Phương pháp thăm dò huyết động bằng catheter động mạch phổi ở bệnh nhân phẫu thuật tim

PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI 
 53 
PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG 
BẰNG CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM 
Bùi Đức Phú, Huỳnh Văn Minh, Đoàn Đức Hoằng, Hoàng Anh Tiến, Nguyễn Tất Dũng 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Thăm dò huyết động là lĩnh vực quan trọng đã được 
nghiên cứu áp dụng để theo dõi hồi sức bệnh nhân trong 
và sau phẫu thuật. Đây là kỹ thuật nghiên cứu các yếu tố 
đảm bảo vận chuyển và phân bố khối lượng máu đến các 
cơ quan trong cơ thể. Đầu những năm 70, hai chuyên gia 
tim mạch H. J. C. Swan và W. Ganz phát minh một loại 
catheter gọi là catheter Swan-Ganz luồn được vào trong 
động mạch phổi nên còn được gọi là catheter động mạch 
phổi [65]. Catheter này được thiết kế thêm một bóng ở 
đầu xa có thể bơm lên được để dễ dàng luồn từ tĩnh 
mạch chủ rồi xuống nhĩ phải, thất phải, và cuối cùng vào 
trong động mạch phổi. Đây được xem là một cuộc cách 
mạng trong việc thăm dò huyết động xâm nhập. Sự xuất 
hiện loại catheter này là bước tiến bộ quan trọng trong 
lĩnh vực nghiên cứu sinh lý học tim mạch, đặc biệt cần 
thiết trong việc chẩn đoán cũng như hướng dẫn hồi sức 
huyết động giai đoạn trong và sau phẫu thuật tim. 
 Kỹ thuật thăm dò huyết động bằng catheter động 
mạch phổi có thể tiến hành ngay tại phòng hồi sức, không 
cần thiết phải tiến hành ở phòng thông tim và không đòi 
hỏi nhiều trang thiết bị tốn kém. Ứng dụng của kỹ thuật 
này để thăm dò huyết động đã được áp dụng tại nhiều 
trung tâm hồi sức ở các nước trên thế giới để đo các áp lực 
buồng tim, áp lực động mạch phổi, đo lường các yếu tố 
quyết định hiệu suất tim như cung lượng tim, bão hoà oxy 
của máu tĩnh mạch trộn... Đây là một kỹ thuật xâm nhập 
nên có những hạn chế nhất định so với các phương pháp 
thăm dò huyết động không xâm nhập như siêu âm tim qua 
thực quản, hoặc gần đây nhất là kỹ thuật đo lưu lượng tim 
theo nguyên lý điện thế sinh học qua các miếng dán điện 
cực ở vùng cổ - ngực. Tuy nhiên, việc sử dụng catheter 
động mạch phổi để chẩn đoán và theo dõi huyết động trên 
lâm sàng vẫn rất thông dụng nhất là trong lĩnh vực gây mê 
hồi sức sau phẫu thuật tim vì đánh giá toàn diện, chính xác 
huyết động và phát hiện được những bất thường huyết 
động. Năm 1998, Sandham cho rằng kỹ thuật catheter 
động mạch phổi vẫn là kỹ thuật đưa ra được những thông 
số đánh giá huyết động một cách đáng tin cậy nhất giúp 
các nhà hồi sức tiên lượng và hồi sức bệnh nhân một cách 
hiệu quả nhất. 
 Ở Việt nam, kỹ thuật catheter động mạch phổi 
(Pulmonary Artery Catheterization: PAC) được áp 
dụng còn ít nhưng chưa được nghiên cứu sâu ngay cả 
ở các trung tâm hồi sức lớn như Hà nội, Huế hoặc 
Thành phố Hồ Chí Minh. Do vậy, chúng tôi thực hiện 
chuyên đề: "Phương pháp thăm dò huyết động bằng 
catheter động mạch phổi ở bệnh nhân phẫu thuật tim" 
nhằm tìm hiểu: 
1. Kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập bằng 
catheter động mạch phổi; 
2. Đặc điểm các thông số huyết động đo bởi 
catheter động mạch phổi; 
3. Ứng dụng kỹ thuật thăm dò huyết động bằng 
catheter động mạch phổi trong điều trị hồi sức bệnh 
nhân phẫu thuật tim. * 
II. THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG 
CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI 
2.1. Nguyên lý catheter động mạch phổi 
- Loại catheter động mạch phổi kinh điển cấu tạo 
gồm nhiều lỗ, dài khoảng 110cm, và có một đầu nối với 
một bộ phận chuyển đổi áp lực (transducer). 
Hình 1. Cấu tạo catheter động mạch phổi 
- Đầu mút catheter là lỗ xa để đo áp lực động 
mạch phổi (PAP). Bóng catheter có thể tích 1,5ml ở 
ngay phía sau đầu mút và một điện trở nhiệt nằm cách 
vị trí của bóng khoảng 4cm với mục đích đo sự biến 
thiên nhiệt độ để đo cung lượng tim (CO). 
