Quy trình kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật nội soi (Phần 3)

 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 401 
CHƢƠNG VI: PHẪU THUẬT TIÊU HÓA 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 402 
102. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI QUA KHE HOÀNH 
BS. Nguyễn Xuân Hòa 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, chiếm khoảng 2% trong số 
các loại ung thư. Ở Việt Nam, ung thư thực quản đứng hàng thứ 5 trong các 
loại ung thư đường tiêu hóa. 
- Điều trị UTTQ chủ yếu bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng rãi thực quản có kết 
hợp xạ trị và hóa chất tùy theo chỉ định cho từng trường hợp cụ thể 
- Phẫu thuật nội soi ngực và bụng tuy chiếm ưu thế về khả năng nạo vét 
hạch nhưng tăng biến chứng hô hấp, thời gian phẫu thuật kéo dài, không thể áp 
dụng cho trường hợp dày dính màng phổi hoặc những khối u 1/3 dưới không 
đánh giá được khả năng lan xuống tâm phình vị. 
II. CHỈ ĐỊNH 
 Những người bệnh UTTQ 1/3 dưới, ở giai đoạn T1-T3 và N0-N1. Ung 
thư tâm vị typ I và II theo phân loại của Siewert năm 1987. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên và giữa 
- Ung thư thực quản 1/3 dưới nhưng kích thước u to 
- Bệnh toàn thân phối hợp nặng: suy thận, suy tim, suy hô hấp 
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: 
+ Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột. 
+ Cổ chướng. 
+ Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. 
+ Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng. 
+ Bệnh lý rối loạn đông máu. 
- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế 
mãn. 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 403 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện kỹ thuật: 
 Phẫu thuật viên nội soi tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 
2. Phương tiện: 
 Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz. 
3. Người bệnh: 
- Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực-bụng 
- Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở 
- Thụt tháo đại tràng 
- Vệ sinh tại chỗ 
- Kháng sinh dự phòng trước mổ 
4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án 
chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng 
ý phẫu thuật. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định 
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,), đúng bệnh. 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
3.1. Vô cảm: mê nội khí quản 
3.2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở vai, đầu nghiêng sang phải, hai 
chân dạng. Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân, người phụ một đứng bên phải 
người bệnh, người phụ hai đứng bên trái người bệnh. Màn hình camera được đặt 
trên đầu người bệnh. 
3.3. Kỹ thuật 
3.3.1. Vị trí trocar: 
- Trocar 10 (camera): được đặt trên rốn khoảng 2cm. 
- Trocar 10 và 5 được đặt bên phải và bên trái nằm trên đường giữa đòn 
cách đường ngang qua rốn khoảng 2 cm. 
- Trocar 10 đặt ngay dưới mũi ức, để đưa dụng cụ vén gan và nâng khe hoành. 
- Trocar 5 nằm ngay dưới bờ sườn trái trên đường giữa đòn trái. 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 404 
3.3.2. Các bước tiến hành: 
- Giải phóng thực quản bụng: 
 Cắt mạc nối nhỏ cho đến sát cột trụ phải, người bệnh được nghiêng phải tối 
đa và đầu cao, tiến hành cắt một vài nhánh vị ngắn phía bờ cong lớn sát với 
phình vị, cắt nhánh vị ngắn hoàn toàn bằng Hamornic scalpel. Giải phóng phình 
vị cho đến sát cột trụ trái. 
- Mở rộng khe hoành 
 Cắt cơ hoành ở vị trí đỉnh của hai cột trụ và cột trụ phải để mở rộng khe 
hoành. 
- Phẫu tích thành sau thực quản 
 Người phụ hai vừa vén gan đồng thời đẩy thực quản bụng ra trước sẽ tạo ra 
khoảng không giữa thực quản và động mạch chủ. Tiến hành phẫu tích giải 
phóng mặt sau thực quản, lấy toàn bộ tổ chức liên kết và hạch đi dọc theo mặt 
trước động mạch chủ. Trong quá trình phẫu tích có thể quan sát được những 
nhánh nuôi thực quản xuất phát từ ĐMC, cầm máu bằng Harmonic hoặc Clip. 
