Phẫu thuật ung thư thực quản sau hóa - xạ đồng thời nhân 2 trường hợp

TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
265 
PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC QUẢN SAU HÓA - XẠ 
ĐỒNG THỜI NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP 
ĐẶNG HUY QUỐC THẮNG1, HOÀNG THÀNH TRUNG2, NGUYỄN THỊ THOẠI AN3 
TÓM TẮT 
Mặc cho những tiến bộ đáng kể của phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, tỉ lệ tử vong do ung thư thực quản vẫn 
còn cao. 
Trong thập kỷ qua, điều trị đa mô thức đối với ung thư thực quản được xem như điều trị tiêu chuẩn. 
Từ đầu nĕm 2019, chúng tôi bắt đầu thực hiện điều trị đa mô thức đối với ung thư thực quản tiến xa tại chỗ 
tại vùng. 
Điều trị xạ tổng liều 41,4Gy - phân liều 1,8Gy, kết hợp với hóa trị đồng thời (Carboplatin và Paclitaxel mỗi 
tuần, trong 5 tuần). 
Phẫu thuật cắt thực quản thực hiện 6 - 8 tuần sau khi hóa xạ đồng thời kết thúc (theo phương pháp 
McKeown). 
Do một số nguyên nhân khách quan, số ca bệnh của chúng tôi không nhiều (02 ca), nhưng cũng đã cho 
một số kết quả hứa hẹn tích cực. 
SUMMARY 
Esophagectomy surgery after concurrent chemoradiotherapy two cases report 
Despite substantial advances in surgery, chemotherapy and radiation therapy, mortality rates for 
esophageal cancer remain high. 
Over the last decade multi - modality treatment has gained increasing acceptance as the standard of care. 
Since the beginning of 2019, we have begun to perform multi - modality treatment of locally advanced 
esophageal cancer. 
Radiation therapy was conventionally fractionated (41,4Gy in 1,8Gy fractions) and a contemporary 
chemotherapy regimen (weekly Carboplatin and Paclitaxel for five cycles) was implemented. 
Surgery was performed 6 - 8 weeks following chemoradiotherapy completion (McKeown modification). 
Due to some objective reasons, the number of our cases is not much (02 cases), but it has also shown 
positive promising results. 
1
 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
2
 ThS.BSCKII. Phó Trưởng Khoa Điều trị Tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
3
 ThS.BS. Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tần suất ung thư thực quản đang gia tĕng đáng 
kể trong ít thập niên gần đây. Mặc cho những tiến bộ 
lớn của phẫu thuật, hóa trị và xạ trị, tỉ lệ tử vong do 
bệnh lý này vẫn cao. Phương pháp điều trị tối ưu đối 
với bệnh nhân ung thư tiến xa tại chỗ tại vùng vẫn 
còn bàn cãi. Nếu như hóa xạ trị trước phẫu thuật đã 
là điều trị chuẩn trong ung thư trực tràng, thì hiện 
nay liệu pháp này cũng đã tỏ ra hứa hẹn trong điều 
trị những ung thư đường tiêu hóa khác. Hóa xạ trị 
tân hỗ trợ trước phẫu thuật mang lại những tiềm 
nĕng lợi ích về kỹ thuật điều trị và sinh học bướu khi 
so sánh với phẫu thuật đơn thuần hoặc điều trị bổ 
túc sau mổ[4]. 
Phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản vẫn là 
điều trị tiêu chuẩn đối với ung thư còn có thể cắt 
được về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, sống còn lâu dài 
lại ít hơn 25%. Để cải thiện sống còn, phương pháp 
điều trị hiện nay sẽ kết hợp phẫu thuật với hóa trị 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
266 
và/hoặc xạ trị tiền phẫu. Phương thức này đã dẫn 
đến sự đáp ứng bướu quan trọng với đáp ứng bệnh 
học hoàn toàn (complete pathologic response = 
pCR) lên tới 17 - 51%. Ban đầu mức pCR này được 
ghi nhận ở bệnh nhân ung thư tế bào gai, nhưng 
nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy tỉ lệ xảy ra 
tương đương ở bệnh nhân ung thư tuyến. Tuy vậy, 
tái phát vẫn thường xảy ra và sống còn dài lâu thì 
kém, vì vậy những nghiên cứu để tìm ra phương 
pháp điều trị tối ưu vẫn phải tiếp tục[3]. 