- Mỗi catheter có cấu tạo thêm hai lỗ ở vị trí cách 
đầu mút catheter 19cm và 30cm tương ứng với 
khoảng cách từ đầu mút catheter (trong nhánh động 
mạch phổi) đến thất phải và nhĩ phải với mục đích đo 
áp lực nhĩ phải (RAP) hoặc áp lực tĩnh mạch trung 
tâm (CVP) và áp lực thất phải (RVP). 
- Một số loại catheter có thiết kế bao phủ bề ngoài 
tẩm heparin nhằm giảm tạo huyết khối và có thêm 
đường dẫn truyền với mục đích dẫn nhịp thất tạm thời 
khi cần thiết. 
- Ngoài ra, có một cáp gắn catheter động mạch 
phổi với màn hình theo dõi để chuyển các tín hiệu 
dạng sóng và tín hiệu áp lực lên màn hình. 
* Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế. 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
Ngày nhận bài: 20/07/2015 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/08/2015 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 11 - THÁNG 8/2015 
 54 
- Dẫn truyền tín hiệu áp lực từ cơ thể lên màn 
hình theo dõi qua dây truyền dịch cấu tạo bán cứng, 
không đàn hồi và dây dẫn truyền này được đuổi sạch 
bọt khí với dung dịch nước muối đẳng trương pha 
heparin. Hệ thống dây dẫn truyền có gắn bộ phận 
chuyển đổi tín hiệu rồi kết nối với monitor bởi một 
cáp dẫn truyền tín hiệu. 
2.2. Chỉ định và chống chỉ định 
2.2.1.Chỉ định đặt catheter động mạch phổi 
Mặc dù catheter động mạch phổi đã được sử dụng 
phổ biến hơn bốn thập niên qua, nhưng đến nay vẫn 
chưa có khuyến cáo cụ thể về chỉ định sử dụng catheter 
động mạch phổi. Một số bài báo trình bày những đề xuất 
của các tác giả về chỉ định và chống chỉ định sử dụng 
catheter động mạch phổi. Có nhiều hội nghề nghiệp và 
khuyến cáo chuyên khoa đã đưa ra những đồng thuận về 
vấn đề này. Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American 
College of Cardiology) ra xuất bản năm 1998 về đồng 
thuận sử dụng catheter động mạch phổi ở các bệnh nhân 
có bệnh lý tim mạch và cho ràng kỹ thuật catheter động 
mạch phổi đặc biệt cần thiết trong chẩn đoán tăng áp 
phổi. Khuyến cáo chung sử dụng catheter động mạch 
phổi (PAC) trong thực hành lâm sàng như sau: 
 a) Chỉ định catheter động mạch phổi PAC với 
mục đích chẩn đoán 
- Chẩn đoán tình trạng sốc 
- Chẩn đoán phân biệt phù phổi do áp lực phổi 
cao hay thấp 
- Chẩn đoán tăng áp phổi nguyên phát 
- Chẩn đoán bệnh van tim, luồng thông trong tim, 
chèn ép tim, và thuyên tắc phổi. 
- Theo dõi đánh giá và điều trị nhồi máu cơ tim 
cấp biến chứng 
- Đánh giá đáp ứng huyết động với điều trị 
- Đánh giá tình trạng suy đa tạng và/hoặc tình 
trạng bỏng nặng 
- Đánh giá tình trạng không ổn định huyết động 
sau phẫu thuật tim 
- Đánh giá đánp ứng với điều trị ở bệnh nhân tăng 
áp phổi nguyên phát 
 b) Chỉ định catheter động mạch phổi PAC với 
mục đích điều trị 
- Điều trị hút các thuyên tắc mạch phổi do bọt khí 
2.2.2. Chống chỉ định đặt catheter động mạch phổi 
Đồng thuận của ACC 1998 không khuyến cáo cho 
bệnh lý tim mạch như sau: 
- Bệnh nhân mang van ba lá cơ học hoặc van 
động mạch phổi cơ học 
- Bệnh lý khối tim phổi (huyết khối và/hoặc u) 
- Viêm nội tâm mạc vùng van ba lá hoặc vùng van 
động mạch phổi 
III. ĐẶC ĐIỂM DẠNG SÓNG ÁP LỰC VÀ 
CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG 
3.1. Đặc điểm các dạng áp lực trong điều kiện 
sinh lý 
3.1.1. Áp lực nhĩ phải 
Các dạng sóng áp lực trong các buồng tim bên 
phải và bên trái đều có những đặc điểm sinh lý tương 
đồng, nhưng vẫn có những đặc điểm khác nhau. 
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và áp lực nhĩ 
phải (RAP) có giá trị bằng với áp lực tâm trương thất phải 
(RVDP) trong trường hợp không có bệnh lý tim phổi. 
- Áp lực trung bình của tĩnh mạch trung tâm và nhĩ 
phải dao động từ 0-5 mmHg, và biến thiên theo những 
biến đổi của áp lực trong lồng ngực cùng với nhịp hô hấp. 
