Rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân lọc màng bụng

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014202
ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến chứng tim mạch là nguyên nhân chính, 
gây ra khoảng 40% các trường hợp tử vong ở bn 
suy thận giai đoạn cuối [1]. Những thay đổi về 
cấu trúc và chức năng TT, đặc biệt là phì đại thất 
trái (PĐTT) rất thường gặp. Rối loạn chức năng 
tâm trương TT là hậu quảphổ biến của tăng huyết 
áp động mạch, nó xảy ra sớm hơn và dự báo sự 
suy giảm chức năng tâm thu và sự tiến triến của 
các bệnh lý cơ tim và suy tim. Mặc dù SA tim 
thường quy rất hữu ích trong việc đánh giá hính 
thái cũng như chức năng tâm trương TT, phương 
pháp không xâm nhập tốt nhất để đánh giá chức 
năng tâm trương TT là SA doppler mô[2]. Tỷ lệ 
suy tim với chức năng tâm thu TT còn bảo tồn 
chiếm khoảng 50% các trường hợp suy tim xung 
huyết[3]. Bn được chẩn đoán là suy tim với chức 
năng tâm thu bảo tồn thường là người già, phụ nữ, 
có nhiều bệnh lý đồng thời như THA, bệnh động 
mạch vành, rung nhĩ và suy thận[4]. Những nc 
gần đây báo cáo rằng chỉ số E/e’ liên quan với áp 
lực đổ đầy TT và áp lực mao mạch phổi bít[5]. Tỷ 
số E/e’>15 phản ánh áp lực tâm trương TT trung 
bình tăng lên. Tỷ số E/e’ có thể được sử dụng để 
tiên lượng bn với các bệnh tim mạch khác[6]. 
Hơn nữa, E/e’ là yếu tố dự báo rất tốt cho đổ đầy 
tâm trương ở một số nhóm bn. Vì vậy, E/e’ được 
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu 
âm Doppler mô ở bệnh nhân lọc màng bụng
Nguyễn Thị Hương*, Đinh Thị Kim Dung*, Đỗ Gia Tuyển*, 
Nguyễn Thị Thu Hoài**, Đỗ Doãn Lợi**
*Khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai 
 **Viện Tim mạch Việt Nam 
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh nhân (bn) lọc máu trong đó có bn lọc màng bụng (LMB) thường có các biến chứng 
tim mạch bao gồm rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, đây là nguyên nhân chính gây tử vong ở 
nhóm bn này. Suy tâm trương thất trái ( TT) là thể lâm sàng thường gặp của suy tim và rối loạn chức 
năng tâm trương TT thường được đánh giá qua Siêu âm ( SA) Doppler mô. Mục tiêu: Khảo sátrối loạn 
chức năng tâm trương TT trên SA Doppler mô và các yếu tố liên quan ở bn LMB. Đối tượng vàphương 
pháp: 86 bn LMB có chức năng tâm thu TT bình thường ( EF≥50%) được lựa chọn vào nghiên cứu (nc) 
mô tả cắt ngang.Chức năng tâm trương TT được đánh giá bằng chỉ sốE/e’trên SA Doppler mô. Kết quả: 
30,4 %bn có rối loạn chức năng tâm trươngTT(E/e’>15). Nồng độ proBNP, nồng độ Hemoglobin, chỉ 
số khối cơ TT(LVMi) có liên quan đến chỉ số E/e’. Trên phân tích hồi quy đa biến, chỉ còn LVMi làyếu 
tố liên quanđộc lập giá trị E/e’( p=0,018). Kết luận: Rối loạn chức năng tâm trương TT thường gặp 
ngay cả khi chức năng tâm thu bình thường và chỉ số khối cơ TTliên quan độc lập với tình trạng rối loạn 
chức năng tâm trương TT ở bn LMB.
Từ khóa: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái, suy tim, siêu âm doppler mô, suy thận giai đoạn 
cuối, lọc màng bụng
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 203
sử dụng rộng rãi trong đánh giá chức năng tâm 
trương TT, bởi vì các thông số trên SA doppler mô 
thường ít bị ảnh hưởng bởi tiền tải TT hơn so với 
SA thường quy, hơn nữa phương pháp này không 
đưa ra những kết quả “bình thường giả tạo” thậm 
chí ở những trường hợp có rối loạn chức năng tâm 
trương TT trầm trọng. Mục tiêu của nghiên cứu 
(nc) này là khảo sát tình trạng rối loạn chức năng 
tâm trương TT trên SA Doppler mô và các yếu tố 
liên quan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
86 bn LMB≥3 tháng, không có các bệnh cấp 
tính, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, bệnh 
ác tính. Bn được LMB liên tục ngoại trú, sử dụng 
dịch Baxter 4 túi/ngày. Các bn bị rung nhĩ, bệnh 
van tim đáng kể, EF<50% bị loại khỏi nc
Phương pháp nghiên cứu
 Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 
Tất cả các bn được khám, xét nghiệm và SA 
tim tại Bệnh viện Bạch Mai. SA tim được tiến 
hành chỉ bởi một bác sĩ có kinh nghiệm tại Viện 
Tim mạch Quốc gia. Các thông số SA được đo 
lường theo hướng dẫn của Hội SA tim Mỹ],chỉ số 
khối cơ TT được tính theo công thức Devereux. 
