Quy trình khám thai 9 bước

QUY TRÌNH KHÁM THAI 9 BƯỚC
TÓM TẮT
9 bước khám thai là quy định bắt buộc phải tuân thủ trong việc chăm sóc người phụ nữ mang thai: 1) Hỏi, 2) Khám toàn thân, 3) Khám sản khoa, 4) Thử nước tiêu, 5) Tiêm phòng uốn ván, 6) Cung cấp thuốc thiết yếu, 7) Giáo dục vệ sinh thai nghén, 8) Vào sổ, ghi phiêu quản lý thai, và 9) Kêt luận, dặn dò
Đăng ký thai nghén là việc cần làm cả về phía người mang thai và trạm y tế xã. Y tế xã có thể biết được người phụ nữ mang thai thông qua mạng lưới cộng tác viên hay y tế thôn bản. Đối với người mang thai, đăng ký thai là việc đi khám thai lần đầu cho mỗi lần có thai để cán bộ y tế ghi vào sổ. Đối với trạm y tế, đăng ký thai là việc lập danh sách số phụ nữ có thai mà mình quản lý được.Đăng ký thai sớm giúp phân loại và xử trí thai sớm và hiệu quả.
BƯỚC 1: HỎI
Hỏi thông tin cá nhân
Họ và tên
Tuổi
Nghề, điều kiện lao động (có tiếp xúc với các yếu tố độc hại)
Địa chỉ (chú ý vùng sâu, vùng xa)
Dân tộc
Trình độ văn hóa
Tôn giáo
Điều kiện sinh hoạt, kinh tế (chú ý ăn kiêng, thiếu ăn)
Hỏi về sức khỏe
Hiện mắc bệnh gì?
Neu có: mắc từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì? kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đên sức khỏe? đang dùng thuôc gì?
Tiền sử mắc những bệnh gì?
Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, có nghiện rượu, thuôc lá ma tuý, các bệnh đặc hiệu như tiêu đường, bệnh tim mạch, bệnh tâm thần, nội tiết, rối loạn đông máu, bệnh thận...
Hỏi về gia đình
Sức khỏe, tuổi của chồng, của bố mẹ, anh chị, còn sống hay đã chết nếu chết, cho biết lý do. Có ai mắc bệnh truyền nhiễm, ung thư, bệnh tim, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh thận, bệnh tâm thân, lao, đẻ con dị dạng, dị ứng, bệnh máu.
Hỏi về kinh nguyệt
Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ, số ngày, số luợng, màu sắc. Kinh cuối từ ngày.... đên	ngày.	
Hỏi về tiền sử hôn nhân, hoạt động tình dục và đánh giá nguy cơ lây nhiễm bệnh lây truyên qua đường tình dục:
Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi?
Hôn nhân lần thứ mấy?
Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe bệnh tật của chồng, về tình dục cần khai thác bắt đầu có hoạt động tình dục từ tuổi nào, có bao nhiêu bạn tình, các vấn đề về tình dục, tiền sử bệnh LTQĐTD, làm việc ở xa nhà...
Hỏi về tiền sử sản khoa
Đã có thai bao nhiêu lần, sử dụng cách ghi theo 4 so (PARA):
+ Số đầu là số lần đẻ đủ tháng.
+ Số thứ hai là số lần đã đẻ non.
+ Số thứ ba là số lần đã sảy thai và phá thai.
+ Số thứ tư là số con hiện sống
Ví dụ: 2012: đã đẻ đủ tháng 2 lần, không đẻ non, 1 lần sảy (hoặc phả thai), hiện 2 con sống.
Với mỗi lần có thai:
+ Thời điểm kết thúc.
+ Thai bao nhiêu tuần khi kết thúc
+ Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi...
+ Thời gian chuyển dạ.
+ Cách đẻ: đẻ thường hay khó (forceps, giác hút, mổ lấy thai...).
+ Các bất thường:
Khi mang thai: ra máu, tiền sản giật.
Khi đẻ: ngôi thai bất thường, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, suy thai
Sau đẻ: băng huyết, nhiễm khuẩn.
+ Cân nặng con khi đẻ.
+ Giới tính con.
+ Tình trạng con khi đẻ ra: khóc ngay, ngạt, chết...
Neu thai nghén kết thúc sớm thì cũng mô tả chi tiết về lý do, cách kết thúc, các vấn đề xảy ra khi kết thúc thai nghén.
Hỏi về tiền sử phụ khoa
Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, có các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh LTQĐTD, các khối u phụ khoa, các phẫu thuật phụ khoa.
Hỏi về các biện pháp tránh thai đã sử dụng
Các biện pháp tránh thai đã dùng
+ Loại biện pháp tránh thai.
+ Thời gian sử dụng của từng biện pháp.
+ Tác dụng phụ của từng biện pháp.
+ Lý do ngừng sử dụng.
Biện pháp tránh thai dùng trước khi có thai lần này
Nếu có dùng, tại sao mang thai (chủ động có thai hay thất bại của biện pháp tránh thai).
