Rung nhĩ và nhồi máu não ở bệnh nhân sau vá thông liên nhĩ: vai trò của phẫu thuật Maze

RUNG NGHĨ VÀ NHỒI MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN SAU VÁ THÔNG LIÊN NHĨ: VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT MAZE 
 63 
RUNG NHĨ VÀ NHỒI MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN SAU VÁ THÔNG LIÊN NHĨ: 
VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT MAZE 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc* , Lê Ngọc Thành** 
TÓM TẮT 
Mặc dù là biến chứng thường gặp trong 
bệnh thông liên nhĩ (TLN) làm tăng nguy cơ nhồi 
máu não, rung nhĩ vẫn chưa được quan tâm một 
cách đầy đủ về diễn biến cũng như cách thức điều 
trị. Báo cáo ca bệnh 54 tuổi TLN lỗ thứ hai, rung 
nhĩ được phẫu thuật nội soi toàn bộ vá TLN, sửa 
van ba lá (VBL). Bệnh nhân xuất hiện nhồi máu 
não cấp do huyết khối gây tắc hoàn toàn đoạn 2 
của động mạch não giữa bên trái ngày thứ 3 sau 
mổ. Bệnh nhân may mắn được can thiệp hút máu 
đông kịp thời và hồi phục hoàn toàn. Mục đích 
của bài báo nhằm phân tích để làm rõ vai trò và 
lợi ích của phẫu thuật Maze trong rung nhĩ ở bệnh 
nhân TLN. 
Từ khóa: rung nhĩ, thông liên nhĩ, phẫu 
thuật Maze 
SUMMARY 
Atrial arrythmia was a usual complication 
in patients with atrial septal defect (ASD). Even 
though it was a risk factor for stroke, this 
condition was often not given adequate follow-up 
and treatment. We reported a clinical case of a 
54-year-old patient with secundum ASD and 
atrial fibrillation. The patient was undergone 
totally endoscopic surgery for ASD closure and 
tricuspid annuloplasty. Stroke occurred at day 3 
postoperatively, due to an obstructive thrombosis 
in the second segment of the left middle cerebral 
artery. Urgence percutaneous angioplasty was 
indicated and the patient was then fully 
recovered. The purpose of this report was to 
analyze the role and advantage of the Maze 
procedure in ASD patients with atrial fibrillation. 
Keywords: atrial septal defect,atrial 
fibrillation, Maze procedure 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Rối loạn nhịp nhĩ bao gồm: cuồng nhĩ và 
rung nhĩ là những biểu hiện thường gặp nhất ở 
những bệnh nhân thông liên nhĩ (TLN) trưởng 
thành. Chúng có thể để lại những di chứng nặng 
nề do biến chứng nhồi máu não, hoặc chí ít là 
những cơn thiếu máu não thoáng qua [1, 2]. Thời 
gian gần đây đã có ngày càng nhiều nghiên cứu 
liên quan đến vấn đề này và đã có một số quan 
điểm được đưa ra về cách thức điều trị rối loạn 
nhịp nhĩ ở bệnh nhân TLN[3, 4]. Trong bài này, 
chúng tôi báo cáo một trường hợp sau mổ vá 
TLN bị biến chứng nhồi máu não do rung nhĩ; 
qua đó cập nhật kiến thức liên quan.* 
II. BÁO CÁO CA BỆNH 
Bệnh nhân nữ 54 tuổi, vào viện vì khó thở 
và hồi hộp đánh trống ngực. Bệnh nhân có tim 
loạn nhịp hoàn toàn (không khai thác được tiền sử 
rối loạn nhịp), gan không to. Siêu âm tim qua thành 
ngực xác định chẩn đoán với TLN lỗ thứ hai lớn, 
shunt trái – phải, hở VBL nhiều, nhĩ trái 48mm, 
đường kính thất phải 46mm, tăng áp lực động mạch 
phổi (ĐMP) nặng (85mmHg). Sau khi can thiệp 
thất bại, bệnh nhân được phẫu thuật thành công 
bằng phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ tim 
đập, không robot hỗ trợ đóng lỗ TLN sử dụng 
miếng vá nhân tạo, sửa VBL theo phương pháp 
DeVega cải tiến. Thời gian phẫu thuật và thời gian 
chạy máy lần lượt là 190 phút và 60 phút. Bệnh 
nhân hồi phục nhanh trong giai đoạn hồi sức: rút 
nội khí quản sau hơn 1 ngày, dẫn lưu không chảy 
máu, thời gian nằm hồi sức 2 ngày. 