Bn được chia vào 2 nhóm dựa vào giá trị E/e’( >15 
có 26 bn và≤15 có 60 bn). Kết quả được biểu thị 
dưới dạng trung bình±độ lệch chuẩn. Số liệu được 
nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0 với các 
thuật toán so sánh giá trị trung bình, phân tích hồi 
quy tuyến tính và phân tích hồi quy đa biến.
KẾT QUẢ
Sau khi nc trên 86 bn LMB, trong đó 85 bn( 
98,8%) bn bị suy thận do viêm cầu thận. Các bn 
được chia thành 2 nhóm. Nhóm 1 gồm 60 bn 
có E/e’≤15( 69,6%) và nhóm 2 gồm 26 bn có 
E/e’>15( 30,4%)
Một số chỉ số lâm sàng của nhóm bn 
nghiên cứu
Bảng 1. Một số chỉ số lâm sàng của nhóm bn nghiên cứu
Chỉ số E/e’≤115 (n=60) E/e’>15 (n=26) p
Tuổi (năm) 46,1±14,2 52,3±11,1 0,051
Thời gian LMB (tháng) 252,5±15,5 68,4±24,2 0,547
BMI 20,83±2,97 20,54±2,07 0,66
HA tâm thu (mmHg) 130,35±20,4 130,6±19,7 0,969
HA tâm trương (mmHg) 84,2±14 81,6±10,7 0,413
Số lượng nước tiểu/ngày (ml) 0,75±0,34 0,88±0,35 0,107
Số lượng dịch dư/ngày (ml) 0,33±0,4 0,17±0,34 0,074
Như vậy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về các chỉ số lâm sàng được khảo 
sát như trên
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014204
Một số chỉ số xét nghiệm của nhóm bn nghiên cứu
Bảng 2. Một số chỉ số xét nghiệm của nhóm bn nghiên cứu
Chỉ số
E/e’≤115
(n=60)
E/e’>15
(n=26)
P
Ure (mmol/l) 19,6±6,4 18,9±4,9 0,642
Creatinin (µmol/l) 931,7±272,1 908,7±295,3 0,727
Albumin (g/l) 36,77±5,5 35,6±3,1 0,304
CRP (mg/dl) 0,48±0,82 0,2±0,25 0,118
Cholesterol (mmol/l) 9,18±1,16 5,04±0,94 0,593
Tryglycerid (mmol/l) 1,93±1,57 1,54±0,92 0,255
HDL (mmol/l) 1,26±0,39 1,36±0,4 0,298
LDL (mmol/l) 3,06±1,06 3,17±1,3 0,691
Parathyroid hormone (PTH) (pmol/l) 98,8±93,3 80,4±70,8 0,561
ProBNP (pmol/l) 1048,2±1366,5 1876±1764,5 0,022
Hemoglobin (g/l) 98,78±17,8 88,4±18,2 0,016
LVMi (g/m2) 142,53±44,29 194,36±67,52 0,000
Như vậy, chỉ có nồng độ ProBNP, nồng độ Hemoglobin và LVMi là khác biệt có ý nghĩa thống kê 
giữa 2 nhóm.