TÓM LƯỢC BỆNH ÁN 
Bn NGUYỄN VĔN S. - SN: 1958 - Vũng Tàu. 
NV: 07/11/2018. 
Chẩn đoán: K thực quản 1/3 dưới CT3NXM0. 
NS: Bướu chồi sùi cách cung rĕng 35 - 38cm, 
chiếm 1/2 chu vi thực quản. 
GPB: Carcinom TB gai - biệt hóa vừa - grad 2. 
CT Scan: Dầy thành TQ 1/3 dưới, kéo dài một 
đoạn 40mm. 
Hóa xạ đồng thời (03/12/2018 - 05/01/2019) 
Paclitaxel + Carboplatin 05 tuần. 
Kết hợp xạ tổng liều 41,4Gy/ 23 lần. 
Phẫu thuật: 20/02/2019 
PTNS thì ngực - Tư thế nằm sấp. 
Thì bụng - cổ: Nằm ngữa - làm song song. 
Thực hiện miệng nối = tay, silk 3.0. 
Thời gian mổ: 05 giờ. 
Máu mất: 200ml. 
Thời gian hậu phẫu: 14 ngày. 
Xuất viện: 06/3/2019. 
Diễn tiến hậu phẫu 
Từ HP 7 vết mổ cổ thấm ít dịch nhầy 
chĕm sóc tại chỗ ổn định. 
Không khàn tiếng. 
Gpb sau mổ 
Đại thể: Bướu còn dạng loét 2,5cm, đáy sạch, 
bờ sượng. 
pT: Viêm loét kinh niên - không còn thấy bướu. 
pN (-): 14/14 hạch (06 hạch trung thất & 
08 hạch ổ bụng). 
Tái khám: 
1: 24/4: Bn ổn định. 
2: 26/6: Biểu hiện hẹp miệng nối ->Phải nong = 
bong bóng tại BVCR. 
3: 26/10: Ĕn uống tốt, lên cân. 
Bn TRẦN VĔN U. - SN: 1964 - Bạc Liêu 
NV: 13/5/2019. 
Chẩn đoán: K thực quản 1/3 dưới CT3NXM0. 
NS: Bướu chồi sùi cách cung rĕng 35 cm, bướu 
chồi sùi, chưa hẹp lòng. 
Gpb: Carcinom TB gai - biệt hóa kém. 
CT Scan: Ung thư TQ 1/3 dưới, kéo dài một 
đoạn 40 - 50mm. 
Hóa xạ đồng thời (04/6/2019 - 04/7/2019). 
Paclitaxel + Carboplatin 05 tuần. 
Kết hợp xạ tổng liều 41,4Gy/ 23 lần. 
Phẫu thuật: 21/8/2019 
PTNS thì ngực - Tư thế nằm sấp. 
Thì bụng - cổ: nằm ngữa – làm song song. 
Thực hiện miệng nối = máy, CDH 25. 
Thời gian mổ: 04 giờ 30 phút. 
Máu mất: 100ml. 
Thời gian hậu phẫu: 08 ngày. 
Xuất viện: 30/8/2019. 
Diễn tiến hậu phẫu 
Bình thường. 
Khàn tiếng nhẹ. 
Gpb sau mổ 
Đại thể: Bướu còn dạng loét thâm nhiễm 03cm, 
xâm lấn hết lớp cơ. 
pT: Mô bướu hoại tử phần lớn, còn một ít tb ác 
tính. 
pN (-): 08/08hạch (06 hạch trung thất & 02 hạch 
ổ bụng). 
Tái khám 
1: 13/9: Bệnh nhân ổn định. 
2: 14/10: Ĕn uống tốt - khàn tiếng giảm. 
BÀN LUẬN 
Hóa xạ trị tân hỗ trợ trước mổ 
Chúng tôi có 2 bệnh nhân với giải phẫu bệnh là 
ung thư tế bào gai, với giai đoạn T3 lâm sàng 
(clinical T3) được hóa xạ trước mổ là phù hợp với xu 
thế điều trị hiện nay. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
267 
Đối với bướu T3 - 4 hay N1 lâm sàng, nếu chỉ 
phẫu thuật đơn thuần sẽ cho kết quả rất kém, với 3 
nĕm sống còn chỉ khoảng 10 - 25%. Do đó, trong 
những trường hợp như vậy điều trị tân hỗ trợ sẽ rất 
cần thiết[1]. 