Hỏi về lần có thai này
Cán bộ y tế khi hỏi cũng cần cung cấp thông tin cho những phụ nữ sắp làm mẹ lần đầu để họ biết quá trình mang thai diễn ra như thế nào, thế nào là bình thường, thế nào là không bình thường và cần đi khám ngay
Ngày đầu kinh cuối (từ ngày này đến dự kiến đẻ là 280 ngày, nhưng cũng nói rõ trong thực tế ngày đẻ có thể dao động 2 tuần trước hoặc sau ngày dự kiến sinh).
Các triệu chứng nghén.
Ngày thai máy: từ ngày này đến khi đẻ trung bình là 20 tuần cho con so và 22 tuần cho con dạ (con dạ có kinh nghiệm có thể nhận biết thai máy sớm hơn).
Sụt bụng: xuất hiện 2 tuần đến một tháng trước đẻ cho trường hợp đẻ lần đầu, do đầu chuẩn bị lọt. Chiều cao tử cung xuống thấp hơn - lúc này thai phụ dễ thở hơn vì cơ hoành đỡ bị tử cung chèn ép nhưng bàng quang lại bị ảnh hưởng của đầu dẫn đến tiểu nhiều lần. Trong lần có thai thứ 2 trở đi, hiện tượng này chỉ xuất hiện khi chuyển dạ.
Các dấu hiệu bất thường:
+ Đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng nhiều, có mùi hôi.
+ Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu).
+ Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị (dấu hiệu tiền sản giật).
Dự tính ngày sinh theo ngày đầu kinh cuối.
+ Theo dương lịch: lấy ngày đầu kinh cuối + 7, tháng cuối + 9 hoặc - 3 (nếu + 9 quá 12). Thí dụ: Ngày kinh cuối: 15/02/2004; dự kiến đẻ 22/11/2004.
+ Theo âm lịch: ngày đầu kinh cuối + 15, tháng kinh cuối + 9 hoặc - 3.
Thí dụ: ngày kinh cuối 5/8 (âm lịch), dự kiến đẻ: 20/05 năm âm lịch sau.
+ (Nếu có tháng nhuận, lấy tháng kinh cuối + 8 hoặc - 4).
BƯỚC 2: KHÁM TOÀN THÂN
Đo chiều cao (lần khám thai đầu)
Cân nặng: cho mọi lần khám thai - nếu có thể, hướng dẫn sản phụ tự cân hàng tuần để theo
dõi sức khỏe, ghi các kết quả vào phiếu khám. Bình thường, từ tuần 10 đến tuần 40 tăng được khoảng 10kg.
Quan sát kết mạc mắt và móng tay cho mọi lần khám thai để đánh giá tình trạng thiếu máu.
Đếm mạch và đo huyết áp: cho mọi lần khám thai.
Khám tim phoi: trong lần đầu
Khám vú: trong lần đầu
Các dâu hiệu bât thường: như da xanh, niêm mạc nhợt nhạt (thiếu máu), tăng phản xạ đâu
gôi (tiên sản giật)...
BƯỚC 3: KHÁM SẢN KHOA
Ba tháng đầu:
-Nắn trên mu xem đã thây đáy tử cung chưa.
Nhìn: xem có sẹo mổ cũ trên thành bụng không.
Ba tháng giữa:
-Đo chiêu cao tử cung.
-Tìm nghe tim thai khi đáy tử cung đã ngang rôn.
Ba tháng cuối:
Đo khung chậu ngoài
Đo chiêu cao tử cung/vòng bụng (làm trong mọi lần
thăm) để kiểm tra sự phát triển của thai.
-Nắn ngôi thế (làm trong mọi lần thăm) đặc biệt từ sau tuần 36 vì lúc này ngôi thai thường đã thuận.
-Nghe tim thai (làm trong mọi lần thăm): nghe dễ nhât ở bên có lưng thai từ tuần thứ 20 trở đi
Hình 1: Đo chiều cao tử cung
Hình 2: Đo vòng bụng
- Đánh giá độ cao của đầu (trong một tháng trước dự kiến đẻ). Có 4 thao tác nắn bụng với các ngón tay duỗi tôi đa (như hình vẽ) để thai phụ cảm thây thoải mái.
- Khi cần thiết thì thăm âm đạo
Hình 3a: Động tác thứ nhất
(Nắn cực đáy tử cung tìm mông thai nhi)
Hình 3b: Động tác thứ hai
(Nắn phần bên tìm chân và lưng thai nhi)
Hình 3c: Động tác thứ 3
Nắn tìm đầu ở cực dưới tử cung
Hình 3d: Động tác thứ 4
Nắn tìm bướu chẩm và bướu trán
để đánh giá mức độ tiến triển của ngôi
BƯỚC 4: THỬ NƯỚC TIỂU
Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng thử protein niệu (phưong pháp so màu với 1 gam mầu mâu) hoặc dùng phưong pháp đôt, Protein nêu có sẽ đọng lại làm nước tiêu đục.
Thử nước tiểu tìm protein và đường cần làm cho mọi lần và mọi người thăm thai. Không vì không thấy phù hoặc không có huyết áp cao, không có tiểu đường mà không thử.
Nếu có sẵn thanh thử nên hướng dẫn thai phụ tự kiểm tra giống như có thể tự theo dõi cân nặng. Đó cũng là một cách xã hội hóa việc chăm sóc thai, biên quá trình theo dõi thành tự theo dõi.