Mối liên quan giữa một số chỉ số với giá trị E/e’
Bảng 3. Mối liên quan tuyến tính giữa một số chỉ số với giá trị E/e’
Các chỉ số α β R R2 P
ProBNP 10,693 0,002 0,411 0,169 0,000
Hemoglobin 20,383 -0,076 0,216 0,046 0,046
LVMi 5,73 4,642 0,407 0,165 0,000
Các yếu tố liên quan độc lập với giá trị E/e’ trên phân tích hồi quy đa biến
Trên phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các chỉ số trong bảng 3 với giá trị E/e’, chỉ có 
giá trị LVMi là có mối liên quan độc lập với giá trị E/e’( p=0,018), sau khi đã điều chỉnh cho nồng độ 
ProBNP( p=0,059) và Hemoglobin( p=0
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 205
R=0,407, p=0,000
E/e’
BÀN LUẬN
Ở bn lọc máu, biến chứng tim mạch gây ra 
khoảng 40-50% các trường hợp tử vong, chủ yếu 
do đột tử [1]. Một vài các thông số khác bao gồm 
PĐTT, rối loạn chức năng TT, đã được xác định 
là các yếu tố dự báo độc lập cho tiên lượng tim 
mạch ở nhóm bn này. Ngoài ra, những rối loạn 
chức năng tâm trương đáng kể, được đánh giá 
bằng hình ảnh Doppler mô, cũng chỉ ra giá trị tiên 
lượng có ý nghĩa cho tử vong do tất cả các nguyên 
nhân và do tim mạch. Suy tim tâm trương có thể 
xuất hiện mà không có suy tim tâm thu. Vì vậy, 
việc đánh giá rối loạn chức năng TT là thiết yếu 
trong điều trị và phân tầng nguy cơ cho nhóm bn 
lọc máu, đặc biệt ở những bn có EF trong giới hạn 
bình thường. Hơn nữa, chức năng tâm trương TT 
và các thông số phản ánh nó nên được theo dõi 
nhằm điều trị các bệnh lý tim nặng nề nhưng biểu 
hiện tiềm tàng.Theo Hội tim mạch châu Âu, chẩn 
đoán suy tim tâm trương dựa vào các triệu chứng 
lâm sàng và các các dấu hiệu rối loạn chức năng 
tâm trương trong khi chức năng tâm thu TT vẫn 
được bảo tồn trên SA tim[7]. DT, E/A, nồng độ 
BNP và NT-proBNP là những thông số giúp chẩn 
đoán rối loạn chức năng tâm trương. Chỉ số E/e’ 
được xem là một trong các phương tiện hữu ích 
để chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương và áp 
lực đổ đầy TT. Nồng độ BNP và NT-proBNP là 
những thông số hữu ích để chẩn đoán, điều trị và 
tiên lượng suy tim tâm trương, nhưng giá trị của 
chúng bị giới hạn trên bn suy thận. Hơn nữa, các 
nc đã chỉ ra rằng các thông số trên SA doppler mô 
có độ nhạy trong việc phát hiện các tổn thương cơ 
tim cao hơn các thông số EF, DT hoặc E/A[8].
Ngoài ra, rối loạn chức năng tâm trương phản ánh 
sự rối loạn đổ đầy tâm thất, thường được đánh giá 
bởi siêu âm tim. Đặt Catheter vào tim là thủ thuật 
xâm lấn và thường hạn chế chỉ định cho bn suy 
thận, vì vậy SA tim vẫn là phương tiện thông dụng 
nhất để đánh giá chức năng tâm trương và áp lực 
đổ đầy TT. Có thể nói rằng, SA Doppler mô có giá 
trị chẩn đoán hơn so với BNP, DT hoặc E/A để 
đánh giá chức năng tâm trương ở bn suy thận.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có 
đến 30,4% trong số bn có chức năng tâm thu bình 
thường( EF>50%) lại có rối loạn chức năng tâm 
trương TT (E/e’>15), gợi ý rằng ở bn LMB,tồn 
tại những bệnh lý cơ tim không có biểu hiện lâm 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014206
sàng[8]. Trong nc CRIC trên bn mắc bệnh thận 
mạn giai đoạn 2-4, có tới 71% bn có rối loạn chức 
năng tâm trương TT[9]. Trong nc của Ahmad trên 
153 bn mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4-5, 27% 
bn tử vong trong vòng 2,6 năm, trong đó có 39% 
chết do nguyên nhân tim mạch. 85% bn có biểu 
hiện của rối loạn chức năng tâm trương các mức 
độ và 35% có rối loạn chức năng tâm trương mức 
độ nặng- là một yếu tố tiên lượng mạnh cho tử 
vong. Tác giả cũng sử dụngE/e’ để đánh giá chức 
năng tâm trương và đây là chỉ số phản ánh áp lực 
đổ đầy TT và liên quan đến tử vong ở bn suy thận 
[10]. Trong một nc trên 42 bn LMB[11] LMB 
có EF>50% , chỉ có 13 bn( 30,2%) là có E/e’ bình 
thường(10.
Trong nhóm bn lọc máu, tỷ lệ PĐTT rất cao, 
đây là biểu hiện quan trọng của bệnh lý tim mạch 
trên bn suy thận, tạo điều kiện xuất hiện các triệu 
chứng thiếu máu do làm giảm dự trữ mạch vành 
dẫn tới rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc chức 
năng tâm trương[5]. Nc của chúng tôi cho thấy 
LVMi có liên quan độc lập giá trị E/e’, gợi ý liệu 
rằng có thể bảo tồn chức năng tâm trương TT ở 
bn LMB nếu ngăn chặn được sự tiến triển của phì 
đại TT. Khi nc trên bn thận nhân tạo[12], các tác 
giả cũng thấy có mối liên quan độc lập giữa LVMi 
và E/e’. Tuy nhiên một nc khác cũng tiến hành 
trên bn thận nhân tạo[13], tác giả lại không thấy 
có mối liên quan này. Điều này có thể giải thích 
do cách tiến hành SA tim vào các thời điểm khác 
nhau liên quan đến buổi lọc máu liên quan đếntình 
trạng thể tích của cơ thể. A. Rosello[11] nc trên 
bn LMB cũng đưa ra kết quả rằng, chỉ có PĐTT là 
liên quan có ý nghĩa đến rối loạn chức năng TT, sau 
khi đã điều chỉnh cho chức năng thận tồn dư, EF 
và HA tâm tương.