- Phẫu tích thành phải thực quản 
 Tương tự, người phụ hai kẹp và đẩy thực quản sang bên trái, cố gắng tách 
thực quản khỏi màng phổi và phổi phải. Giới hạn của việc phẫu tích chính là phế 
quản gốc phải. Lấy toàn bộ hạch đi dọc bờ phải của thực quản, nếu u xâm lấn 
vào màng phổi tiến hành cắt cả màng phổi. 
- Phẫu tích thành trước thực quản 
 Thực quản được đẩy ra sau, phẫu tích giải phóng thực quản. Việc phẫu tích 
hoàn toàn có thể dùng một dụng cụ tù đầu ví dụ như đầu ống hút hoặc một panh 
kẹp gạc để đẩy. Giới hạn phẫu tích là ngã ba khí phế quản. 
- Phẫu tích thành trái thực quản: 
 Tiến hành tương tự như phẫu tích thành phải thực quản. 
- Giải phóng dạ dày 
 Cắt mạc nối lớn ngoài cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn mạch vị mạc nối 
phải và môn vị. Thắt ĐM, TM vành vị và vị mạc nối trái. 
- Mở cổ trái 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 405 
 Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Phẫu 
tích thực quản ngực ở trung thất trên hoàn toàn phẫu tích mù, sử dụng ngón tay 
trỏ để phẫu tích. 
- Tạo hình ống dạ dày 
 Mở nhỏ 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 
75mm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Làm miếng nối thực quản ống dạ dày 
tận bên một lớp vắt chỉ đơn sợi 3.0 
- Dẫn lưu màng phổi hai bên 
VI. THEO DÕI 
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ 
- Kháng sinh điều trị trong 7 ngày. 
- Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Thủng thực quản : Khâu lại. 
- Rách phế quản: Khâu phục hồi lại. 
- Tổn thương các mạch máu lớn: Có thể phải mổ mở để xử lý. 
- Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại. 
- Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp. 
- Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miêng nối cổ. 
- Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định. 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 406 
103. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC VÀ BỤNG 
BS. Nguyễn Xuân Hòa 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ 5 trong ung thư đường tiêu 
hóa. Trong đó hơn 90% ung thư biểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa hút 
thuốc lá, uống rượu, barret thực quản. 
- Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ có 
tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu. 
- Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực - bụng và nạo vét hạch dần chiếm 
ưu thế. 
II. CHỈ ĐỊNH 
- Ung thư thực quản ngực 1/3 giữa giai đoạn T3 trở xuống. 
- Ung thư thực quản ngực 1/3 dưới giai đoạn T4a trở xuống. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên 
- Ung thư thực quản trên người bệnh có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp 
nặng, lao phổi tiến triển, suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đường,  hoặc tuổi 
trên 75, suy kiệt. 
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: 
+ Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột 
+ Cổ chướng 
+ Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn 
+ Nhiễm khuẩn tịa chỗ thành bụng 
+ Bệnh lý rối loạn đông máu 
- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mãn. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện: PTV nội soi tiêu hóa, và bác sĩ gây mê hồi sức có kinh 
nghiệm. 
2. Phương tiện: bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của Kall Storz. 
3. Người bệnh: 
- Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực-bụng 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 407 
- Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở 
- Thụt tháo đại tràng 
- Vệ sinh tại chỗ 
- Kháng sinh dự phòng trước mổ 
 Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, khả năng mổ 
xẻ, nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong và sau khi mổ 
4. Hồ sơ bệnh án: 
 Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản 
hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ. 
2. Kiểm tra người bệnh. 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
3.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản qua đặt Carlen làm xẹp phổi phải. 
3.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 300. 
3.3. Kỹ thuật: 
- Thì ngực: 
 Vị trí và số lượng trocar: 3 trocar 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 
đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau, 1 ở liên sườn 3 
đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocar 5mm khoang liên sườn 9 đường 
nách giữa. 
 Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch 
đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây 
chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo 
theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía 
trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch 
gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành. 
 Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và kẹp clip các mạch máu của thực 
quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế 
quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo 
trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocar ở liên sườn 3 và 9, trong 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 408 
đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo 
ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách 
thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và kẹp clip 
trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một 
khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong 
lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới 
hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới 
hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh 
thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động 
mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu 
màng phổi được đặt qua lỗ trocar liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocar 
thành ngực. 
