Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị U lạc nội mạc ở buồng trứng

8THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Quan điểm mới trong Chẩn đoán và Điều trị 
U lạc nội mạc ở buồng trứng 
Tạ Thị Thanh Thủy* 
Mở đầu 
Lạc nội mạc (LNM) tử cung là gì? 
 LNM tử cung là sự hiện diện của mô 
tuyến và mô đệm nội mạc nằm ngoài 
buồng tử cung. Đây là một trong những 
bệnh lý thường gặp, chiếm 5-10% phụ nữ 
tuổi sinh sản. LNM gây viêm mạn tính lệ 
thuộc estrogen và đưa đến nhiều hệ quả 
bệnh lý khác như đau vùng chậu nặng, 
phẫu thuật nhiều lần và vô sinh không thể 
điều trị.1 
 Đến nay nguyên nhân đưa đến LNM vẫn 
chưa xác định. Rất nhiều yếu tố nguy cơ 
làm tăng khả năng mắc LNM trên phụ nữ. 
Nhiều nghiên cứu chứng minh yếu tố di 
truyền có thể làm tăng nguy cơ LNM từ 3 
đến 10 lần,1 đặc biệt đối với những phụ nữ 
có mối liên quan trực hệ với người bệnh. 
LNM tử cung là một tình trạng mạn tính, 
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của 
người phụ nữ. 
 Hai đặc điểm sinh bệnh học cơ bản của 
LNM tử cung là một bệnh lý lệ thuộc 
estrogen và tình trạng viêm. 
LNM tử cung biểu hiện dưới 4 dạng 
thức chính: 
 Lạc tuyến cơ tử cung (adenomyosis). 
(N80.0) 
 U LNM tử cung ở buồng trứng (buồng 
trứng) (ovarian endometriomas). 
(N80.1) 
 LNM tử cung ở phúc mạc (pelvic 
peritoneal endometriosis). (N80.3) 
 LNM tử cung sâu (deeply infiltrating 
endometriosis): ở vách âm đạo trực 
tràng. (N80.4) và ở tạng đường tiêu 
hóa. (N80.5) 
 U LNM tử cung ở buồng trứng theo Phân loại 
*Bv. Mê Kông ĐT: 0913633899 
 Email: [email protected] 
bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới, 
Geneva 2014, xếp vào nhóm các tình trạng 
giống u 2 (tumor-like conditions). 
 Trong bài này, tác giả muốn trình bày 
những điểm mới trong chẩn đoán và điều 
trị u LNM tử cung ở buồng trứng. 
Chẩn đoán 
Các biểu hiện lâm sàng chính: 
 Đau, bao gồm thống kinh, giao hợp 
đau, tiểu đau và đau bụng vùng chậu 
mạn tính. 
 Khối ở phần phụ, với tiềm năng ác tính 
thấp, nhưng không thể bỏ qua. 
 Rối loạn kinh nguyệt bao gồm rong 
kinh và rong huyết. 
 Hiếm muộn, kết cục thai sản có chiều 
hướng bất lợi. 
Các phương tiện chẩn đoán: 
 Siêu âm: chỉ có đầu dò âm đạo mới có 
giá trị khảo sát các khối u LNM ở 
buồng trứng. Siêu âm đầu dò âm đạo 
giúp phát hiện khối u LNM cũng như 
đánh giá các tổn thương LNM sâu liên 
quan đến ruột – bàng quang – niệu 
quản Có khả năng phân biệt khối u 
LNM ở buồng trứng với các u thực thể 
khác. Khi siêu âm với đầu dò âm đạo 
mà vẫn không phát hiện tổn thương 
LNM cũng không loại trừ bệnh lý 
LNM tử cung ở buồng trứng. 
 MRI: chụp cộng hưởng từ có giá trị 
chẩn đoán rất cao, tuy nhiên do giá 
thành khá cao so với phương tiện siêu 
âm. 
 Không sử dụng như phương tiện 
chẩn đoán đầu tay, chỉ sử dụng 
trong trường hợp siêu âm đầu dò 
9TỔNG QUAN Y VĂN
âm đạo không thể đưa ra chẩn đoán 
phân biệt với các khối u ác tính của 
buồng trứng. 