- Tâm nhĩ phải co bóp làm thay đổi áp lực bên 
trong, vì vậy áp lực nhĩ phải phụ thuộc vào thể tích 
tuần hoàn. Tâm nhĩ phải co bóp tạo sóng áp lực gọi là 
sóng A. Sóng C lồi nhỏ được nhìn thấy khi đắt đầu 
đoạn xuống của sóng A và tạo bởi do đóng thứ phát 
van ba lá. Đoạn xuống bắt đầu sau sóng A gọi là đoạn 
xuống X. Đoạn dốc này của đường biểu diễn áp lực 
nhĩ phải RAP tạo bởi do nhĩ phải dãn và do chuyển 
động hạ thấp của van ba lá. Tiếp theo đó là sóng V, có 
hình dạng nhỏ hơn sóng A một chút, sóng V phản ánh 
sự đổ đầy nhĩ phải trong giai đoạn tâm thất thu. Đoạn 
xuống Y xảy ra sau sóng V và biểu thị sự đổ đầy 
nhanh của thất phải sau khi mở van ba lá. 
Hình 2. Biến thiên dạng sóng áp lực tĩnh mạch 
trung tâm (CVP). 
- CVP tăng cao hay gặp trong suy cả hai tâm thất. 
Những nguyên nhân khác gây tăng áp lực nhĩ phải do trào 
ngược qua van ba lá hoặc hẹp van ba lá, tăng áp phổi, quá 
tải dịch, viêm màng ngoài tim co thắt, và chèn ép tim. 
- Sự hiện diện sóng A rộng, sóng đại bác, xảy ra khi 
nhĩ phải co bóp mạnh trong khi van ba lá đang đóng. Sóng 
A đại bác được phát hiện trong một số trường hợp rối loạn 
nhịp tim, bao gồm nhịp bộ nối và nhịp nhanh thất, và ở 
những bệnh nhân đang được dẫn nhịp thất pacemakers. 
Sóng V lớn xuất hiện trong những trường hợp có trào 
ngược qua van ba lá, với biên độ tùy thuộc vào kích thước 
và độ đàn hồi của nhĩ phải. 
3.1.2 Áp lực động mạch phổi 
- Trên đường biểu diến áp lực động mạch phổi 
(PAP), sóng dạng đường dốc lên do tâm thất phải co bóp 
PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI 
 55 
(thì tâm thu), và một sóng dội ngược dạng nóc tạo bởi 
trên đường dốc xuống do các van động mạch phổi đóng 
lại. Áp lực động mạch phổi tâm thu bình thường có giá 
trị từ 20-30mmHg và bằng với áp lực thất phải tâm thu. 
- Áp lực động mạch phổi tăng cao trong những 
trường hợp tăng lưu lượng máu lên phổi (ví dụ, tăng 
thể tích tuần hoàn), suy thất trái, và những trường hợp 
sức cản lớn (bệnh lý tăng áp phổi, bệnh lý van hai lá). 
3.1.3 Áp lực động mạch phổi bít 
- Khi đầu catheter được đặt đúng vị trí và bóng 
catheter được bơm lên, thì dạng sóng áp lực động mạch 
phổi sẽ biến mất và thay vào đó là dạng sóng áp lực động 
mạch phổi bít. Điều này xảy ra do khi bơm bóng làm đẩy 
đầu catheter vào sâu thêm (xấp xỉ 2cm) vào trong nhánh 
nhỏ của động mạch phổi, và ở vị trí này dòng máu lên 
phổi sẽ bị chặn lại bởi bóng phồng. Đường biểu diễn áp 
lực vì vậy không có mạch đập và được gọi là áp lực động 
mạch phổi bờ PCWP (áp lực động mạch phổi bít PAOP). 
Hình 3. Dạng sóng áp lực động mạch phổi bít (PAWP). 
- Áp lực động mạch phổi bít có giá trị bằng áp lực 
nhĩ trái nếu đầu catheter động mạch phổi ở đúng vị trị 
vùng có nhu mô phổi bình thường và không có sự tắc 
nghẽn các mạch máu phổi. Khi bơm phồng bóng catheter 
sẽ ngăn cản dòng máu đi lên từ thất phải và sẽ tạo một cột 
máu thông thương giữa lỗ xa ở đầu catheter với nhĩ trái. 
Hình 4. Bóng catheter phồng trong động mạch phổi 
để đo áp lực ở điểm J. 
- Dạng sóng áp lực động mạch phổi bít PAWP 
phản ánh những thay đổi áp lực bên trong nhĩ trái. Các 
sóng A, C, và V tạo thành bởi hoạt động co bóp của 
nhĩ trái tương tự với của nhĩ phải. 
Hình 5. Dạng sóng áp lực nhĩ trái hoặc nhĩ phải. 
- Các dạng sóng áp lực có thể được nhận biết 
bằng cách theo dõi đồng thời ECG và các đường biểu 
diễn áp lực trên cùng một monitor. Thời gian của sóng 
áp lực động mạch phổi liên quan với sóng điện tâm đồ 
trên monitor, trong đó sóng áp lực A tương ứng với 
sóng QRS trên ECG, còn sóng áp lực V tương ứng với 
sóng T trên ECG. 
