Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2
Giấy phép xuất bản số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012.1
Tạp chí
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM
CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG
CỦA HỘI PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM
(TRONG TỔNG HỘI Y DƯỢC HỌC VIỆT NAM)
Tòa soạn: Văn phòng Trung ương Hội Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
số 87-89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam
ĐT: 84.4.37480360 Fax: 84.4.37480361
Email: [email protected] Website: 
Tổng Biên tập: PGS.TS. Lê Ngọc Thành
Phó Tổng Biên tập: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
PGS.TS. Đỗ Kim Quế
Thư ký Tòa soạn: TS. Nguyễn Hoàng Định
TS. Đặng Hanh Sơn
Ths. Nguyễn Minh Trí
Ths. Đoàn Đức Hoằng
Ths. Trần Thúc Khang
Ths. Ngô Vi Hải
Ths. Nguyễn Lý Thịnh Trường
Ths. Phạm Hữu Lư
Ths. Nguyễn Công Hựu
Ban Biên tập: GS.TS. Bùi Đức Phú
GS. Đặng Hanh Đệ
GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm
GS.TS. Phạm Vinh Quang
PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
PGS.TS. Phạm Thọ Tuấn Anh
PGS.TS. Ngô Văn Hoàng Linh
PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam
PGS.TS. Trần Quyết Tiến
TS. Phan Kim Phương
TS. Nguyễn Văn Phan
TS. Đoàn Quốc Hưng
TS. Dương Đức Hùng
TS. Nguyễn Sinh Hiền
TS. Lê Quang Thứu
TS. Trần Hoài Ân
TS. Nguyễn Lương Tấn
Ban Trị sự: Ths. Nguyễn Đỗ Hùng
KS. Đào Văn Minh
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012
2
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012
3
LỜI GIỚI THIỆU
Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam xuất bản số đầu tiên được nồng nhiệt đónnhận và đánh giá cao của các đồng nghiệp trong nước. Thừa thắng xông lên, Ban biên tập đã xuấtbản số 02 chào mừng Hội nghị Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam lần thứ 4 sẽ diễn ra tại
Hà Nội từ 22-24/11/2012, điều này khẳng định sự kế tục và nỗ lực không ngừng của toàn thể các nhà khoa
học chuyên ngành phẫu thuật tim mạch và lồng ngực nhằm tiếp cận và góp phần phát triển nền y học trong
nước ngang tầm với các nước trong khu vực và trên thế giới.
Chúng tôi rất tâm đắc và hãnh diện trước sự chuyển biến về nhận thức chuyển giao quyền nhiều hơn
cho các đồng nghiệp trẻ, để có thể tự tin, mạnh mẽ, sáng tạo, chấp nhận thử thách, làm chủ các loại phẫu
thuật tim phức tạp, đang được hình thành tại cácTrung tâm phẫu thuật tim trong nước . 
Trong lịch sử chuyên ngành phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực, các bước đột phá phát minh hầu như
được thực hiện từ các bác sĩ trẻ, những người làm cho những điều không thể thành có thể và rồi mọi việc
xảy ra như Lillehei , Shumway, Kirklin, Starr, Cooley, Carpentier, và nhiều người khác. Gần đây hơn,
Phẫu thuật viên trẻ Joel Cooper và Bruce Reitz đã cấy ghép phổi thành công, với sự hỗ trợ của các đồng
nghiệp và với sự chỉ đạo, trao quyền từ các lãnh đạo của họ. Chúng ta có quyền mong chờ các đồng
nghiệp trẻ Việt Nam sẽ làm nên nhiều kỳ tích như các thệ hệ vàng trong chuyên ngành tim mạch lồng ngực
đã để lại một di sản quý báu trong kỹ nghệ chăm sóc sức khỏe nhân loại. Chuyên ngành của chúng ta
không cho phép nghỉ ngơi trên vòng nguyệt quế và chỉ thừa hưởng di sản mà các thế hệ đi trước để lại.