* Bệnh viện tim Hà Nội 
** Trung tâm Tim mạch Bệnh viên E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Đặng Quang Huy 
Ngày nhận bài: 01/11/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/12/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 64 
Hình 1. Kết quả chụp cộng hưởng từ ngay sau khi bệnh nhân có triệu chứng. A, Hình ảnh thiếu máu 
não diện rộng vùng thái dương – trán bên trái; B và C, hình ảnh tắc hoàn toàn đoạn II của động 
mạch não giữa bên trái 
Ngày thứ 3 sau mổ, mặc dù đang duy trì 
thuốc chống đông Heparin đường tĩnh mạch, 
bệnh nhân xuất hiện lơ mơ kèm dấu hiệu thần 
kinh khu trú. MRI sọ não xác nhận chẩn đoán 
nhồi máu não diện rộng thùy thái dương – trán 
bên trái giai đoạn tối cấp do tắc đoạn II của ĐM 
não giữa (hình 1). Bệnh nhân được can thiệp hút 
huyết khối, tái thông lại đoạn mạch tắc 3,5 giờ kể 
từ thời điểm xuất hiện triệu chứng. Sau can thiệp 
mạch máu não thông tốt (hình 2), bệnh nhân hồi 
phục hoàn toàn (hình 3). Siêu âm tim sau mổ: lỗ 
TLN vá kín, VBL còn hở nhẹ, áp lực ĐMP giảm 
nhiều (29mmHg). Bệnh nhân được ra viện duy trì 
phác đồ chống đông kháng Vitamin K; không có 
di chứng thần kinh sau mổ 1 năm. 
Hình 2. Hình ảnh sau khi đã tái thông động mạch não giữa bên trái. 
A, thì động mạch; B, thì tĩnh mạch 
RUNG NGHĨ VÀ NHỒI MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN SAU VÁ THÔNG LIÊN NHĨ: VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT MAZE 
 65 
Hình 3, Tình trạng bệnh nhân trước thời điểm ra viện. 
A, sẹo mổ của phẫu thuật nội soi toàn bộ; B, gia đình bệnh nhân hài lòng về kết quả điều trị 
III. BÀN LUẬN 
Rung nhĩ là biến chứng thường gặp ở bệnh 
nhân TLN trưởng thành[1]. Tỉ lệ phát hiện rung 
nhĩ ở bệnh nhân TLN khác nhau tùy theo từng 
nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán, dao động 
trong khoảng từ 15% đến 47% [2, 5, 6]. Trong 
bệnh TLN, tuổi của bệnh nhân tại thời điểm can 
thiêp/ phẫu thuật> 40 tuổi, đường kính nhĩ trái > 
45mm, mức độ hở VHL, mức độ hở VBL, và áp 
lực ĐMP cao được xác định là những yếu tố nguy 
cơ xuất hiện rung nhĩ trước mổ [5, 7-9].Trong 
nghiên cứu thực hiện năm 2013, Nyboe cùng 
cộng sự ghi nhận tỉ lệ rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân 
TLN > 50 tuổi lên tới 47% [6]. Bệnh nhân của 
chúng tôi có nhiều yếu tố nguy cơ của rung nhĩ: 
54 tuổi, đường kính nhĩ trái > 45mm, hở VBL 
nhiều, và tăng áp lực ĐMP nặng. Mặc dù không 
khai thác được tiền sử về rung nhĩ, căn cứ vào 
những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân này chúng 
tôi có thể dự đoán rằng tình trạng rung nhĩ của 
bệnh nhân có thể đã có nhiều năm. 