* Phân chia các vùng phổi theo West 
- Ở zone 1 (vùng đỉnh phổi), áp lực phế nang (PALV) 
cao hơn cả áp lực động mạch phổi trung bình PAMP và 
áp lực tĩnh mạch phổi (PVP), nên lưu lượng máu phụ 
thuộc vào áp lực phế nang PALV. Ở zone 2 (vùng phổi 
trung tâm), áp lực động mạch phổi PAP cao hơn áp lực 
phế nang PALV, và áp lực này cao hơn áp lực tĩnh mạch 
phổi PVP, do đó lưu lượng máu phụ thuộc vào cân bằng 
giữa PAP và PALV. Do có những mao mạch phổi bị xẹp, 
nên ở zone 1 và zone 2 không có những thông thương trực 
tiếp với nhĩ trái. Ở zone 3 (vùng đáy phổi), áp lực phế 
nang là PALV thấp hơn áp lực động mạch phổi PAP và 
áp lực tĩnh mạch phổi, nên thường không có vùng xẹp 
mao mạch và dòng máu không bị gián đoạn mà thông 
thương trực tiếp với nhĩ trái. Điều này giải thích giá trị của 
áp lực động mạch phổi bít chỉ phản ánh đúng áp lực nhĩ 
trái khi đầu catheter động mạch phổi được đặt đúng vào vị 
trí mạch máu ở zone 3. 
- Khi đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, việc luồn 
đầu catheter động mạch phổi thường thuận lợi vào 
đúng vị trí mạch máu ở zone 3 giúp đo chính xác giá 
trị áp lực nhĩ trái vì lưu lượng máu ở zone 3 thường 
tăng, dễ dàng đẩy trôi bóng đang được bơm phồng. Ở 
những bệnh nhân hồi sức đòi hỏi chế độ thở máy với 
áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) với mức độ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 11 - THÁNG 8/2015 
 56 
PEEP>10cmH2O, thì vùng zone 3 có thể bị giảm lưu 
lượng máu. Chụp x-quang lồng ngực thẳng kiểm tra vị 
trí của đầu catheter động mạch phổi ngang mức nhĩ 
trái là đúng vị trí mong muốn, tuy nhiên có thể chụp 
thêm phim lồng ngực tư thế nghiêng nếu cần thiết. 
Nếu vẫn chưa xác định được vị trí của đầu catheter, 
cần kiểm tra khí máu được hút ra từ lỗ xa ở đầu 
catheter sau khi đã bơm phồng bóng. 
3.1.4. Cung lượng tim 
- Cung lượng tim CO có thể được đo bởi catheter 
động mạch phổi PAC bằng các phương pháp khác nhau. 
Cung lượng tim có thể được tính theo nguyên lý Fick, đó 
là định luật về sự bảo toàn và trạng thái cân bằng giữa 
cung và cầu của một chất sự khác biệt về nồng độ của chất 
đó giữa máu động mạch và máu tĩnh mạch. Trong trường 
hợp sử dụng catheter động mạch phổi để đo cung lượng 
tim, thì chất đó là oxygen, và cung lượng tim CO được 
tính theo công thức sau: CO = VO2 / (CaO2 - CvO2) 
 Nhiều loại catheter động mạch phổi cho phép đo 
cung lượng tim CO bằng phương pháp pha loãng chất 
chỉ thị gọi đó là phương pháp pha loãng nhiệt độ. 
Phương pháp này hiệu quả hơn vì bơm chất chỉ thị 
không bị dội lại và không phải lấy máu xét nghiệm. Bơm 
nhanh một thể tích (5-10mL) biết trước dung dịch nước 
muối sinh lý lạnh (thường≤25ºC) vào lỗ gần của catheter 
vào tâm nhĩ phải. Điện trở nhiệt phía đầu catheter động 
mạch phổi sẽ giúp theo dõi sự biến thiên nhiệt độ của 
máu, và trên monitor sẽ biểu hiện một đồ thị biểu diễn sự 
biến thiên nhiệt độ theo thời gian. 
- Biến thiên nhiệt độ do máu tĩnh mạch ấm pha 
loãng với dung dịch bơm vào tỉ lệ nghịch với cung 
lượng tim. Phương trình Stewart-Hamilton để tính 
cung lượng tim theo phương pháp pha loãng nhiệt như 
sau: Q = V1(Tb – T1) k1 k2 /Tb(t)dt. 
Hình 7. Nguyên lý đo cung lượng tim. 
- Phương trình Stewart-Hamilton giải thích 
những sai sót trong quá trình thực hiện kỹ thuật dẫn 
đến những sai số giảm xuống hoặc tăng lên khi đo 
cung lượng tim. Bơm dung dịch ra ngoài hoặc động 
tác bơm cẩu thả với chỉ một thể tích dung dịch nhỏ 
hơn cần thiết làm sai số và đồ thị biểu diễn biến thiên 
nhiệt độ theo thời gian với biên độ thấp, điều này làm 
cho giá trị cung lượng tim CO tăng cao giả tạo. 
Nguyên nhân có thể do hệ thống bị hở, có luồng thông 
phải-trái trong tim, do động tác bơm dung dịch không 
đủ nhanh, và do catheter không được luồn vào đúng vị 
trí. Ngược lại, bơm quá nhiều dung dịch hoặc động tác 
bơm quá chậm làm cho giá trị cung lượng tim đo được 
bị giảm thấp giả tạo. Sai sót về nhiệt độ có thể gặp nếu 
truyền dịch liên tục. Huyết khối hoặc đầu catherter áp 
thành mạch máu có thể làm hỏng chức ...  
thở ra, áp lực trong lồng ngực tăng lên (áp lực dương). 