BƯỚC 5: TIÊM PHÒNG UỐN VÁN
Khi khám thai lần đầu cần đánh giá xem thai phụ đã từng được tiêm uốn ván hay chưa và cần bổ sung hoặc tiêm mới hoàn toàn trong lần này. Các lần khám thai tiếp phải kiểm tra xem việc hẹn tiêm phòng có được thực hiện đầy đủ hay không.
Thai phụ hoàn toàn chưa được tiêm phòng uốn ván:
+	Hẹn tiêm 2 mũi, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng và trước đẻ ít nhất 1 tháng.
+	Nếu thai phụ đến đăng ký thai sớm nên tiêm 2 mũi này vào tháng thứ 4 và tháng
thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ 6.
Thai phụ đã tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi hoặc mới chỉ tiêm 1 mũi: hẹn tiêm 1 mũi vào tháng thứ 4 hoặc thứ 5.
Thai phụ khi còn nhỏ đã được tiêm chủng mở rộng 3 mũi bạch hầu, ho gà, uốn ván (BH/ HG/UV): tiêm đủ 2 mũi như trên.
Thai phụ đã được tiêm phòng 3-4 mũi uốn ván, lần tiêm cuối cùng đã trên 1 năm: tiêm thêm 1 mũi nhắc lại.
Thai phụ đã được tiêm 5 mũi uốn ván. Không cần tiêm bổ sung, vì với 5 mũi khả năng bảo vệ trên 95%. Nhưng nêu mũi thứ 5 đã trên 10 năm, nên tiêm 1 mũi nhăc lại.
BƯỚC 6: CUNG CẤP THUỐC THIẾT YẾU
Thuốc sốt rét cần được cung cấp đối với vùng có sốt rét lưu hành theo phác đồ của ngành sôt rét đê dự phòng và điêu trị hoặc cả hai.
lod cần được cung cấp đối với vùng thiếu iod.
Một thứ thuốc có thể cung cấp cho mọi người có thai là viên sắt/folic. Nguyên tắc là cho càng sớm càng tốt, uống mỗi ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai và 42 ngày sau đẻ. Tôi thiêu trước đẻ cân uông trong 90 ngày. Nêu thai phụ có dâu hiệu thiêu máu rõ, có thê tăng từ liều phòng lên liều điều trị: 2 - 3 viên/ ngày và tư vấn về chế độ ăn.
BƯỚC 7: GIÁO DỤC VỆ SINH THAI NGHÉN.
Dinh dưỡng
Người mẹ cần biết lợi ích của dinh dưỡng tốt cho bản thân và cho con:
+ ít mắc bệnh và giảm nguy cơ chảy máu khi sinh do giảm thiếu máu khi có thai.
+ Con sẽ khỏe không bị thấp cân.
+ Thường đẻ đủ tháng.
+ ít phải can thiệp vì mọi việc có chiều hướng bình thường.
+ Hồi phục sau đẻ nhanh.
+ Trẻ sẽ phát triển tốt.
+ Đủ sữa cho con bú.
Nếu dinh dưỡng kém
+ Dễ mắc bệnh, chảy máu nhiều hơn khi đẻ, nhiễm khuẩn, dễ suy kiệt.
+ Có xu hướng đẻ non, thấp cân, con yếu.
+ Không đủ sữa.
+ Con chậm phát triển về thể lực và trí tuệ
Chế độ ăn khi có thai
+ Nếu ăn ít nên tăng số bữa ăn.
+ Chất đảm bảo cho cả mẹ và con:
Thịt	•	Trứng
Cá	•	Đậu, lạc, vừng
Tôm	•	Dầu ăn
Sữa	•	Rau quả tươi màu xanh và vàng
+ Không ăn thức ăn ôi thiu.
+ Thay đổi cách nấu để ăn ngon miệng, uống nhiều nước
+ Tăng giờ nghỉ để có dự trữ năng lượng.
Chế độ làm việc khỉ có thai
Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi.
Có thể làm việc cho tới tận lúc đẻ nếu sản phụ vẫn thấy thoải mái.
+ Đe mẹ có sức.
+ Đe con tăng cân.
Không mang vác nặng trên đầu, trên vai.
Không để kiệt sức.
Không làm việc dưới nước hoặc trên cao nguy hiểm.
Tránh làm việc ban đêm.
Vệ sinh khi có thai
Mặc rộng và thoáng.
Tắm rửa thường xuyên.
Giữ vú và bộ phận sinh dục sạch:
+ Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục.
+ Thường xuyên thay quần áo lót.
+ Rửa đầu vú hàng ngày bằng nước sạch.
Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng.
Ngủ ít nhất 8 giờ/ngày. Chú trọng giấc ngủ trưa.
Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói.
Tránh đi xa, tránh xóc xe.
BƯỚC 8: VÀO Sổ, GHI PHIẾU, QUẢN LÝ THAI
BƯỚC 9: KẾT LUẬN, DẶN DÒ:
Nhắc lại thông điệp chính: Khám thai ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối. Nếu có điều kiện, nên khám ít nhất 2 lần trong 3 tháng cuối. Khi có dấu hiệu bất thường phải đi khám ngay.