 MRI bụng và chậu nhằm phát hiện 
những tổn thương LNM ở ruột, 
bàng quang, niệu quản cùng với 
các tổn thương trên gan, phúc mạc 
 MRT chỉ thực sự mang lại hiệu quả 
khi kết quả được lý giải bởi chuyên 
gia chẩn đoán hình ảnh chuyên 
ngành sản phụ khoa có kinh 
nghiệm 
 CA 125: tăng theo hoạt động của tế 
bào biểu mô, không dùng làm tiêu 
chuẩn chẩn đoán. Nhiều trường hợp 
khó lý giải kết quả CA 125 phân biệt 
giữa LNM tử cung với ung thư buồng 
trứng. Khi CA125 tăng có thể liên 
quan đến bệnh lý LNM, nhưng nếu 
CA125 bình thường vẫn có thể bị 
LNM tử cung. 
 Nội soi bụng chẩn đoán: không còn là 
chỉ định thường qui cho các ca có bệnh 
lý LNM.3 Chỉ dùng nội soi chẩn đoán 
nếu nghi ngờ LNM nhưng siêu âm kết 
quả bình thường. Và cần có chẩn đoán 
mức độ tổn thương trước khi thực hiện 
nội soi. Nội soi cần được thực hiện bởi 
chuyên gia phẫu thuật LNM được đào 
tạo kỹ/hoặc có kinh nghiệm. Lúc nội 
soi cần quan sát vùng chậu để đánh giá 
tổn thương kỹ lưỡng và sinh thiết nếu 
cần. 
Phân loại giai đoạn bệnh 
Nhiều hệ thống phân loại và giai đoạn 
khác nhau, và mỗi hệ thống phân loại đều 
có những điểm mạnh yếu khác nhau. Có 
thể chọn bất kỳ một hệ thống phân loại nào 
để áp dụng trong các cơ sở điều trị. 
 Khi chẩn đoán LNM, điều quan trọng là 
phải mô tả đầy đủ các vị trí và mức độ tổn 
thương hơn là phân loại giai đoạn. Tốt 
nhất các tổn thương được mô tả được vẽ 
lại thật chi tiết trên sơ đồ.2 Điều trị tùy 
theo mức độ các triệu chứng và mong đợi 
của bệnh nhân (BN) hơn là giai đoạn bệnh. 
Đó chính là cá thể hóa điều trị. 
Điều trị 
Trước đây các u LNM ở buồng trứng đều 
chỉ định phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u và 
có chẩn đoán mô bệnh học loại trừ ung 
thư.2,3 
 Hiện nay điều trị u LNM ở buồng trứng 
không có công thức chung, phác đồ điều 
trị thay đổi tùy theo mỗi người bệnh và chỉ 
định phẫu thuật trong u LNM buồng trứng 
không còn là tuyệt đối. 
 Chỉ định và phác đồ điều trị tùy thuộc vào 
mức độ tổn thương và mong muốn điều trị 
của mỗi BN khác nhau. Cần lưu ý là u 
LNM ở buồng trứng thường không xuất 
hiện đơn độc mà kết hợp với một hay 
nhiều dạng khác nhau của bệnh lý LNM 
(đã đề cập ở phần trên). 
 BN có u LNM ở buồng trứng cũng như 
các bệnh lý LNM tử cung khác cần được 
điều trị một trong hai vấn đề chính do hậu 
quả của bệnh là: Đau và Hiếm muộn. 
Điều trị khối u lạc nội mạc tử cung ở 
buồng trứng liên quan đến ĐAU 
Trong tất cả các nguyên nhân gây đau 
vùng chậu, hơn một nửa có liên quan đến 
các tổn thương LNM tử cung.4 (hình 1) 
Hình 1: Các nguyên nhân thường gặp của đau 
vùng chậu 
Cơ chế đau trong LNM tử cung đã được 
nghiên cứu rất kỹ và sự hiểu biết về vấn đề 
này có nhiều thay đổi so với trước đây. 
Đau trong LNM tử cung được giải thích có 
liên quan đến thần kinh sinh mạch. LNM 
tử cung là một quá trình viêm liên quan 
đến estrogen. Quá trình viêm kết hợp với 
hiện tượng trào ngược máu kinh làm cho 
quá trình viêm tăng lên và kích hoạt hàng 
10
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
loạt các yếu tố interleukin và prosta-
glandin,  đưa đến kết cục tăng yếu tố 
thần kinh sinh mạch và kích hoạt cảm giác 
đau.4 (hình 2,3) 
Hình 2. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc 
tử cung 
Hình 3. Cơ chế đau trong bệnh lý lạc nội mạc 
tử cung 
Điều trị đau trong bệnh lý u LNM tử cung 
ở buồng trứng không có chỉ định phẫu 
thuật tuyệt đối.4 
Ưu tiên hàng đầu: điều trị nội khoa bảo 
tồn 
Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị 
đau bao gồm: 
 Kháng viêm không steroid (NSAIDS). 