Thông khí chủ động (ví dụ, ở bệnh nhân được đặt ống 
nội khí quản) làm đảo ngược tình trạng nói trên. Để 
giảm thiểu tác động của nhịp hô hấp lên các áp lực 
trong lồng ngực, cần tiến hành đo áp lực động mạch 
phổi bít PAWP vào thời điểm cuối thì thở ra, khi mà 
các áp lực trong lồng ngực gần bằng 0. 
Ở những bệnh nhân ADRS nặng thường rất khó 
để xác định thời điểm cuối thì thở ra. Trong những 
trường hợp này, cần sử dụng thuốc an thần, hoặc thêm 
thuốc dãn cơ để loại ảnh hưởng của nhịp hô hấp gắng 
sức tác động lên đường biểu diễn áp lực. 
3.1.8. Tác động của áp lực dương cuối thì thở ra 
PEEP 
Áp lực dương cuối thì thở ra PEEP (nội sinh hoặc 
ngoại sinh) tác động đến hệ mạch máu phổi. Độ đàn hồi 
của phổi là yếu tố quyết định chính đến tác động áp lực 
này. Một số tình trạng bệnh lý (ARDS) thường có độ 
đàn hồi của phổi kém (phổi đông đặc), tác động dẫn 
truyền áp lực là tối thiểu. Cần phải biết làm cách nào để 
điều chỉnh áp lực động mạch phổi bít PAWP trong 
trường hợp sử dụng PEEP. Mặc dù nhiều tác giả trước 
đây ủng hộ, nhưng việc sử dụng PEEP tạm thời và ngắt 
quảng có thể có tác dụng đảo ngược, như trụy tim mạch 
hoặc thiếu oxy máu, mà đây vốn là những hiện tượng 
khó hồi phục. Khi sử dụng PEEP lớn hơn 10cmH2O, 
giá trị của áp lực động mạch phổi bít PAWP cần được 
điều chỉnh được tính theo công thức như sau. 
PAWPước muốn = PAWPđo được – 1/2 (PEEP/1,36). 
Nếu có thể, đặt một bóng để đo áp lực trong thực 
quản, khi đó 
PAWPước muốn = PAWPđo được – Pthực quản 
3.2. Đặc điểm các dạng sóng áp lực trong điều 
kiện bệnh lý 
Sốc được định nghĩa là sự tưới máu không đủ đáp 
ứng với các nhu cầu chuyển hóa của mô cơ quan. Dạng 
thường gặp nhất là sốc giảm thể tích, sốc do tim, sốc 
nhiễm khuẩn, và sốc do tắc nghẽn. Catheter động mạch 
phổi thường được sử dụng giúp điều chỉnh sự rối loạn 
các thông số huyết động được trình bày trong bảng sau. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 11 - THÁNG 8/2015 
 58 
Bảng 2. Đặc điểm huyết động trong tình trạng sốc. 
Hội chứng sốc CVP PAWP CO SVR VO2 DO2 
Sốc do lưu thông máu kém 0, > 
Sốc do tim > > < < 
Sốc giảm thể tích > < 
3.2.1. Sốc giảm thể tích tuần hoàn 
 Sốc giảm thể tích do giảm thể tích máu tuần hoàn vì 
mất máu hoặc mất dịch từ cơ thể. Tiền gánh bị giảm rõ nét, 
dẫn đến áp lực đổ đầy không đủ. Bệnh nhân bị sốc giảm thể 
tích có biểu hiện tụt huyết áp và nhịp tim nhanh. Các áp lực 
trong các buồng tim, trong tĩnh mạch và hệ thống mạch 
máu bị giảm thấp bất thường. Đường biểu diễn các áp lực 
của catheter động mạch phổi dao động giảm thấp biên độ. 
3.2.2. Sốc do tim 
 Sốc do tim do suy sụp nghiêm trọng hiệu suất tim. Sốc 
do tim đặc trưng với huyết áp tâm thu giảm dưới 80mmHg, 
chỉ số tim giảm dưới 1.8 lít/min/m2, và áp lực động mạch 
phổi bít tăng trên 18mmHg. Dạng sốc này có thể do nguyên 
nhân trực tiếp từ cơ tim (nhồi máu cơ tim rộng, bệnh lý cơ 
tim nặng) hoặc nguyên nhân cơ học gây quá tải chức năng 
cơ tim (trào ngược qua van 2 lá nặng cấp tính, vỡ vách liên 
thất cấp). 
Những nguyên nhân thường gặp của trào ngược qua 
van hai lá cấp ở phòng ICU là do đứt các trụ cơ dưới van 
xảy ra thứ phát sau nhồi máu cơ tim cấp, hoặc do thiếu máu 
cơ tim gây rối loạn chức năng các trụ cơ này, viêm nội tâm 
mạc nhiễm khuẩn, đứt dây chằng, và do chấn thương. 
Nguyên nhân khác do bệnh lý thấp hoặc thoái hóa van 2 lá. 
Trào ngược qua van 2 lá cấp là hiện tượng một lượng máu 
lớn phụt ngược lên tâm nhĩ trái vốn có độ đàn hồi kém, làm 
tăng áp lực tĩnh mạch phổi và gây phù phổi. Lúc này 
thường thấy sóng V ở trên đường biểu diễn sóng áp lực 
động mạch phổi bít. 