Đóng TLN bằng can thiệp/ phẫu thuật được 
chứng minh là có vai trò chuyển nhịp từ rung nhĩ 
về nhịp xoang với thời gian theo dõi trung hạn (< 
5 năm), sau 5 năm hiệu quả này giảm dần và có 
thể xuất hiện rung nhĩ mới[6, 10]. Mặc dù vậy, 
hiện tượng này có tỉ lệ thấp, và chủ yếu gặp ở 
bệnh nhân trẻ tuổi, rung nhĩ mới xuất hiện [3, 11]. 
Bệnh nhân của chúng tôi tất nhiên không xảy ra 
hiện tượng chuyển nhịp sau mổ. 
Murphy cùng cộng sự (1990) chỉ ra rằng 
22% trường hợp tử vong muộn ở bệnh nhân TLN 
là do nhồi máu não [12]. Bệnh nhân TLN có nguy 
cơ bị nhồi máu não cao hơn ngay cả khi lỗ thông 
đã được đóng, tỉ lệ tử vong khi bị nhồi máu não 
cao hơn và tuổi bị nhồi máu não thấp hơn so với 
quần thể chung [2]. 
Nhồi máu não trước khi đóng kín lỗ thông 
chủ yếu do đảo chiều dòng shunt, rung nhĩ chỉ là 
nguyên nhân trong 5,4% - 28% trường hợp [1, 
2]. Ngược lại, sau khi lỗ thông được đóng, rung 
nhĩ lại là nguyên nhân chính (chiếm 75-83%) gây 
nhồi máu não [2, 3, 9]. Bệnh nhân của chúng tôi 
xuất hiện nhồi máu não trong giai đoạn hậu phẫu, 
ngay khi được kiểm soát bằng thuốc chống đông. 
Rất may bệnh nhân được chẩn đoán và can thiệp 
kịp thời không để lại hậu quả. 
Im cùng cộng sự (2013) đã nêu lên đặc 
điểm về phẫu thuật Maze nhĩ phải và Maze hai 
nhĩ ở bệnh nhân TLN [13]. Uemura cùng cộng sự 
đưa ra khuyến cáo những bệnh nhân TLN kèm 
rung nhĩ nên được phẫu thuật Maze hai nhĩ kết 
hợp vá TLN [14]. Trong nghiên cứu thực hiện 
tại Mayo Clinic (2000), phẫu thuật Maze đã 
được chứng minh làm giảm tỉ lệ nhồi máu não 
và biến chứng chảy máu nguy hiểm liên quan tới 
thuốc chống đông so với nhóm chứng (p=0,04) 
[15]. Kosakai cùng cộng sự (2000) cho thấy 
phẫu thuật Maze là đáng tin cậy ở bệnh nhân 
TLN với tỉ lệ thành công trong khoảng thời gian 
theo dõi trung hạn là 68,2% [16].Rất tiếc bệnh 
nhân của chúng tôi không được điều trị bằng 
phẫu thuật Maze. Hướng điều trị tiếp theo là 
chống đông dự phòng và kiểm soát nhịp thất. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 66 
IV. KẾT LUẬN 
Rung nhĩ là biến chứng thường gặp ở bệnh 
nhân TLN trưởng thành, là nguyên nhân chủ yếu 
gây nhồi máu não và tử vong sau khi lỗ TLN đã 
được đóng. Phẫu thuật Maze hai nhĩ nên được kết 
hợp với vá TLN giúp thay đổi tiên lượng và chất 
lượng sống cho người bệnh sau mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. F. Berger, M. Vogel, O. Kretschmar và 
các cộng sự. (2005), "Arrhythmias in patients 
with surgically treated atrial septal defects", Swiss 
Med Wkly, 135(11-12), tr. 175-8. 
