Rối loạn nhịp tim trong thai kỳ: tần suất, chẩn đoán và xử trí

Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
61
Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 61 - 64, 2013
RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG THAI KỲ:
TẦN SUẤT, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
Tô Mai Xuân hồng(1), nguyễn Minh Lê(2)
(1) Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
(2) Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
tóm tắt
Hiện nay, rối loạn nhịp tim trong thai kỳ đang 
có khuynh hướng gia tăng. Phần lớn các rối loạn 
nhịp tim trong thai kỳ thuộc dạng ngoại tâm thu 
nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất và thường lành tính. 
Tuy nhiên các rối loạn nhịp tim đơn giản này có thể 
là dấu hiệu báo hiệu một bệnh lý tim mạch nặng 
nề trong thai kỳ. Phát hiện được rối loạn nhịp tim, 
phân định dạng rối loạn nhịp cũng như đánh giá 
các yếu tố thúc đẩy rối loạn nhịp và khảo sát các 
bệnh tim tiềm ẩn giữ vai trò rất quan trọng trong 
việc hoạch định kế hoạch trị liệu phù hợp nhất cho 
sức khỏe của thai phụ và thai nhi.
từ khóa: Rối loạn nhịp tim, thai kỳ, thuốc 
chống loạn nhịp
ABStRACt
arrhyThmia in Pregnancy: incidence, 
diagnosis and managemenT
Incidence of arrhythmia in pregnancy is increasing 
nowadays. Extra systole (premature atrial or 
ventricular beat) is the most common and benign 
phenomena during pregnancy. However, these simple 
arrhythmias may also be an initial presentation of 
a serious cardiovascular disease occurring in the 
pregnancy. It is very important to diagnosis type of 
arrhythmia and to screen risk factors and underlying 
cardiac diseases in order to establish the most suitable 
management regarding marternal and fetus health.
Keywords: Arrhythmia, antiarrhythmic drugs, 
pregnancy
Đặt vấn Đề
Rối loạn nhịp tim trong thai kỳ chiếm khoảng 
10% các bệnh lý tim và thai kỳ, sau các bất thường 
van tim (chủ yếu bất thường van 2 lá (30%)), bất 
thường vách liên thất (20%) và bất thường vách liên 
nhĩ (15%) (1). Các rối loạn nhịp này có thể xảy ra ở 
một vài thai phụ đã được chẩn đoán có rối loạn nhịp 
tim từ trước khi mang thai, hoặc ở một số thai phụ 
có bất thường cấu trúc tim (2). Tuy nhiên, đa số các 
thai phụ phát hiện cơn đầu tiên của rối loạn nhịp tim 
khi họ mang thai và không hề có tiền sử mắc bệnh 
tim từ trước (2). Thật ra, rối loạn nhịp tim trong thai 
kỳ thường lành tính (2), (3), (4) xảy ra do sự thay đổi 
về huyết động học, chuyển hóa và nội tiết, theo sau 
sự gia tăng nồng độ estrogen, β-human chorionic 
gonadotropin (β-hCG) và catecholamine, cũng như 
sự gia tăng nhạy cảm của các thụ thể adrenergic lúc 
mang thai (1), (2), (5), (3), (6), (7), (8). Trên những thai 
phụ có cấu trúc tim bình thường, đa số các rối loạn 
nhịp tim thuộc dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại 
tâm thu thất (2), (8) thường không biểu hiện triệu 
chứng, và dĩ nhiên, không cần điều trị đặc hiệu (7). 