Hình 8. Sóng V rộng trong bệnh lý trào ngược 
qua van 2 lá. 
 Dạng sóng động mạch phổi cao khác thường bởi 
vì sóng V rộng được biểu thị bởi áp lực dội lại từ nhĩ 
trái tác động lên hệ mạch máu phổi. Đoạn xuống Y 
diễn ra rất nhanh vì sự tống máu nhanh chóng từ một 
tâm nhĩ trái vốn bị dãn quá mức. Cần phân biệt giữa 
một sóng V rộng với một sóng áp lực động mạch phổi 
tâm thu. Nếu nhầm lẫn có thể dẫn đến tiếp tục luồn 
tiếp catheter động mạch phổi vào sâu hơn để đạt được 
áp lực động mạch phổi bít sẽ làm tăng nguy cơ thủng 
động mạch phổi. 
 Trong bệnh lý trào ngược van 2 lá mạn tính, một 
thể tích máu đáng kể phụt ngược, và để thích nghi tâm 
nhĩ trái sẽ bị dãn đáng kể. Ngược lại với bệnh lý trào 
ngược cấp tính, áp lực nhĩ trái sẽ thấp hơn và thường 
không có biểu hiện sóng V dãn rộng. 
3.2.3. Sốc nhiễm khuẩn 
 Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân tử vong thường 
gặp nhất ở các đơn vị hồi sức tăng cường ICU ở Hoa 
Kỳ. Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc có rối loạn tình 
trạng lưu thông máu, biểu hiện với dãn mạch ngoại vi. 
Mặc dù cung lượng tim có thể bình thường hoặc tăng 
cao nhưng các tạng và mô cơ quan vẫn không được 
tưới máu đầy đủ. Các loại sốc khác có biểu hiện rối 
loạn lưu thông máu bao gồm sốc phản vệ, sốc do 
nguyên nhân thần kinh, và sốc do suy thượng thận. 
Catheter Swan-Ganz thường giúp phát hiện áp lực đổ 
đầy giảm thấp trong những trường hợp sốc này. 
3.2.4. Sốc do tắc nghẽn ngoài tim 
Chèn ép tim là một điển hình loại sốc này. Chèn ép 
tim là do hiện tượng tụ dịch nhanh bất thường trong 
khoang màng tim. Áp lực khoang màng ngoài tim gia 
tăng tác động đến sự đổ đầy tâm thất trong thì tâm 
trương, làm giảm tiền gánh, giảm thể tích nhát bóp, và 
giảm lưu lượng tim. Điều này có thể xảy ra thứ phát sau 
nhiễm virus, do u ác tính, do chấn thương, hoặc do tổn 
thương giập cơ tim. Với sự tích tụ dịch ít khoảng 50mL 
đã có thể tác động đến việc đổ đầy tim trong thì tâm 
trương, làm giảm cung lượng tim nghiêm trọng. Sự đổ 
đầy tâm thất bị ảnh hưởng trong suốt thì tâm trương làm 
ảnh hưởng đến cân bằng vốn có trong thì tâm trương. 
Khi đó, áp lực nhĩ phải RAP xấp xỉ áp lực tâm trương 
thất phải, và giá trị này gần bằng với áp lực động mạch 
phổi tâm trương, và cũng tương đương với giá trị của áp 
lực động mạch phổi bít. 
Dạng sóng áp lực nhĩ phải biểu hiện gồm sóng X 
nhỏ lăn tăn, đoạn dốc xuống Y ngắn hoặc biến mất, và 
áp lực trung bình của nhĩ phải tăng cao. Mất hình ảnh 
dao động của áp lực động mạch phổi PAP biến thiên 
theo nhịp thở. Ở những bệnh nhân có chèn ép tim, 
huyết áp tâm thu hệ thống biểu hiện với sóng mạch 
đập đảo ngược. Những nguyên nhân khác của sốc do 
tắc nghẽn ngoài tim bao gồm tràn dịch màng phổi 
lượng lớn và tràn khí màng phổi gây tăng áp lực. 
PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG BẰNG CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI 
 59 
3.2.5. Những bệnh lý tim mạch khác 
3.2.5.1 Viêm màng ngoài tim co thắt 
- Sự dày lên của màng ngoài tim là nguồn gốc gây 
nên bệnh lý viêm màng ngoài tim co thắt. Điều này gặp 
ở những bệnh nhân có bệnh lý thấp, bệnh lao, ung thư di 
căn, hoặc do tia xạ vùng lồng ngực hay tiền sử phẫu 
thuật tim hở trước đây. Nguyên nhân cũng có thể là vô 
căn. Khoang màng tim dày và kém đàn hồi dẫn đến việc 
đổ đầy tâm thất bị hạn chế và đến nhanh hơn, biểu hiện 
dạng sóng cao nguyên trên đường biểu diễn áp lực thất 
phải trong bệnh lý viêm màng ngoài tim co thắt điển 
hình. Đây là dạng sóng ''chìm dẹt và hình cao nguyên" 
hay còn gọi là dấu hiệu căn bậc hai; sóng áp lực nhĩ phải 
có hình dạng đặc trưng hình chữ M hoặc chữ W. Các 
sóng A và sóng V có các đoạn xuống X và Y nhanh và 
ngắn, tương phản với hình ảnh trong bệnh lý chèn ép tim 
nêu trên. Giá trị của áp lực động mạch phổi bít có thể 
tăng cao lên đến 20-25mmHg, và thường có dạng sóng 
gần giống với dạng sóng áp lực nhĩ phải. Dạng sóng 
mạch đập đảo ngược ít gặp hơn trong viêm màng ngoài 
tim co thắt so với trong chèn ép tim. 