2. C. Nyboe, M. S. Olsen, J. E. Nielsen-
Kudsk và các cộng sự. (2015), "Atrial fibrillation 
and stroke in adult patients with atrial septal 
defect and the long-term effect of closure", Heart, 
101(9), tr. 706-11. 
3. F. Berger, M. Vogel, A. Kramer và các 
cộng sự. (1999), "Incidence of atrial 
flutter/fibrillation in adults with atrial septal 
defect before and after surgery", Ann Thorac 
Surg, 68(1), tr. 75-8. 
4. L. I. Bonchek, M. W. Burlingame, S. J. 
Worley và các cộng sự. (1993), "Cox/maze 
procedure for atrial septal defect with atrial 
fibrillation: management strategies", Ann Thorac 
Surg, 55(3), tr. 607-10. 
5. J. M. Oliver, P. Gallego, A. Gonzalez và 
các cộng sự. (2002), "Predisposing conditions for 
atrial fibrillation in atrial septal defect with and 
without operative closure", Am J Cardiol, 89(1), 
tr. 39-43. 
6. C. Nyboe, M. Fenger-Gron, J. E. 
Nielsen-Kudsk và các cộng sự. (2013), "Closure 
of secundum atrial septal defects in the adult and 
elderly patients", Eur J Cardiothorac Surg, 
43(4), tr. 752-7. 
7. J. Wi, J. Y. Choi, J. M. Shim và các cộng 
sự. (2013), "Fate of preoperative atrial fibrillation 
after correction of atrial septal defect", Circ J, 
77(1), tr. 109-15. 
8. W. L. Henry, J. Morganroth, A. S. 
Pearlman và các cộng sự. (1976), "Relation 
between echocardiographically determined left 
atrial size and atrial fibrillation", Circulation, 
53(2), tr. 273-9. 
9. M. A. Gatzoulis, M. A. Freeman, S. C. 
Siu và các cộng sự. (1999), "Atrial arrhythmia 
after surgical closure of atrial septal defects in 
adults", N Engl J Med, 340(11), tr. 839-46. 
10. J. A. Vecht, S. Saso, C. Rao và các 
cộng sự. (2010), "Atrial septal defect closure is 
associated with a reduced prevalence of atrial 
tachyarrhythmia in the short to medium term: a 
systematic review and meta-analysis", Heart, 
96(22), tr. 1789-97. 
11. C. K. Silversides, S. C. Siu, P. R. 
McLaughlin và các cộng sự. (2004), 
"Symptomatic atrial arrhythmias and 
transcatheter closure of atrial septal defects in 
adult patients", Heart (British Cardiac Society), 
90(10), tr. 1194-1198. 
12. J. G. Murphy, B. J. Gersh, M. D. 
McGoon và các cộng sự. (1990), "Long-term 
outcome after surgical repair of isolated atrial 
septal defect. Follow-up at 27 to 32 years", N 
Engl J Med, 323(24), tr. 1645-50. 
13. Y. M. Im, J. B. Kim, S. C. Yun và các 
cộng sự. (2013), "Arrhythmia surgery for atrial 
fibrillation associated with atrial septal defect: 
right-sided maze versus biatrial maze", J Thorac 
Cardiovasc Surg, 145(3), tr. 648-54, 655 e1; 
discussion 654-5. 
14. H. Uemura (2016), "Surgical aspects of 
atrial arrhythmia : Right atrial ablation and anti-
arrhythmic surgery in congenital heart disease", 
Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 27(2), tr.137-42. 
15. H. V. Schaff, J. A. Dearani, R. C. Daly 
và các cộng sự. (2000), "Cox-Maze procedure for 
atrial fibrillation: Mayo Clinic experience", 
Semin Thorac Cardiovasc Surg, 12(1), tr. 30-7. 
16. Y. Kosakai (2000), "Treatment of 
atrial fibrillation using the Maze procedure: the 
Japanese experience", Semin Thorac Cardiovasc 
Surg, 12(1), tr. 44-52.