Với thai quý 1; nhắc lại những điểm chính của tư vấn:
Những biểu hiện có thai của 3 tháng đầu, chế độ dinh dưỡng, làm việc nghỉ ngơi, quan hệ tình dục
Hẹn tiêm phòng uốn ván.
Hẹn thăm lần 2. Xử trí nguy cơ (nếu có).
Với thai quý 2:
Hẹn thăm lần sau.
Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ).
Với thai quý 3: tóm tắt những biểu hiện của thai 3 tháng cuối, điểm qua các dấu hiệu nguy hiểm, về KHHGĐ sau khi sinh
Hẹn thăm tiếp (nếu có nhu cầu).
Dự kiến ngày sinh, nơi sinh.
Hướng dẫn chuẩn bị phương tiện cho mẹ và cho con khi đẻ.
Tóm tẵt: 09 bước khám thai
TT
Nội dung
Dưới 12 tuần
13 - 27 tuần
28 - 40 tuần
Ghi chú
1
Hỏi
Tắt kinh Các dấu hiệu nghén
Tiền sử sản
Tiền sử bệnh Các dấu hiệu bất thường
Bụng to dần Thai máy
Thai máy Sụt bụng
Các lần thăm sau phải xem phiếu để nắm vững các chi tiết đã hỏi. Nếu cần thì bổ sung
2
Khám toàn thân
Đo chiều cao, cân nặng Mạch, huyết áp Phù?
Da xanh, niêm mạc nhợt?
Đo chiều cao (nếu là khám lần đầu)
Mạch, huyết áp Phù?
Da xanh, niêm mạc nhợt?
vU
Đo chiều cao (nếu là khám lần đầu)
Mạch, huyết áp Phù?
Da xanh, niêm mạc nhợt?
Vu
3
Khám sản khoa
Nắn bụng (xem đáy tử cung)
Cao tử cung
Tim thai
Cao tử cung/ vòng bụng Ngôi thai, tim thai
Không thăm trong khi khám thai bình thường
4
Thử nước tiểu
+
+
+
Dùng que thử hoặc đốt nóng nước tiểu
5
Tiêm phòng uốn ván
Hẹn ngày
Mũi 1 - Mũi 2 hoặc tiêm mũi nhắc lại.
Kiểm tra bổ sung nếu chưa đủ mũi
6
Cung cấp viên sắt/folic.
Thuốc phòng sốt rét (nếu ở vùng sốt rét hnihành)
+
+
+
Các lần thăm sau phải kiểm tra có uống hay không, có cần hay không cần cấp tiếp
7
Giáo dục vệ sinh thai nghén
+
+
+
Dinh dưỡng
Chế độ làm việc Tránh các yếu tố độc hại
Vệ sinh thân thể
8
Vào sổ phiếu, bảng, hộp quản lý thai
+
+
+
Vào sổ khám thai Ghi phiếu khám thai Dán tôm lên bảng quản lý thai.
Hộp phiếu hẹn
9
Dặn dò, hẹn thăm lại
Hẹn ngày thăm lại
Hẹn ngày thăm lại
Chuẩn bị cho mẹ và con.
Dự kiến ngày đẻ, nơi đẻ
Khám thai ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối. Dặn trở lại khám bất kỳ luc nào, nếu thấy bất thường
PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY Cơ CAO
TÓM TẮT
Tuyến xã có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiện các yếu tố nguy cơ cao trong thai nghén hay trong chuyển dạ nhằm tiên lượng và dự phòng cho cuộc đẻ. Tất cả các thai nghén có nguy cơ cao phải được chuyển tuyến trên.
Tuyến xã không thực hiện được các xét nghiệm cận lâm sàng, tuy nhiên có thể phiên giải các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có sẵn của thai phụ để xác định thai nghén có nguy cơ cao hay không.
Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén có khả năng gây tai biến đối với sức khỏe và tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh trong quá trình mang thai, trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản.
Yếu tố nguy cơ là những dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý cho biết thai nghén hoặc sinh đẻ lần này có thể xảy ra tai biến cho bà mẹ và thai nhi. Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ cao giúp tiên lượng và xử trí kịp thời bảo đảm an toàn tính mạng cho mẹ và thai nhi.
PHÂN LOẠI CÁC YẾU TỐ NGUY Cơ
Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:
Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ:
Tuổi của thai phụ:
Dưới 18 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, thai suy dinh dưỡng, tử vong chu sinh cao
Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, dị dạng thai nhi và sơ sinh
Thể trạng của thai phụ (quá béo hoặc quá gầy: cân nặng trên 70 kg hoặc dưới 40 kg), chiều cao từ 1m45 trở xuống. Bất thường về khung chậu: lệch, vẹo, biến dạng
Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung.. ..dễ gây đẻ non.
Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước
Cao huyết áp: nguy cơ tai biến cho mẹ và thai (tiền sản giật nặng, sản giật; rau bong non; xuất huyết não.), có thể dẫn đến tử vong.
Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới tiền sản giật, sản giật, suy thận..