Các đồng nghiệp trẻ thân mến: Tương lai trong tay bạn và bạn phải nắm bắt nó. Nhanh chóng nắm
vững kỹ thuật lâm sàng và chuyên nghiệp nhất có thể. Không phải tất cả mọi người chúng ta có trí tưởng
tượng và tài năng để tạo ra các giả thuyết mới, tiến bộ kỹ thuật mới. Và, trên thực tế, những người đã có
năng khiếu cho sự đổi mới, lại thiếu các kỹ năng lâm sàng hoặc phẫu thuật để thực hiện tất cả những gì
có từ những ý tưởng mới hoặc kỹ thuật của họ. Hầu hết chúng ta đóng góp cho sự đổi mới trong lĩnh vực
này bằng cách cải thiện và nâng cao kỹ thuật hoặc thiết bị mới. 
Khi theo đuổi nghề nghiệp Phẫu thuật tim mạch lồng ngực, sự nghiệp vô cùng khó khăn nhưng hạnh
phúc, chúng tôi đã nhận được lời khuyên “Đừng chọn nghề nghiệp phẫu thuật tim, trừ khi đó là điều duy
nhất trong cuộc sống, nó sẽ làm cho bạn hạnh phúc”. Phẫu thuật tim mạch lồng ngực không phải dành
cho những kẻ yếu tim. Phẫu thuật tim mạch lồng ngực là một sự nghiệp ưu tú, với những người tiền phong
uyên bác và một truyền thống đổi mới và chăm sóc bệnh nhân tuyệt vời.
Dựa trên nền tảng tri thức của những người đã đi trước và nền văn hóa xuất sắc trong chuyên ngành,
chúng ta, bác sĩ phẫu thuật phẫu thuật tim mạch lồng ngực hôm nay và các lãnh đạo chuyên ngành này
ở các cấp độ, cần phải duy trì truyền thống đó và phát triễn tính đặc thù văn hóa - thành công - xuất sắc
của chuyên ngành .
Chấp nhận thay đổi và thúc đẩy đổi mới là tư tưởng chủ đạo của Hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực
Việt Nam và Tạp chí chuyên ngành của nó.
Chủ tịch Hội
GS. TS Bùi Đức Phú
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012
4
KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA VAN BA LÁ DO HỞ VAN BA LÁ THỨ PHÁT
MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ HẬU THẤP
Trần Thúc Khang, Bùi Đức Phú
Người phản biện: GS, TS. Đặng Hanh Đệ
Tóm tắt
Mục đích: Nghiên cứu nhằm so sánh kết quả sớm
sau phẫu thuật sửa van ba lá hoặc không sửa van ba lá
do hở van ba lá thứ phát mức độ trung bình ở bệnh nhân
được phẫu thuật bệnh van hai lá hậu thấp. Phương
pháp: Chúng tôi nghiên cứu 48 bệnh nhân được phẫu
thuật bệnh van hai lá hậu thấp có kèm hở van ba lá thứ
phát (1.5/4 – 2.5/4) từ tháng 3/2011 đến 3/2012, trong
đó các bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm I: 22
bệnh nhân được thay van hai lá kèm sửa vòng van ba lá
bằng dải Teflon (45.8%), nhóm II: 26 bệnh nhân được
thay van hai lá, không sửa van ba lá (54.2%). Kết quả:
Cải thiện mức độ hở van ba lá sau mổ ở hai nhóm khác
biệt có ý nghĩa sau thời gian theo dõi trung bình 6 tháng:
nhóm I sau mổ có 21 trường hợp hở ba lá ≤ ¼ (95.4%),
nhóm II: hở van ba lá ≤ ¼ chiếm 30.8%, 1 trường hợp
(3.8%) tiến triển nặng hơn (từ 2/4 lên 2.5/4) và hở van
ba lá không cải thiện (ở các mức độ) là 46.1%. Không
có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm.
Không có tử vong bệnh viện. Kết luận: Hở van ba lá
thứ phát mức độ trung bình không tự thoái lui sau phẫu
thuật thay van hai lá hậu thấp. 