- Thì bụng: 
 Đặt 5 trocar: 1 trocar 10 cạnh rốn, 1 trocar 10 ở ngay dưới mũi ức, có tác 
dụng vén gan trong quá trình phẫu tích, 1 trocar 10 giao giữa đường kẻ ngang 
qua rốn và đường giữa đòn trái, 1 trocar 5 ở điểm giao giữa đường kẻ ngang qua 
rốn và đường giữa đòn phải, 1 trocar 5 ở dưới bờ sườn trái, đường nách trước. 
 Cắt mạc nối lớn ngoài cung mạch vị mạc nối phải, bảo tồn mạch vị mạc 
nối phải và môn vị. Các nhánh vị ngắn được cắt bằng dao siêu âm. Thắt ĐM, 
TM vành vị và vị mạc nối trái. 
 Nạo vét các nhóm hạch bao gồm: 9,8,7,11,3, 2,1 
- Thì cổ trái: 
 Mở dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích giải phóng thực quản cổ. Cắt 
đôi thực quản cổ ngang mức bờ dưới tuyến giáp. 
- Tạo hình ống dạ dày: 
 Mở bụng 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 
75mm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Đưa ống dạ dày lên cổ qua trung thất 
sau và làm miếng nối thực quản ống dạ dày tận-bên một lớp vắt, chỉ đơn sợi 3.0. 
VI. THEO DÕI 
- Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu cổ. 
- Kháng sinh điều trị trong 7 ngày. 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 409 
- Lưu ý bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
- Thủng thực quản: Khâu lại. 
- Rách phế quản: Khâu phục hồi lại. 
- Tổn thương các mạch máu lớn: Có thể phải mổ mở để xử lý. 
- Chảy máu sau mổ: truyền máu hoặc mổ lại. 
- Suy hô hấp: thở oxy hỗ trợ, tìm nguyên nhân gây suy hô hấp. 
- Rò miệng nối: nhịn ăn, truyền dịch, hút liên tục miêng nối cổ. 
- Rò dưỡng chấp: nhịn ăn, truyền dịch. Mổ lại khi có chỉ định. 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 410 
104. CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC PHẢI 
BS. Nguyễn Xuân Hòa 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ 5 trong ung thư đường 
tiêu hóa. Trong đó hơn 90% ung thư biểu mô vảy, chủ yếu gặp nam giới, cơ địa 
hút thuốc lá, uống rượu, barret thực quản. 
- Điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn, phẫu thuật là chủ yếu, hóa xạ trị chỉ 
có tính chất bổ trợ tiền và hậu phẫu 
- Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực-bụng và nạo vét hạch dần 
chiếm ưu thế. 
II. CHỈ ĐỊNH 
- Ung thư thực quản ngực 1/3 giữa giai đoạn T3 trở xuống 
- Ung thư thực quản ngực 1/3 dưới giai đoạn T4a trở xuống 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Ung thư thực quản cổ, ngực 1/3 trên 
- Ung thư thực quản trên người bệnh có các bệnh phối hợp nặng: suy hô hấp 
nặng, lao phổi tiến triển, suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đường,  hoặc tuổi 
trên 75, suy kiệt. 
- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: 
+ Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột. 
+ Cổ chướng. 
+ Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. 
+ Nhiễm khuẩn tịa chỗ thành bụng. 
+ Bệnh lý rối loạn đông máu. 
- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, van tim, tâm phế mãn. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện: PTV nội soi tiêu hóa, bác sĩ gây mê hồi sức có kinh 
nghiệm. 
2. Phương tiện: bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz. 
3. Người bệnh: 
- Xét nghiệm cơ bản, nội soi, xquang, siêu âm, CT ngực-bụng 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 411 
- Nuôi dưỡng người bệnh và tập thở 
- Thụt tháo đại tràng 
- Vệ sinh tại chỗ 
- Kháng sinh dự phòng trước mổ 
 Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, khả năng 
mổ xẻ, nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong và sau khi mổ 
4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi 
tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý 
phẫu thuật. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế. 
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,), đúng bệnh 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
3.1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản qua đặt Carlen làm xẹp phổi phải. 
3.2. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 300. 
3.3. Kỹ thuật: 
- Thì ngực phải: 
 Vị trí và số lượng trocars: 3 trocar 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 
đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau, 1 ở liên sườn 3 
đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocar 5mm khoang liên sườn 9 đường 
nách giữa. 
 Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch 
đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây 
chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo 
theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía 
trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch 
gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành. 
 Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu của thực 
quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế 
quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo 
trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocars ở liên sườn 9 và 3, trong 
 QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 412 
đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo 
ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách 
thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt clip 
trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một 
khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong 
lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới 
hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới 
hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh 
thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba  ... ông, trực tràng và hạ đại tràng 
góc lách (nếu cần). 
 Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng: nếu ung thư trực tràng thì 
bờ cắt cách khối u tối thiểu 2 cm, nếu là ung thư đại tràng chậu hông thì bờ cắt 
cách khối u tối thiểu 5 cm. 
 Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể 
lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng. 
 Cắt ngang đại tràng chậu hông (diện cắt cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe 
của máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng. 
Lập lại lưu thông đường tiêu hóa: 
 Thực hiện nối đại tràng chậu hông-trực tràng bằng máy khâu nối vòng. 
 Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 746 
thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. 
VI. THEO DÕI 
 Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung. 
 Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước 
- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
Trong phẫu thuật: 
 Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở. 
 Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và 
xử trí theo tình huống cụ thể. 
Sau phẫu thuật 
- Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu 
thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng 
kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, 
kẹp Clip 
- Xì miệng nối: phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có 
thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại và làm hậu môn nhân tạo 
dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da). 
- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu 
do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân. 
- Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp 
xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 747 
196. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG THẤP 
ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh 
I. ĐẠI CƢƠNG 
 Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng thấp là phẫu thuật cắt bỏ một 
đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu 
thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng chậu hông với đoạn trực tràng còn lại 
bằng. 
II. CHỈ ĐỊNH 
 Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương lành tính như viêm 
loét, bệnh túi thừa, u lành tính ở 1/3 giữa hoặc dưới của trực tràng. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
 Biến chứng của bệnh viêm loét đại tràng, bệnh túi thừa, ung thư xâm lấn 
xung quanh hoăc di căn xagây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như thủng 
gây viêm phúc mạc, áp-xe 
 Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện 
được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô 
hấp), phụ nữ có thai. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện kỹ thuật: 
 Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 
2. Phương tiện: 
- Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, 
kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng 
cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch, 
- Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng. 
- Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa. 
3. Người bệnh: 
- Các xét nghiệm cơ bản, Albumin/máu, Protein TP. 
- Làm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh. 
- Chuẩn bị sạch đại tràng. 
- Được giải thích về tình trạng bệnh và các nguy cơ của phẫu thuật. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 748 
4. Hồ sơ bệnh án: 
 Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản 
hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, 
biên bản khám tiền phẫu và tiền mê. 
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh. 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
 Tƣ thế ngƣời bệnh: 
 Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. 
 Đặt thông tiểu. 
Vô cảm: gây mê nội khí quản. 
Kỹ thuật: 
Đặt trocar: 
 Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 
mm ở hông phải và trái. 
 Thăm dò: 
 Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế 
đầu thấp, nghiêng sang phải. Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng 
tiểu khung và nửa bụng trái. 
 Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng: 
 Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới. 
 Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng 
góc lách (nếu cần). 
 Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng ở vị trí theo yêu cầu của 
phẫu thuật. 
 Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể 
lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng. 
 Cắt ngang đại tràng chậu hông, đặt đe của máy khâu nối vòng. Cho đại 
tràng chậu hông vào bụng 
 Lập lại lưu thông đường tiêu hóa: 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 749 
 Thực hiện nối đại tràng chậu hông – trực tràng bằng máy khâu nối vòng. 
 Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở 
thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. 
VI. THEO DÕI 
- Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung. 
- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước 
- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu. 
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 
1. Trong phẫu thuật: 
 Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở. 
 Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và 
xử trí theo tình huống cụ thể. 
2. Sau phẫu thuật: 
- Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu 
thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng 
kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, 
kẹp Clip 
- Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưa đầu 
ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại 
(qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn 
lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da). 
- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu 
do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân. 
- Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp 
xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 750 
197. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG THẤP 
 NẠO VÉT HẠCH 
ThS BS Nguyễn Hữu Thịnh 
I. ĐẠI CƢƠNG 
 Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đoạn trực tràng thấp là phẫu thuật cắt bỏ một 
đoạn đại tràng chậu hông, trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng. Lập lại lưu 
thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xích-ma với đoạn trực tràng còn lại 
bằng máy nối cơ học. 
