ được báo cáo trong y văn.
7 
Tác giả Năm n Sa TC từ Tam 
cá nguyệt 
Tuổi thai khi phát 
hiện (tuần) 
Cách sanh Chỉ định MLT 
nếu có 
Hill và cs. 1984 1 1 - Sanh ngả ÂĐ - 
Brown và cs. 1997 3 2 26, 29 Sanh ngả ÂĐ - 
Matsumoto và cs. 1999 1 1 12 Sanh ngả ÂĐ - 
Horowits và cs. 2002 2 2 10 và 26 MLT MLT chủ động 
Guariglia và cs. 2005 1 1 10 Sanh ngả ÂĐ - 
Meydanli và cs. 2006 1 1 35 MLT MLT và cắt TC 
Partsinevelos và cs. 2006 1 1 31 MLT MLT chủ động 
Cheng và cs. 2006 1 - - MLT MLT và cắt TC 
Tukur và cs. 2007 1 1 Chuyển dạ MLT Chuyển dạ không tiến triển 
Daskalakis và cs. 2007 1 1 12 MLT MLT chủ động 
Lau và cs. 2008 1 1 Chuyển dạ Sanh ngả ÂĐ - 
Chandru và cs. 2007 1 1 39 MLT MLT chủ động 
Toy và cs. 2009 1 1 36 MLT MLT chủ động 
Sit và cs. 2009 1 1 TCN thứ 2 Sanh ngả ÂĐ - 
Minguez và cs. 2009 1 1 37 Sanh ngả ÂĐ - 
Eddib và cs. 2010 1 - - Sanh ngả ÂĐ - 
Kart 2010 2 2 20 và 16 Sanh ngả ÂĐ - 
Cingillioglu và cs. 2010 1 1 ??? MLT MLT chủ động 
De Vita và cs. 2011 2 - - MLT MLT chủ động 
Yousaf và cs. 2011 1 - - Sanh ngả ÂĐ - 
Pantha và cs. 2011 1 - - Sanh ngả ÂĐ - 
Yousaf và cs. 2011 1 1 Chuyển dạ Sanh ngả ÂĐ - 
Gupta và cs. 2012 1 - - Sanh ngả ÂĐ - 
Mohamed Suphan 2012 1 1 - - - 
Miyano và cs. 2013 4 2 14, 20 Sanh ngả ÂĐ và MLT - 
Ozyer và cs. 2013 1 - - MLT Hoại tử cổ TC 
Martinez Varea và cs. 2013 1 - - Sanh ngả ÂĐ - 
Pizzoferrato và cs. 2013 1 1 13 MLT MLT cấp cứu 
Lecointre và cs. 2013 1 1 16 MLT MLT chủ động 
Karatayli và cs. 2013 1 1 - MLT MLT cấp cứu và treo TC 
* Bệnh viện.Từ Dũ, Email: [email protected], DĐ: 0913713033 
68
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng 1 – 2017
Sa tử cung có thể xảy ra ở ở bất kỳ tam 
cá nguyệt (TCN) nào. Sa tử cung trước khi 
mang thai thường được cải thiện ở cuối 
TCN 2 mà không kèm biến chứng gì do sự 
lớn lên của tử cung. Trong khi đó sa tử 
cung phát hiện lần đầu trong khi mang thai 
thì thường ở TCN thứ 2 hay 3.6 
Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn còn 
chưa rõ. Lý do tại sao tình trạng này lại 
xảy ra trong thai kỳ và có thể hồi phục về 
bình thường hay gần bình thường vẫn là 
một câu hỏi lớn. Trong tất cả các yếu tố thì 
sanh nhiều con có lẽ là yếu tố nguy cơ 
chính. Các yếu tố khác có thể là chuyển dạ 
kéo dài hay đẻ khó, cổ tử cung dài hay phì 
đại. Hiếm khi nào trường hợp này xảy ra ở 
những người chưa mang thai lần nào. 
Thêm vào đó, những thay đổi trong thai kỳ 
như tăng nồng độ Cortisol, Progesterone 
và Relaxin cũng có thể là yếu tố tác động. 