 Thuốc ngừa thai viên kết hợp: uống 
liên tục hoặc theo chu kỳ. 
 Progestin. 
 Dienogest. 
 Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel. 
 GnRH đồng vận. 
 GnRH đối vận đường uống. 
 Chất ức chế Aromatase. 
 Chất điều hòa chọn lọc thụ thể 
progesterone. 
 Mới nhất: chất điều hòa thần kinh 
(neuromodulators) và điều trị đau thần 
kinh (neuropathic pain treatment). 
Khi nào chỉ định phẫu thuật: bảng 1 cho 
chúng ta thấy so sánh giữa 2 chọn lựa, 
phẫu thuật hoặc không. Bản chất đau trong 
LNMTC do viêm là mấu chốt. Cơ chế đau 
xuất phát từ cảm nhận trung ương chứ 
không do tổn thương tại chỗ. Nếu phẫu 
thuật thực hiện không triệt để và không 
cần thiết tạo ra gánh nặng do phẫu thuật và 
sau phẫu thuật vẫn tái phát và di chứng 
dính. Vì thế ảnh hưởng tương lai sinh sản 
sau này. Đau cũng do LNMTC kết hợp lạc 
tuyến cơ tử cung. Năm 2017 Chapron4 đã 
đề nghị phác đồ theo dõi điều trị các khối 
u LNM trên những BN chưa/không có nhu 
cầu mang thai. Trong phác đồ này, tác giả 
đã ưu tiên các phương pháp nội khoa – 
không phẫu thuật - nhằm bảo tồn khả năng 
sinh sản. Chỉ khi điều trị nội khoa thất bại 
mới chỉ định phẫu thuật. (hình 4) 
Bảng 1: So sánh cân nhắc giữa phẫu thuật và không phẫu thuật 
LÝ DO PHẢI PHẪU THUẬT LÝ DO KHÔNG PHẪU THUẬT 
 Phẫu thuật có bệnh phẩm để xác định chẩn đoán 
bằng mô bệnh học. 
 Loại trừ ung thư. 
 Khi loại bỏ mô bị bệnh cũng sẽ hủy luôn mô 
buồng trứng bình thường. 
 Siêu âm âm đạo đủ mạnh để xác định chẩn đoán 
mà không cần phẫu thuật tìm GPBL. 
 Tỷ lệ ung thư trong những khối u LNM rất hiếm. 
 Phẫu thuật nội soi không thể lấy hết được tổn 
thương, đồng thời tỷ lệ tái phát lên đến 10-15% 
sau 1 năm 
 Phẫu thuật làm giảm dự trữ buồng trứng.. 
 Phẫu thuật không giải quyết được vấn đề đau của 
BN vì đau không chỉ do khối u buồng trứng 
hoặc/và do viêm dính. 
11
TỔNG QUAN Y VĂN
Phẫu thuật có cần thiết ? (bảng 2) 
Bảng 2: Những cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật 
NÊN PHẪU THUẬT KHÔNG NÊN PHẪU THUẬT 
 Không thể loại trừ ung thư 
 Các phương pháp điều trị đa phương không hiệu 
quả giảm đau 
 Chưa có nhu cầu mang thai ở thời điểm hiện tại 
(độc thân, chưa đủ điều kiện mang thai) 
 Khối u không quá lớn 
 Đối với u LNM chỉ được phẫu thuật bảo tồn 1 lần 
trong đời 
Hình 4: Phác đồ điều trị bảo tồn u LNM theo Chapron2 
Bảng 3: Phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM tử cung ở buồng trứng theo NICE 2 (2017) 
Điều trị hiếm muộn là ưu tiên Điều trị hiếm muộn không ưu tiên 
Khuyến khích tách bỏ hoặc đốt vỏ khối u buồng trứng 
kết hợp tách dính nếu bệnh lý LNM không liên quan 
đến ruột, bàng quang hoặc niệu quản. 
Khuyến khích phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc tách khối 
u LNM ở buồng trứng. 