Đái đường: làm cho bệnh nặng lên trong khi mang thai gây ra các biến chứng: tăng huyết
áp, tiền sản giật và sản giật, sẩy thai và thai lưu, nhiễm trùng tiết niệu, đẻ non, đa ối, thai to hoặc thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, dị tật bẩm sinh, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu sơ sinh	
Bệnh t ... ương pháp Mô ri xô (Mauriceau): do sản phụ rặn non, rặn liên tục hoặc người đỡ đẻ kéo làm cho đầu thai nhi ngửa, cúi không tốt. Cách đỡ đầu theo phương pháp này như sau:
Quay cho thai nằm sấp, đầu dưới khớp vệ.
Phối hợp hai tay: người đỡ đẻ luồn một tay vào âm đạo sát xương cùng, để cho thai nhi nằm lên cánh tay (như cưỡi ngựa), cho hai ngón tay đè vào mặt trên và sát gốc lưỡi. Tay còn lại sát lưng thai nhi, dùng ngón trỏ và ngón giữa ấn mạnh vào gáy thai nhi cho đầu cúi tốt, hai ngón tay trong miệng thai nhi kéo thai nhi theo hướng xuống dưới. Sự phối hợp hai động tác này (cả hai tay) làm cho đầu cúi tốt hơn.
Sau khi ấn cho đầu thai nhi cúi, hai ngón tay trỏ và giữa nắm lấy gáy của thai nhi phối hợp với tay kia và kéo làm cho đầu thai nhi xuống sâu hơn để chuẩn bị sổ.
Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ, phối hợp hai tay kéo cho thai ngửa dần để cằm, mồm, mũi, trán lướt qua tầng sinh môn và sổ ra khỏi âm hộ.
+ Hồi sức sơ sinh thật tốt:
Trong đỡ đẻ ngôi ngược bao giờ sơ sinh cũng bị ngạt, thậm chí ngạt nặng cho nên phải chuẩn bị và hồi sức thật tốt. Nếu sau hồi sức, thể trạng sơ sinh không tốt phải chuyển ngay lên tuyến trên.
Kiểm tra và khâu tầng sinh môn thật tốt tránh chảy máu do để khoảng trống. Nếu không đảm bảo an toàn cho mẹ và con nên chuyển ngay lên tuyến trên.
Nếu sau đẻ bị chảy máu thì kiểm tra xem có bị đờ tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục.
Nếu tiếp tục chảy máu, chuyển lên tuyến trên.
Hình: Thủ thuật Mauriceau-Smellie-West đỡ đầu hậu trong ngôi mông.
NGÔI MẶT
Chẩn đoán
Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai trình diện trước eo trên. Ngôi mặt được chẩn đoán xác định trong quá trình theo dõi cuộc chuyển dạ bằng cách thăm âm đạo.
Thăm âm đạo để chan đoán xác định: tìm được mốc của ngôi là mỏm cằm, việc chan đoán xác định sẽ dễ hơn khi co tử cung đã mở nhưng phải cẩn thận để không làm vỡ ối, tránh chấn thương (nhãn cầu) cho thai nhi.
Xử trí tại xã
Tư vấn cho sản phụ và gia đình và chuyển tuyến trên. Nếu chuyển dạ mà ngôi thai sắp sổ (ngôi mặt cằm trước) thì có thể đỡ tại xã: để cằm cố định dưới khớp mu, sau đó miệng, mũi, trán, thóp trước lần lượt sổ ra ngoài âm hộ, rồi đến hạ chẩm. Tầng sinh môn cần được cắt rộng rãi.
NGÔI TRÁN VÀ NGÔI THÓP TRƯỚC
Chẩn đoán
Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và ngôi chỏm, đầu không cúi hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai nhi trình diện trước eo trên.
Chỉ có thể chẩn đoán được qua thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở đủ rộng, 3cm trở lên. Thăm âm đạo có thể sờ thấy gốc mũi, hai hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc sờ thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước). Thóp trước hình trám có 4 cạnh và 4 góc.
Xử trí tại xã:
Đây là ngôi thai không thể đẻ đường âm đạo, vì thế theo dõi sát các cuộc chuyển dạ đẻ ngôi đầu để phát hiện sớm, đặc biệt là các trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi cao không lọt. Nếu chan đoán là ngôi trán hoặc ngôi thóp trước cần tư vấn và chuyển tuyến trên ngay.
NGÔI VAI
Chẩn đoán
Ngôi vai (ngôi ngang) là một ngôi thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung.
Nhìn: bụng bè ngang, nắn thấy đầu thai ở mạng sườn hoặc hố chậu, chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai.
Sờ nắn: không thấy cực thai ở đáy tử cung mà lại sờ được 2 cực ở 2 hố chậu.
+ Nắn trên xương vệ không thấy gì trừ khi chuyển dạ lâu vai đã lọt vào trong tiểu khung.
+ Phải xác định thêm xem lưng ở đâu nếu lưng trước sờ thấy diện phang, nếu lưng sau sờ thấy chân tay lon nhon.
Thăm âm đạo: thấy tiểu khung rỗng, ối rất phồng. Vai có thể nhầm với mông, nhưng có thể sờ thấy xương sườn.
