Rối loạn nhịp nhĩ ở bệnh nhân thông liên nhĩ: tỉ lệ mắc bệnh, diễn biến, tiên lượng và chỉ định điều trị

RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẶC BỆNH, DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH... 
 37 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẮC BỆNH, 
DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 
Đặng Quang Huy*, Nguyễn Minh Ngọc* , Lê Ngọc Thành** 
TÓM TẮT 
RLNNtrong bệnh TLN bao gồm: rung nhĩ, 
cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ. Tỉ lệ mắc bệnh tăng 
theo tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở độ tuổi 
40. Đường kính nhĩ trái, mức độ hở van hai lá và 
mức độ hở van ba lá là những yếu tố tiên lượng của 
RLNN. Mặc dù RLNN giảm đi sau khi đóng TLN 
bằng can thiệp hoặc phẫu thuật, có thể xuất hiện rối 
loạn nhịp mới với thời gian theo dõi lâu dài.Phẫu 
thuật Maze với mục đích điều trị hoặc dự phòng rối 
loạn nhịp giúp làm giảm nguy cơ nhồi máu não và 
biến chứng chảy máu do thuốc chống đông. Các 
bằng chứng khoa học cho thấy RLNN nên được 
chẩn đoán xác định trước mổ. Phẫu thuật Maze nên 
được kết hợp với đóng TLN đem lại hiệu quả điều 
trị toàn diện cho bệnh nhân. 
Từ khóa: thông liên nhĩ, rối loạn nhịp 
nhĩ, rung nhĩ, nhồi máu não, phẫu thuật Maze 
SUMMARY 
Atrial fibrillation, atrial flutter and atrial 
tachycardia are the most common atrial 
arrythmias in ASD patients. Age was a risk 
factor, and the incidence was significantly 
increased in patients over 40 years. Left atrial 
dimension, mitral and tricuspid regurgitation 
were prognosis factors. Even though the risk 
decreased after surgical or percutaneous closure 
of the ASD, recurrent arrythmia may appear after 
long follow-up time. The Maze procedure for 
treating or preventing atrial arrythmias may help 
lower the incidence of stroke and bleeding due to 
anticoagulant agents postoperatively. Clinical 
evidences proved that diagnosis of atrial 
arrythmia shoud be confirmed preoperatively in 
ASD patients. Maze procedure in combination 
with ASD closure operation was an efficient 
treatment for those patients. 
Keywords: Atrial septal defect, atrial 
arrythmia, atrial fibrillation, stroke, Maze 
procedure. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Rối loạn nhịp nhĩ (RLNN) bao gồm: cuồng 
nhĩ và rung nhĩ là những biến chứng thường gặp 
nhất ở những bệnh nhân thông liên nhĩ (TLN) 
trưởng thành. Chúng có thể để lại những di chứng 
nặng nề do biến chứng nhồi máu não, hoặc chí ít 
là những cơn thiếu máu não thoáng qua [1, 2]. 
Thời gian gần đây đã có ngày càng nhiều nghiên 
cứu liên quan đến vấn đề này và đã có một số 
quan điểm được đưa ra về cách thức điều trị 
RLNN ở bệnh nhân TLN[3, 4]. * 
II. RỐI LOẠN NHỊP NHĨ TRƯỚC CAN 
THIỆP VÀ PHẪU THUẬT 
RLNN (cuồng nhĩ, rung nhĩ, và nhịp nhanh 
nhĩ) là những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân 
trưởng thành mắc TLN [1]. Tỉ lệ phát hiện RLNN 
ở bệnh nhân TLN trước mổ khác nhau tùy theo 
từng nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán. 
Theo Gatzoulis cùng cộng sự (1999) [5], tỉ lệ 
RLNN trước mổ là 19% trong khi theo Berger 
cùng cộng sự (1999) [3], tỉ lệ này là 27%. 
Ít nghiên cứu quan tâm tới RLNN cơn. 
Trong nghiên cứu của mình, Brandenburg cùng 
cộng sự (1983) thấy loại rối loạn nhịp này không 
phải ít gặp, với tỉ lệ 14%[6]. 
2.1. Các yếu tố nguy cơ 
Trong một nghiên cứu trên 286 bệnh nhân 
* Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng 
** Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Đặng Quang Huy 
Ngày nhận bài: 01/11/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/12/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 38 
TLN, Oliver cùng cộng sự thấy rằng tuổi của bệnh 
nhân tại thời điểm phẫu thuật, áp lực ĐMP, đường 
kính thất phải, đường kính nhĩ trái, mức độ hở van 
hai lá (VHL), và mức độ hở van ba lá (VBL) là 
những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện rung nhĩ ở bệnh 
nhân TLN (bảng 1)[7]. 