Những yếu tố nguy cơ chung của sa tử 
cung như tuổi, béo phì, hệ thống nâng đỡ 
sàn chậu yếu bẩm sinh, tăng áp lực ổ bụng, 
u vùng chậu, chấn thương vùng chậu 
cũng có thể là yếu tố nguy cơ, tuy nhiên 
tác động của chúng thì không rõ. 1 
Biến chứng 
Căn bệnh này ít khi nào gây ra biến 
chứng nghiêm trọng như tử vong mẹ và 
thai. Trong một tổng quan của Keettel thì 
tỷ lệ bệnh thai nhi là 22% và trường hợp tử 
vong mẹ cuối cùng được báo cáo là vào 
năm 1925 do nhiễm trùng.5 
Những biến chứng thường gặp là làm 
BN khó chịu, nhiễm trùng đường tiểu, tắc 
nghẽn đường tiểu7. Những biến chứng 
thường gặp là cổ tử cung không xóa mở 
được, đẻ khó do cổ tử cung phù nề, rách 
CTC và chuyển dạ tắc nghẽn có nguy cơ 
vỡ TC, băng huyết sau sanh do đờ TC.5 
Lau và Rijhsinghani cũng báo cáo một 
trường hợp sử dụng dung dịch magnesium 
tại chỗ để phòng ngừa rách CTC và đẻ khó 
đo CTC phù nề.3 Lý giải cơ chế có thể do 
tác dụng lợi niệu thẩm thấu của 
magnesium. 
Mohamed-Suphan N. và cs năm 2012 
cũng báo cáo một trường hợp sa TC phát 
hiện từ tuần thứ 12 và được điều trị bằng 
vòng Gelhorn cho tới chuyển dạ. Khi vào 
chuyển dạ, CTC bị phù nề và không thể 
xóa mỏng cho tới mức 6cm mặc dù cơn gò 
tốt. Sau đó được mổ lấy thai thành công.4 
Điều trị 
Điều trị tùy thuộc vào mức độ sa và 
chọn lựa của BN. 
Vệ sinh vùng sinh dục và nằm nghỉ ở tư 
thế Trendelenburg cũng được khuyến cáo, 
nhưng cần quan tâm đến tình trạng ứ trệ 
tuần hoàn khi nằm lâu. 
Pessary là một biện pháp điều trị an 
toàn và hiệu quả.2,3,4,6 
Một số loại vòng nâng được sử dụng 
trong các báo cáo (bảng 2):4 
Phần lớn các tác giả chọn lựa sanh mổ 
lấy thai cho an toàn, nhưng nếu cuộc 
chuyển dạ được theo dõi thật chặt chẽ thì 
sanh ngả âm đạo là lý tưởng. Chỉ định mổ 
lấy thai ngay khi chuyển dạ kéo dài do cổ 
tử cung phù nề không mở thêm.9 Pessary 
chỉ nên được lấy ra khi vào chuyển dạ.9 
Vệ sinh âm đạo bằng bằng nước và 
thuốc sát khuẩn. 
Quan niệm cũ, phụ nữ đã đủ con có thể 
xem xét cắt tử cung cùng lúc mổ lấy thai, 
sau đó treo mỏm cắt vào mỏm nhô. Chỉ 
định này thường không được sự đồng 
thuận của người bệnh, họ thường yêu cầu 
giữ lại tử cung và theo dõi về sau. Ở những 
người phụ nữ chưa đủ con có thể xem xét 
kỹ thuật treo tử cung lên gai chậu.6 Quan 
niệm của chúng tôi ngày nay là xem xét 
theo dõi sau sanh 6 tuần, đánh giá lại tình 
trạng sàn chậu. Phẫu thuật chọn lựa là nội 
soi cố định sàn chậu vào mỏm nhô 
(laparocolpofixation). 