Cơ sở việc chọn hóa xạ tiền phẫu 
Sự tưới máu bướu còn nguyên vẹn sẽ tĕng 
cung cấp oxygen và cải thiện được đáp ứng với xạ 
trị cũng như phân bố thuốc hóa trị. 
Tiềm nĕng làm giảm giai đoạn bướu, tĕng tỉ lệ 
cắt bỏ R0, và giảm nguy cơ bướu tái phát tại chỗ do 
loại bỏ được những tổn thương dưới lâm sàng 
(subclinical disease) không thể loại bỏ trong lúc phẫu 
thuật. 
Tiềm nĕng xác định được biểu hiện sinh học 
thái quá của bướu, từ đó có thể tránh một cuộc mổ 
không cần thiết. 
Tiềm nĕng thiết lập trường xạ trị nhỏ hơn và 
nhiều chính xác hơn, qua đó cải thiện được độ dung 
nạp điều trị và kết quả điều trị[4]. 
Giảm di cĕn vi thể[6]. 
Hiệu quả lợi ích hiệp đồng của hóa xạ đồng 
thời[10]. 
Nghiên cứu CROSS gần đây đã chỉ ra rõ ràng 
vai trò của hóa xạ tiền phẫu khi so sánh với phẫu 
thuật đơn thuần. Đây là một nghiên cứu pha III, đa 
trung tâm, đánh giá lợi ích của hóa xạ dẫn đầu với 
carboplatin/ taxol/ kết hợp xạ trị 41,4Gy so sánh với 
phẫu thuật đơn thuần. 25% bệnh nhân là ung thư tế 
bào gai. Kết quả sống còn trung bình là 
49 tháng/ nhóm điều trị đa mô thức, so với 24 tháng/ 
nhóm phẫu thuật đơn thuần (p = 0,003). Sống còn 
toàn bộ 5 nĕm cũng nhiều cải thiện hơn trong nhóm 
điều trị đa mô thức (47% vs 34%, p = 0,003). Những 
bệnh nhân ung thư tế bào gai sẽ có lợi ích lớn hơn. 
Trong nhóm này, tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (14% 
vs 34%, p < 0,001) và nguy cơ gieo rắc phúc mạc 
thấp hơn (04% vs 14 %, p < 0,001)[10]. 
Hóa xạ trị hay hóa trị trước mổ 
Mục đích của hóa trị trước mổ nhằm tĕng khả 
nĕng cắt bỏ tổn thương nhờ việc làm thu nhỏ bướu, 
giảm giai đoạn bệnh, cũng như tiêu diệt những di 
cĕn tiềm ẩn. 
Hiện tại, chưa có một công trình nghiên cứu 
pha III ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp giữa hóa trị 
trước mổ và hóa xạ trước mổ. 
Trong một nghiên cứu hậu kiểm, nhận thấy tĕng 
lợi ích sống còn toàn bộ 7% trong 2 nĕm với hóa trị 
trước mổ. Tiếp tục phân tích dưới nhóm, nhận thấy 
hóa trị không có tác động quan trọng trên tỉ lệ tử 
vong bệnh nhân ung thư tế bào gai, nhưng có lợi ích 
sống còn quan trọng trên ung thư tuyến (HR = 0.78; 
p = 0.014). Vì vậy mà hóa trị trước mổ là điều trị tiêu 
chuẩn cho ung thư thực quản giữa và dưới loại 
carcinoma tuyến ở UK[8]. 
Tuy nhiên, hóa xạ trị trước mổ vẫn là chọn lựa 
phổ biến cho ung thư thực quản tiến xa tại chỗ, tại 
vùng tại Hoa Kỳ. Trong một nghiên cứu hậu kiểm 
trên 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, nhận 
thấy tĕng lợi ích sống còn toàn bộ 13% trong 2 nĕm. 