Bảng 1: Phân tích đơn biến và đa biến về các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ở 286 bệnh nhân 
thông liên nhĩ [7] 
Biến số 
Rung nhĩ 
n=43 (15%) 
Nhịp xoang 
n=243 (85%) 
Giá trị p 
Đơn biến 
Giá trị p 
Đa biến 
Tuổi tại thời điểm phẫu thuật 60 ± 16 36 ± 17 < 0,001 0,001 
Nữ (%) 67 65 0,76 -- 
TLN lỗ thứ phát (%) 77 69 0,27 -- 
Đường kính TLN (mm) 25 ± 11 22 ± 7 0,34 -- 
Qp/Qs 2,9 ± 0,9 2,7 ± 0,8 0,15 -- 
Đường kính thất phải (mm) 36 ± 10 31 ± 10 0,03 0,06 
Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg) 46 ± 17 38 ± 18 < 0,001 0,68 
Đường kính nhĩ trái (mm) 57 ± 10 41 ± 8 < 0,001 0,001 
Tỉ lệ co ngắn thất trái (%) 33 ± 8 35 ± 6 0,20 -- 
Mức độ hở van hai lá (0-3) 1,6 ± 0,9 0,8 ± 0,8 < 0,001 0,001 
Mức độ hở van ba lá (0-3) 2,1 ± 0,8 1,1 ± 0,6 < 0,001 0,04 
TLN: thông liên nhĩ, ĐMP: động mạch phổi 
2.1.1. Đường kính nhĩ trái: 
Nguy cơ xuất hiện rung nhĩ tăng tỉ lệ thuận 
với đường kính nhĩ trái (hình 1)[8]. Đường kính 
nhĩ trái > 45mm được xác định là yếu tố nguy cơ 
xuất hiện rung nhĩ trước mổ ở bệnh nhân TLN 
(p< 0,001) [9].Trong bệnh TLN, nhĩ trái giãn có 
thể là hậu quả của dòng máu qua lỗ TLN; ngoài 
ra chức năng tâm trương của thất trái, thất phải và 
mức độ hở VHL cũng là những yếu tố liên quan 
[10]. Các rối loạn nhịp nhĩ kéo dài mà chủ yếu là 
rung nhĩ cũng được xác định là yếu tố gây giãn 
nhĩ trái [11]. 
Hình 1. mối liên hệ giữa đường kính nhĩ trái và tỉ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân thông liên nhĩ [7] 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẶC BỆNH, DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH... 
 39 
2.1.2. Độ tuổi xuất hiện rối loạn nhịp nhĩ: 
Tỉ lệ xuất hiện RLNN ở bệnh nhân TLN 
tăng theo tuổi (hình 2)[7]. Theo Nyboe cùng cộng 
sự (2012), tỉ lệ mắc rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân 
từ 18 đến 50 tuổi là 6% trong khi đó tỉ lệ rung nhĩ 
ở nhóm bệnh nhân > 50 tuổi là 47%[12]. Trong 
nghiên cứu của Berger cùng cộng sự (1999), 
nhóm bệnh nhân không có RLNN có tuổi trung 
bình là 39 ± 13 tuổi – thấp hơn một cách có ý 
nghĩa với nhóm bệnh nhân cuồng nhĩ và rung nhĩ 
(tuổi trung bình lần lượt là 54 ± 12 tuổi và 59 ± 8 
tuổi, p=0,0001)[3]. 
Trong nhiều nghiên cứu, các tác giả 
thống nhất 40 tuổi là điểm cut-off. Theo đó, tỉ 
lệ rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân > 40 tuổi cao 
hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm bệnh 
nhân < 40 tuổi [5, 7]. 
Hình 2. Mối liên hệ giữa tuổi và tỉ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân thông liên nhĩ[7] 
2.1.3. Loại rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện ở 
từng nhóm tuổi: 
Trong nghiên cứu được thực hiện ở Berlin 
(1999), tác giả chia các đối tượng nghiên cứu 
theo nhóm tuổi và ghi nhận tình trạng RLNN ở 
từng nhóm tuổi đó. Ở nhóm bệnh nhân < 40 tuổi 
tỉ lệ RLNN chỉ là 2% bao gồm cuồng nhĩ và 
ngoại tâm thu nhĩ. Ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi 
trung bình (40-60), tỉ lệ bệnh nhân bị cuồng nhĩ 
và rung nhĩ trước mổ là như nhauchiếm 15%. 
Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân già hơn (> 60 
tuổi), rung nhĩ chiếm đa số với tỉ lệ 61% so với tỉ 
lệ 19% của cuồng nhĩ (bảng 2)[3]. 
2.1.4. Mức độ hở van hai lá: 
Hở VHL là thương tổn khá thường gặp 
trong TLN lỗ thứ phát và TLN thể xoang tĩnh 
mạch[13, 14]. Theo Boucher cùng cộng sự 
(1979), mức độ hở VHL trong bệnh TLN tăng dần 
theo tuổi. Mặc dù vậy, triệu chứng lâm sàng của hở 
VHL thường không rõ ràng, ngay cả khi hở VHL 
mức độ nhiều [14]. Tổn thương VHL chủ yếu gặp 
là tình trạng sa van do nhiều nguyên nhân: sự thay 
đổi về hình học của thất trái [7], thoái hóa nhầy của 
mô van [15], và tổn thương van dạng thấp [14]. 
