Phương pháp bộc lộ van hai lá trong phẫu thuật sửa van hai lá nội soi tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 26 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI 
LÁ NỘI SOI TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E 
Phạm Thành Đạt*, Đoàn Quốc Hưng**,Nguyễn Công Hựu*, Lê Ngọc Thành* 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bộc lộ tốt van hai lá là một trong những 
yếu tố quyết định thành công sửa van, nhất là 
trong phẫu thuật tim hở nội soi. Đã có nhiều 
phương pháp, dụng cụ được phát triển ứng dụng 
trong phẫu thuật tim hở ít xâm lấn, tuy nhiên 
việc bộc lộ van hai lá nhiều khi chưa đầy đủ và 
gặp một số khó khăn nhất định. Trải qua 5 năm 
áp dụng phương pháp ít xâm lấn, nội soi trong 
phẫu thuật tim hở, chúng tôi đã cải tiến kĩ thuật 
bộc lộ van hai lá với những phương tiện đơn 
giản, đem lại hiệu quả phẫu thuật. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tượng 
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm 
tim mạch Bệnh viện E từ tháng 11 năm 2016 
đến tháng 4 năm 2019, bao gồm 56 bệnh nhân 
được chẩn đoán hở van hai lá có chỉ định phẫu 
thuật sửa van, được áp dụng phẫu thuật tạo hình 
van hai lá nội soi. 
2.2 Phương pháp 
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được áp 
dụng phẫu thuật nội soi tạo hình van hai lá theo 
quy trình: (1) tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) 
ngoại vi gồm ống động mạch đùi đặt vào động 
mạch đùi phải qua đoạn mạch nhân tạo số 8 với 
hai ống tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới qua tĩnh 
mạch đùi phải và tĩnh mạch cảnh trong phải 
(đặt qua da); (2) đường mở ngực phải 3cm vị trí 
giữa đường nách trước và đường nách giữa 
(dưới nếp lằn vú ở nữ, khoang liên sườn 5 ở 
nam), mở ngực vào khoang liên sườn 5; (3) Bảo 
vệ cơ tim bằng dung dịch Custodiol HTK 
truyền xuôi dòng qua gốc động mạch chủ và 
cặp động mạch chủ qua thành ngực. * 
Van hai lá được tiếp cận qua đường mở 
nhĩ trái. Kĩ thuật bộc lộ van hai lá bằng các sợi 
chỉ khâu treo. Năm sợi chỉ Prolene 4/0 được sử 
dụng. Sợi chỉ thứ nhất và thứ hai khâu treo mép 
trên đường mở nhĩ trái qua lỗ mở ngực hoặc 
treo vào thành ngực trước, tránh vị trí bó mạch 
ngực trong phải. Mũi chỉ thứ 3 khâu mép dưới 
đường mở nhĩ trái vào màng tim (màng tim 
được kéo ra ngoài qua lỗ trocart đặt camera nội 
soi). Mũi chỉ chứ 4 và 5 khâu treo thành trước 
nhĩ trái ở vị trí 10h và 2h cách vòng van hai lá 
2cm, các sợi chỉ này được kéo xuyên qua thành 
ngực hoặc qua trường mổ qua đó nâng vách liên 
nhĩ, bộc lộ van hai lá. Một số sợi chỉ có thể 
được sử dụng cho thành sau nhĩ trái, khâu vào 
vòm hoành phải. Các dụng cụ banh mở ngực, 
nâng kéo tâm nhĩ sử dụng bản kim loại với cánh 
tay đòn được loại bỏ hoàn toàn. 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
** BV HN Việt Đức, Trường ĐH Y Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS.Đoàn Quốc Hưng 
Ngày nhận bài: 01/07/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 27 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân 
Tuổi (giá trị trung bình ± SD) 52.8 ± 15.6 (20-73) 
Phân loại NYHA 
NYHA I 5 (9%) 
NYHA II 32 (57%) 
NYHA III-IV 19 (24%) 
Các chỉ số trên siêu âm tim 
LVEF, giá trị trung bình ± SD (%) 70.8 ± 8.6 
Dd 59.1 ± 6.3 
Ds 34.6 ± 5.1 
Kích thước nhĩ trái 42.4 ± 8.1 
Áp lực động mạch phổi trung bình 35.9 ± 13.1 
Mức độ hở van hai lá 
Hở van hai lá vừa – nhiều 4 (7%) 
Hở van hai lá nhiều 52 (93%) 
Bảng 2: Các kĩ thuật tạo hình van hai lá 
Đặt vòng van hai lá 54 (96%) 
Cắt tam giác/ tứ giác lá sau 20 (36%) 
Khâu gấp nếp lá sau 25 (45%) 
Tạo hình dây chằng nhân tạo lá trước 11 (19%) 
