Phẫu thuật u tim trên trẻ mới sinh

CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201774
Phẫu thuật u tim trên trẻ mới sinh
Nguyễn Sinh Hiền, Phạm Như Hùng, 
Nguyễn Trung Kiên, Vương Hoàng Dung,
 Nguyễn Quang Tuấn
Bệnh viện Tim Hà Nội
TÓM TẮT
U tim ở trẻ mới sinh là hiếm gặp trên lâm sàng. 
Ca bệnh nhân 2 ngày tuổi đã được phẫu thuật lấy 
khối u khi khối u chèn ép cả đường vào và đường ra 
thất trái gây triệu chứng tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 
Đây là ca lâm sàng đầu tiên về u tim ở trẻ mới sinh 
được phẫu thuật ở nước ta. Chúng tôi sẽ bàn luận ca 
này từ chẩn đoán, xử trí và tiên lượng lâu dài của ca 
bệnh này.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tim được miêu tả đầu tiên từ thế kỷ thứ 18 bởi 
bác sĩ Albers. Năm 1952, ca lâm sàng u tim đầu tiên 
được chẩn đoán dựa trên hình ảnh chụp buồng tim. 
Đến năm 1955, ca u tim đầu tiên được phẫu thuật 
bởi tuần hoàn ngoài cơ thể [1]. Tỷ lệ u tim rất hiếm 
gặp trên lâm sàng ở trẻ nhi. Các nghiên cứu cho 
thấy tỷ lệ này khoảng 0,0017 đến 0,28 ca trẻ tử vong 
được phẫu thuật tử thi [2]. Phần lớn u tim ở trẻ em 
là lành tính, chiếm hơn 90%. Trong đó 40-60% các 
ca u tim ở trẻ em là u cơ vân (Rhabdomyoma). 15-
19% các ca u tim ở trẻ em là u quái (Teratoma). Từ 
12-14% ca u tim ở trẻ là u sợi (Fibroma). 5% các ca ở 
trẻ em là u máu (Haemangoma). U nhầy (Myxoma) 
chiếm phần lớn ở người lớn thì trẻ em gặp chỉ 2-4%. 
Còn lại đa phần các u khác là rất hiếm gặp [3,4]. 
Với trẻ mới sinh, u tim còn hiếm gặp hơn. Khi tra 
trên y văn, chỉ có vài trăm ca được công bố [5,6]. 
Do đa phần, u tim là lành tính ở trẻ em. Các triệu 
chứng khi gặp chỉ là nghe thấy tiếng thổi, trẻ tím và 
rối loạn nhịp có thể thấy trên trẻ u tim. Tuy nhiên, 
một số đứa trẻ cần phải phẫu thuật do tình trạng u 
tim làm tắc nghẽn đường ra (outflow tracts) cũng 
như đường vào (ìnflow tracts) của tâm thất. Tra trên 
y văn, chúng tôi nhận thấy rất ít các trường hợp này 
được báo cáo ở trẻ mới sinh. Tại Việt Nam, chúng 
tôi chưa thấy một trường hợp nào được công bố. 
Đây là ca lâm sàng phẫu thuật u tim cho trẻ mới sinh 
đầu tiên ở nước ta.
CA LÂM SÀNG
Bé D.H.A 1 ngày tuổi được chuyển đến Bệnh 
viện Tim Hà Nội do phát hiện u tim từ trong bụng 
mẹ khi trẻ ở tuần thứ 25 khi mẹ được siêu âm bào 
thai. Trẻ sinh ra với cân nặng 2,8 kg. Trẻ vào viện 
ngày thứ 2 có những triệu chứng như khó thở, tím 
nhiều,đặc biệt nửa dưới cơ thể, đi tiểu ít, bỏ bú. Siêu 
âm tim cho thấy hình ảnh rất nhiều khối u trong 
tim (hình 1). Các khối u này nằm rải rác ở các nhĩ 
trái, thất phải và thất trái. Đặc biệt một khối u lớn 
đường kính 22 mm trong lòng nhĩ trái sát lá sau 
van hai lá gây hẹp đường vào thất trái, một khối u 
13 mm nằm ở đường ra thất trái gây chênh áp giữa 
thất trái và động mạch chủ là 68 mmHg. Bệnh nhân 
có một ống động mạch kích thước 4 mm. Trên siêu 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 75
âm thấy dòng máu đi từ động mạch phổi qua ống 
động mạch để cấp máu cho nửa dưới cơ thể. Áp lực 
động mạch phổi đo trên siêu âm tim là 72 mmHg. 