Oliver cùng cộng sự (2002) thấy rằng có sự tương 
quan chặt chẽ giữa mức độ hở VHL với tỉ lệ mắc 
rung nhĩ với RR =3,0 (95% CI 1,6 tới 5,8)[7]. Theo 
đó, tỉ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân TLN tăng khi mức độ 
hở VHL tăng (hình 3). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 40 
Hình 3. Mối liên hệ giữa mức độ hở van hai lá và tỉ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân thông liên nhĩ [7] 
Hynes cùng cộng sự (1974) khuyến cáo 
rằng hở VHL cần được sửa chữa ở bộ máy van, 
dưới van hoặc thu nhỏ vòng van; riêng hở VHL 
nhiều có nguy cơ cần thay VHL nhân tạo[15]. Hở 
VHL trong bệnh TLN nếu không được đánh giá 
đúng mức và không được xử lý sẽ có thể tồn tại 
sau khi đóng TLN và là yếu tố góp phần làm xuất 
hiện rung nhĩ mới sau mổ. 
2.1.5. Mức độ hở van ba lá: 
Hở VBL là thương tổn rất thường gặp trong 
bệnh TLN. Tỉ lệ hở VBL khác nhau theo từng 
nghiên cứu, chủ yếu phụ thuộc vào cơ cấu tuổi của 
bệnh nhân [16-18]. Nguyên nhân của hở VBL hầu 
hết là do giãn vòng van, ngoài ra có thể do bất 
thường cấu trúc lá van hoặc do thoái hóa nhầy. Theo 
Oliver cùng cộng sự (2002), mức độ hở VBL tăng 
làm tăng nguy cơ rung nhĩ (hình 4) và sửa VBL là 
cần thiết ngăn ngừa xuất hiện rung nhĩ mới[7]. 
Hình 4. Mối liên hệ giữa mức độ hở van ba lá và tỉ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân thông liên nhĩ [7] 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẶC BỆNH, DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH... 
 41 
Bảng 2: Sự khác biệt về tỉ lệ của các loại rối loạn nhịp nhĩ ở các nhóm tuổi trước và 
sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ [3] 
Phân loại 
18-40 tuổi 
(n=101) 
40-60 tuổi 
(n=83) 
> 60 tuổi 
(n=27) 
Trước phẫu thuật 
Ngoại tâm thu nhĩ 1 (1%) 2 (2%) 2 (8%) 
Cuồng nhĩ 1 (1%) 12 (15%) 5 (19%) 
Rung nhĩ 0 (0%) 12 (15%) 16 (61%) 
Ngay sau phẫu thuât 
Cuồng nhĩ 17 (17%) 23 (28%) 10 (39%) 
Rung nhĩ 2 (2%) 14 (17%) 15 (58%) 
Sau phẫu thuật muộn 
Cuồng nhĩ 0 (0%) 7 (9%) 3 (11%) 
Rung nhĩ 0 (0%) 8 (10%) 13 (48%) 
2.2. Diễn biến của rối loạn nhịp nhĩ sau 
đóng lỗ thông: 
Cuồng nhĩ xuất hiện ở bệnh nhân TLN có 
thể do: (1) nhĩ phải giãn, (2) tăng áp lực trong nhĩ 
phải [6], và (2) đường dẫn truyền bị cản trở [19]. 
Đó là lý do tỉ lệ cuồng nhĩ có thể giảm đi sau khi 
các nguyên nhân như nhĩ phải giãn, tăng áp lực 
trong nhĩ phải giảm đi sau khi lỗ thông được đóng 
kín [6, 19]. 
Rung nhĩ được tạo ra do những vòng vào lại 
tại nhĩ với số lượng có thể rất lớn [6]. Rung nhĩ mạn 
tính là hậu quả của những biến đổi ở cơ nhĩ, đó là lý 
do khiến rung nhĩ khó trở về nhịp xoang hơn so với 
cuồng nhĩmặc dù lỗ TLN được đóng[20]. 
Trong nghiên cứu của Berger cùng cộng sự 
(1999),có sự khác biệt rõ về tiên lượng giữa 
cuồng nhĩ và rung nhĩ sau khi đóng TLN. Có 
55% bệnh nhân cuồng nhĩ trước mổ chuyển về 
nhịp xoang với thời gian theo dõi muộn, trong 
khi đó tỉ lệ này là 12% ở bệnh nhân rung nhĩ 
trước mổ (p<0,04)[3]. Kết luận này cũng được 
công nhận bởi Silverside cùng cộng sự với thời 
gian theo dõi trung bình 17 tháng[21]. 