Mở rộng nhu mô lá trước bằng màng tim 2 (3.6%) 
Bảng 3: Đặc điểm trong và sau mổ 
Thờigianchạymáy THNCT, phút 172 ± 30 
Thờigiancặp ĐMC, phút 115 ± 32 
Thờigianrútống NKQ, giờ 12.1 ± 4.6 
Thờigian ICU, giờ 65.8 ± 30.6 
Thờigiannằmviện, ngày 10.6 ± 4.8 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 28 
Bảng 4: Kết quả, biến chứng 
Chuyển mở xương ức 1 (1.8%) 
Mở rộng đường mở ngực 1 (1.8%) 
Thay van 6 (11%) 
Mổ lại 
Chảy máu 2 (3.6%) 
Máu cục màng phổi 1 (1.8%) 
Thay van 0 
Khác 0 
Tai biến mạch não 1 (1.8%) 
Lóc tách động mạch chủ 0 
Tổn thương phổi phải cấp sau mổ 2 (3.6%) 
Phù phổi cấp sau mổ 1 (1.8%) 
Tử vong 1 (1.8%) 
Bảng 5: Siêu âm tim sau mổ 
Chỉ số Trước mổ Sau mổ P 
Nhĩ trái (mm) 42.4 ± 8.1 36.3 ± 5.8 0.0064 
Dd(mm) 59.1 ± 6.3 48.6 ± 5.1 < 0.0001 
Ds(mm) 34.6 ± 5.1 31.7 ± 4.3 0.0478 
EF (%) 70.8 ± 8.6 61.1 ± 6.1 0.0001 
Áp lực ĐMP (mmHg) 35.9 ± 13.1 23.8 ± 4.1 0.0002 
Hở van hai lá 
No or trace 0 36 (64%) 
Nhẹ(1+) 0 18 (32%) 
Vừa(2+) 2 (4%) 
Vừa đến Nặng 4 (7%) 0 
Nặng(4+) 52 (93%) 0 
PHƯƠNG PHÁP BỘC LỘ VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ NỘI SOI... 
 29 
IV. BÀN LUẬN 
Phẫu thuật sửa van hai lá nội soi, nội soi hỗ 
trợ đã được tiến hành tại nhiều trung tâm phẫu 
thuật tim trên thế giới, và có những bước tiến 
mạnh mẽ đặc biệt với sự hỗ trợ của robot. Tại 
Trung tâm tim mạch bệnh viện E phẫu thuật van 
hai lá ít xâm lấn nội soi hỗ trợ đã được triển khai 
từ 2013, cho tới nay thay van hai lá với phương 
pháp này đã trở thành thường quy. Đối với sửa 
van hai lá, chúng tôi thực hiện từ nửa đầu 2015, 
khi các thao tác với phẫu trường mới bắt đầu trở 
nên thuần thục. Trong giai đoạn này, chúng tôi 
chủ động lựa chọn bệnh nhân với những tổn 
thương đơn giản như đơn thuần lá sau – với các 
kĩ thuật tạo hình van hai lá không quá phức tạp. 
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một trong 
những khó khăn nhất của phẫu thuật là sự bộc lộ 
hoàn chỉnh van hai lá trong toàn bộ cuộc mổ, điều 
đó dẫn tới những thử thách nhất định trong quá 
trình sửa van bao gồm đặt vòng van hai lá (nhất là 
vòng van kín), sửa chữa các lá van, đo van, kiểm 
tra hoạt động của van. Trong thực hành lâm sang 
có nhiều bộ dụng cụ khác nhau được sử dụng để 
kéo nâng tâm nhĩ bộc lộ van. Cấu hình kỹ thuật 
hầu hết sử dụng một cánh tay đòn xuyên qua 
thành ngực, sau đó gắn với một má kim loại 
mỏng áp sát vào vách lien nhĩ kéo vách lien nhĩ ra 
trước, cánh tay đòn được cố định vào khung banh 
ngực [5]. Các bộ dụng cụ này thường có giá 
thành cao nhưng vẫn tồn tại nhược điểm thường 
phải tạo một lỗ 4-5mm qua thành ngực (nguy cơ 
chảy máu sau mổ). Trong nhiều tình huống lâm 
sang chọn vị trí tối ưu để đặt dụng cụ này gặp khó 
khăn, vướng vào phẫu trường. Trải qua nhiều cải 
tiến, từ quý 3 năm 2016, chúng tôi bắt đầu áp 
dụng kĩ thuật bộc lộ van hai lá bằng các sợi chỉ 
khâu treo kéo nâng thành tâm nhĩ không phải mở 
them lỗ qua thành ngực do đó hạn chế nguy cơ 
chảy máu sau mổ, dễ dàng chọn và thay đổi vị trí 
cho phù hợp mà không gây sang chấn, phương 
tiện đơn giản (không cần bộ dụng cụ phức tạp, 
giá thành cao), thao tác dễ dàng và tiết kiệm thời 
gian phẫu thuật, đặc biệt đạt mục đích bộc lộ bộ 
máy van hai lá tốt nhất, phẫu trường mổ rõ rang 
không bị vướng bởi dụng cụ. Hơn nữa với những 
trường hợp nhĩ trái nhỏ, trường mổ sâu, có thể đặt 
thêm các mũi chỉ treo ở các “góc chết”, qua 
đóviệcbộclộ van hai lá được thực hiện một cách 
linh hoạt. Kĩ thuật đã được áp dụng cho tất cả 55 
bệnh nhân (trừ một trường hợp phải mổ mở - do 
toàn bộ phổi phải dính vào thành ngực), đều được 
bộc lộ van hai lá tốt mà không cần thêm bất kì 
dụng cụ hỗ trợ nào. 