Khi có chuyển dạ, nếu ối vỡ, cổ tử cung mở có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo. Có thể sờ thấy sa một bàn tay hay một cánh tay vào âm đạo, thò ra ngoài âm hộ và nhiễm khuẩn.
Xử trí tại xã
Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí. Đây là ngôi thai không thể đẻ đường âm đạo.
Nếu có chuyển dạ, phải chuyển lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co Spasmaverin 40 mg, 2 viên uống.
Trong trường hợp ối đã vỡ cần cho ngay thuốc giảm co bóp tử cung, thông tiểu và cho kháng sinh dự phòng và chuyển tuyến ngay.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SA DÂY RAU
TÓM TẮT
Sa dây rau là một cấp cứu hàng đầu đòi hỏi xử trí nhanh chóng do nguy cơ tử vong thai nhi do chèn ép dây rau. Chuyển tuyến ngay khi phát hiện và các xử trí để giảm nguy cơ dây rau chèn ép.
Sa dây rau là tình trạng dây rau bị sa trước ngôi thai. Sa dây rau có thể xảy ra lúc còn ối (sa dây rau trong bọc ối) hay nguy hiểm hơn là sa dây rau sau khi vỡ ối.
Sa dây rau gây ra suy thai cấp do cuống rốn bị chèn ép giữa ngôi và thành chậu hông hoặc do khi bị sa ra ngoài âm đạo việc cung cấp máu của dây rau cho thai bị đình trệ do sự co thắt của các mạch máu dây rau. Nếu không lấy thai ra ngay thì có khả năng thai bị chết trong vòng 30 phút.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán thường dễ, trong quá trình chuyển dạ có thể thấy:
Sa dây rau trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rau nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.
Nếu ối đã vỡ: Thăm âm đạo thấy dây rau sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ. Sờ có thể thấy dây rau còn đập
Co tử cung thường chưa mở hết.
Ngôi thai còn cao, có thể là ngôi bất thường.
XỬ TRÍ TẠI XÃ
Sa dây rau trong bọc ối
+ Tư vấn cho sản phụ không rặn để bảo vệ ối khỏi bị vỡ.
+ Sản phụ nằm theo tư thế nằm đầu thấp, mông cao.
+ Dùng thuốc giảm co tử cung, như Nifedipin 10mg đặt dưới lưỡi 1 viên, hoặc Salbutamol viên 2mg x 2 viên uống, và Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên
+ Chuyển tuyến trên, sản phụ nằm theo tư thế mông cao.
Sa dây rau khi ối đã vỡ
Xác định xem dây rau còn đập không bằng cách kẹp dây rau vào giữa hai ngón tay để xem dây rau đập mạnh, yếu hay không đập. Đồng thời nghe tim thai trên bụng mẹ.
Nếu thai còn sống:
+ Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp, đánh giá mức độ tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.
+ Nếu đủ điêu kiện đẻ nhanh: cho đẻ đường dưới.
+ Nếu không đủ điêu kiện đẻ đường dưới: chuyển tuyến trên.
+ Dùng thuốc giảm co tử cung như Nifedipin 10mg đặt dưới lưỡi 1 viên, hoặc
Salbutamol viên 2mg x 2 viên và Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên.
+ Cho 2 ngón tay vào trong âm đạo để đẩy ngôi thai lên cao để tránh chèn ép vào dây rau.
+ Nếu dây rau sa ra ngoài âm hộ: nhẹ nhàng bọc dây rau bị sa vào gạc lớn tam huyết thanh mặn đẳng trương 9%0 ấm, chuyển ngay lên tuyến trên.
+ Tư vấn sản phụ không nên rặn và những diễn biến xấu có thể xảy ra đối với thai.
- Nếu xác định là thai đã chết (dây rau hết đập, không nghe thấy tim thai) thì không còn là cấp cứu nữa.
+ Giải thích cho sản phụ và người nhà rồi chuyển lên tuyến trên.
+ Chỉ giữ lại ở cơ sở nếu là ngôi đầu và cuộc đẻ sắp kết thúc. Theo dõi để cuộc đẻ tiến triển bình thường.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON
TÓM TẮT
Chuẩn bị sẵn sàng cho chuyển tuyến trong mọi trường hợp dọa đẻ non hay đẻ non. Tuy nhiên, người đỡ đẻ tại xã cần có các kỹ năng chăm sóc sơ sinh căn bản.
Dọa đẻ non và đẻ non là hiện tượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vân có thể sông được, trong vòng từ hết 22 đến hết 37 tuần tuôi (dưới 259 ngày).
DỌA ĐẺ NON
Chẩn đoán
+ Tuôi thai từ hết 22 đến dưới 37 tuần.
+ Chiều cao tử cung phù hợp với tuôi thai.
+ Có cơn co tử cung gây đau bụng.
+ CÔ tử cung còn dài đóng kín.
+ Có thể có ra máu hay chất nhầy mầu hồng âm đạo.
+ Nếu có siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều.
Xử trí tại xã :
+ Nằm nghỉ tuyệt đôi, phục vụ tại giường, nên nằm nghiêng trái cho tới khi hết cơn co, hết ra máu.
+ Tư vấn lý do cần nằm nghỉ để giảm cơn co.