Nhiều tác giả công nhận hiệu quả của đóng 
TLN (bằng can thiệp hoặc phẫu thuật) trong việc 
làm giảm tỉ lệ rung nhĩ sau mổ với thời gian theo 
dõi ngắn hạn tới trung hạn (< 5 năm)[22].Trong 
một nghiên cứu thực hiện ở Toronto năm 1999, 
40% bệnh nhân rung nhĩ trở thành nhịp xoang sau 
đóng lỗ thông với thời gian theo dõi 3 năm [5]. 
Tuy nhiên sau 5 năm hiệu quả của việc đóng TLN 
trong chuyển nhịp giảm dần [12, 22]. 
Brandenburg cùng cộng sự (1983) nghiên 
cứu trên nhóm bệnh nhân TLN từ 44 tuổi trở lên 
bị RLNN cơn (rung nhĩ, cuồng nhĩ, và nhịp nhanh 
trên thất) với thời gian theo dõi trung bình 12 
năm. Không có sự khác biệt về tuổi, giới, áp lực 
ĐMP, áp lực NP trước mổ, kích thước dòng 
shunt, kích thước nhĩ phải, và thời gian theo dõi. 
Trong nhóm rung nhĩ cơn, 88% bệnh nhân có tần 
suất xuất hiện cơn rung nhĩ dày hơn hoặc trở 
thành rung bĩnh bền bỉ sau mổ. Hơn 44,4% bệnh 
nhân có cơn nhịp nhanh trên thất trước mổ không 
mất đi sau mổ. Cuồng nhĩ cơn trước mổ cũng có 
thể trở thành rung nhĩ bền bỉ sau mổ [6]. Tỉ lệ trở 
về nhịp xoang trong nghiên cứu này thấp có thể 
do độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu này 
cao (từ 44 tuổi trở lên). 
2.3. Rung nhĩ mới xuất hiện sau đóng lỗ 
thông 
RLNN xuất hiện sau mổ không chỉ do 
những thay đổi cấu trúc ở thành nhĩ từ trước mổ 
mà còn do những sẹo mới hình thành ở thành nhĩ 
trong quá trình phẫu thuật[23].Sẹo mổ dọc rãnh 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 42 
nhĩ thất có thể tạo thành vòng vào lại quanh nó 
[24]. Có 3 vòng vào lại có thể xuất hiện sau mổ: 
vòng thứ nhất quanh đường mở nhĩ phải, vòng thứ 2 
quanh vòng VBL, và vòng thứ 3 quanh hố bầu 
dục[25]. Henglein cùng cộng sự (1999) đề xuất 
đường mở nhĩ phải mới theo chiều dọc tới rãnh 
Waterson có tác dụng cắt đứt vòng vào lại quanh 
vòng VBL (hình 5) [25]. 
Hình 5: Vòng vào lại hình thành theo chiều ngược kim đồng hồ quanh vòng van ba lá. A: đường mổ 
được đề xuất để cắt đứt vòng vào lại [25] 
Ngoài ra vị trí đặt ống thông TMC dưới cũng có thể tạo thành một vùng dẫn truyền chậm sau 
mổ. Vùng dẫn truyền chậm này cũng có thể xuất hiện ngay trên hoặc dưới vị trí đặt ống thông TMC 
dưới (hình 6) [23]. 
Hình 6: Những vòng vào lại và vùng dẫn truyền chậm có thể xuất hiện sau mổ [23] 
Trong nghiên cứu của Berger cùng cộng sự (1999), tỉ lệ xuất hiện cuồng nhĩ mới cao một cách 
có ý nghĩa so với rung nhĩ mới ở tất cả các nhóm tuổi (bảng 2). Mặc dù vậy, tỉ lệ các loại rối loạn nhịp 
đều giảm so với trước mổ với thời gian theo dõi lâu dài [3]. 
Tỉ lệ xuất hiện rung nhĩ mới bị chi phối bởi 2 yếu tố: tuổi của bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật/ 
can thiệp và thời gian theo dõi sau đóng TLN. Tuổi của bệnh nhân càng cao và thời gian theo dõi càng 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẶC BỆNH, DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH... 
 43 
lâu thì tỉ lệ rung nhĩ mới xuất hiện càng cao.Nyboe cùng cộng sự (2015) nghiên cứu trên đối tượng 
bệnh nhân trưởng thành (>18 tuổi), công bố 21% bệnh nhân sau đóng TLN xuất hiện rung nhĩ mới với 
thời gian theo dõi trung bình 9,6 năm[2]. 
Hình 7: Kaplan-Meier về mắc rung nhĩ mới sau đóng thông liên nhĩ [21] 
Bệnh nhân < 55 tuổi tại thời điểm can thiệp/ phẫu thuật đóng thông liên nhĩ (đường liên tục) có khả năng 
không mắc rung nhĩ mới cao hơn so với bệnh nhân ≥ 55 tuổi (đường gián đoạn), p < 0,001. 