II. CHỈ ĐỊNH 
 Thường áp dụng nhất cho các trường hợp tổn thương ác tính ở 1/3 giữa 
hoặc dưới của trực tràng. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Biến chứng của khối u ung thư gây khó khăn, kéo dài thời gian mổ như 
thủng gây viêm phúc mạc, áp-xe, tắc ruột 
- Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện 
được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp) 
- Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có 
khả năng cắt bỏ. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện kỹ thuật 
 Phẫu thuật viên Tiêu hóa và Bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 
2. Phương tiện 
- Dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ PTNS như: kính soi, dụng cụ cầm nắm, 
kẹp clip, kẹp Hem-O-lok, kẹp mang kim, dao điện đơn cực, dao điện lưỡng 
cực, dao cắt đốt siêu âm, dao hàn mạch, 
- Dụng cụ khâu nối máy thẳng, vòng. 
- Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa. 
3. Người bệnh 
 Các xét nghiệm thường qui cho phẫu thuật. 
 Xét nghiệm chẩn đoán: nội soi đại tràng và làm sinh thiết, X quang đại 
tràng, cộng hưởng từ. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 751 
 Cắt lông ở vùng dự kiến sẽ đặt trocar. 
 Người bệnh được chuẩn bị đại tràng sạch, kháng sinh dự phòng, được giải 
thích về tình trạng bệnh và nguy cơ của phẫu thuật. 
4. Hồ sơ bệnh án: 
 Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản 
hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật. 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, 
biên bản khám tiền phẫu và tiền mê. 
2. Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh. 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
Tƣ thế ngƣời bệnh 
 Nằm ngửa, 2 chân dạng, chân phải hơi thấp hơn so với bụng người bệnh. 
 Đặt thông tiểu. 
Vô cảm: gây mê nội khí quản. 
Kỹ thuật: 
Đặt trocar: 
 Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau: 10 mm ở rốn và hố chậu phải, 5 
mm ở hông phải và trái. 
Thăm dò: 
 Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế 
đầu thấp, nghiêng sang phải. Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng 
tiểu khung và nửa bụng trái. 
 Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn trực tràng: 
 Phẫu tích và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc + nạo hạch. 
 Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng 
góc lách (nếu cần). 
 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. 
 Cắt ngang trực tràng bằng máu khâu nối thẳng, bờ cắt dưới cách u tối thiểu 
2 cm. 
 Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 752 
lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng. 
 Cắt ngang đại tràng chậu hông (cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe của 
máy khâu nối vòng. Cho đại tràng chậu hông vào bụng. 
Lập lại lưu thông đường tiêu hóa: 
 Thực hiện nối đại tràng chậu hông - trực tràng bằng máy khâu nối vòng. 
 Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở 
thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. 
VI. THEO DÕI 
- Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung. 
- Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ 
nước - điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu. 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
1. Trong phẫu thuật 
 Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở. 
 Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra và 
xử trí theo tình huống cụ thể. 
2. Sau phẫu thuật 
- Chảy máu: chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu 
thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng 
kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, 
kẹp Clip 
- Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưa đầu 
ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại 
(qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn 
lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da). 
- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu 
do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân. 
- Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp 
xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng. 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 753 
198. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN RUỘT NON 
ThS BS Võ Duy Long 
I. ĐẠI CƢƠNG 
 Phẫu thuật nội soi cắt đoạn ruột non là một thuật ngữ chỉ kỹ thuật mổ cắt bỏ 
một đoạn ruột non bất thường bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. 
II. CHỈ ĐỊNH 
- U ruột non (GIST, carcinoid, adenoma, adenocarcinoma,) có hoặc không 
có biến chứng. 
- Tắc ruột (do dính, thoát vị nội, bã thức ăn, viêm, lao,) có biến chứng hoại 
tử ruột. 
- Hoại tử / thủng ruột do huyết khối mạch máu/ lao/ viêm ruột/ viêm thủng 
túi thừa Meckel/ chấn thương bụng kín  
- Chảy máu tiêu hoá từ ruột non do viêm loét, dị dạng mạch máu, túi thừa 
Meckel, 
- Bệnh Crohn không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc có biến chứng (tắc ruột, 
chảy máu tiêu hoá, thủng, nguy cơ ác tính). 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
 Thể trạng suy kiệt, bệnh lý tim, phổi không cho phép bơm CO2 ổ bụng. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện kỹ thuật: 
 Phẫu thuật viên tiêu hoá có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi ổ bụng; bác sĩ 
gây mê hồi sức có kinh nghiệm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi. 
