Rối loạn nhịp tim chậm chẩn đoán điện tâm đồ - Đỗ Văn Bửu Đan

RỐI LOẠN NHỊP TIM CHẬM CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TÂM ĐỒ 
BS Đỗ Văn Bửu Đan 
BV Tim Tâm Đức 
HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM 
NHỊP TIM CHẬM 
Định nghĩa: bất kỳ loại nhịp nào dẫn đến tần số thất <60 lần/phút 
Nhịp chậm xoang 
Bloc xoang nhĩ và ngưng xoang 
Bloc nhĩ thất 
Nguyên nhân 
Cường phó giao cảm 
Thuốc 
Rối loạn điện giải 
Thiếu máu cục bộ 
Nhiễm trùng 
Thoái hoá 
NHỊP TIM CHẬM 
Triệu chứng 
Chính: hồi hộp, chóng mặt, ngất, đột tử 
Khác: trầm cảm, giảm hoạt động thể lực 
Chẩn đoán 
ECG, Holter ECG, kích thích điện qua thực quản, khảo sát điện sinh lý, loop recorder 
Xử trí 
Tùy theo nguyên nhân, có triệu chứng hoặc không, cấp hoặc mạn tính 
SUY NÚT XOANG 
Nút xoang: gồm 2 nhóm tế bào 
Tế bào tạo nhịp ở trung tâm (“P cell”) tạo xung động 
Tế bào dẫn truyền ở lớp ngoài (“T cell”) dẫn truyền xung động ra nhĩ phải 
Suy nút xoang 
P cell không tạo xung động ngưng xoang 
T cell không dẫn truyền bloc xoang nhĩ 
NHỊP CHẬM XOANG 
Nhịp xoang < 60 lần/phút 
Xử trí 
Không triệu chứng : không điều trị gì 
Có triệu chứng : 
Cấp : Atropine, Isuprel, Dopamin 
Mạn : máy tạo nhịp 
BLOC XOANG NHĨ &  NGƯNG XOANG 
Nút xoang ngưng tạo xung hoặc xung không thể thoát ra để kích thích tim 
Điều trị: ngưng xoang > 3 giây khi thức chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn . 
BLOC XOANG NHĨ 
Độ I: chậm dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải không thấy được trên ECG bề mặt. 
Độ II: 
Type 1: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải kéo dài dần cho đến khi bị tắc. 
Type 2: thời gian dẫn truyền từ nút xoang ra nhĩ phải hằng định kèm mất sóng P từng lúc. 
Độ III: Không có xung động xoang được dẫn truyền ra nhĩ phải. 
BLOC XOANG NHĨĐộ II – kiểu I 
Khoảng cách giữa các sóng P ngắn dần lại P-QRS đi thành từng cụm . 
Thường nhầm với loạn nhịp xoang 
BLOC XOANG NHĨĐộ II – kiểu II 
Tương tự Mobitz II. 
Không có hiện tượng P-QRS đi thành từng cụm. 
Thỉnh thoảng mất sóng P, sóng P kế tiếp đến đúng thời điểm. 
Khoảng ngưng là bội số của P-P. 
BLOC XOANG NHĨ ĐỘ III 
Mất sóng P hoàn toàn khoảng ngưng xoang dài (có thể gây vô tâm thu) 
Nhịp tim duy trì nhờ nhịp thoát bộ nối. 
Không thể phân biệt với ngưng xoang nếu chỉ dựa vào ECG bề mặt 
BLOC NHĨ THẤT 
Khi xung động tại nhĩ dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chậm lại ( độ I) hoặc không dẫn xuống đươc (độ II, III). 
BLOC NHĨ THẤT ĐỘ I 
PR > 200ms 
Thường không triệu chứng 
Có thể làm nặng thêm suy tim khi PR dài > 300ms: mất đồng bộ nhĩ thất 
Xử trí 
Không triệu chứng : không điều trị gì 
Bệnh nhân suy tim + PR >300ms: chỉ định đặt máy tạo nhịp (Class IIb) 
BLOC NHĨ THẤT ĐỘ II 
Khi một số xung động từ nhĩ không dẫn được xuống thất 
Gồm 2 kiểu 
Kiểu I (chu kỳ Wenckebach) 
Kiểu II 
Tiên lượng và xử trí khác nhau 
BLOC NHĨ THẤT  Độ II- Kiểu I 
Khoảng PR dài dần ra trước khi có một sóng P bị bloc . 
Vị trí bloc thường tại nút nhĩ thất 
Thường không tiến triển thành bloc nhĩ thất hoàn toàn 
Thường lành tính, hiếm khi phải đặt máy tại nhịp 
Trong nhồi máu cơ tim thường gặp trong nhồi máu vùng hoành. 
BLOC NHĨ THẤT  Độ II- Kiểu II 
PR cố định , thỉnh thoảng có mặt sóng P bị bloc . 
Vị trí bloc thường tại hệ thống His-Purkinje. 
Trong nhồi máu cơ tim thường gặp trong nhồi máu thành trước . 
Thường tiến triển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn. 
Bệnh nhân bị rối loạn huyết động học đặt máy tạo nhịp tạm thời . 
Xử trí : tương tự bloc nhĩ thất độ III 
Không nên dùng Atropine 
BLOC NHĨ THẤT 2:1 
Không thể xếp loại là type 1 hoặc type 2 
QRS hẹp tại nút 
Nếu Wenckebach trước hoặc sau tại nút 
Cải thiện với Atropine hoặc gắng sức tại nút 
BLOC NHĨ THẤT 2:1 
BLOC NHĨ THẤT CAO ĐỘ 
Khi có 2 sóng P liên tiếp bị tắc 
Có thể tại nút hoặc tại hệ His-Purkinje 
BLOC NHĨ THẤT ĐỘ 3 
Tất cả sóng P đều không dẫn 
Phân ly nhĩ thất 
Tần số nhĩ lớn hơn tần số thất 
Vị trí 
Nút nhĩ thất: tần số thất 40-60 lần/p, QRS hẹp 
Hệ His-Purkinje: tần số thất 20-40 lần/p, QRS rộng 
Các trường hợp gây chẩn đoán nhầm 
Ngoại tâm thu nhĩ không dẫn truyền được 
Ngoại tâm thu bộ nối ẩn 
Phân ly nhĩ thất 
Nhịp nhanh nhĩ 
Rung nhĩ đáp ứng thất chậm 
Xin cảm ơn