Vì là một bệnh cảnh hiếm gặp, nên 
chưa có ghi nhận khởi phát chuyển dạ 
trong sa tử cung khi mang thai, do nguy cơ 
vỡ tử cung. Ngược lại, rất thường gặp dọa 
sanh non, điều trị bằng thuốc giảm co.9 
Hefni và El Toukhy đã báo cáo một 
trường hợp mang thai thành công sau cố 
định tử cung vào dây chằng cùng gai 
(sacrospinous fixation).2 Matsumoto và 
cộng sự lần đầu tiên báo cáo một trường 
69
THÔNG TIN CẬP NHẬT
hợp treo tử cung nội soi để điều trị sa TC 
trong lúc mang thai.8 
Báo cáo trường hợp 
Bệnh nhân Đ.T.K.L. sinh năm 1980. 
Para 1001, nghề nghiệp kế toán, địa chỉ ở 
Tây ninh. Sản phụ khám thai tại BV Từ 
Dũ, dự sanh ngày 11 tháng 6 năm 2014. 
Tầm soát tiền sản thai kỳ không ghi nhận 
bất thường. Tiền căn sanh thường 1 lần 
2009 con cân nặng 3.300 grs. 
Nhập viện ngày 02/5/2014 vì thai 34 tuần, 
ra máu âm đạo, dọa sanh non. Cổ tử cung 
sa ra ngoài (hình 1). Sản phụ được điều trị 
giảm co thắt tử cung bằng progesterone và 
tư vấn điều trị bằng đặt vòng Pessary 
Donut, sau đặt vòng Donut, cổ tử cung 
không lộ ra (hình 2). 
Báng 2. Các loại vòng nâng tử cung. 
Tác giả, năm Loại pessary Chỉ định Cơ chế Bàn luận 
Piper và Spezia 
1968 
Donut 
Sa độ 2 và 3 Bít phần trên âm 
đạo để nâng đỡ 
tử cung 
Nâng đỡ cho đến 
chuyển dạ 
Sawyer 2000 
Daskalakis 2007 
Hodge 
Sa tử cung với tử 
cung bị xoay 
Cành rộng của 
vòng ngăn không 
cho vòng bị xoay 
Nâng đỡ cho đến 
chuyển dạ 
Yogev 2001 Ring 
Sa độ 1 và 2 Đưa vào cùng đồ 
sau để nâng đỡ 
TC 
Tuột ra vài ngày 
sau đặt 
Mohamed-Suphan 
N 2012 
Gelhorn 
Sa TC Nâng đỡ cho đến 
chuyển dạ 
Có phần đầu nhô 
ra nên dễ lấy 
vòng khi vào 
chuyển dạ 
Sau đó, sản phụ sanh thường lúc thai 38 
tuần 5 ngày, con 2.800grs, apgar 8,9. Nhau 
sổ tự nhiên, máu mất 200 ml. 
Khám lại 5 tuần sau sanh, ghi nhận 
phân độ POPQ: Cổ Tử cung +1 so với mép 
màng trinh. Sản phụ nuôi con bằng sữa mẹ 
và trở lại sinh hoạt bình thường. 
Theo dõi hơn 2 năm sau, đến tháng 11 
năm 2016, qua liên lạc điện thoại người 
70
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng 1 – 2017
bệnh không cảm giác khó chịu do khối 
phồng âm đạo, không có nhu cầu điều trị. 
Bàn luận 
Sa tử cung trong thai kỳ hiếm gặp, 
thường tình trạng sa tụt của cổ tử cung xảy 
ra vào tam cá nguyệt thứ hai và ba của 
thai, gây tiết dịch, cổ tử cung phì đại, loét 
chảy máu. 
Hình 1. Có thai và sa tử cung 
Hình 2. Sau đặt vòng Donut, không còn lộ CTC 
Việc chỉ định điều trị Pessary là hợp lý, 
kéo dài thời gian trưởng thành thai nhi, 
giảm các triệu chứng tại chỗ cổ tử cung 
như tiết dịch, loét, chảy máu. 
Chăm sóc vòng Pesary trong thai kỳ: 
sản phụ được theo dõi tình trạng tiết dịch 
hoặc viêm âm đạo mỗi 2 tuần, vòng 
Pessary có thể được tháo ra, vệ sinh sạch 
và đặt lại. Không có biến chứng tại chỗ khi 
sử dụng vòng. 