+ Cho ngậm dưới lưỡi nifedipin 10mg x 1 viên, hoặc uông salbutamol 2 mg x 2 viên/ chia 2 lần trong ngày, và spasmaverin 40 mg x 4 viên/chia 2 lần trong ngày.
+ Nếu tiến triển không tôt thì tư vấn rồi chuyển tuyến trên.
ĐẺ NON
Chẩn đoán
+ Tuôi thai từ hết 22 đến dưới 37 tuần.
+ CÔ tử cung xóa, có khi đã mở.
+ Cơn co tử cung đều đặn, gây đau, tần sô 3 con co trong 10 phút.
+ Có dịch nhầy mầu hồng hoặc máu.
+ Đầu ôi đã thành lập.
Xử trí tại xã :
+ Tư vấn về lý do không thể giữ được thai.
+ Chuyển tuyến trên càng sớm càng tôt.
+ Chỉ thực hiện đỡ đẻ khi không thể chuyển đi được: đỡ đẻ ở xã như bình thường, hút
nhớt kỹ cho trẻ, ủ ấm, tiêm vitamin K1 (xem bài Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân).
Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu. Kiểm soát tử cung nếu chảy máu do sót rau, thiếu rau. Tư vấn.
Chuyển cả mẹ và con lên tuyến trên.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY THAI CẤP
TÓM TẮT
Chan đoán suy thai cấp là không dễ dàng đối với tuyến xã không có máy monitor sản khoa hay Doppler tim thai. Phải theo dõi liên tục. Khi phát hiện suy thai cấp, phải chuyển tuyến ngay.
Thai suy là tình trạng thai bị thiếu oxy khi còn nằm trong tử cung. Thai suy nặng có thể dẫn đến tử vong. Thai suy cấp là những thai suy gặp trong chuyển dạ. Lý do thai suy cấp có thể do cơn co tử cung quá mạnh, hoặc trên các cuộc chuyển dạ kéo dài cho dù cơn co tử cung bình thường, hoặc ở các thai đã có suy thai mãn tính do bệnh lý của thai và của mẹ.
CHẨN ĐOÁN
Nhịp tim thai: Theo dõi bằng ống nghe tim thai hoặc bằng máy monitor sản khoa nếu có.
Tần số:
Nhịp tim thai nhanh (trên 160 nhịp/ phút): thường gặp trong thai suy mức độ nhẹ vì tim thai còn khả năng bù trừ; hoặc chậm (dưới 120 nhịp/phút), nếu kéo dài có nghĩa là thai thiếu oxy cần cho đẻ nhanh. Nếu dùng ống nghe tim thai, cần đếm cả 1 phút, đếm trước và ngay sau cơn co tử cung.
Độ dao động tim thai: nhịp tim thai không đều, lúc nhanh, lúc chậm, đặc biệt khi vừa hết cơn co tử cung thấy nhịp tim thai chậm hẳn, có khi rời rạc (suy thai nặng, tiên lượng xấu).
Am sắc: so với lúc trước đó, tiếng tim thai nghe mờ và xa xăm.
Nước ối
Nước ối xanh hoặc vàng do khi thai bị suy, tình trạng thiếu oxy sẽ kích thích nhu động ruột tăng lên, đẩy phân su vào buồng ối. Tuy nhiên có thể không có dấu hiệu nước ối có phân su trong suy thai nếu thai nhi quá non tháng và thai bị dị tật không có hậu môn.
Thiểu ối: chẩn đoán bằng siêu âm hoặc bấm ối.
Cử động thai nhi
Cử động thai có từ khi thai được 4 - 5 tháng, thường được gọi là thai máy (khi thai còn nhỏ) hay thai đạp (trong những tháng cuối). Cử động thai là những thông tin quý giá của thai nhi để thông báo cho bà mẹ tình trạng sức khỏe của nó và chỉ có bà mẹ tiếp nhận được thường xuyên cả ngày lẫn đêm. Khi thai bị suy, thoạt đầu cử động thai có thể tăng lên nhiều, đột ngột nhưng sau đó các cử động thai sẽ giảm và yếu đi. Đây là dấu hiệu chủ quan rất quan trọng, cần hướng dẫn cho bà mẹ biết để theo dõi tình trạng sức khỏe con mình (đặc biệt trong những tháng cuối), nếu thấy thai cử động khác hẳn mọi ngày thì cần đi khám ngay. Cử động thai chỉ có giá trị rõ rệt để theo dõi thai khi chưa chuyển dạ.
XỬ TRÍ TẠI XÃ
Khi phát hiện hoặc nghi ngờ thai suy cần chuyển lên tuyến trên dù có chuyển dạ hay không.
Khi thấy suy thai cấp và cơn co mau:
+ Dùng thuốc giảm co tử cung Salbutamol 2mg/viên, uống 1 viên và Spasmaverin 40 mg/ viên, uống 2 viên
+ Giải thích cho gia đình về nguy cơ của thai và chuyển tuyến ngay đến cơ sở có khả năng phẫu thuật gần nhất.
+ Khi chuyển, hướng dẫn thai phụ nằm nghiêng bên trái.