Bệnh nhân đã được chỉ định mổ cấp cứu vào ngày 
thứ 3 sau sinh. Phẫu thuật gồm cắt khối u ở nhĩ trái 
và thất trái (khối u gây chèn đường ra thất trái) cùng 
với thắt ống động mạch. Kết quả giải phẫu bệnh lý 
cho thấy, đây là u cơ tim lành tính với hình ảnh gồm 
các tế bào cơ tim quá sản với nhân nhỏ, không đều, 
thô, tăng sắc nhẹ, bào tương rộng, đa số sáng hốc 
hóa. Bệnh nhân được rút nội khí quản 01 ngày sau 
phẫu thuật. Các xét nghiệm sinh hóa máu sau phẫu 
thuật: Troponin T hs 3893 ng/l, pro-BNP 1558 
ng/l, CK 567 U/l, CK-MB 85 U/l, GOT 181 U/l, 
GPT 12 U/l, Ure 4,1 mmol/l, creatinine 75 µmol/l. 
Siêu âm sau phẫu thuật cho thấy còn một số khối 
u ở thất trái và thất phải (hình 2). Không còn thấy 
hình ảnh hẹp đường ra thất trái và ống động mạch. 
Áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật 30 mmHg. 
Các thông số thất trái Dd 20 mm, Ds 12 mm, Vd 13, 
Vs 3,1, EF 76%. Thất phải 8,2 mm, nhĩ trái 14 mm. 
Trong thời gian nằm viện bệnh nhân có nhiều cơn 
tim nhanh kịch phát trên thất (hình 3). Bệnh nhân 
được chuyển về nhịp xoang bằng Digoxin đường 
tĩnh mạch (hình 4). Bệnh nhân được xuất viện sau 
2 tuần nằm viện. Bệnh nhân được tái khám sau 1 
tháng với cân nặng của trẻ 4,1 kg. Trẻ không có triệu 
chứng gì đặc biệt.
Hình 1. Siêu âm tim ở ngày thứ 2 của trẻ với hình ảnh nhiều 
khối u rải rác cả thất phải, thất trái và nhĩ phải. Hình bên 
phải cho thấy khối u gây hẹp đường ra thất phải
Hình 2. Siêu âm tim sau khi phẫu thuật. Chỉ thấy một 
số khối u trong lòng thất. Các khối u cản trở đường ra 
thất trái đã được lấy ra
Hình 3. Hình ảnh cơn tim nhanh trên thất sau khi 
bệnh nhân về phòng hậu phẫu
Hình 4. Hình ảnh điện tâm đồ nhịp xoang của bệnh 
nhân
BÀN LUẬN
Thứ nhất, u tim này đã được chúng tôi chẩn đoán 
trong thời kỳ bào thai. Siêu âm tim thai mới chỉ bắt 
đầu ở nước ta trong vài năm trở lại đây. Rõ ràng việc 
phát hiện sớm những dị tật bẩm sinh từ bào thai mà 
ở đây là u tim đã cho phép chúng ta nhanh chóng 
can thiệp cho trẻ mới sinh. Theo nguyên lý, chúng 
ta nên siêu âm tim thai cho tất cả các bà mẹ đang 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201776
mang thai. Tuy nhiên, điều này chỉ mới tiến hành 
ở một số nước mà điển hình là Nhật Bản [7]. Ở 
Việt Nam, lực lượng bác sĩ siêu âm tim thai còn ít 
nên việc này sẽ không khả thi. Chúng ta nên tiến 
hành siêu âm tim thai cho những trường hợp có nguy 
cơ cao bất thường tim, bao gồm: mẹ nhiễm virus, 
nhiễm lao; mẹ sử dụng các thuốc chống co giật, 
amphetamines, một số kháng sinh; mẹ làm việc 
dưới tia X; mẹ bị các bệnh lý như đái tháo đường, 
chuyển hóa collagen, bệnh tim bẩm sinh hoặc thai 
có bất thường nhịp tim, anh chị em có bệnh tim bẩm 
sinh, thai đôi [8]. Trường hợp này, trẻ được đưa đi 
làm siêu âm bào thai vì nghe thấy nhịp tim trẻ nhanh 
bất thường. Một câu hỏi ở đây nữa là thời điểm nào 
chúng ta nên gửi đi làm siêu âm bào thai? Hầu hết 
các bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng có thể phát 
hiện được ở tuần thứ 18 đến tuần thứ 20 trong bào 
thai [9]. Một số tổn thương khác có thể phát hiện ở 
tuần thứ 30 [10]. Vì vậy, nếu có nghi ngờ chúng ta 
nên cho bà mẹ đi làm siêu âm tim thai ở tuần thứ 18 
đến tuần thứ 20 của thai kỳ và nhắc lại ở tuần thứ 30.