Trong số 56 bệnh nhân, có một trường hợp 
phải mở rộng đường mở ngực từ 3cm lên 5cm, 
nguyên nhân do không đặt được tĩnh mạch cảnh 
trong phải qua da, phải mở rộng vết mổ để đặt 
thêm một ống tĩnh mạch trực tiếp vào tĩnh mạch 
chủ trên. Tuy nhiên các thao tác khâu treo nhĩ trái 
với kĩ thuật của chúng tôi trong trường hợp này 
vẫn hoàn toàn thuận lợi và đạt được mục tiêu bộc 
lộ van hai lá. 
Trong 3 bệnh nhân chảy máu phải mổ lại, 
một trường hợp chảy máu từ bục đường khâu gốc 
động mạch chủ. Bệnh nhân đột ngột chảy máu 
ngày thứ 2 tại phòng hồi sức sau khi đã rút ống 
NKQ, phẫu thuật lại thay đoạn động mạch chủ 
lên, bệnh nhân tử vong sau mổ 18 tiếng vì suy 
tim, cung lượng tim thấp. Đây là trường hợp tử 
vong duy nhất trong nghiên cứu: bệnh nhân 73 
tuổi tiền sử đặt stent LAD 2 tháng trước phẫu 
thuật, ĐTĐ type II phụ thuộc Insulin, động mạch 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 30 
chủ lên 40mm và thành động mạch chủ mỏng. 
Mặc dù chúng tôi đã khá thận trọng với trường 
hợp gốc động mạch chủ này trong mổ tuy nhiên 
biến chứng vẫn xảy ra, điều này để lại một số 
kinh nghiệm trong lựa chọn đối tượng của phẫu 
thuật: với các bệnh nhân tuổi cao, có nhiều yếu tố 
nguy cơ cần cân nhắc kĩ lưỡng việc có áp dụng 
phương pháp nội soi ít xâm lấn hay không. 
Trường hợp chảy máu còn lại từ chân dẫn lưu 
thành ngực. Một trường hợp làm sạch máu cục 
khoang màng phổi nguyên nhân chảy máu thành 
ngực trước ở vị trí sợi chỉ khâu treo. 
Đặc biệt, trong 56 bệnh nhân nghiên cứu có 
một trường hợp phù phổi cấp sau mổ. Bệnh nhân 
nam 64 tuổi, cao 170cm, nặng 73kg. Quá trình 
phẫu thuật phải gỡ dính phổi phải, gỡ dính gốc 
động mạch chủ, cặp động mạch chủ gặpkhó khăn, 
tim đập lại nhiều lần trong mổ, tổng cộng truyền 
9lít dung dịch custodiol. Sau mổ xuất hiện phù 
phổi cấp 2 bên, quá trình hồi sức hút ống NKQ 
rất nhiều dịch vàng trong. Sau một tuần, hai phổi 
dần hồi phục . Bệnh nhân ra viện sau 3 tuần điều 
trị. Hai trường hợp khác chúng tôi gặp biến 
chứng tổn thương phổi phải cấp sau mổ đều liên 
quan tới thời gian chạy tim phổi máy kéo dài, một 
trường hợp phải đặt ECMO hỗ trợ 8 ngày, cả hai 
bệnh nhân đều hồi phục và ra viện sau 1 tháng điều 
trị. Đây là những biến chứng rất nặng nề, tỷ lệ tử 
vong lên đến 30% theo một số nghiên cứu []. Cả 3 
trường hợp này đều gặp tổn thương phức tạp (hở 
van hai lá do Osler) thất bại trong việc sửa van phải 
thay van, thời gian mổ kéo dài. Tuy nhiên cả 3 
bệnh nhân đều ra viện mà không để lại di chứng, 
đặc biệt với phương pháp bộc lộ van hai lá của 
chúng tôi việc thay hay sửa van đều có thể thực 
hiện được với các thao tác thuận lợi, an toàn. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật sửa van hai lá nội soi tại trung 
tâm tim mạch bệnh viện E, với những cải tiến kỹ 
thuật trong bộc lộ van hai lá: dễ thực hiện, đạt 
được mục đích bộc lộ van hai lá với những 
phương tiện đơn giản, giảm chi phí cuộc mổ. Kết 
quả ngay sau phẫu thuật và theo dõi sau một 
tháng hiệu quả, an toàn.