Mặc dù vậy, các rối loạn nhịp tim dạng đơn giản này, 
cũng có thể là triệu chứng báo hiệu đầu tiên của 
bệnh lý tim mạch nghiêm trọng trong thai kỳ, chẳng 
hạn như bệnh cơ tim chu sinh (8), (9). Chính vì thế, 
các rối loạn nhịp tim trong thai kỳ cần được theo dõi 
sát để tránh gây tổn hại đến sức khỏe thai phụ và 
thai nhi. Thật ra, việc điều trị rối loạn nhịp tim ở thai 
phụ không khác với điều trị rối loạn nhịp tim ở phụ 
nữ không mang thai (6), (5), (8) nhưng sự quyết định 
liệu pháp trị liệu vẫn phải được cân nhắc và thảo 
luận kỹ lưỡng vì một số trị liệu pháp (thuốc chống 
loạn nhịp hoặc tia xạ) có thể gây bất thường bẩm 
sinh ở thai nhi và chậm phát triển tâm thần hoặc 
bệnh lý ác tính ở trẻ nhũ nhi (3), (5). Trước khuynh 
hướng gia tăng dần tần suất rối loạn nhịp tim trong 
thai kỳ hiện nay, theo sau sự thành công trong lĩnh 
vực điều trị vô sinh và điều trị các bất thường tim ở 
bé nhũ nhi và sơ sinh (10), (8), thông qua việc nhắc 
lại về cơ chế gây ra rối loạn nhịp tim trong thai kỳ, 
chúng tôi muốn nhấn mạnh các tiêu chuẩn giúp 
định danh các rối loạn nhịp tim ở phụ nữ mang thai, 
đồng thời cập nhật khuyến cáo mới về điều trị của 
rối loạn nhịp tim xảy ra trong thai kỳ dưới góc nhìn 
của người thực hành công tác chăm sóc tiền sản.
Tô Mai XuÂn hồng, nguyễn Minh LêSẢN KHOA VÀ SƠ SINH
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
62
tần Suất CáC Rối lOạn nhỊp tim 
tROng thAi Kỳ
Tần suất chính xác của các rối loạn nhịp tim trong 
thai kỳ vẫn chưa được báo cáo đầy đủ trên y văn (4), 
(11). McAnulty và cộng sự nhận thấy tần suất bệnh lý 
này đang gia tăng do hai lý do: (1) gia tăng tuổi của phụ 
nữ mang thai (ở tuổi 30-40), và độ tuổi này thường kết 
hợp với bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý 
xơ vữa mạch máu và bệnh thận mạn tính trước mang 
thai; (2) tiến bộ y học với sự điều trị thành công các bệnh 
lý tim ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, giúp các bé gái này có 
thể trở thành những phụ nữ có thể mang thai (10). Bên 
cạnh đó, McAnulty và cộng sự cũng khẳng định, các rối 
loạn nhịp tim trong thai kỳ thường xảy ra ở những thai 
phụ có bệnh lý tim từ trước (4.5%) hơn là những thai phụ 
không có tiền căn bệnh lý tim mạch (1%) (2), (10), (12)). 
Ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất là dạng rối 
loạn nhịp thường gặp nhất trong thai kỳ (chiếm 50%) (2), 
(5), (8),(13), (14). Cụ thể hơn, có thể gặp các rối loạn nhịp 
tim trong thai kỳ sau đây (10), (2):
-Rối loạn nhịp tim nhanh gồm: (1) nhịp nhanh 
xoang (5%), (2) ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất (50%), (3) 
nhịp nhanh kịch phát trên thất (30%), (4) nhịp nhanh 
nhĩ, (5) rung nhĩ và cuồng nhĩ, (6) nhịp nhanh dãn rộng 
phức hợp QRS (hiếm gặp)
-Rối loạn nhịp chậm (< 60 nhịp/phút) thường 
hiếm gặp (0.5%), gồm nhịp chậm xoang và các dạng 
block nhĩ thất (15)
Cơ Chế Bệnh Sinh CủA Rối lOạn 
nhỊp ở thAi phụ Không Có Bệnh 
lý tim Căn Bản (Bảng 1)
Theo y văn, năm 1919, Lombard và Cope đã nhận 
ra sự ảnh hưởng của nội tiết tố giới tính gây ra sự khác 
biệt dẫn truyền điện ở nam giới và nữ giới, chẳng 
hạn, testosterone tác động lên hoạt động của kênh 
calcium và kali ở nam giới (16), (17) và estrogen tác 
động lên sự kéo dài đoạn QT ở phụ nữ (18). Khi mang 
thai, với sự gia tăng nội tiết tố làm sự phát khởi rối 
loạn nhịp dễ dàng hơn (19). 