Thứ hai, việc dựa trên chẩn đoán hình ảnh siêu 
âm tim có thể giúp nhận biết loại u tim nào? Trong 
u cơ vân (Rhabdomyoma), siêu âm tim thường 
thấy một hình dạng đồng nhất, tròn, danh giới rõ và 
sáng hơn so với vùng cơ tim bình thường. Các khối 
u cơ vẫn thường nằm ở cơ thất nhưng cũng có thể 
nhìn thấy ở cơ nhĩ. U vân cũng hay hình thành lên 
rất nhiều khối u trong tim (giống hình ảnh 1 siêu 
âm trong ca lâm sàng của chúng tôi). Trong u quái 
(Teratoma), siêu âm tim thường thấy khối u gắn với 
đáy của các động mạch như động mạch phổi, động 
mạch chủ [11]. Khối u thường làm tăng tiết dịch 
vào khoang màng tim gây tràn dịch màng tim. Khối 
u thường có lòng rỗng và chia thành nhiều thùy [12] 
(hình 5). Trong u sợi (Fibroma), khối u đa phần 
nằm ở vùng vách liên thất. Khối u thường có kích 
thường từ 1-10 cm [13]. Trong u nhầy (Myxoma), 
khối u thường là một khối có cuống nằm ở trong 
nhĩ. Khối u nhầy sẽ thường thấy một khối không 
đồng nhất và di động (hình 6) [14]. 
Hình 5. Khối u quái (Teratoma) trên siêu âm tim 
với hình ảnh tràn dịch màng tim và khối u rỗng lòng 
bên trong
Hình 6. Khối u nhầy trong nhĩ trái có cuống gắn vào 
thành của nhĩ trái
Thứ ba, chỉ định phẫu thuật và tiên lượng bệnh 
nhân này như thế nào? Trong u cơ vân (Rhabdomyoma) 
tiên lượng thường là lành tính. Các khối u này 
thường tự thoái triển. Nhiều trường hợp u cơ vân 
sẽ hết khi trẻ lớn lên mà không phải can thiệp [15]. 
Do vậy nếu không có chèn ép gây ảnh hưởng huyết 
động thì gần như không phải phẫu thuật loại bỏ 
khối u [16]. Ca này của chúng tôi là do khối u gây 
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 77
chít hẹp đường vào và ra thất trái. Trên y văn, chúng 
tôi thấy rất ít ca ghi nhận phẫu thuật lấy khối u ở 
trẻ mới sinh [17]. Ca phẫu thuật loại bỏ u cho trẻ 
mới sinh này là ca duy nhất được ghi nhận ở nước 
ta. Sự thành công của ca phẫu thuật này đánh dấu sự 
phát triển của ngành Tim mạch nước nhà. Nó thể 
hiện sự tiến bộ của tim mạch chẩn đoán, phẫu thuật 
tim mạch, gây mê và hồi sức sau mổ. Chúng ta còn 
nhớ cách đây 10 năm, việc phẫu thuật cho trẻ dưới 
10 kg là rất khó khăn ở nước ta, nay nhờ sự tiến bộ 
chung nên không còn sự hạn chế của cân nặng đến 
chỉ định phẫu thuật. Tiên lượng sau mổ của những 
bệnh nhân này thường tốt. Một nghiên cứu có số 
lượng lớn nhất về phẫu thuật u tim tiên phát bao 
gồm 89 bệnh nhân dưới 18 tuổi với 16 trung tâm 
trong nước Mỹ trong 15 năm cho thấy kết quả phẫu 
thuật cho u tim tiên lượng gần và tiên lượng xa đều 
rất tốt vởi tỷ lệ tái phát rất thấp [17]. Nghiên cứu 
cũng cho thấy u cơ vân là gặp nhiều nhất khi được 
làm giải phẫu bệnh.
Thứ tư, rối loạn nhịp với cơn tim nhanh kịch 
phát trên thất ở bệnh nhân này? Rối loạn nhịp là 
không hiếm gặp ở những bệnh nhân có u cơ vân. 
Các nghiên cứu ghi nhận rối loạn nhịp lên tới 47% 
các ca u cơ vân [18]. Rối loạn nhịp nhĩ và thất đều 
gặp trong u cơ vân nhưng tỷ lệ gặp cao nhất là hội 
chứng Wolff-Parkinson-White. Điều này được giải 
thích là do khối u với các tế bào có đặc tính giống 
những đặc tính của đường dẫn truyền nên nó tạo 
ra chức năng như các đường phụ. Các tế bào này 
cũng tạo ra sự liên tục làm liên hệ giữa các tế bào 
cơ nhĩ và cơ thất [19]. Tuy nhiên, chúng ta có cần 
triệt đốt qua ống thông điện cực cho những cơn 
tim nhanh này không? Các nghiên cứu cũng cho 
thấy rằng nhiều bệnh nhân u cơ vân có hội chứng 
Wolff-Parkinson-White sẽ mất hội chứng này qua 
một thời gian theo dõi [20]. Do vậy triệt đốt qua 
ống thông điện cực cho những bệnh nhân này là 
không cần thiết.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cho u cơ tim ở trẻ mới sinh là hiếm 
trên lâm sàng. Phẫu thuật u cơ tim ở trẻ mới sinh 
đạt được thành công khi có sự phối hợp tốt giữa tim 
mạch chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán trước sinh, 
phẫu thuật tim mạch, gây mê và hồi sức sau mổ.