Một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu Dutch 
(CRT Chemo-RadioTherapy), sử dụng Paclitaxel và 
Carboplatin, kết hợp xạ trị, nhận thấy nhiều lợi ích 
trên bệnh nhân ung thư tế bào gai (HR = 0.34; 
CI = 0.17-0.65) so với ung thư tuyến (HR = 0.82; 
CI = 0.58 -1.16)[8]. 
Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa 
trung tâm khác ở Châu Âu, cho thấy hóa xạ trước 
mổ sẽ giúp đạt tỉ lệ pCR (complete pathologic 
response) và R0 cao hơn, đồng thời di cĕn hạch 
thấp hơn. Tuy nhiên, chưa thấy thuận lợi hơn trong 
PFS hay sống còn toàn bộ 3 nĕm. Mặc dù vậy, hóa 
xạ trước mổ cho kết quả phẫu thuật thuận lợi hơn và 
việc lập kế hoạch điều trị để nhằm gia tĕng tỉ lệ pCR 
sẽ giúp cải thiện sống còn của bệnh nhân[5]. 
Chọn lựa thời điểm phẫu thuật 
Chúng tôi có 2 ca được phẫu thuật vào tuần thứ 
6 (ca 1) và tuần thứ 7 (ca 2) sau hóa xạ phù hợp 
theo khuyến cáo. Khi này bệnh nhân đã có đủ thời 
gian hồi phục sau hóa xạ, ĕn uống được tốt hơn, 
thể trạng cải thiện hơn. Khi phẫu thuật, chúng tôi 
cũng không nhận thấy có khó khĕn nào do tình trạng 
viêm xơ dính sau xạ. Trong một chừng mực nào đó, 
PTNS thì ngực thấy ít chảy máu rỉ rả hơn, đặc biệt 
khi nạo các nhóm hạch quanh carina, có lẽ do 
những mạch máu nhỏ ít nhiều viêm xơ sau xạ hóa. 
Thông thường, phẫu thuật được thực hiện sau 
hóa - xạ đồng thời 3 - 8 tuần. 
Có quan niệm cho rằng, sự trì hoãn phẫu thuật 
có thể gây khó khĕn bóc tách khi phẫu thuật do tĕng 
tình trạng xơ hóa sau xạ trị, cho phép bướu tái phát 
triển và tĕng nguy cơ tái phát. Cũng có quan niệm 
cho rằng, sự trì hoãn phẫu thuật sẽ giúp tĕng cải 
thiện pCR và giảm những tổn hại sau mổ do phẫu 
thuật sớm. 
Tuy nhiên, trong một nghiên cứu giữa 2 nhóm 
150 bệnh nhân phẫu trong vòng 8 tuần và 116 bệnh 
nhân phẫu sau hơn 8 tuần với những thông số: thời 
gian phẫu thuật, máu mất, tỉ lệ dò miệng nối, tỉ lệ 
biến chứng, tỉ lệ pCR, sống còn toàn bộ, các tác giả 
nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
giữa 2 nhóm. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
268 
Kết luận: Thời gian mổ sau hóa - xạ đồng thời 
không quyết định biến chứng quanh phẫu thuật, pCR 
và sống còn toàn bộ. Có lẽ hợp lý để trì hoãn phẫu 
thuật từ 8 tuần trở đi để bệnh nhân hồi phục sau 
hóa - xạ trị[2]. 
Đáp ứng bệnh học hoàn toàn (pCR) sau hóa - xạ 
đồng thời 
Kết quả GPB của chúng tôi cho thấy: 01 ca có T 
đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ đồng thời (ca 1 - 
Viêm loét kinh niên, không còn thấy bướu - trước mổ 
là Carcinom TB gai, biệt hóa vừa) và một ca gần 
hoàn toàn (ca 2 - Mô bướu hoại tử phần lớn, còn 
một ít tế bào ác tính - trước mổ là Carcinom TB gai, 
biệt hóa kém). Kết quả này đã phản ánh khá rõ nét 
ích lợi của hóa xạ tân hỗ trợ. 
Tuy nhiên, đáp ứng bệnh học hoàn toàn (sau 
phẫu thuật cắt thực quản) sau điều trị tân hỗ trợ đối 
với ung thư thực quản tiến xa tại chỗ tại vùng không 
đồng nghĩa với điều trị khỏi. Mặc dù đạt pCR sẽ giúp 
cải thiện tỉ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không 
bệnh (DFS), có khoảng 20% - 40% bệnh nhân sẽ tái 
phát, hầu hết trong 2 nĕm đầu tiên. 