Từ khoá: van ba lá, hở van ba lá thứ phát, sửa van
ba lá, phẫu thuật van hai lá
EARLY OUTCOMES OF TRICUSPID
VALVE REPAIR FOR FUNCTIONAL MODER-
ATE TRICUSPID REGURGITATION IN PA-
TIENTS UNDERGOING POST-RHEUMATIC
MITRAL VALVE SURGERY
Background: The purpose of the study was to com-
pare the early results of tricuspid valve repair versus
non-repair for moderate functional tricuspid regurgita-
tion in patients undergoing post-rheumatic mitral valve
surgery. Methods: From march 2011 to march 2012, 48
patients having post-rheumatic mitral valve disease as-
sociated with moderate functional tricuspid regurgita-
tion (1.5/4 to 2.5/4) underwent operation. The entire
population was divided into two groups, group I: 22 pa-
tients having mitral valve replacement associated with
tricuspid valve repair with Teflon band, and group II:
26 patients undergoing only mitral valve replacement.
Results: There was a significant difference in tricuspid
regurgitation improvement between two groups at 6
month follow – up. Post-operatively, there were 21
cases having no tricuspid regurgitation (grade ≤ ¼ in
group I (95.4%), while in group II there were only
30.8% of cases with no tricuspid regurgitation, 1 case
being worse (3.8%) and 46.1% of patients with unim-
proved tricuspid regurgitation. There were no differ-
ences in morbidity between two groups, and no hospital
mortality. Conclusions: Moderate functional tricuspid
regurgitation does not regress spontaneously after post-
rheumatic mitral valve replacement. 
Keywords: tricuspid valve, tricuspid repair, func-
tional tricuspid regurgitation, mitral valve surgery
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở van ba lá thường đi kèm theo các bệnh lý van
tim bên trái. Hở van hay gặp là thứ phát (do giãn vòng
van) và thường phối hợp với tăng áp lực động mạch
phổi và giãn thất phải. Hở van ba lá có thể góp phần làm
gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong, có ảnh hưởng xấu
lên tỷ lệ sống về lâu dài, mặc dù đã phẫu thuật sửa chữa
các van tim bên trái. Hở van ba lá ở bệnh nhân bị van
hai lá thường không biến mất hoặc cải thiện hoàn toàn
sau khi phẫu thuật van hai lá, mặc dù huyết động của
thất phải đã được cải thiện, thậm chí nó còn tồn tại kéo
dài hoặc nặng hơn [1],[5]. Trong thực hành lâm sàng,
các trường hợp hở van ba lá mức độ nặng thường được
can thiệp ngay trong lúc phẫu thuật van hai lá. Tuy
nhiên chỉ định phẫu thuật van ba lá vẫn còn bàn cãi ở
nhóm bệnh nhân có hở van ba lá không nặng [2],[6]. Do
vậy, mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh kết quả của
nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sửa van ba lá do hở
van ba lá thứ phát mức độ trung bình với nhóm bệnh
nhân không can thiệp lên van ba lá khi phẫu thuật đồng
thời bệnh van hai lá hậu thấp 
II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 48 bệnh nhân người lớn có hở van ba
lá thứ phát mức độ trung bình được phẫu thuật thay van
hai lá do bệnh van hậu thấp có kèm theo sửa van ba lá
hoặc không sửa van ba lá từ 3.2011 đến 3.2012 tại Khoa
ngoại Lồng ngực Tim mạch, bệnh viện Trung Ương Huế
Bệnh viện Trung ương Huế.
KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA VAN BA LÁ DO HỞ VAN BA LÁ THỨ PHÁT... BỆNH VAN HAI LÁ HẬU THẤP
5
Tiêu chuẩn chọn bệnh: 
- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có chỉ định phẫu thuật và
được phẫu thuật thay van hai lá do bệnh lý van hai lá
hậu thấp
- Có hở van ba lá thứ phát mức độ trung bình-
nhẹ và trung bình (1.5/4 - 2.5/4) dựa vào đánh giá của
siêu âm tim trước phẫu thuật
Phương pháp tiến hành: 
- Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm:
o Nhóm I: 22 bệnh nhân được phẫu thuật thay
van hai lá và sửa vòng van ba lá bằng dải Teflon tăng
cường vòng van lá trước và lá sau
o Nhóm II: 26 bệnh nhân được phẫu thuật thay
van hai lá, không can thiệp lên van ba lá
- Ghi nhân các đặc điểm của bệnh nhân ở hai
nhóm trước, trong và sau mổ. Đánh giá tình trạng cải
thiện chức năng tim, sự cải thiện độ hở van ba lá sau
phẫu thuật 
III. KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật
Bảng 3.1. Các đặc điểm bệnh nhân trước mổ
3.2. Một số đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3.2. Các đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm Nhóm I (n = 22) Nhóm II (n = 26) p
Tuổi 42.1 ± 8.1(21 – 55) 43.2 ± 8.5 (23 – 51) 0.301
Giới tính (nữ) 14 (63.1%) 17 (65.4%) 0.307
Phân suất tống máu (FE%)
≤ 40% 2 (9.1%) 1 (3.8%) 0.307
40 – 50% 7 (31.8%) 6 (23.1%) 0.276
≥ 50% 13 (59.1%) 19 (73.1%) 0.109
Mức độ hở ba lá
1.5/4 2 (9.1%) 6 (23.1%) 0.092
2/4 17 (77.3%) 19 (73.1%) 0.378
2.5/4 17 (77.3%) 1 (3.8%) 0.113
Nhịp tim (rung nhĩ) 8 (36.4%) 1 (3.8%) 0.421
Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 47.4 ± 12.3 (30 – 75) 1 (3.8%) 0.856
Đặc điểm Nhóm I (n = 22) Nhóm II (n = 26)
Thay van hai lá cơ học 22 (100%) 26 (100%)
Sửa van ba lá bằng dải Teflon 22 (100%) 0
Lấy huyết khối tiểu nhĩ trái 4 (18.2%) 3 (11.5%)
Đóng tiểu nhĩ trái 1 (4.5%) 2 (7.7%)
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 65 ± 12 phút 61 ± 18 phút
Thời gian cặp động mạch chủ 40.3 ± 2.8 phút 46.1 ± 4.6 phút
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012
6
3.3. Một số đặc điểm sau phẫu thuật
Bảng 3.3. Các đặc điểm sau phẫu thuật
Đặc điểm Nhóm I (n = 22) Nhóm II (n = 26)
Thời gian thở máy trung bình (giờ) 19.6 ± 7.5 (11 – 36) 33.4 ± 41.8 (10 – 144) 
Suy thận cấp 0 1 (3.8%)
Mổ lại do chảy máu 1 (4.5%) 2 (7.6%) (*)
Đóng xương ức muộn 0 1 (3.8%)
Tràn dịch màng ngoài tim -> dẫn lưu 1 (4.5%) 1 (3.8%)
Tử vong bệnh viện 0 0
(*) 1 bệnh nhân trong nhóm này để hở xương ức trong lần mổ lại
3.4. Tiến triển của hở van ba lá trước và sau phẫu thuật ở hai nhóm
Sơ đồ 3.1. Sự thay đổi độ hở van ba lá trước và sau mổ ở hai nhóm
IV. BÀN LUẬN
Điều trị hở van ba lá chức năng do các bệnh lý van
tim bên trái vẫn còn là một vấn đề quan trọng trong
phẫu thuật tim, bởi vì còn có một số điều không chắc
chắn liên quan đến chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, các
phương pháp phẫu thuật thích hợp, và kết quả muộn
của phẫu thuật [4]. Theo y văn, người ta cho rằng hở
van ba lá nghiêm trọng nếu không can thiệp đồng thời
vào thời điểm can thiệp bệnh van tim bên trái sẽ là một
yếu tố nguy cơ đối với tỷ lệ sống về lâu dài, do vậy
phần lớn người ta đồng ý rằng nên sữa chữa van ba lá
đồng thời với phẫu thuật bệnh van hai lá khi hở van ba
lá mức độ nặng nhằm mang lại tiên lượng tốt hơn [6].
