Ruột thừa đôi Báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018
116
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo ([email protected])
Ngày nhận bài: 12/3/2018, ngày phản biện: 25/4/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2018
RUỘT THỪA ĐÔI
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG HIẾM GẶP
Trịnh Văn Thảo1, Nguyễn Văn Mạnh1, Phan Văn Hậu1
TÓM TẮT
Ruột thừa đôi là vô cùng hiếm gặp, tỉ lệ gặp phải được báo cáo là 0,004% bệnh 
nhân mổ ruột thừa. Cho đến nay trên thế giới có khoảng 141 ca bệnh được báo cáo. 
Điều quan trọng là phải kiểm tra cẩn thận khi phẫu thuật cắt ruột thừa và không được 
bỏ sót các triệu chứng nghĩ tới viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã phẫu thuật cắt ruột 
thừa trước đó để tránh hậu quả lâm sàng nghiêm trọng. Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện 
trong bệnh cảnh đau bụng hố chậu phải trên 1 ngày kèm theo biểu hiện tình trạng tắc 
ruột cơ học không rõ ràng, tiền sử trước đó 1 năm đã phẫu thuật mở cắt ruột thừa viêm 
hoại tử vỡ. Chỉ định phẫu thuật đặt ra với dấu hiệu của viêm phúc mạc cục bộ vùng hố 
chậu phải, quá trình phẫu thuật xác định nguyên nhân viêm phúc mạc do ruột thừa thứ 
hai viêm hoại tử, tổn thương kèm theo tắc ruột không hoàn toàn do dính và dây chằng.
* Từ khóa: Ruột thừa đôi viêm, ruột thừa đôi, ruột thừa.
DOUBLE APPENDIX
CASE REPORT: DUPLICATION OF THE VERMIFORM APPENDIX
ABSTRACT
Duplication of the vermiform appendix is extremely rare with reported incidence 
of 0,004% patients operated on for acute appendicitis. So far in the world, 141 cases 
have been reported. It is important to check carefully during the appendectomy and not 
to miss the symptoms of appendicitis in patients who have had previous surgical excision 
of the appendix to avoid serious clinical consequences. A 20-year-old male presented 
with abdominal right pelvic pain more than one day accompanied by manifestation of 
unclear mechanical intestinal obstruction, the patient underwent an open appendectomy 
for appendicitis ruptured in the previous surgery a year ago. The surgical procedure 
was performed with signs of peritonitis confined to right lower quadrant, the surgical 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
117
procedure determined the cause of peritonitis was the secondary appendicitis, injury 
associated with adhesions and bands.
* Key word: Double appendicitis, Duplication, appendix.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ruột thừa đôi là vô cùng hiếm 
gặp, tỉ lệ gặp phải được báo cáo là 
0,004% bệnh nhân mổ ruột thừa, cho đến 
nay trên thế giới có khoảng 141 ca bệnh 
được báo cáo [6],[7]. Hầu hết các trường 
hợp ruột thừa đôi được quan sát ở người 
lớn và tình cờ phát hiện trong quá trình 
phẫu thuật mà chủ yếu là có liên quan đến 
ruột. Picoli (1892) báo cáo trường hợp 
đầu tiên ruột thừa đôi ở một bệnh nhân 
nữ có hai manh tràng, hai tử cung và hai 
âm đạo [5]. Ruột thừa đôi thường không 
có triệu chứng đặc hiệu, đa số chúng được 
phát hiện trong quá trình phẫu thuật hoặc 
khám nghiệm tử thi. Một trong số ít có thể 
phát hiện được trước phẫu thuật trên phim 
chụp đại tràng, siêu âm hoặc chụp CT – 
Scanner ổ bụng [2],[8]. Triệu chứng thấy 
được thường là kết quả của tắc nghẽn và 
viêm. Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo vị 
trí của các ruột thừa.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện 
trong bệnh cảnh đau bụng hố chậu phải 
trên 1 ngày đau âm ỉ tăng dần, sau đau 
bụng cơ lan khắp ổ bụng, kèm theo sốt nhẹ, 
buồn nôn, nôn vài lần, trung tiện được ít 
chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường. Tiền 
sử trước đó 1 năm đã phẫu thuật mở cắt 
ruột thừa viêm hoại tử vỡ đường mổ mở 
đường giữa dưới rốn. Khi kiểm tra, bệnh 
nhân thể trạng gầy (BMI: 18,6 kg/m2) biểu 
hiện hội chứng nhiễm khuẩn rõ sốt 38,70C, 
mạch: 90 lần/phút, HA: 130/80 mmHg, 
xét nghiệm máu tổng số tế bào bạch cầu 
tăng cao (16.300/mm3) với Neutrophilia 
(85,8%). Khám ổ bụng cho thấy các đặc 
điểm của viêm phúc mạc được cục bộ 
vùng hố chậu phải, tình trạng tắc ruột cơ 
học không rõ ràng. X-quang ngực bình 
thường và XQ bụng một vài quai ruột ở 
hố chậu phải chướng hơi, không rõ liềm 
hơi hay mức nước mức hơi. Trên siêu âm 
bụng và CLVT thấy được dịch hố chậu 
phải, quai ruột HCP giãn nhẹ, thành dày. 