Barbetta và cs nhận thấy rằng: bướu biệt hóa 
kém sẽ tĕng nguy cơ tái phát. Giống những nghiên 
cứu khác, hầu hết (72%) sự tái phát biểu hiện bằng 
di cĕn xa. Từ đó, đặt ra vấn đề điều trị toàn thân để 
kiểm soát bướu, đó là hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật 
cắt bỏ thực quản, đặc biệt trên những bệnh nhân có 
bướu biệt hóa kém. Những thử nghiệm lâm sàng về 
vấn đề này là rất cần thiết. 
Nghiên cứu này cũng cho thấy một tỉ lệ cao 
đáng ngạc nhiên (25% - 30%) bệnh nhân với pCR có 
tái phát di cĕn não. Như vậy, đặt ra vấn đề nên kiểm 
tra hình ảnh não bộ khi theo dõi những bệnh nhân 
với pCR đã điều trị[12]. 
Xạ trị có ảnh hưởng tới biến chứng miệng nối 
(dò và hẹp miệng nối thực quản cổ - dạ dày) trên 
những bệnh nhân được hóa – xạ tân hỗ trợ hay 
không? 
Trong 2 ca ghi nhận: Chúng tôi nhận thấy việc 
bóc tách thực quản cổ để thực hiện miệng nối vẫn 
thực hiện thuận lợi như bình thường, vùng cổ không 
xơ viêm. Một ca được thực hiện miệng nối bằng tay 
với silk 3.0, mũi đơn, một lớp - đến ngày hậu phẫu 7 
mới thấy thấm ít dịch nhầy qua nơi đặt penrose dẫn 
lưu, không hiện tượng viêm tấy vùng cổ, chỉ khâu da 
cũng đã được cắt hoàn toàn, chúng tôi chỉ chĕm sóc 
tại chỗ, không cần thiết mở rộng vết mổ, và khoảng 
4 ngày sau vùng mổ khô hoàn toàn. Một ca với 
miệng nối bằng CDH 25, vùng mổ hoàn toàn ổn định 
tới ra viện. 
Như vậy, chúng tôi nhận thấy hóa xạ tân hỗ trợ 
đã không quá ảnh hưởng trên tình trạng dò miệng 
nối, nếu miệng nối đó được thực hiện tốt với đầy đủ 
máu nuôi, kín và không cĕng. Điều này phù hợp với 
các nghiên cứu hiện nay của các tác giả trên thế 
giới. 
Riêng tình trạng hẹp miệng nối cần thêm thời 
gia theo dõi. Với bệnh nhân thực hiện miệng nối tay, 
03 tháng sau mổ, có tình trạng nuốt hơi khó, bệnh 
nhân được chuyển nong miệng nối 01 lần bằng bóng 
tại BVCR, hiện tại ĕn uống tốt và lên cân. Bệnh nhân 
nối máy CDH 25, hiện tại vẫn ĕn uống tốt. 
Vấn đề đặt ra là có gì khác nhau khi nối tay hay 
máy hay không? 
Trong một nghiên cứu của Marijn Koeter, 
Maurice JC van der Sangen và cs trên 53 bệnh nhân 
(2009-2011), hóa - xạ tân hỗ trợ (23 X 1,8Gy), kết 
hợp với Paclitaxel + Carboplatin, phẫu thuật nội soi 
hoặc mổ mở với ống dạ dày thay thế thực quản và 
miệng nối ở cổ bên trái, nối tay hoặc nối máy stapler. 
Kết quả dò miệng nối 13/53 bệnh nhân (25,5%), hẹp 
miệng nối 24/53 bệnh nhân (45,3%). Thời gian theo 
dõi trung bình 20 tháng. Phân tích hồi quy logistic 
cho thấy liều xạ trung bình, tuối, bệnh đi kèm, 
phương pháp làm miệng nối, thời gian phẫu thuật và 
khoảng thời gian giữa kết thúc xạ trị và phẫu thuật 
không phải là những yếu tố phỏng đoán cho tình 
trạng dò hay hẹp miệng nối 
Các tác giả kết luận: liều xạ 23 x 1,8Gy, sẽ 
không gây ảnh hưởng đến tình trạng dò hay hẹp 
miệng nối trên bệnh nhân ung thư thực quản được 
hóa xạ tân hỗ trợ trước phẫu thuật[7]. 