Silversides cùng cộng sự (2004)xác định 55 
tuổi là mốc tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống 
kê về tỉ lệ mắc mới rung nhĩ với p < 0,001 (hình 
7)[21]. Theo một nghiên cứu tại Mayo clinic về 
những bệnh nhân được phẫu thuật đóng lỗ TLN 
đơn thuần với thời gian theo dõi từ 27 đến 32 
năm, những bệnh nhân được phẫu thuật sau 40 
tuổi có 59% trường hợp xuất hiện rung nhĩ hoặc 
cuồng nhĩ trong thời gian theo dõi. Trong khi tỉ lệ 
này là 41% ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ở 
khoảng tuổi 25-40 mặc dù chỉ có 6% bệnh nhân 
có rối loạn nhịp nhĩ trước mổ [26]. 
Đa số tác giả ủng hộ quan điểm “bệnh nhân 
được phẫu thuật sớm sẽ giúp ngăn ngừa tiến triển 
rung nhĩ mới sau đóng TLN”. Có nhiều báo cáo 
lâm sàng đưa ra những giới hạn tuổi khác nhau. 
Gatzoulis cùng cộng sự (1999) cho rằng bệnh 
nhân nên được can thiệp/ phẫu thuật trước 40 tuổi 
để ngăn ngừa xuất hiện rung nhĩ muộn [5]. 
Lý tưởng hơn, nhiều tác giả khuyến cáo 
bệnh nhân nên được đóng TLN trước tuổi 25. 
Oliver cùng cộng sự (2002) kết luận rằng độ tuổi 
can thiệp/ phẫu thuật < 25 là yếu tố tiên lượng 
độc lập về rung nhĩ sau mổ ở bệnh nhân TLN 
[7].Mặc dù vậy, trong nghiên cứu của Nyboe 
cùng cộng sự (2015), vẫn ghi nhận rung nhĩ mới 
ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước 25 tuổi. 
Điều đó cho thấy những thay đổi về đường dẫn 
truyền và sự xơ hóa khoảng kẽ giữa các tế bào có 
thể xuất hiện sớm hơn mốc 25 tuổi[2]. 
2.4. Nhồi máu não ở bệnh nhân thông 
liên nhĩ: 
Murphy cùng cộng sự (1990) chỉ ra rằng 
22% trường hợp tử vong muộn ở bệnh nhân 
TLN là do nhồi máu não[26].Nhồi máu não 
trước khi đóng kín lỗ thông chủ yếu do đảo 
chiều dòng shunt, rung nhĩ chỉ là nguyên nhân 
trong 5,4% - 28% trường hợp[1, 2]. Ngược lại, 
sau khi lỗ thông được đóng, rung nhĩ lại là 
nguyên nhân chính (chiếm 75-83%) gây nhồi 
máu não[2, 3, 5]. Tuổi xuất hiện nhồi máu não 
thấp hơn và tỉ lệ tử vong do nhồi máu não cao 
hơn ở những bệnh nhân TLN so với những 
bệnh nhân không có TLN[2]. 
2.5. Chỉ định điều trị[23] 
Bệnh nhân TLN kèm theo rối loạn nhịp 
trước mổ có 3 lựa chọn điều trị: 
- Can thiệp đốt nhịp, sau đó phẫu thuật 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 44 
đóng lỗ TLN 
- Phẫu thuật một thì: đóng TLN kết hợp 
phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp (phẫu thuật Maze 
một nhĩ hoặc hai nhĩ) 
- Phẫu thuật đóng TLN trước, sau đó sẽ làm 
can thiệp đốt nhịp nếu cần thiết. Với cách tiếp cận 
này, một số bệnh nhân trở lại nhịp xoang sau mổ 
sẽ tránh phải can thiệp nhịp. 
Bệnh nhân TLN không kèm theo rối loạn 
nhịp trước mổ có 2 lựa chọn: 
- Phẫu thuật đóng TLN kết hợp cắt lạnh 
hoặc cắt đốt bằng sóng cao tần với mục đích dự 
phòng (prophylactic surgical ablation) để làm 
giảm tối thiểu khả năng hình thành rối loạn nhịp 
nhĩ sau mổ. Nguyên lý của phương pháp cắt đốt 
dự phòng là cắt đứt các vòng vào lại có thể hình 
thành sau mổ (quanh đường mở nhĩ phải, quanh 
vòng VBL, và quanh hố bầu dục). 
- Phẫu thuật đóng TLN trước, sau đó sẽ làm 
can thiệp đốt nhịp nếu cần thiết. 
2.6. Vai trò của phẫu thuật Maze: 
Nghiên cứu ở Toronto (1999) kết luận 
rằng việc đóng lỗ thông là không đủ để ngăn 
ngừa biến chứng nhồi máu não, phẫu thuật 
Maze có thể cần thiết[1]. Trong nghiên cứu 
thực hiện tại Mayo Clinic (2000), phẫu thuật 
Maze đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ nhồi 
máu não và biến chứng chảy máu nguy hiểm 
liên quan tới thuốc chống đông so với nhóm 
chứng (p=0,04) (hình 8.) [27]. 