Tuy nhiên hở van ba lá thứ phát mức độ không nặng, thì
KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA VAN BA LÁ DO HỞ VAN BA LÁ THỨ PHÁT... BỆNH VAN HAI LÁ HẬU THẤP
7
nhiều tác giả vẫn còn cho rằng nó sẽ thoái lui sau khi
sửa chữa các tổn thương van tim bên trái. Theo Shiran
A. et al. [5], ở những bệnh nhân được nong thành công
van hai lá (do hẹp van hai lá) mà có hở van ba lá (van
ba lá không can thiệp), thì người ta nhận thấy rằng hở
van ba lá không cải thiện ở 49 – 80% các bệnh nhân có
hở van ba lá mức độ trung bình hay nặng. Matsuyama
K. và CS [3] thực hiện nghiên cứu ở 174 bệnh nhân trải
qua phẫu thuật van hai lá (55% bệnh nhân hậu thấp)
mà không sửa van ba lá (trong đó có 26% có hở van ba
lá độ 2/4 và 74% có hở van ba lá độ ¼ hoặc ít hơn).
Qua theo dõi trung bình 8.2 năm, các tác giả nhận thấy
hở van ba lá tăng độ nặng (độ ¾ hoặc hơn) xảy ra trong
16% các trường hợp. Nghiên cứu của Song H. và CS
[7]: nghiên cứu 92 bệnh nhân hẹp hai lá nặng kèm hở
van ba lá nặng. Trong đó nhóm 1 gồm 48 bệnh nhân
nong van hai lá bằng bóng và nhóm 2 gồm 44 bệnh
nhân được phẫu thuật van hia lá kèm sửa ba lá. Qua
theo dõi trung bình 57 tháng, tác giả nhận thấy hở van
ba lá giảm còn nhẹ hoặc thoái lui hẳn trong 98% ở
nhóm 2 (có phẫu thuật sửa ba lá) và chỉ 46% ở nhóm 1
(không có sửa van ba lá). 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù các thông
số bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm không có sự khác
biệt (bảng 3.1), nhưng kết quả theo dõi ngắn hạn cho ta
thấy hở van ba lá mức độ không nặng không hoàn toàn
thoái lui sau khi phẫu thuật thay van hai lá, và tỷ lệ thoái
lui của hở van ba lá ở hai nhóm có sự khác biệt rõ rệt (sơ
đồ 3.1). Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào
tử vong, thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng giữa
hai nhóm cũng không có sự khác biệt, thời gian phẫu
thuật giữa hai nhóm cũng không khác biệt có ý nghĩa
(bảng 3.2 và 3.3). Do vậy thực hiện sửa van ba lá trong
những trường hợp như vậy không làm gia tăng biến
chứng. Ngược lại, theo nhiều tác giả, thì hở van ba lá do
giãn vòng van trong bệnh van hai lá nếu không sửa
chữa thường làm gia tăng đáng kể tỷ lệ biến chứng và
tử vong về lâu dài [3]. 
Về kỹ thuật sửa chữa van ba lá, chúng tôi sử dụng
kỹ thuật tăng cường vòng van ba lá ở phía lá trước và
sau bằng dải Teflon, có kiểm tra kết quả trong mổ bằng
siêu âm qua thực quản (nhóm I). Kết quả bước đầu sau
phẫu thuật cho thấy tỷ lệ không còn hở van ba lá (hở ≤
¼) ở nhóm I đạt 95.5%, khác biệt có ý nghĩa so với
nhóm II (không có sửa van ba lá): 30.8% trường hợp
không hở van ba lá (≤ ¼), 46.1%trường hợp hở van ba
lá không cải thiện (ở các mức độ). Và theo Kuwaki K.,
et al [2], thì để ngăn ngừa hở van ba lá xuất hiện muộn
thì điều quan trọng là không nên để hở van ba lá ≥ 2/4
sau phẫu thuật bệnh van hai lá. Mặc dù kết quả này cần
phải được theo dõi trong thời gian dài hơn để đánh giá
tỷ lệ hở van ba lá muộn sau phẫu thuật, ... gây bệnh hay 
gặp nhất. 