3.2.5.2 Hẹp van hai lá 
- Trong bệnh lý hẹp 2 lá nặng, áp lực nhĩ trái tăng, 
nên áp lực động mạch phổi bít tăng cao. Tăng áp phổi 
tùy theo mức độ nặng tổn thương van. Điều này gây tăng 
áp lực tâm thu thất phải và gia tăng kích thước sóng A 
trên đường biểu diễn áp lực nhĩ phải. Áp lực tâm trương 
thất phải có thể tăng nếu thất phải suy hoặc do trào 
ngược qua van 3 lá. Rung nhĩ là biến chứng thường gặp 
trong hẹp hai lá và làm mất biểu hiện sóng A trên cả 
đường biểu diễn áp lực nhĩ phải và đường biểu diễn áp 
lực động mạch phổi bít. 
2.2.5.3. Hẹp van động mạch chủ 
- Hẹp van động mạch chủ có thể là hẹp trên van, hẹp 
tại van, hoặc hẹp dưới van. Các dạng sóng nhĩ phải RAP, 
thất phải RVP, và động mạch phổi PAP thường có hình 
dạng bình thường trừ khi hẹp van diễn tiến đến suy tim 
sung huyết. Dạng sóng áp lực động mạch phổi bít PAWP 
có thể biểu hiện với sóng A dãn rộng trong những trường 
hợp hẹp nặng do độ đàn hồi của thất trái giảm. 
2.2.5.4. Hở van động mạch chủ 
- Những bất thường về huyết động khác nhau giữa các 
bệnh lý hở van động mạch chủ cấp tính và mạn tính. Hở 
van động mạch chủ cấp tính thường gặp nhất do viêm nội 
tâm mạc nhiễm khuẩn, chấn thương ngực, bóc tách động 
mạch chủ lên, và do thoái hóa các lá van. Biểu hiện rối loạn 
huyết động trong bệnh lý hở van động mạch chủ cấp tính 
bao gồm tăng nhẹ các giá trị áp lực tâm thu và tâm trương 
trong nhĩ phải và thất phải. Các áp lực tâm thu và tâm 
trương trong động mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít 
cũng tăng. Quan sát đường biểu diễn huyết áp động mạch 
hệ thống đôi khi có thể thấy dạng sóng dãn rộng và cao 
không có sóng nóc dội lại. Hở van động mạch chủ cấp và 
mạn tính thường có những biểu hiện tương phản nhau; 
dạng sóng áp lực mạch đập dãn rộng thường không được 
thấy trong hở van động mạch chủ cấp tính. 
Bảng 3. Ý nghĩa lâm sàng và ích lợi của các thông số huyết động đo bởi catheter động mạch phổi PAC ở 
các bệnh lý tim mạch 
Bệnh lý tim mạch Thông số huyết động PAC Ý nghĩa lâm sàng / cách sử dụng 
CI 
Đạt mục đích lâm sàng (CI>2,4l/phút/m2) 
Đánh giá hiệu quả liệu pháp inotrope 
Đánh giá đáp ứng liệu pháp bù dịch 
PAWP 
Áp lực đổ đầy thất trái 
Đánh giá đáp ứng liệu pháp bù dịch 
Đánh giá hiệu quả của liệu pháp inotrope/sử dụng thuốc giãn mạch 
PAP 
Phát hiện tăng áp phổi trước mao mạch hay tăng áp phổi sau 
mao mạch 
Theo dõi liên tục tiền gánh thất trái 
SVR Phát hiện co mạch ngoại biên 
Tổn thương chức 
năng thất trái tâm 
thu 
SO2 
Đánh giá hiệu quả liệu pháp điều trị dãn mạch 
Đạt mục đích lâm sàng (SvO2>75%) 
Phát hiện mất cân bằng cung-cầu O2 (DO2, VO2) 
Đánh giá cung lượng tim CI đáp ứng nhu cầu cơ thể hay không 
Đánh giá hiệu quả thuốc và liệu pháp bù dịch 
CI Như trên 
SO2 Như trên 
PAWP Như trên 
CVP tiền gánh thất phải, thể tích lòng mạch 
PVR Phát hiện tăng áp phổi Hướng dẫn liệu pháp NO, cài máy thở 
RVEF Đánh giá co bóp thất phải 
Tổn thương chức 
năng thất phải 
RVEDV Đánh giá tiền gánh thất phải 
Rối loạn chức CI Như trên 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 11 - THÁNG 8/2015 
 60 
SO2 Như trên năng thất trái tâm 
trương 
PAWP 
Như trên, đặc biệt cần thiết đánh giá đáp ứng với liệu pháp 
bù dịch. Phát hiện những thay đổi giai đoạn chuyển tiếp từ 
rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ II sang độ III 
CI CI tăng bất thường gợi ý luồng thông tái phát sau đóng thông liên thất Thủng vách liên 
thất cấp SO2 SO2 tăng bất thường giúp chẩn đoán luồng thông tái phát sau đóng VSD 
CVP Đánh giá tiền gánh thất phải và thể tích tuần hoàn người bệnh 
PVR Phát hiện tăng áp phổi tiền mao mạch 
 Sử dụng NO, đánh giá hiệu quả liệu pháp NO 
RVEF Đánh giá sức co bóp và tiền gánh thất phải LVAD 
SO2 
Đánh giá lưu lượng của thiết bị LVAD có đáp ứng nhu cầu 
chuyển hóa không 
V. KẾT LUẬN 
 Phương pháp thăm dò huyết động bằng catheter 
động mạch phổi đã được nghiên cứu và phát triển tại 
nhiều trung tâm hồi sức trên thế giới. Đây được xem 
là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá huyết động ở bệnh 
nhân hồi sức đặc biệt là bệnh nhân sau mổ tim vốn đòi 
hỏi theo dõi liên tục các dữ liệu về chức năng tim 
mạch sau phẫu thuật sửa chữa các thương tổn ở tim. 