Hình 8: Kaplan-Meier về biến chứng chảy máu não và chảy máu nguy hiểm liên quan đến thuốc 
chống đông ở nhóm phẫu thuật Maze và nhóm chứng [27] 
Hình 9: Phẫu thuật Maze hai nhĩ trong bệnh thông liên nhĩ [28] 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẶC BỆNH, DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH... 
 45 
Phẫu thuật Maze chọn lọc cho một buồng nhĩ (trái hoặc phải) xuất phát từ nhận định: buồng nhĩ 
trái (hoặc phải) trong bệnh lý tim phải (hoặc trái) có tương đối ít thay đổi về mặt cấu trúc do tăng gánh 
thể tích hoặc áp lực gây ra. Do đó chỉ cần sử dụng phẫu thuật Maze riêng cho bên buồng nhĩ bị ảnh 
hưởng chính cũng đủ đem lại hiệu quả[28]. 
Hình 10: Kaplan-Meier về thất bại của hai loại phẫu thuật Maze [28] 
Thất bại được xác định là xuất hiện rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, hoặc phải cấy máy tạo 
nhịp vĩnh viễn. BA (biatrial Maze procedure): phẫu thuật Maze 2 nhĩ, RA (right atrial maze 
procedure): phẫu thuật Maze nhĩ phải 
Tuy nhiên trong thực tế, kích thước và cấu trúc của nhĩ trái trong bệnh TLN luôn có sự biến đổi 
ở các mức độ nhất định[10]. Im cùng cộng sự (2013) bằng phân tích đa biến chỉ ra rằng phẫu thuật 
Maze nhĩ phải cho bệnh nhân TLN kèm rung nhĩ có thời gian thất bại điều trị ngắn hơn một cách có ý 
nghĩa thống kê so với phẫu thuật Maze hai nhĩ (tỉ lệ rủi ro: 5,11; p = 0,006) (hình 10)[28]. 
Phẫu thuật Maze được coi là thành công khi không có rung nhĩ, cuồng nhĩ, hoặc nhịp nhanh nhĩ sau 
phẫu thuật 3 tháng. Nhịp bộ nối hoặc block nhĩ thất đòi hỏi phải cấy máy tạo nhịp được xem là biến chứng 
hơn là thất bại của phẫu thuật. Shim cùng cộng sự (2013) báo cáo 42 bệnh nhân rung nhĩ/ TLN được phẫu 
thuật Maze hai nhĩ với tỉ lệ tái phát rung nhĩ theo các mốc thời gian theo dõi được trình bày trong hình 11[29]. 
Hình 11: Kaplan-Meier về tái phát rung nhĩ sau phẫu thuật Maze hai nhĩ[29] 
Tỉ lệ không tái phát rung nhĩ tại các thời điểm khám lại sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 
năm và 5 năm lần lượt là 97,4 ± 2,6; 94,4 ± 3,8; 91,2 ± 4,9; 87,8 ± 5,8; 79,5 ± 7,6; 68,2 ± 12,4 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 46 
Trong phẫu thuật (Cox-Maze II, Cox-Maze III, Kosakai-Maze, Maze nhĩ trái, Maze nhĩ phải), 
đường kính nhĩ trái trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng. Đường kính nhĩ trái càng lớn thì tỉ lệ 
thành công của phẫu thuật Maze càng thấp[30]. Kosakai cùng cộng sự (2000) chỉ ra rằng tỉ lệ thành 
công của phẫu thuật Maze là 100% khi đường kính nhĩ trái thì tâm thu < 45mm; và khi đường kính nhĩ 
trái > 87mm tỉ lệ thành công là 0% (hình 12) [31]. 
Hình 12: Mối liên quan giữa đường kính nhĩ trái trước phẫu thuật với kết quả của phẫu thuật Maze 
ở bệnh nhân thông liên nhĩ[31] 
Trong phẫu thuật Maze, khoảng thời gian bị rung nhĩ của bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng 
quan trọng. Kosakai cùng cộng sự (2000) thấy rằng: nếu thời gian bị rung nhĩ < 0,3 năm thì tỉ lệ 
thành công của phẫu thuật Maze là 100%. Ngược lại, nếu thời gian bị rung nhĩ kéo dài > 32 năm tỉ 
lệ thành công là 0% (hình 13) [31]. 
Hình 13: Mối liên quan giữa khoảng thời gian bị rung nhĩ với kết quả của phẫu thuật Maze ở bệnh 
nhân thông liên nhĩ[31] 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ: TỈ LỆ MẶC BỆNH, DIỄN BIẾN, TIÊN LƯỢNG VÀ CHỈ ĐỊNH... 
 47 
III. KẾT LUẬN 
RLNN trong bệnh TLN bao gồm: rung nhĩ, 
cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ. Tỉ lệ mắc bệnh tăng 
theo tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở độ 
tuổi 40. Đường kính nhĩ trái, mức độ hở van hai 
lá và mức độ hở van ba lá là những yếu tố tiên 
lượng của RLNN. 