Hơn nữa, những thay đổi huyết động học hệ tim 
mạch như tăng cung lượng tim (tăng 40%), tăng thể tích 
huyết tương và giảm kháng lực mạch máu (1), (2), (3), (6), 
(7) gây kéo căng cơ tim, làm tăng sự co thắt tâm nhĩ sớm 
và tâm thất sớm gây ra các rối loạn nhịp trong thai kỳ, 
mặc dù hệ thần kinh tự chủ cũng đã có những thay đổi 
chức năng để đáp ứng với sự tăng nhịp tim này (20), (21).
hậu quả CủA Rối lOạn nhỊp tim 
tROng thAi Kỳ
Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm đều làm suy 
giảm sự co thắt đồng bộ của cơ tim và gây ra giảm 
cung lượng tim, dẫn đến giảm tưới máu và cung cấp 
oxy cho các mô ngoại biên, đặc biệt là nhau thai. Thai 
chậm tăng trưởng trong tử cung và thai chết lưu là 
hậu quả nặng nề nhất khi rối loạn nhịp ở thai phụ 
không được điều chỉnh tốt (14), (22).
tầm SOát và Chẩn ĐOán Rối 
lOạn nhỊp tim tROng thAi Kỳ
Thai phụ có nguy cơ cao đối với bệnh lý rối loạn nhịp 
tim là những thai phụ có bệnh lý tim căn bản (bệnh lý 
cơ tim chu sinh (23)), hoặc có các bệnh hệ thống khác 
(thiếu máu (24), bệnh lý tuyến giáp (25), thuyên tắc phổi, 
ngưng thở khi ngủ). Thêm vào đó, các chất kích thích 
như cà phê, thuốc lá, rượu cũng được xem là yếu tố phát 
khởi của cơn rối loạn nhịp tim mới hoặc làm nặng thêm 
tình trạng rối loạn nhịp sẵn có ở các phụ nữ mang thai (8)
Chẩn đoán có hay không rối loạn nhịp trong thai 
kỳ khá đơn giản, nhưng cần phải biết phân loại dạng 
rối loạn nhịp và tìm ra các yếu tố thúc đẩy rối loạn 
nhịp tim tiến triển nặng, nhằm tiên lượng sức khỏe 
cho thai phụ và thai nhi, cũng như quyết định một kế 
hoạch điều trị phù hợp (2), (6), (8)
Hồi hộp trống ngực là than phiền thường gặp nhất 
ở các phụ nữ mang thai, triệu chứng này trở nên rõ rệt 
Bệnh tim có bất thường cấu trúc Cấu trúc tim bình thường
Bệnh tim bẩm sinh tạo ra vòng vào lại Bệnh bẩm sinh chỉ ảnh hưởng đến đường dẫn truyền
 - Bệnh tim không tím (thông liên nhĩ, thông liên thất) - Dẫn truyền đôi nút nhĩ thất gây cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất
 - Bệnh tim có tím (tứ chứng Fallot) - Wolff parkinson White/đường dẫn truyền phụ
 - Bệnh lý van tim (van động mạch chủ 2 lá) - Bệnh kênh nhĩ thất
Bệnh tim mắc phải rối loạn nhịp mắc phải
 - Bệnh van tim hậu thấp - Bệnh lý thoái hóa của hệ thống dẫn truyền
 - Bệnh van tim do viêm nội tâm mạc - hội chứng QT kéo dài mắc phải do dùng thuốc, do rối loạn chuyển hóa
 - Bệnh cơ tim
Bảng 1: Cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp trong thai kỳ (2)
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
63
Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 61 - 64, 2013
hơn vào 3 tháng cuối thai kỳ và có thể kết hợp với thở 
ngắn, hoặc đau ngực (2). Hồi hộp trống ngực có thể xảy 
ra khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức, có liên quan tới rối 
loạn nhịp tim dạng ngoại tâm thu nhĩ và không cần điều 
trị (5), (13), (14).
Đừng quên hỏi tiền sử bệnh lý tim mạch lúc nhỏ, tiền 
sử gia đình có bệnh lý tim mạch, các triệu chứng ngất, 
thở ngắn, chóng mặt và nhức đầu nhằm tìm kiếm các 
bệnh lý tim căn bản kết hợp với tình trạng rối loạn nhịp 
tim hiện tại (14), (6). Kế đến, cần phải thăm khám kỹ để 
loại trừ các bệnh lý hệ thống, có thể là nguyên nhân của 
tình trạng rối loạn nhịp trong thai kỳ như rối loạn chức 
năng tuyến giáp, thiếu máu, suy hô hấp do tắc nghẽn, 
bệnh lý nhiễm trùng (25), (24). 