Kỹ thuật tiến hành không quá phức tạp nhưng đây là 
một kỹ thuật xâm nhập cần được cân nhắc kỹ hiệu quả 
sử dụng. Các thông số huyết động đo bởi catheter 
động mạch phổi rất hữu ích trong hồi sức huyết động 
bao gồm áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP, áp lực nhĩ 
phải RAP, áp lực thất phải RAP, phân suất tống máu 
thất phải RVEF, áp lực động mạch phổi PAP, áp lực 
động mạch phổi bít PAWP và các thông số đánh giá 
hiệu suất của cả hệ thống tim - phổi như cung lượng 
tim CO và bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SO2. 
 Nghiên cứu huyết động bằng catheter động mạch 
phổi nhằm tìm hiểu các giá trị áp lực trong các buồng 
tim và trong các mạch máu lớn. Hơn nữa, việc tìm hiểu 
và phân tích dạng sóng áp lực và đặc điểm của các thông 
số huyết động đo bởi catheter động mạch phổi giúp phát 
hiện các dấu hiệu góp phần chẩn đoán tình trạng bệnh lý 
tim mạch và điều này đặc biệt hữu ích trong hồi sức 
huyết động cho những bệnh nhân nặng có nguy cơ cao. 
Catheter động mạch phổi không phải sử dụng thường qui 
trong phẫu thuật tim mà chỉ sử dụng để theo dõi huyết 
động cho những bệnh nhân có nguy cơ đáng kể, đặc biệt 
ở những bệnh nhân có nguy cơ rối loạn huyết động do 
bệnh lý tim mạch và do phẫu thuật tim. Dựa vào đánh 
giá và phân tích các đặc điểm thông số huyết động mà 
người thầy thuốc có hướng điều trị hồi sức phù hợp và 
chính catheter động mạch phổi cũng là phương tiện đánh 
giá hiệu quả của các liệu pháp điều trị này. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. (2005), 
Evaluation study of congestive heart failure and 
pulmonary artery catheterization effectiveness: the 
ESCAPE trial. JAMA. Oct 5 2005;294(13):1625-33. 
2. Bojan Paunovic, MD (2007), Pulmonary Artery 
Catheterization., Sat Sharma, MD, FRCP(C), FCCP, 
FACP, DABSM, Contributor Information and 
Disclosures. Updated: Dec 20, 2007. 
3. Chatterjee K. (2009), The Swan-Ganz catheters: past, 
present, and future. A viewpoint. Circulation. Jan 6 
2009;119(1):147-52. 
4. Edwards Lifesciences (2007), "Incorporating Continous 
Cardiac Output and SvO2 at the Bedside", 
Understanding continous mixed venous oxygen 
saturation (SvO2) monitoring with the Swan-Ganz 
oximetry TD system, 2nd Edition, pp. 17 – 20. 
5. Greenberg SB, Murphy GS, Vender JS. (2009), Current 
use of the pulmonary artery catheter. Curr Opin Crit 
Care. Jun 2009;15(3):249-53. 
6. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. (2005), 
Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary 
artery catheters in management of patients in intensive 
care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet. 
Aug 6-12 2005;366(9484):472-7. 
7. Jacka MJ, Cohen MM, To T, Devitt JH, Byrick R 
(2002), The appropriateness of the pulmonary artery 
catheter in cardiovascular surgery. Can J 
Anesth 2002, 49:276-282. 
8. Jacka MJ, Cohen MM, To T, Devitt JH, Byrick R 
(2002), The use and preferences for the transesophageal 
echocardiogram and pulmonary artery catheter among 
cardiovascular anesthesiologists. Anesth 
Analg 2002, 94:1065-1071. 
9. Jondeau Guillaume, Jean-Pierre Bourdarias (1998), 
"Étude quantitative de la fonction cardiaque", Traité 
de Cardiologie, 11-002-A-40. 58.