ABSTRACT
Neonatal cardiac tumors is very rare in cardiology practice. Female patients with 2 days old were surgical 
resection of the tumors due to mechanical obstruction ofleft ventricular outflow at Hanoi Heart Hospital. 
This is the first case of surgegy for neonatal cardiac tumors in Vietnam. We will disscuss the diagnosis, therapy 
and outcome of this case.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tao TY, Yahyavi-Firouz-Abadi N, Singh GK, Bhalla S. Pediatric cardiac tumors: clinical and imaging 
features. Radiographics. 2014 Jul-Aug. 34 (4):1031-46.
2. Lam KY, Dickens P, Chan AC: Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 
consecutive autopsies. Arch Pathol Lab Med. 1993, 117: 1027-1031
CA LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.201778
3. Chan HS, Sonley MJ, Moes CA, Daneman A, Smith CR, Martin DJ: Primary and secondary tumours 
of childhood involving the heart, pericardium, and great vessels. A report of 75 cases and review of the 
literature. Cancer. 1985, 56: 825-836.
4. Holley DG, Martin GR, Brenner JI: Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: a multicenter 
experience and review of published reports. J Am Coll Cardiol. 1995, 26: 516-520.
5. Linnemeier L, Benneyworth BD, Turrentine M, Rodefeld M, Brown J. Pediatric cardiac tumors: a 
45-year, single-institution review. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2015 Apr. 6 (2):215-9. 
6. Carrilho MC, Tonni G, Araujo E et al. Fetal cardiac tumors: prenatal diagnosis and outcomes. Rev Bras 
Cir Cardiovasc. 2015 Jan-Feb; 30(1): VI–VII.
7. Satomi G, Kawataki M, Nishibatake et al. Japanese Guidelines for fetal echocardiography. Pediatrics 
International (2015) 57: 1–21.
8. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening examination of the 
fetus: guidelines for performing the “basic” and “extended basic” cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 
2006; 27:107–113.
9. Sharland GK, Allan LD. Screening for congenital heart disease prenatally. Results of a 2 1/2-year study 
in the South East Thames Region. Br. J. Obstet. Gynaecol.1992; 99 : 220–25.
10. Hornberger LK, Sanders SP, Rein AJJ et al. Left heart obstructive lesion and left ventricular growth 
in the midtrimester fetus: A longitudinal study. Circulation 1995; 92 : 1531–8.
11. Benatar A, Vaughan J, Nicolini U, Trotter S, Corrin B, Lincoln C: Prenatal pericardiocentesis: its 
role in the management of intrapericardial teratoma. Obstet Gynecol. 1992, 79: 856-859.
12. Uzun O, Dickinson DF, Watterson KG: Acute tamponade due to massive cystic teratoma in a newborn 
infant. Heart. 1996, 76 (2): 188-193.
13. Isaacs H: Fetal and Neonatal Cardiac Tumors. Pediatr Cardiol. 2004, 25: 252-273.
14. Cohen MV: Left atrial myxoma: echocardiographic identification. J Med Soc NJ. 1979, 76: 213-215.
15. Kutluk T, Demir HA, Buyukpamukcu M, et al. Cardiac rhabdomyomas in childhood: six cases from 
a single institution. Turk J Pediatr. 2013 Jan-Feb. 55(1):69-73.
16. Nield LE, Mendelson M, Ahmad N, Manlhiot C, Jaeggi ET, McCrindle BW. Clinical Review of 
Obstructive Primary Cardiac Tumors in Childhood. Congenit Heart Dis. 2013 Aug 21.
17. Padalino MA, Vida VL, Boccuzzo G et al. Surgery for Primary Cardiac Tumors in Children. 
Circulation 2012; 126:22-30.
18. Wacker-Gussmann A, Strasburger JF, Cuneo BF, Wiggins DL, Gotteiner NL, Wakai RT. Fetal 
arrhythmias associated with cardiac rhabdomyomas. Heart Rhythm. 2014;11(4):677–683.
19. Mas C, Penny DJ, Menahem S: Pre-excitation syndrome secondary to cardiac rhabdomyomas in 
tuberous sclerosis. J Paediatr Child Health. 2000, 36 (1): 84-86.
20. Miyake CY, Del Nido PJ, Alexander ME, Cecchin F, Berul CI, Triedman JK, et al. Cardiac 
tumors and associated arrhythmias in pediatric patients, with observations on surgical therapy for 
ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011 Oct 25. 58(18):1903-9.