CáC phương tiện Cận lâm Sàng 
giúp Chẩn ĐOán Rối lOạn nhỊp 
tROng thAi Kỳ (2)
Đo điện tâm đồ khi nghỉ ngơi (ECG) đo cả 12 chuyển 
đạo giúp chẩn đoán rối loạn nhịp tim trong thai kỳ. Holter 
ECG 12 chuyển đạo trong 24 giờ đặc biệt hữu ích để nhận 
ra các rối loạn nhịp tim trong thai kỳ có thể xảy ra từng lúc 
(6), (10), (2). Ở thai phụ, điện tâm đồ bình thường có đoạn 
PR, QRS và QT ngắn lại; không có thay đổi trên biên độ 
sóng P, phức hợp QRS và sóng T; trục tim hơi lệch về bên 
trái; có thể xuất hiện khử cực sớm nhĩ và thất (2), (5), (6).
ECG gắng sức có thể được chỉ định trong thai kỳ trừ 
khi có chống chỉ định gắng sức vì lý do sản khoa. Tuy 
nhiên, cần dừng ngay xét nghiệm này khi thai phụ bị hạ 
huyết áp gây ra giảm tưới máu nhau thai (6), (10)
Thử nghiệm bàn nghiêng (Tilt table test) không 
khuyến cáo dùng trong thai kỳ vì nguy cơ hạ huyết áp làm 
giảm tưới máu nhau và thai nhi (2)
Thử nghiệm bằng thuốc (Pharmacologycal testing) 
Adenosine để cắt cơn rối loạn nhịp tim trong thai kỳ (2)
Cần làm thêm các xét nghiệm để loại trừ cường 
giáp, rối loạn điện giải. Nếu có sự hiện diện của bất 
thường cấu trúc tim, cần gửi đến khám chuyên gia tim 
mạch để đánh giá thêm
Xử tRí Rối lOạn nhỊp tim tROng 
thAi Kỳ 
Chỉ định điều trị rối loạn nhịp tim trong thai kỳ 
được đặt ra khi các rối loạn nhịp tim này gây ra rối 
loạn huyết động học. Khi quyết định điều trị rối loạn 
nhịp tim, bắt buộc phải đánh giá các yếu tố sau: nguy 
cơ dị dạng thai, những thay đổi trên huyết động học 
trên thai phụ và ảnh hưởng của các liệu pháp điều trị 
Loại rối loạn nhịp tim Điều trị phân loại Mức độ
Cơn nhịp nhanh trên thất
- Xử trí cơn kịch phát
- nghiệm pháp vagal, sau đó dùng adenosine (tiêm mạch) i C
- Shock điện chuyển nhịp khi có rối loạn huyết động học i C
- Metoprolol hoặc propanolol tiêm mạch (khi thất bại với adenosine) iia C
- Verapamil tiêm mạch (khi thất bại với các thuốc trên) iib C
- Điều trị phòng ngừa 
cơn nhịp nhanh trên thất
- Digoxin uống hoặc Metoprolol/propanolol i C
- Sotalol hoặc Flecanide uống (khi thất bại với Digoxin và ức chế thụ thể beta) iia C
- propafenol hoặc procalnamide uống (là lựa chọn cuối khi thất bại với các thuốc đề nghị trên trước khi dùng amiodarone) iib C
- Verapamil uống (khi các thuốc ức chế nút nhĩ thất thất bại) iib C
Cơn nhịp nhanh thất
- Xử trí cơn nhịp 
nhanh cấp
- Shock điện ngay đối với cơn nhịp nhanh thất kéo dài, có huyết động ổn định hoặc không ổn định i C
- Sotalol hoặc procalnamide truyền tĩnh mạch đối với cơn nhịp nhanh thất kéo dài, đơn dạng, huyết động học ổn định iia C
- amiodarone truyền tĩnh mạch đối với cơn nhịp nhanh thất kéo dài, đơn dạng, huyết động không ổn định, trơ với shock 
điện hoặc không đáp ứng với các thuốc khác
iia C
- Điều trị ngoài cơn 
nhịp nhanh thất
- Đặt máy khử rung trong buồng tim (iCD) trước khi mang thai hoặc trong thai kỳ nếu có chỉ định i C
- Ức chế thụ thể beta trong suốt thai kỳ và sau sanh trong hội chứng QT kéo dài bẩm sinh i C
- Metoprolol, propanolol, Verapamil uống trong nhịp nhanh thất kéo dài tự phát i C
- Sotalol, Flecanide, propafenone trong nhịp nhanh thất kéo dài tự phát khi thất bại với các thuốc trên iia C
- Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc máy khử rung trong 1 buồng tim (iCD) trong hội chứng QT kéo dài bẩm sinh dưới 
hướng dẫn của siêu âm và sau tuần thai thứ 8
iia C
- Đốt ổ loạn nhịp qua thông tim đối với nhịp nhanh dung nạp kém hoặc trơ với thuốc điều trị iib C
Bảng 2: Khuyến cáo điều trị rối loại nhịp tim trong thai kỳ (hiệp hội tim mạch Châu Âu 2011) (15)
Tô Mai XuÂn hồng, nguyễn Minh LêSẢN KHOA VÀ SƠ SINH
Tập 11, số 02
Tháng 5-2013
Tạp chí Phụ Sản 
64
trên chuyển dạ, khi sổ thai và khi cho bé bú (8).