- Các vi khuẩn khác: VNTMNK do Coxiella 
burnetii (nguyên nhân của sốt Q). Hay gây tổn thương 
van động mạch chủ. Thường tiến triển như bệnh tim 
mạn tính, với tiến sử bệnh có sốt giống như nhiễm 
Influenza, xảy ra trước đó 6-12 tháng. 
• Đặc điểm thương tổn trong tim: VNTMNK 
thường gây ra những tổn thương trong tim như: 
+ Tổn thương dạng sùi ở bề mặt nội tâm mạc, van 
tim. Các cục sùi có thể rất di động và bong ra, trôi vào 
hệ tuần hoàn động mạch, gây tai biến mạch não hoặc 
tắc cấp tính mạch chi, mạch tạng. 
+ Áp xe ở trong cơ tim, ở vòng van. Thương tổn 
này rất khó xử trí trong phẫu thuật, và hay tái phát gây 
biến chứng sau mổ (bong van nhân tạo sau thay van, 
bục đường khâu động mạch chủ ). 
+ Phình thành tim, vách liên thất. Bản chất tương 
tự áp xe trong cơ tim. 
+ Đường rò giữa hai buồng tim. Là hậu quả của áp 
xe, viêm vách tim gây thủng và tạo lỗ thông giữa các 
buồng tim. 
+ Thủng lá van: thương tổn sùi trên lá van có thể 
tiến triển thành thủng lá van. 
+ Đứt dây chằng, rách bờ lá van gây sa và hở 
van tim. 
• Chiến lược điều trị đối với bệnh nhân có van 
tim tự nhiên: Để đạt được kết quả tốt nhất trong điều 
trị VNTMNK, đòi hỏi phải chẩn đoán nhanh, phân 
loại yếu tố nguy cơ sớm, điều trị kháng sinh thích hợp, 
theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí 
kịp thời. Phải luôn có sự phối hợp chặt chẽ giữa các 
nhà nội tim mạch, chuyên gia về nhiễm trùng và phẫu 
thuật viên tim mạch. 
- Điều trị nội khoa: Sử dụng kháng sinh đúng sẽ 
giúp cải thiện tỷ lệ sống sót tới 70-80% và làm giảm 
các biến chứng. Có 3 nguyên tắc điều trị kháng sinh 
trong VNTMNK: Thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 
từ 4-6 tuần và cấy lại máu sau khi bắt đầu dùng mỗi 24-
48 giờ cho tới khi xác định được vi khuẩn; Sử dụng 
kháng sinh đường tĩnh mạch và duy trì đủ nồng độ 
thuốc; Nên sự kết hợp kháng sinh, thường là nhóm 
beta-lactam với aminoglycoside, và theo dõi sát chức 
năng thận. Sử dụng thuốc chống đông hay không và 
dùng loại gì (đường uống, tĩnh mạch) vẫn còn nhiều 
bàn cãi; đối với VNTMNK ở người mang van tim tự 
nhiên thì không cần thiết; còn ở bệnh nhân mang van 
nhân tạo, có ý kiến đề xuất ngừng thuốc đường uống để 
thay thế bằng heparin đường tĩnh mạch, ý kiến khác lại 
khuyên ngừng thuốc đường uống nếu VNTMNK do tụ 
cầu hoặc mới bị đột quị, sau 2 tuần điều trị kháng sinh 
có thể dùng trở lại; Aspirin không nên sử dụng do làm 
tăng nguy cơ biến chứng chảy máu. 
 56
THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 
- Điều trị ngoại khoa: Tùy từng tình huống, chỉ 
định can thiệp ngoại khoa trong VNTMNK có thể 
được đề xuất ở pha cấp tính (pha nóng hay hoạt động) 
hoặc sau khi đã điều trị tiệt căn nhiễm trùng. 
Chỉ định phẫu thuật trong pha hoạt động thường 
đối với các trường hợp: khả năng khó điều trị hết 
nhiễm trùng bằng kháng sinh; có biến chứng nặng 
(như hở van tim nặng và cấp tính) hoặc nhiều khả 
năng xảy ra biến chứng nặng (như bong cục sùi). 