Đóng TLN bằng can thiệp/ phẫu thuật có 
hiệu quả cao trong việc chuyển nhịp ở bệnh nhân 
cuồng nhĩ, hiệu quả kém hơn ở bệnh nhân rung nhĩ 
trước mổ. Hiệu quả này có tác dụng trong thời gian 
trung hạn (< 5 năm). Sau 5 năm, có thể xuất hiện 
RLNN mới với tỉ lệ mắc, tỉ lệ biến chứng nhồi máu 
não, và nguy cơ tử vong cao hơn so với quần thể. 
Phẫu thuật Maze kết hợp đóng TLN có thể 
được chỉ định ở bệnh nhân RLNN trước mổ hoặc 
mục đích dự phòng ở bệnh nhân không có RLNN 
trước mổ. Trong khi phẫu thuật Maze nhĩ phải 
nên chỉ định cho bệnh nhân cuồng nhĩ, phẫu thuật 
Maze hai nhĩ cần áp dụng cho bệnh nhân rung nhĩ 
trước mổ. 
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật Maze là rất 
khả quan, trung bình 68% với thời gian theo dõi 5 
năm. Đường kính nhĩ trái trước phẫu thuật, thời 
gian bị rung nhĩ là những yếu tố ảnh hưởng tới 
thành công của phẫu thuật Maze. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. F. Berger, M. Vogel, O. Kretschmar và 
các cộng sự. (2005), "Arrhythmias in patients 
with surgically treated atrial septal defects", Swiss 
Med Wkly, 135(11-12), tr. 175-8. 
2. C. Nyboe, M. S. Olsen, J. E. Nielsen-
Kudsk và các cộng sự. (2015), "Atrial fibrillation 
and stroke in adult patients with atrial septal 
defect and the long-term effect of closure", Heart, 
101(9), tr. 706-11. 
3. F. Berger, M. Vogel, A. Kramer và các 
cộng sự. (1999), "Incidence of atrial 
flutter/fibrillation in adults with atrial septal 
defect before and after surgery", Ann Thorac 
Surg, 68(1), tr. 75-8. 
4. L. I. Bonchek, M. W. Burlingame, S. J. 
Worley và các cộng sự. (1993), "Cox/maze 
procedure for atrial septal defect with atrial 
fibrillation: management strategies", Ann Thorac 
Surg, 55(3), tr. 607-10. 
5. M. A. Gatzoulis, M. A. Freeman, S. C. 
Siu và các cộng sự. (1999), "Atrial arrhythmia 
after surgical closure of atrial septal defects in 
adults", N Engl J Med, 340(11), tr. 839-46. 
6. R. O. Brandenburg, Jr., D. R. Holmes, 
Jr., R. O. Brandenburg và các cộng sự. (1983), 
"Clinical follow-up study of paroxysmal 
supraventricular tachyarrhythmias after operative 
repair of a secundum type atrial septal defect in 
adults", Am J Cardiol, 51(2), tr. 273-6. 
7. J. M. Oliver, P. Gallego, A. Gonzalez và 
các cộng sự. (2002), "Predisposing conditions for 
atrial fibrillation in atrial septal defect with and 
without operative closure", Am J Cardiol, 89(1), 
tr. 39-43. 
8. W. L. Henry, J. Morganroth, A. S. 
Pearlman và các cộng sự. (1976), "Relation 
between echocardiographically determined left 
atrial size and atrial fibrillation", Circulation, 
53(2), tr. 273-9. 
9. J. Wi, J. Y. Choi, J. M. Shim và các cộng 
sự. (2013), "Fate of preoperative atrial fibrillation 
after correction of atrial septal defect", Circ J, 
77(1), tr. 109-15. 
10. K. A. Popio, R. Gorlin, L. E. Teichholz 
và các cộng sự. (1975), "Abnormalities of left 
ventricular function and geometry in adults with 
an atrial septal defect. Ventriculographic, 
hemodynamic and echocardiographic studies", 
Am J Cardiol, 36(3), tr. 302-8. 
11. A. J. Sanfilippo, V. M. Abascal, M. 
Sheehan và các cộng sự. (1990), "Atrial 
enlargement as a consequence of atrial 
fibrillation. A prospective echocardiographic 
study", Circulation, 82(3), tr. 792-7. 
12. C. Nyboe, M. Fenger-Gron, J. E. 
Nielsen-Kudsk và các cộng sự. (2013), "Closure 
of secundum atrial septal defects in the adult and 
elderly patients", Eur J Cardiothorac Surg, 
43(4), tr. 752-7. 
13. S. Nagata, Y. Nimura, H. Sakakibara và 
các cộng sự. (1983), "Mitral valve lesion associated 
with secundum atrial septal defect. Analysis by real 
time two dimensional echocardiography", British 
heart journal, 49(1), tr. 51-58. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 27 - THÁNG 12/2019 
 48 
14. C. A. Boucher, R. R. Liberthson và M. 
J. Buckley (1979), "Secundum atrial septal defect 
and significant mitral regurgitation: incidence, 
management and morphologic basis", Chest, 
75(6), tr. 697-702. 