Một số khó khăn khi điều trị rối loạn nhịp trong thai kỳ
- Trong thai kỳ, rất khó duy trì nồng độ điều trị của 
thuốc trong máu vì (1) có sự tăng thể tích huyết tương 
làm tăng liều điều trị cần thiết nhưng sự giảm protein 
huyết tương làm giảm sự gắn kết với thuốc; (2) có sự 
tăng tưới máu thận và tăng chuyển hóa ở gan làm tăng 
sự đào thải thuốc; (3) sự giảm bài tiết dịch vị và giảm 
nhu động ruột làm giảm hấp thu thuốc ở dạ dày ruột (8).
- Một số thuốc chống loạn nhịp, mặc dù dùng ở 
nồng độ thấp nhất vẫn có khả năng gây ra bất thường 
thai nhi (nếu dùng thuốc trước tuần thai thứ 8) và ảnh 
hưởng lên sự phát triển thai nhi (8).
- Hơn nữa, các thuốc chống loạn nhịp đều qua nhau 
thai và qua sữa mẹ, tác dụng phụ của thuốc có khuynh 
hướng tăng lên do sự thay đổi quá trình chuyển hóa và 
hấp thu thuốc khi có thai (10), (5). Chính vì thế, chỉ nên 
dùng thuốc khi thai phụ có rối loạn huyết động xảy ra do 
tình trạng rối loạn nhịp tim nặng nề (10), (5).
Rối lOạn nhỊp tim tROng thAi Kỳ 
và vấn Đề quản lý thAi nghén
50% thai phụ có rối loạn nhịp tim dạng ngoại tâm 
thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất với biểu hiện hồi hộp 
trống ngực và thường không cần phải điều trị (2), (5), 
(8),(13), (14). Nên lưu ý rằng, rối loạn nhịp tim này cũng 
có thể là dấu hiệu báo hiệu của một bệnh lý tim mạch 
nặng nề trong thai kỳ, cụ thể là viêm cơ tim chu sinh. 
Đứng trước một rối loạn nhịp tim xảy ra trong thai kỳ, 
cần phải phân định dạng rối loạn nhịp, tìm các yếu tố 
thúc đẩy cơn rối loạn nhịp, đồng thời, phải khảo sát sự 
liên quan của rối loạn nhịp tim với sự tồn tại bệnh lý 
tim căn bản để có thể tư vấn tốt hơn những vấn đề liên 
quan đến sức khỏe thai phụ và thai nhi, cũng như lên kế 
hoạch điều trị đối với những dạng rối loạn nhịp nặng nề. 
Ở nước ta, chương trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ 
trước khi mang thai và làm mẹ an toàn đang được triển 
khai rộng rãi. Nên chăng bổ sung vào chương trình này 
việc thực hiện thường quy điện tâm đồ nghỉ ngơi với 12 
chuyển đạo nhằm phát hiện sớm các rối loạn nhịp tim 
vào lần đầu khám thai, cũng như đề nghị Holter điện tâm 
đồ 12 chuyển đạo trong 24 giờ để định danh các rối loạn 
nhịp tim từng lúc. Với những rối loạn nhịp đã được định 
danh và có chỉ định điều trị để tránh rối loạn huyết động 
học cho thai phụ, rất cần có sự thảo luận giữa các chuyên 
gia sản khoa, tim mạch và nhi khoa để thống nhất kế 
hoạch điều trị hiệu quả nhất cho thai phụ, mà không gây 
tổn hại nặng nề nào cho thai nhi. Được như thế, chương 
trình chăm sóc sức khỏe và làm mẹ an đã mang đến lợi 
ích thiết thực cho cộng đồng thai phụ Việt Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chambelain G. and Morgan M., ABC of antenatal care, 4th edition, 
ed. Chamberlain G. and Morgan M. 2002: BMJ Publishing Group.