2. Phương tiện: 
- Phòng mổ có đủ phương tiện thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng 
- Hệ thống máy nội soi ổ bụng: camera, màn hình, nguồn sáng, nguồn CO2 
- Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng. 
- Hệ thống máy cắt đốt đơn cực và lưỡng cực, máy cắt đốt siêu âm. 
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng: trocar 10mm, 5mm, 12mm (trong 
trường hợp sử dụng stapler), kẹp ruột, kéo, clip, hemolock, chỉ khâu, cột, stapler 
cắt nối ruột qua nội soi (1 đến 2 stapler) 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 754 
3. Người bệnh: 
- Thực hiện các xét nghiệm cơ bản: sinh hoá, huyết học, nước tiểu, 
- Xquang phổi, đo điện tim. Đo chức năng hô hấp nếu người bệnh >= 60 tuổi 
- Điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, rối loạn đông máu (nếu có). 
4. Hồ sơ bệnh án: 
 Hoàn tất các chi tiết về chuyên môn và thủ tục hành chính theo qui định 
(bệnh án, cam kết chấp nhận phẫu thuật, gây mê hồi sức,). 
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ 
2. Kiểm tra người bệnh 
3. Thực hiện kỹ thuật: 
Vô cảm: gây mê toàn thể với nội khí quản. 
Tƣ thế: người bệnh nằm ngửa, có thể dạng chân, đầu cao, đầu thấp, nghiêng 
phải, nghiêng trái tuỳ vị trí tổn thương. Vị trí của phẫu thuật viên, người phụ, 
dụng cụ viên tuỳ vị trí tổn thương. 
Kỹ thuật: 
- Đặt trocar 10mm ở rốn, bơm CO2 vào ổ bụng, đặt thêm 2-3 trocar 5mm ở 
hông phải và hông trái hoặc thay đổi tuỳ vị trí tổn thương, 1 trocar 12mm trong 
trường hợp cắt nối ruột bằng stapler. 
- Khảo sát vị trí, tình trạng thương tổn tại ruột non và các cơ quan khác trong 
ổ bụng. 
- Cắt mạc treo ruột non tương ứng với đoạn ruột non cần cắt bỏ (thắt mạch 
máu mạc treo bằng clip, hemolock, dao đốt siêu âm, dao đốt lưỡng cực,). Đối 
với adenocarcinoma cần cắt rộng 2 đầu ruột non và mạc treo tương ứng để bảo 
đảm diện cắt không còn tế bào ác tính và lấy hết các hạch vùng tương ứng. 
- Cắt đoạn ruột non- phục hồi lưu thông bằng stapler qua nội soi hoặc đem 
ruột non mang tổn thương ra ngoài qua đường mở bụng nhỏ trên hoặc dưới rốn 
và tiến hành cắt- nối như mổ mở. Có thể nối tận- tận hoặc bên- bên, một lớp 
hoặc hai lớp. 
- Khâu lại mạc treo ruột non. 
VI. THEO DÕI 
 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 755 
- Theo dõi tình trạng bụng, nhu động ruột sau mổ. 
- Cho ăn từ nước đến thức ăn lỏng đến thức ăn đặc. 
- Dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ 
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 
Tai biến trong mổ: 
- Chảy máu mạc treo do tụt clip, hemolock: đốt cầm máu, clip hoặc khâu 
cầm máu. 
- Thủng ruột do đặt trocar hoặc trong lúc thao tác: khâu lại qua nội soi hoặc 
chuyển mổ mở. 
Biến chứng sau mổ: 
- Chảy máu: mổ lại để cầm máu. 
- Xì, bục miệng nối gây viêm phúc mạc: mổ lại để rửa bụng và khâu lại 
miệng nối. 
- Hẹp miệng nối: mổ lại để giải quyết biến chứng. 
- Áp xe tồn lưu: mổ dẫn lưu, dẫn lưu qua da hoặc điều trị kháng sinh tuỳ vị 
trí và kích thước ổ áp xe.