Khi sản phụ vào chuyển dạ thực sự, 
được tháo vòng Pessary 
Việc theo dõi sanh ngả âm đạo được 
cân nhắc kỹ và quá trình theo dõi chặt chẽ 
bằng biểu đồ tim thai cơn gò, độ xóa mở 
cổ tử cung. 
Ước lượng cân thai nhỏ < 3.000grs, 
ngôi thế và kiểu thế thai nhi thuận lợi. 
Hoàn toàn không sử dụng oxytocin trong 
chuyển dạ vì bản thân cơn co tự nhiên đã 
đủ. Đánh giá kỹ độ xóa mở cổ tử cung, độ 
lọt của ngôi thai. 
Qua theo dõi sanh ngả âm đạo trường 
hợp này đã ghi nhận được các kinh nghiệm 
là: 
 Cần tư vấn cho sản phụ kỹ lưỡng 
những tai biến khi sanh ngả âm đạo 
như rách cổ tử cung, suy thai trong 
chuyển dạ, có thể mổ lấy thai cấp cứu.. 
 Không sử dụng oxytocin trong chuyển 
dạ. 
 Theo dõi sát biểu đồ tim thai cơn gò 
(CTG) 
 Theo dõi biểu đồ chuyển dạ 
(Partograph). 
 Thay đổi quyết định mổ lấy thai ngay 
khi có biểu hiện bất xứng thai và cổ tử 
cung, cơn co cường tính. 
Kết luận 
Pessary được sử dụng điều trị có hiệu 
quả tình trạng sa tử cung trong và ngoài 
thai kỳ. 
Quyết định mổ lấy thai hoặc sanh ngả 
âm đạo tùy thuộc vào từng người bệnh và 
bản lĩnh của người đỡ đẻ. 
Quá trình theo dõi sanh ngả âm đạo cần 
nghiêm ngặt. 
Người bệnh cần tuân thủ quy trình 
chăm sóc vòng nâng Pessary khi sử dụng. 
Tái khám theo lịch hẹn. 
Đánh giá lại tình trạng sa tử cung sau 
sanh. 
Tài liệu tham khảo 
1. Daskalakis G, Lymberopoulos E, Anastasakis 
E, Kalmantis K, Athanasaki A, Manoli A, et al. 
(2007), "Uterine prolapse complicating 
pregnancy". Arch Gynecol Obstet, 276(4), 391-
392. 
2. Hefni M, El-Toukhy T (2002), "Sacrospinous 
cervico-colpopexy with follow-up 2 years after 
successful pregnancy". Eur J Obstet Gynecol 
Reprod Biol, 103(2), 188-190. 
3. Lau S, Rijhsinghani A (2008), "Extensive 
cervical prolapse during labor: a case report". J 
Reprod Med, 53(1), 67-69. 
4. Mohamed-Suphan N, Ng RK (2012), "Uterine 
prolapse complicating pregnancy and labor: a 
case report and literature review". Int 
Urogynecol J, 23(5), 647-650. 
71
THÔNG TIN CẬP NHẬT
5. Mufarrij IK, Keettel WC (1957), "Prolapse of the 
uterus associated with pregnancy". Am J 
Obstet Gynecol, 73(4), 899-903. 
6. Yogev Y, Horowitz ER, Ben-Haroush A, Kaplan 
B (2003), "Uterine cervical elongation and 
prolapse during pregnancy: an old unsolved 
problem". Clin Exp Obstet Gynecol, 30(4), 183-
185. 
7. Chanderdeep Sharma* MS, Anjali Soni, Pawan 
Kumar Soni, Ashok Verma and Suresh Verma 
(2015), "Pelvic Organ Prolapse during 
Pregnancy: A Case Series and Review of 
Literature". 
8. Matsumoto T MN, Yokota M, Masaharu I 
(1999), "laparoscopic treatment of uterine 
prolapse during pregnancy". Obstet Gynecol 
93(849). 
9. Sharma et al. GM (2015), "Pelvic Organ 
Prolapse during Pregnancy: A Case Series and 
Review of Literature".