15. Kieran M. Hynes, Robert L. Frye, 
Robert O. Brandenburg và các cộng sự. (1974), 
"Atrial septal defect (secundum) associated with 
mitral regurgitation", American Journal of 
Cardiology, 34(3), tr. 333-338. 
16. Quang-Huy Dang, Ngoc-Thanh Le, 
Cong-Huu Nguyen và các cộng sự. (2017), 
"Totally Endoscopic Cardiac Surgery for Atrial 
Septal Defect Repair on Beating Heart Without 
Robotic Assistance in 25 Patients", 
Innovations:Technology and Techniques in 
Cardiothoracic and Vascular Surgery, 12(6), tr. 
446–452. 
17. Z. S. Ma, M. F. Dong, Q. Y. Yin và các 
cộng sự. (2012), "Totally thoracoscopic closure 
for atrial septal defect on perfused beating 
hearts", Eur J Cardiothorac Surg, 41(6), tr. 
1316-9. 
18. G. Liu, Y. Qiao, C. Zou và các cộng 
sự. (2013), "Totally thoracoscopic surgical 
treatment for atrial septal defect: mid-term 
follow-up results in 45 consecutive patients", 
Heart Lung Circ, 22(2), tr. 88-91. 
19. C. V. Leier, J. A. Meacham và S. F. 
Schaal (1978), "Prolonged atrial conduction. A 
major predisposing factor for the development of 
atrial flutter", Circulation, 57(2), tr. 213-6. 
20. M. J. Davies và A. Pomerance (1972), 
"Pathology of atrial fibrillation in man", Br Heart 
J, 34(5), tr. 520-5. 
21. C. K. Silversides, S. C. Siu, P. R. 
McLaughlin và các cộng sự. (2004), 
"Symptomatic atrial arrhythmias and 
transcatheter closure of atrial septal defects in 
adult patients", Heart (British Cardiac Society), 
90(10), tr. 1194-1198. 
22. J. A. Vecht, S. Saso, C. Rao và các 
cộng sự. (2010), "Atrial septal defect closure is 
associated with a reduced prevalence of atrial 
tachyarrhythmia in the short to medium term: a 
systematic review and meta-analysis", Heart, 
96(22), tr. 1789-97. 
23. H. Uemura (2016), "Surgical aspects of 
atrial arrhythmia : Right atrial ablation and anti-
arrhythmic surgery in congenital heart disease", 
Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 27(2), tr. 
137-42. 
24. J. M. Kalman, G. F. VanHare, J. E. 
Olgin và các cộng sự. (1996), "Ablation of 
'incisional' reentrant atrial tachycardia 
complicating surgery for congenital heart disease. 
Use of entrainment to define a critical isthmus of 
conduction", Circulation, 93(3), tr. 502-12. 
25. D. Henglein, B. Cauchemez và G. 
Bloch (1999), "Simultaneous surgical treatment 
of atrial septal defect and atrial flutter using a 
simple modification of the atrial incision", 
Cardiol Young, 9(2), tr. 197-9. 
26. J. G. Murphy, B. J. Gersh, M. D. 
McGoon và các cộng sự. (1990), "Long-term 
outcome after surgical repair of isolated atrial 
septal defect. Follow-up at 27 to 32 years", N 
Engl J Med, 323(24), tr. 1645-50. 
27. H. V. Schaff, J. A. Dearani, R. C. Daly 
và các cộng sự. (2000), "Cox-Maze procedure for 
atrial fibrillation: Mayo Clinic experience", 
Semin Thorac Cardiovasc Surg, 12(1), tr. 30-7. 
28. Y. M. Im, J. B. Kim, S. C. Yun và các 
cộng sự. (2013), "Arrhythmia surgery for atrial 
fibrillation associated with atrial septal defect: 
right-sided maze versus biatrial maze", J Thorac 
Cardiovasc Surg, 145(3), tr. 648-54, 655 e1; 
discussion 654-5. 
29. Hunbo Shim, Ji-Hyuk Yang, Pyo-Won 
Park và các cộng sự. (2013), "Efficacy of the maze 
procedure for atrial fibrillation associated with atrial 
septal defect", The Korean journal of thoracic and 
cardiovascular surgery, 46(2), tr. 98-103. 
30. W. Wang, D. Buehler, A. M. Martland 
và các cộng sự. (2011), "Left atrial wall tension 
directly affects the restoration of sinus rhythm 
after Maze procedure", Eur J Cardiothorac Surg, 
40(1), tr. 77-82. 
31. Y. Kosakai (2000), "Treatment of atrial 
fibrillation using the Maze procedure: the 
Japanese experience", Semin Thorac Cardiovasc 
Surg, 12(1), tr. 44-52.