+ Nếu có oxy thì cho thai phụ thở oxy trên đường chuyển tuyến. Nếu không có, hướng dẫn cho thai phụ thở sâu để cung cấp nhiều oxy cho mẹ và con.
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NHIẺM KHUẨN HẬU SẢN - SỐT SAU ĐẺ
TÓM TẮT
Tuyến xã có thể phát hiện và điều trị một số nguyên nhân của sốt sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản. Chuyển tuyến nếu vượt quá khả năng hoặc điều trị không tiến triển trong vòng 3 ngày.
Sốt sau đẻ là sốt từ trên 24h sau sinh với thân nhiệt từ 3 80C trở lên, do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT SAU ĐẺ
SỐT SAU ĐẺ DO BỆNH NỘI - NGOẠI KHOA
Nhiễm khuẩn vết mổ (sản phụ mổ đẻ tại tuyến trên)
Dấu hiệu chính: vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu.
Xử trí: dùng kháng sinh toàn thân uống, cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu cho thoát dịch, rửa bằng dung dịch sát khuẩn và thay băng ngày 2 lần.
Viêm bàng quang
Dấu hiệu chính: đái dắt, đái buốt, đau vùng sau hoặc vùng trên mu.
Xử trí: Amoxicilin 500mg/viên uống 4 viên/ngày x 7 ngày.
Nếu không kết quả, chuyển tuyến trên.
Viêm bể thận cấp
Dấu hiệu chính: đái buốt, sốt cao, rét run, đau vùng sườn thắt lưng, chán ăn, buồn nôn, nôn.
Xử trí: chuyển tuyến trên.
Sốt rét
Dấu hiệu chính: Rét run, sốt nóng, vã mồ hôi hàng ngày hoặc cách ngày, có thể kèm theo nhức đầu, đau khớp, lách to.
Xử trí: theo phác đồ sốt rét của địa phương (phụ thuộc sự nhạy cảm hoặc kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét trong vùng) cho uống nhiều nước và thuốc giảm đau (nếu cần). Có thể chuyển tuyến trên ngay.
Viêm phổi
Dấu hiệu chính: sốt, khó thở, ho có đờm (màu gỉ sắt), đau ngực, phoi có ran, gõ đục, rung thanh tăng.
Xử trí: chuyển tuyến trên.
Viêm gan do virus
Dấu hiệu chính: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu vàng sẫm, vàng da, gan to, đau cơ, đau khớp.
Xử trí: chuyển tuyến trên.
SỐT SAU ĐẺ DO CÁC BỆNH VỀ VÚ
Cương vú
Dấu hiệu chính: vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn: 3 - 5 ngày sau đẻ khi bắt đầu tiết sữa nhiều.
Xử trí:
+ Nếu người mẹ đang cho con bú và con không bú được, khuyến khích người mẹ vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút.
+ Nếu người mẹ đang cho con bú và con bú được:
Khuyến khích tăng số lần cho bú.
Hướng dẫn tư thế bú đúng.
Làm giảm đau tức: chườm mát, xoa vùng gáy và sau lưng, vắt sữa làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú.
Sau khi cho bú: băng nâng 2 bầu vú không quá chặt, cho uống paracetamol 500mg x 2 viên/ngày .
+ Nếu người mẹ không cho bú:
Tránh kích thích đầu vú.
Tránh chườm nóng, xoa vú.
Chườm lạnh.
Băng chặt vú.
Uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày.
Theo dõi tiếp nếu cần.
Viêm vú
Dấu hiệu chính: vú cương, đau, da vùng vú có quầng đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường chỉ bị một bên vú.
Xử trí:
+ Cho kháng sinh
Amoxicilin 500mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 7 ngày hoặc
Erythromycin 250mg uống 4 lần ngày, chia 2 lần x 7 ngày.
+ Khuyến khích người mẹ
Tiếp tục cho bú thường xuyên, nếu đầu vú bị nứt không cho con bú đựoc, càn khuyến khích bà mẹ vắt sữa.
Băng nâng đỡ vú không quá chặt.
Chườm mát vú sau khi cho bú.
+ Cho uống Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày.
Áp xe vú
Dấu hiệu chính: vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ.
Xử trí: chuyển tuyến trên để chích và dẫn lưu.
SỐT SAU ĐẺ DO NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Định nghĩa
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ).
Tác nhân gây bệnh thường là loại liên cầu khuẩn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn, các loại vi khuẩn yếm khí...
Vi khuẩn có thể lây từ tay của người hộ sinh, từ các dụng cụ đỡ đẻ, từ mụn nhọt ở da của những người xung quanh, từ các vi khuẩn gây bệnh có sẵn trong đường sinh dục của sản phụ.
Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vùng rau bám, vết rách của đường sinh dục khi đẻ hay qua các lỗ tự nhiên, hoặc do tiêm chích. Nó có thể xâm nhập vào một hay nhiều cơ quan nội tạng người bệnh.
Nhiễm khuẩn hậu sản có thể gây viêm vùng chậu nếu không được điều trị thích đáng sẽ dẫn tới choáng nhiễm khuẩn, suy thận và có thể tử vong. về lâu dài có thể bị viêm vùng chậu mạn tính, chửa ngoài tử cung hoặc vô sinh.