Về vấn đề thực hiện miệng nối tay hay máy thì 
theo Pramod Kumar Mishra, cả 2 phương pháp đều 
cho hiệu quả tương đương. Tuy nhiên nối máy giúp 
giảm thời gian phẫu thuật và giảm tần suất hẹp 
miệng nối, đặc biệt khi có tình trạng dò miệng nối 
vùng cổ[9]. 
Ảnh hưởng của số lượng hạch phẫu tích được 
trên sống còn sau hóa - xạ trị trước phẫu thuật 
Trong cả 2 trường hợp phẫu thuật, số lượng 
hạch thu được không nhiều, 6 hạch trung thất/ mỗi 
ca, chủ yếu là hạch quanh carina. Có lẽ do đây là 
những ca chẩn đoán ban đầu đã là CT3N0M0, lại đã 
trải qua hóa xạ dẫn đầu, mặt khác có thể do kinh 
nghiệm phẫu thuật nạo hạch trung thất chưa thật 
hoàn chỉnh khi mà PTNS thì ngực chúng tôi chỉ mới 
thực hiện chưa đầy 2 nĕm gần đây. Khi số lượng 
hạch thu được ít thì sẽ giảm khả nĕng xác định giai 
đoạn thật chính xác và trong một chừng mực nào đó 
tĕng nguy cơ tái phát nếu như hạch di cĕn còn sót 
lại và như vậy sẽ ảnh hưởng tiên lượng sống còn 
trên bệnh nhân. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
269 
Riêng phẫu thuật thì bụng, chúng tôi mổ mở và 
thực hiện song song với thì cổ khi bệnh nhân nằm 
ngữa. Chúng tôi vẫn làm nạo hạch thì bụng gần 
tương tự như trong ung thư dạ dày, tuy nhiên số 
lượng hạch cho ca 1 là 08, ca 2 chỉ 02. Điều này có 
thể do giai đoạn bệnh CT3N0 thật sự, nhưng cũng 
có thể do chủ quan PTV khi phẫu tích bệnh phẩm, 
bỏ sót các hạch nhỏ khác trong khối bệnh phẩm. 
Nghiên cứu CROSS (The Randomized 
Chemotherapy for Oesophageal cancer followed by 
Surgery Study) đã cho thấy hóa xạ tiền phẫu (nCRT 
= neoadjuvant chemoradiotherapy) kết hợp với phẫu 
thuật có hiệu quả tốt hơn phẫu thuật đơn thuần. 
Hiện nay, đây là phương thức điều trị chính đối với 
ung thư thực quản tại chỗ tại vùng. Thêm nữa, hóa 
xạ trước mổ cũng ảnh hưởng đến kiểu cách tái phát 
của ung thư. Tỉ lệ tái phát hạch trung thất thấp hơn 
quan trọng so với bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần. 
Dẫu cho nghiên cứu CROSS cho thấy số lượng 
hạch phẫu tích được đã không ảnh hưởng trên sống 
còn của bệnh nhân. Tuy vậy, giá trị điều trị và tiên 
lượng của việc nạo hạch trên bệnh nhân điều trị hóa 
xạ tiền phẫu vẫn còn bàn cãi. 
Một điều đáng chú ý là hóa xạ tiền phẫu có thể 
ảnh hưởng trên số lượng hạch thu được. Một nghiên 
cứu pha III, ngẫu nhiên có kiểm soát nhận thấy số 
lượng hạch ở bệnh nhân có nCRT thấp hơn so với 
không có nCRT (16 vs 22, p = 0.001). Nghiên cứu 
CROSS cũng nhận thấy số lượng hạch giảm đi quan 
trọng sau nCRT. 
Mặc dù vậy, số lượng hạch nạo được vẫn là 
tiêu chuẩn đánh giá sự hoàn hảo của việc nạo hạch, 
việc này ảnh hưởng đến tính chính xác của việc xếp 
giai đoạn và nguy cơ tái phát sẽ tĕng nếu như 
những hạch thật sự bị di cĕn còn sót lại. 