Chỉ định phẫu thuật đặt ra với dấu hiệu 
của viêm phúc mạc cục bộ vùng hố chậu 
phải. Phẫu thuật mở được thực hiện theo 
đường sẹo mổ cũ trắng giữa dưới rốn, cho 
thấy nguyên nhân viêm phúc mạc do ruột 
thừa thứ hai viêm hoại tử, tổn thương kèm 
theo tắc ruột không hoàn toàn do dính và 
dây chằng. Trong trường hợp này, ruột 
thừa thứ nhất ở vị trí đáy manh tràng nơi 
tụ lại của 3 dải dọc cơ đã được cắt bỏ còn 
di tích là sợi chỉ buộc gốc, ruột thừa thứ 
hai nằm cách gốc ruột thừa chính 2cm 
về phía góc hồi manh tràng, kích thước 
1,2x8cm và có đầy đủ các thành phần của 
ruột thừa gồm: mạc treo ruột thừa, động 
mạch ruột thừa bắt nguồn từ mạch hồi 
manh trùng tràng, gốc ruột thừa thông 
thương với manh tràng nằm trên một 
dải dọc cơ (loại B2) (hình 1). Ổ bụng có 
lượng ít dịch mủ đục chủ yếu ở hố chậu 
phải, xung quanh ruột thừa có nhiều giả 
mạc, phúc mạc tại chỗ xung huyết mạnh, 
một vài quai ruột kế cận viêm dày xung 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018
118
huyết có vài vị trí ruột dính với nhau và 
có 3 dây chằng không gây tắc ruột, các cơ 
quan khác bình thường. Phẫu thuật thực 
hiện cắt ruột thừa, gỡ dính, cắt dây chằng, 
rửa bụng và dẫn lưu.
Hình 1. A: Ruột thừa thứ nhất 
đã cắt còn di tích mối chỉ buộc gốc, ruột 
thừa thứ hai viêm; B: ruột thừa sau cắt và 
dịch ổ bụng.
Xét nghiệm mô bệnh học ruột 
thừa viêm cấp hóa mủ, cấy khuẩn dịch ổ 
bụng kết quả mọc Proteus spp. Bệnh nhân 
trung tiện được và cho ăn vào ngày thứ 3 
sau mổ, cắt chỉ và xuất viện sau mổ 7 ngày.
BÀN LUẬN
Sự sao chép một phần của đường 
tiêu hóa, đặc biệt là ruột thừa, là bất 
thường rất hiếm trong thời kỳ phôi thai 
và có thể liên quan đến các sự trùng lặp 
bẩm sinh khác [2]. Về mặt mô học, ruột 
thừa có thể phân biệt được với sự trùng 
lặp ruột khác bởi sự có mặt của một lớp 
cơ bên trong và bên ngoài, gắn kết và sắp 
xếp mô lympho đặc trưng.
Phân loại ruột thừa đôi theo kinh 
điển của Cave – Wallbridge (1936) đã 
được Biermann sửa đổi lần nữa vào năm 
1993 [5]. Gồm 4 loại như sau (hình 2):
Loại A: một manh tràng với một 
ruột thừa đôi có chung một gốc [3].
Loại B: một manh tràng với hai 
ruột thừa tách biệt rõ ràng
B1: hai ruột thừa phát sinh ở hai 
bên van hồi manh tràng giống như hai 
cánh chim “bird-like” [8].
B2: ngoài một ruột thừa bình 
thường phát sinh từ manh tràng tại nơi 
thông thường, còn có một ruột thừa thứ 
hai, thường là chưa hoàn chỉnh phát sinh 
dọc theo dải dọc cơ cách ruột thừa đầu 
tiên một khoảng cách nhất định [5],[6].
B3: Phụ lục thứ hai nằm dọc theo 
biểu hiện của sự uốn gan của đại tràng
Loại C: hai manh tràng, mỗi manh 
tràng có ruột thừa riêng và liên quan đến 
nhiều dị tật trùng lặp của đường ruột cũng 
như các cơ quan khác [1].
Loại D: Các dị thường hình móng 
ngựa của ruột thừa [4].