KẾT LUẬN
Trên bn LMB, rối loạn chức năng tâm trương 
mà không có rối loạn chức năng tâm thu TT là rất 
thường gặp và chỉ số khối cơ TT có mối liên quan 
độc lập với rối loạn chức năng tâm trương TT trên 
SA Doppler mô.
ABSTraCT
Background: Dialysis patients including peritoneal dialysis patients often have cardiovascular 
complications,comprising systolic and diastolic left vetricular dysfunctions. This is the major cause of 
death in these patients. Diastolic heart failure is the common clinical form of heart failure and diastolic 
function is often assessed by tissue doppler imaging method. Objectives:To investigate LV diastolic 
function in tissue doppler imaging method and related factors in peritoneal dialysis patients. Materials 
and methods: 86 peritoneal dialysis patients having nomal LV systolic function(EF≥50%) were selected 
in a cross-sectional study. Results: 30,4% had LV diastolic dysfunction(E/e’>15). Serum proBNP, 
serum hemoglobin and LVMi are associatied with E/e’ratio. Multiple regression analysis identified that 
LVMi was anindependent determinat of E/e’( p=0,018). Conclusions: LV diastolic dysfunction is 
common even when LV systolic function is in nomal range and LVMi is independently asscociated with 
LV diastolic dysfunction in peritoneal dialysis patients.
Key words: left ventricular diastolic function, heart failure, tissue doppler imaging, end-stage renal 
failure, peritoneal dialysis.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 207
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Collins AJ, Foley RN, Herzog Cet al (2011): US renal data system 2010 annual data report.Am J Kidney 
Dis,57(1 Suppl 1):A8. e1-526.
2. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA et al (1997). Doppler tissue imaging: a non invasive technique 
for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of felling preessures. J Am Coll Cardiol 30: 1527-
1533
3. Bonow R, Udelson J (1992). Left ventricular diastolic dysfunction as a cause ofcongestive heart failure: 
mechanism and management. Ann Intern Med; 117: 502-510
4. Owan T, Hodge D, Herges R, Jacobson S et al (2006). Trends in prevalence and outcome of heart failure 
with preserved ejection fraction. N Engl J Med; 355: 251-259
5. Foley RN (2003). Clinical epidemiology of cardiac disease in dialysis patients: left ventricular hypertrophy, 
ischemic heart disease, and cardio failure. Semin Dial;16:111-117
6. Okura H, Takada Y, Kubo T et al (2006): Tissue Doppler-derived index of left ventricular filling pressure, 
E/E’, predicts survival of patients with non-valvular atrial fibrillation. Heart ; 92:1248-1252.
7. Paulus W, Tschope C, Sanderson J, Rusconi C et al (2007). How to diagnose diastolic heart ailure: a 
consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the 
Heart Failure and Echocardiography Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J ; 28: 
2539-2550
8. Mogelvang R, Sogaard P, Pedersen SA et al (2009). Tissue Doppler echocardiography in persons with 
hypertension, diabetes, or ischaemic heart disease: the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J ; 30: 
731-739
9. Ruffmann K, Mandelbaum A, Brommer J et al (1990): Doppler echocardiographic findings in dialysis 
patients. Nephrol Dial Transplant ; 5: 426-431
10. Ahmad Farshid, Rajeev Pathak, Bruce Shadbolt el al (2013). Diastolic function is a strong predictor of 
mortality in patients with chronic kidney disease. BMC Nephrology,14:280. 
com/1471-2369/14/280
11. A. Roselló, I. Torregrosa, M. A. Solís et al (2007). Study of diastolic function in peritoneal dialysis patients. 
Comparison between Pulsed Doppler and Tissular Doppler. NEFROLOGÍA; Volumen 27, Número 4.
12. Hiroshi Kimura, Kazuhito Takeda, Kazuhiko T uruya et al (2011). Left Ventricular Mass Index Is an 
Independent Determinant of Diastolic Dysfunction inPatients on Chronic Hemodialysis: A Tissue 
Doppler Imaging Study. Nephron Clin Pract;117:c67-c73
13. Fujiu A, Ogawa T, Matsuda N, Ando Y et al (2008): Aortic arch and arterial stiffness are independent 
factors for diastolic left ventricular dysfunction in chronic hemodialysis patients. Circ J ; 72: 1768-1772.