Đáng lưu ý là số lượng hạch tối ưu cần lấy trên 
bệnh nhân sau điều trị hóa xạ tiền phẫu vẫn chưa 
được xác định rõ ràng. Theo Hana và cs thì nạo 
được nhiều hạch hơn, sống còn sẽ tốt hơn. 
Tác giả Chao và cs lại nhận thấy số lượng hạch 
thu được không ảnh hưởng sống còn nếu như đạt 
pCR (pathological complete response) sau khi 
nCRT. Riêng với bệnh nhân không có được pCR thì 
số lượng hạch thu được cao hơn (lớn hơn hoặc 
bằng 08) sẽ có tiên lượng tốt hơn. 
Tác giả San - Gang Wu và cs dựa trên mẫu 
phân tích lớn nhận thấy OS sẽ tốt hơn khi số lượng 
hạch thu được trên 10. Giải thích cho vấn đề này 
chính là khi nạo được nhiều hạch thì xếp giai đoạn 
sẽ chính xác hơn và bệnh nhân sẽ nhận được điều 
trị bổ túc thích hợp, như vậy sẽ cải thiện được kiểm 
soát tại chỗ và nâng cao sống còn. Tác giả nhận 
thấy số lượng hạch là một yếu tố tiên lượng độc lập 
trên bệnh nhân điều trị tiền phẫu. Như vậy, các PTV 
được khuyến cáo càng nạo được nhiều hạch càng 
tốt bất kể đáp ứng điều trị[11]. 
Tình trạng hạch sau điều trị tân hỗ trợ sẽ quyết 
định sống còn 
Cả 2 trường hợp của chúng tôi đều có kết quả 
toàn bộ là hạch viêm sau phẫu thuật. Điều này phù 
hợp chẩn đoán lâm sàng ban đầu là N0. Hy vọng 
đây là một dấu hiệu tích cực trong tiên lượng sống 
còn trên 2 bệnh nhân này. Tuy nhiên với bệnh nhân 
GPB Carcinom tb gai, biệt hóa kém thì vẫn còn một 
ít tế bào ác tính/ bướu sau hóa xạ và tiên lượng sẽ 
nhiều dè dặt hơn vì cho đến hiện tại vẫn chưa có sự 
đồng thuận trong việc có nên hóa trị bổ túc cho 
nhóm bệnh nhân này hay không - BN vẫn đang 
được tiếp tục theo dõi sát định kỳ. 
Theo một nghiên cứu mới đây, chính tình trạng 
của hạch chứ không phải tình trạng của bướu 
nguyên phát sau điều trị hóa hay hóa xạ mới là 
yếu tố quyết định sống còn của bệnh nhân ung thư 
thực quản tiến xa tại chỗ tại vùng. Nghiên cứu trình 
bày ở American Association for Thoracic Surgery’s 
98th Annual Meeting cho thấy hóa xạ tiền phẫu sẽ 
cải thiện sống còn bệnh nhân, và bệnh nhân có di 
cĕn hạch có sống còn kém hơn không di cĕn hạch. 
Nghiên cứu cũng cho thấy nếu đáp ứng hoàn toàn 
tĕng, sống còn cũng sẽ cải thiện. Do đó, cần một 
chiến lược điều trị tân hỗ trợ tối ưu nhằm tĕng tỉ lệ 
đáp ứng hạch hoàn toàn và một kế hoạch điều trị 
bổ túc mạnh mẽ sau mổ nếu như bệnh học hạch còn 
di cĕn. 
Nghiên cứu này giúp BS có thể tư vấn cho bệnh 
nhân về tiên lượng của họ và quyết định những ai sẽ 
nhận được lợi ích của hóa trị bổ túc sau mổ[13]. 
KẾT LUẬN 
Những cố gắng trong điều trị hiện nay chính là 
phương pháp điều trị đa mô thức nhằm làm thay đổi 
sinh bệnh học của ung thư thực quản. Hóa xạ trị 
trước phẫu thuật giúp cải thiện khả nĕng cắt bỏ 
bướu nguyên phát, cải thiện khả nĕng kiểm soát tại 
chỗ - tại vùng, giảm di cĕn xa, và cho thấy nâng cao 
sống còn[6]. 