A
B
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
119
Trường hợp ruột thừa đôi của 
chúng tôi thuộc loại B2, ruột thừa thứ 
nhất ở vị trí thông thường nơi tụ lại của 3 
dải dọc cơ, ruột thừa thứ 2 nằm cách gốc 
ruột thừa chính 2cm về phía góc hồi manh 
tràng. Trong trường hợp này ruột thừa thứ 
2 có đầy đủ các thành phần của ruột thừa 
gồm: mạc treo ruột thừa, động mạch ruột 
thừa bắt nguồn từ mạch hồi manh trùng 
tràng, gốc ruột thừa thông thương với 
manh tràng nằm trên một dải dọc cơ.
Hình 2. Phân loại ruột thừa đôi 
theo kinh điển của Cave – Wallbridge; 
Loại A: ruột thừa đôi chung một gốc. 
Loại B: một manh tràng hai ruột thừa 2 vị 
trí khác nhau. Loại C: hai manh tràng hai 
ruột thừa. Loại D: ruột thừa dạng móng 
ngựa [5].
Tất cả những bất thường về giải 
phẫu của ruột thừa, đặc biệt là ruột thừa 
đôi có tầm quan trọng thực tiễn cao và bác 
sĩ phẫu thuật phải ghi nhớ chúng trong suốt 
quá trình phẫu thuật. Kể cả trong trường 
hợp bệnh nhân đã điều trị cắt bỏ ruột thừa 
trước đây (mổ nội soi hoặc mổ mở) chúng 
ta vẫn không thể bỏ qua bệnh lý liên quan 
đến ruột thừa nếu như có những dấu hiệu 
lâm sàng cho phép nghĩ tới. Ruột thừa đôi 
nếu phẫu thuật bỏ sót nó có thể sẽ không 
có triệu chứng hoặc có thể phát triển nguy 
cơ bệnh lý như các cơ quan khác trong ổ 
bụng như ung thư ruột thừa, loét ruột thừa 
hoặc viêm ruột thừa. Ở những bệnh nhân 
ruột thừa đôi, khi chỉ một trong hai ruột 
thừa bị viêm hai nên được loại bỏ để tránh 
nhầm lẫn về chẩn đoán có thể xảy ra khi 
cắt bỏ ruột thừa duy nhất. Tuy nhiên, ruột 
thừa đôi không gây viêm được phát hiện 
trong phẫu thuật, nội soi hoặc trong một 
số trường hợp khác không cần phải cắt bỏ 
nhưng cần phải lưu trữ và giải thích rõ 
cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Tóm lại, bác sĩ phẫu thuật, đặc 
biệt là các bác sĩ trẻ, bác sĩ nội trú, cần 
phải nhận thức được sự bất thường về vị 
trí giải phẫu học và dị dạng của ruột thừa, 
cần phải kiểm tra thận cẩn thận để tránh 
bỏ sót bất kỳ bất thường nào trong quá 
trình phẫu thuật, cũng như không thể bỏ 
qua khả năng bệnh lý ruột thừa thứ 2 ở 
các bệnh nhân đã phẫu thuật cắt ruột thừa 
trước đó để tránh dẫn đến những hậu quả 
lâm sàng nghiêm trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alves J. R., Maranhao I. G., 
de Oliveira P. V. (2014), “Appendicitis 
in double cecal appendix: Case report”, 
World J Clin Cases, 2(8), 391-4.
2. Bellanova G., et al. (2015), 
“Double intestinal duplication and 
incidental neuroendocrine tumor of 
appendix, a rare case of acute abdomen”, 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018
120
Int J Surg Case Rep, 13, 116-8.
3. Bhat G. A., Reshi T. A., Rashid 
A. (2016), “Duplication of Vermiform 
Appendix”, Indian J Surg, 78(1), 63-4.
4. Bulut S. P., Cabioglu N., 
Akinci M. (2016), “Perforated double 
appendicitis: Horseshoe type”, Ulus 
Cerrahi Derg, 32(2), 134-6.
5. Dubhashi S. P., et al. (2015), 
“Double Appendix”, Indian J Surg, 
77(Suppl 3), 1389-90.
6. Majid Mushtaque, et al. (2012), 
“Double Appendicitis”, International 
Journal of Clinical Medicine, Vol.3 No.1, 
61-2.
7. Nageswaran H., et al. 
(2017), “Appendiceal Duplication: A 
Comprehensive Review of Published 
Cases and Clinical Recommendations”, 
World J Surg.
8. Nazir S., et al. (2015), 
“Duplicate appendix with acute ruptured 
appendicitis: a case report”, Int Surg, 
100(4), 662-5.