Tư vấn và thảo luận kỹ với BN về những ích lợi và 
nguy cơ của phẫu thuật nội soi liên quan đến tổn 
thương LNM sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng quang, 
niệu quản,.: 
 ảnh hưởng đến cơ hội mang thai sau này. 
 khả năng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng. 
 ảnh hưởng của những biến chứng trên khả năng 
sinh sản. 
 những chọn lựa phẫu thuật. 
 các yếu tố cộng thêm khác của hiếm muộn. 
Không tư vấn điều trị nội tiết trên những BN muốn có 
thai. 
Xem xét theo dõi ngoại trú những trường hợp: 
 LNM tử cung sâu ảnh hưởng đến ruột, bàng 
quang và niệu quản 
 Có 1 hoặc 2 khối u LNM ≥ 3cm. 
Khi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán nên 
kết hợp điều trị nếu có: 
 LNM tử cung ở phúc mạc chưa ảnh hưởng đến 
ruột, bàng quang, niệu quản. 
 U LNM ở buồng trứng chưa có biến chứng. 
Khuyến khích bóc khối u (ablation) hơn là đốt vỏ khối 
u. 
Đối với bệnh lý LNM tử cung có ảnh hưởng đến ruột, 
bàng quang, niệu quản thì nên cân nhắc: 
 Chụp MRI trước khi phẫu thuật. 
 Điều trị đồng vận GnRH 1 đợt 3 tháng trước khi 
phẫu thuật. 
Xem xét điều trị nội tiết bổ sung sau phẫu thuật bóc 
tách khối u LNM ở buồng trứng. 
Nếu có chỉ định cắt tử cung: 
 Cắt hết tất cả những tổn thương LNM có thể thấy 
được. 
 Cần tư vấn kỹ BN về những lợi ích và những khó 
chịu sau phẫu thuật cắt tử cung liên quan đến chất 
lượng cuộc sống. 
12
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 1, Tháng 5 – 2018
Điều trị u LNM tử cung ở buồng trứng 
liên quan đến VÔ SINH 
Cơ chế gây hiếm muộn trong lạc nội mạc 
tử cung 5 
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý lệ 
thuộc estrogen, viêm là bệnh sinh cốt lõi, 
dẫn đến cường estrogen tại chỗ và đề 
kháng progesterone. Trên BN có u LNM ở 
buồng trứng có AMH thấp và giảm chức 
năng TB hạt. 
 BN có kết hợp u LNM ở buồng trứng và 
bệnh lý LNMTC bị giảm chất lượng trứng 
và giảm tổng hợp hormon trong tế bào hạt. 
Giảm khả năng bắt trứng vì xáo trộn cấu 
trúc vùng chậu do viêm dính và thay đổi 
chức năng phúc mạc do tăng tiết dịch 
màng bụng. BN cũng bị thay đổi cân bằng 
nội tiết và giảm chất lượng trứng. 
 Bất thường rụng trứng và cân bằng nội 
môi, giảm khả năng làm tổ - nhất là khi có 
kết hợp bệnh tuyến cơ tử cung, giảm chất 
lượng noãn bào và phôi và di chuyển tử 
cung-vòi trứng bất thường (nhu động 
nghịch thường) 
 Vì những cơ chế trên nên trong điều trị u 
LNM ở buồng trứng có liên quan đến hiếm 
muộn, cần cân nhắc giữa hai chỉ định, 
phẫu thuật hoặc hỗ trợ sinh sản (ART). 
 Theo hiệp hội NICE (National Institute 
for Health and Care Excellence) 2017, 
phác đồ chẩn đoán và điều trị các u LNM 
như sau: (Bảng 3) 
 Cần nhấn mạnh, phẫu thuật nội soi bóc u 
nang có những điểm lợi và bất lợi, phẫu 
thuật làm giảm dự trữ buồng trứng, sau 
tách dính vẫn có khả năng dính tái phát. 
Nhưng phẫu thuật làm tăng cơ hội có thai 
tự nhiên. Trường hợp LNM không có viêm 
dính nặng vùng chậu, khi phẫu thuật cũng 
đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh 
nghiệm, đủ khả năng lấy hết tổn thương và 
tách dính hoàn toàn và giảm tổn thương 
mô lành buồng trứng mức thấp nhất. 