Tái phát cũng ít xảy ra hơn trên bệnh nhân ổn 
định từ 3 nĕm trở lên sau khi trải qua điều trị đa mô 
thức[6]. 
Với những kết quả bước đầu hứa hẹn trong 
điều trị đa mô thức với hóa xạ tân hỗ trợ, theo sau 
bằng phẫu thuật, chúng tôi đã và đang đi đúng 
hướng trong việc kiểm soát cĕn bệnh hiểm nghèo 
này. Tuy nhiên, để có một cái nhìn toàn diện và 
chính xác hơn, một số lượng bệnh nhân lớn hơn cần 
được ghi nhận và đánh giá trong tương lai. 
TIÊU HÓA 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
270 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Ankit Bharat, MD, Traves Crabtree, MD (2012) 
Management of Advaced stage operable 
esophageal cancer. Contemporary Management 
of Esophageal Malignancy - Surgical clinics of 
North America, W.B Saunders Company, 
Philadelphia, 92 (5): 1185. 
2. Jae Y Kim, MD, Arlene M Correa, PhD, Ara A 
Vaporciyan et al (2012). Does timing of 
Esophagectomy after Neoadjuvant 
Chemoradiation affect outcome? Ann Thoracic 
Surg; 93(1): 207 - 213. 
3. Jessica S Donington, Daniel L Miller, Mark S 
Allen, Claude Deschamps, Francis C Nichols 
(2003). Tumor response to induction 
chemoradiation: influence on survival after 
esophagectomy. European journal of Cardio-
thoracic Surgery 24: 631 - 637. 
4. Joseph M Pepek, Christopher G Willett & Brian 
G Czito (2012). The CROSS trial: end of the 
debate on neoadjuvant therapy for esophageal 
cancer?. Clin.pract; 9 (6): 607 - 609. 
5. Jose Mario Pimiento, Sarah E Hofffe, Khaldoun 
Almhanna (2016). Neoadjuvant chemotherapy 
versus chemoradiation for esophageal cancer: 
no survival difference does not mean no 
differences. Translational Cancer Research; 5 
(6): 1281 - 1283. 
6. John I Lew, MD; William E Gooding, MS; 
Ulysses Ribeiro Jr, MD et al (2001). Long term 
survival following induction chemoradiotherapy 
and esophagectomy for esophageal carcinoma. 
Arch Surg; 136: 737 - 742. 
7. Marijn Koeter, Maurice JC van der Sangen, 
Coen W Hurkmans et al (2015). Radiation dose 
does not influence anastomotic complications in 
patients with esophageal cancer treated with 
neoadjuvant chemoradiation and transhiatal 
esophagectomy. Radiation Oncology; 10: 2 - 11. 
8. Naufal Rashid, Mohamed Elshaer, Michael 
Kosmin and Amjid Riaz (2015). Current 
management of oesophageal cancer. British 
journal of Medical Practitioners; 8 (1): a804. 
9. Pramod Kumar Mishra, Harsh Shah, Nikhil 
Gupta et al (2016). Stapled versus hand - sewn 
cervical esophagogastric anastomosis in patients 
undergoing esophagectomy: A Retrospective 
Cohort Study. Annals of Medicine and Surgery 5: 
118 - 124. 
10. Rachit D Shah, Anthony D Cassano, James P 
Neifeld (2014). Neoadjuvant therapy for 
esophageal cancer. World J Gastrointest Oncol; 
6 (10): 403 - 406. 
11. San-Gang Wu, Zhao - Qiang Zhang, Wen - Ming 
Liu et al (2016). Impact of the number of 
resected lymph nodes on survival after 
preoperative radiotherapy for esophageal 
cancer. Oncotarget; 7 (16): 22497 - 22506. 
12. Shawn S Groth, MD, MS, FACS (2019). 
Pathologic complete response after 
esophagectomy following neoadjuvant 
chemoradiation therapy for esophageal 
carcinoma: A cure sometime? The journal of 
Thoracic and Cardiovascular Surgery; 157 (3): 
1260 - 1261. 
13. Shawn S Groth, MD, MS, FACS (2018). For 
patients with esophageal cancer, status of lymph 
nodes after preoperative therapy determines 
survival. https://medicalxpress.com/news/2018 - 
05-patients-esophageal-cancer-status-
lymph.html.