2. Adamson, D.L. and C. Nelson-Piercy, Managing palpitations and 
arrhythmias during pregnancy. Heart, 2007. 93(12): p. 1630-6.
3. Vardas P. E. Arrhythmias in pregnancy. 2005 (cited; Available from: 
www.escardio.org/congresses/esc_congress_2005/Documents.
4. Li J. M., et al., Frequency and outcome of arrhythmias complicating 
admission during pregnancy: experience from a high-volume and 
ethnically-diverse obstetric service. Clin Cardiol, 2008. 31: p. 538-41.
5. Gowda, R.M., et al., Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical 
and therapeutic considerations. Int J Cardiol, 2003. 88(2-3): p. 129-33.
6. Katz A., Cardiac arrhythmias and pregnancy: Incidence, 
prognosis, diagnosis and management. 2010.
7. Page R. L., Hamdan M. H., and Joglar A. G., Arrhythmias occuring 
during pregnancy. Cardiac Electrophysiology Review, 2002. 6: p. 136-9.
8. Ferrero, S., B.M. Colombo, and N. Ragni, Maternal arrhythmias 
during pregnancy. Arch Gynecol Obstet, 2004. 269(4): p. 244-53.
9. Lee W. and Cotton D., Peripartum cardiomyopathy: current concepts 
and clinical managements. Clin Obstet Gynecol, 1989. 32: p. 54-67.
10. McAnulty, J.H., Arrhythmias in pregnancy. Cardiol Clin, 
2012. 30(3): p. 425-34.
11. Siu S. C., et al., Prospective multicenter study of pregnancy 
outcomes in women with heart disease. Circulation, 2001. 104: p. 515-21.
12. Drenthen W., et al., Outcome of pregnancy in women with 
congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol, 
2007. 49: p. 2303–11.
13. Shotan A., et al., Incidence of arrhythmias in normal 
pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope. 
Am J Cardiol, 1997. 79(8): p. 1061–4.
14. Moore, J.S., et al., Maternal arrhythmia: a case report and 
review of the literature. Obstet Gynecol Surv, 2012. 67(5): p. 298-312.
15. Regitz-Zagrosek, V., et al., ESC Guidelines on the management 
of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the 
Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the 
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2011. 32(24): p. 3147-97.
16. Lombard W. and Cope O. M., Effect of pulse rate on the length of 
the systoles and diastoles of the normal human heart in the standing 
position. Am J Physiol, 1919. 49: p. 139-40.
17. Ganjehei L., et al., Cardiac arrhythmias in women. Tex Heart 
Inst J, 2011. 38: p. 157-59.
18. Jonsson M. K., et al., Gender disparity in cardiac 
electrophysiology: implications for cardiac safety pharmacology. 
Pharmacol Ther, 2010. 127: p. 9-18.
19. Nakagawa M., et al., Characteristics of new-onset ventricular 
arrhythmias in pregnancy. J Electrocardiol, 2004. 37: p. 47-53.
20. Fu Q. and Levine B. D., Autonomic circulatory control during 
pregnancy in humans. Semin Reprod Med, 2009. 27: p. 330-337.
21. Soliman E. Z., Elsalam M. A., and Li Y., The relationship 
between high resting heart rate and ventricular arrhythmogenesis in 
patients referred to ambulatory 24 h electrocardiographic recording. 
Europace, 2010. 12: p. 261-265.
22. Vedmedovska N., et al., Placental pathology in fetal growth 
restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011. 155: p. 36-40.
23. Pearson G. D., et al., Peripartum cardiomyopathy: National 
Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases 
(National Institutes of Health) workshop recommendations and 
review. JAMA, 2000. 283: p. 1183–1188.
24. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet 
Gynecol, 2008. 112: p. 201–207.
25. Tribulova N., et al., Thyroid hormones and cardiac arrhythmias. 
Vascul Pharmacol, 2010. 52: p. 102–112.