 Những điểm cần lưu ý khi phẫu thuật: 
 Chọn lựa thời điểm phẫu thuật: nhiều 
quan điểm khác nhau về thời điểm tiến 
hành phẫu thuật. 
Trước đây quan niệm phải phẫu thuật 
ngay khi phát hiện khối u buồng trứng. 
Ngày nay, ở những BN hiếm muộn có 
liên quan đến khối u LNM ở buồng 
trứng thì chỉ định phẫu thuật tốt nhất là 
khi nào BN muốn có thai – vì sau khi 
phẫu thuật hoàn tất BN có thể có thai 
ngay 
 Điều trị nội tiết trước phẫu thuật? Quan 
điểm hiện nay ủng hộ việc điều trị nội 
tiết trước phẫu thuật nhằm làm giảm 
hiện tượng viêm do tổn thương LNM. 
Nội tiết được chọn lựa là GnRH đồng 
vận, sử dụng 3 – 4 chu kỳ trước phẫu 
thuật. 
 Đối với những trường hợp đã có kế 
hoạch ART: có nên phẫu thuật? trường 
hợp này thấy thuốc và BN nên bàn bạc 
kỹ lưỡng những điểm lợi / bất lợi việc 
chọn lựa phương pháp thích hợp nhất. 
Bảng 4: Các yếu tố chọn lựa chỉ định phẫu 
thuật hoặc không 
ĐIỀU KIỆN PHẪU 
THUẬT 
ART 
Dự trữ buồng trứng Bình 
thường 
Giảm 
Yêu cầu của bệnh nhân Tự quyết 
định 
Tự quyết 
định 
Tuổi Trẻ Lớn tuổi 
Thời gian hiếm muộn Ngắn Dài 
Các yếu tố khác đi kèm Không Có 
Tiền căn phẫu thuật u 
LNMTC 
Không Có 
Đau vùng chậu nặng Có nhiều Ít 
U LNM ở buồng trứng Không Có 
Lạc tuyến cơ tử cung 
kết hợp 
Không Có 
 Chi tiết giúp thầy thuốc chọn lựa phương 
pháp can thiệp thích hợp cho từng BN 5 
được trình bày trong bảng 4. 
 Hiện nay có rất nhiều phương án điều trị 
khác nhau nhưng tác giả bài viết ửng hộ 
khuynh hướng điều trị của Chapron và cs 
(2017)5 đối với những khối u LNM ở 
buồng trứng như hình 5. 
13
TỔNG QUAN Y VĂN
Hình 5: Chọn lựa phương pháp điều trị những trường hợp hiếm muộn có liên quan đến 
khối LNM ở buồng trứng theo Chapron và cs (2017). 
PT: phẫu thuật; LNM TC: Lạc nội mạc tử cung; ART: hỗ trợ sinh sản (Assisted Reproductive Technologies) 
Kết luận 
Ngày nay phẫu thuật không còn là lựa 
chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị các u 
LNM ở buồng trứng, thay vào đó là các 
chỉ định điều trị nội tiết hoặc áp dụng các 
phương pháp sinh sản hỗ trợ. 
 Quan điểm hiện nay là “cá thể hóa điều 
trị” và: 
 Có thể bắt đầu điều trị nội khoa mà 
không cần minh chứng về tiền sử bệnh 
lý. 
 Chẩn đoán LNM không còn đồng 
nghĩa với chỉ định phẫu thuật ngay tức 
thời. 
 Hạn chế những phẫu thuật không cần 
thiết và / hoặc không hiệu quả. 
 Nên chọn lựa thời điểm tốt nhất cho 
phẫu thuật (chỉ nên phẫu thuật bảo tồn 
1 lần cho bệnh lý LNM tử cung). 
Tài liệu tham khảo 
1. G. David Adamson, MD. Endometriosis: 
Medical and Surgical Management of Pain and 
Infertility. FIGO 2016 
2. NICE guideline. Endometriosis: diagnosis and 
Management. 6 September 2017 
3. Obstetrical and Gynecological Society of 
Malaysia. Clinical Guidelines for Management 
of Endometriosis. 2016 
4. Charles Chapron, M.D. Prof. Endometriosis: 
How to manage disease and pain on a long 
term? Third congress of Society of 
Endometriosis and Uterine Disorders 2017 
5. Charles Chapron, M.D. Prof. Change the 
paradigme in the Management of 
endometriosis associated infertility. Third 
congress of Society of Endometriosis and 
Uterine Disorders 2017