Chỉ định phẫu thuật sau khi đã cơ bản điều trị tiệt 
căn nhiễm trùng: 
+ Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật mức độ I: Suy 
tim nặng do biến chứng; Hở van động mạch chủ hoặc 
van 2 lá nặng gây tăng áp lực thất trái hoặc nhĩ trái; 
VNTMNK do nấm; Chủng vi khuẩn kháng thuốc cao 
- cấy máu vẫn dương tính dù đã điều trị khác sinh 
thích hợp > 1 tuần; Biến chứng thủng van, đường rò 
lớn, áp xe quanh van lớn. 
+ Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật mức độ IIa: 
Biến chứng tắc mạch tái phát với những mảnh sùi tồn 
tại dai dẳng mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp. 
+ Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật mức độ IIb: 
Mảnh sùi lớn (>10mm), đã có hoặc chưa có có biến 
chứng tắc mạch. 
- Kết quả: Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của 
VNTMNK ở người có van tự nhiên là khoảng 18%, và 
trong 6 tháng là 27%. Những yếu tố: tuổi, nữ, đái tháo 
đường, điểm APACHE II, bạch cầu tăng cao, nồng độ 
creatinine máu cao >2mg/dl, albumin máu thấp sẽ liên 
qua đến kết quả kém trong điều trị VNTMNK. 
• Đặc điểm VNTMNK sau mổ tim: VNTMNK ở 
bệnh nhân có van nhân tạo chiếm khoảng 1% / năm 
sau thay van, được chia làm 2 giai đoạn là sớm và 
muộn. Loại sớm là xảy ra trước 60 ngày sau mổ, 
chiếm khoảng 30% VNTMNK ở bệnh nhân có van 
nhân tạo. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là tụ cầu 
vàng, trực khuẩn gram (-), tụ cầu không gây ngưng 
kết máu và nấm. Trong đó, tụ cầu không ngưng kết 
máu chiếm tỷ lệ cao nhất (52%). Nhưng một nghiên 
cứu gần đây thấy rằng: tụ cầu vàng là nguyên nhân 
hàng đầu chiếm 23%, tiếp theo là tụ cầu không ngưng 
kết máu 16%, cầu khuẩn đường ruột 13% và liên cầu 
12%. Viêm nội tâm mạc thường xảy ra nhiều hơn ở 
bệnh nhân có van cơ học, do van sinh học có bản chất 
giống như van tự nhiên - ít nguy cơ hơn. 
• Điều trị VNTMNK ở bệnh nhân có van tim 
nhân tạo: Nhìn chung điều trị bảo tồn là rất khó khăn, 
và nên sớm hội chẩn ngoại khoa. 
- Điều trị nội khoa: Do nguyên nhân gây bệnh 
chủ yếu là chủng tụ cầu và liên cầu, nên khi có nghi 
ngờ bị VNTMNK sau thay van tim thì sớm chỉ định 
những kháng sinh tương thích (theo kinh nghiệm) 
như: vancomycin, rifampin, gentamicin, và nên phối 
hợp thuốc, dùng đường tĩnh mạch, thời gian liên tục 
trong là 6 tuần. Kiểu dùng kháng sinh theo kinh 
nghiệm xẽ được điều chỉnh theo kết quả cấy máu và 
kháng sinh đồ. Trong quá trình điều trị, theo dõi và 
đánh giá lâm sàng nghi ngờ có biến chứng liên quan 
đến van thì siêu âm qua thực quản là phương tiện chẩn 
đoán rất hữu ích và có độ nhạy cao. 
- Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật trong 
VNTMNK ở bệnh nhân có van nhân tạo nên được 
đặt ra khi có các biến chứng liên quan có nguy cơ tử 
vong cao, bao gồm: Suy tim nặng, Kẹt van, Suy giảm 
chức năng van tăng lên (hẹp hoặc hở), Hở rộng hoặc 
áp xe quanh vòng van, Nhiễm khuẩn dai dẳng - biến 
chứng tắc mạch tái phát mặc dù đã điều trị kháng 
sinh thích hợp. 
- Kết quả: Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của 
VNTMNK giai đoạn sớm là 50-60%. Gần đây, thì tỷ 
lệ này giảm xuống còn 23%, có thể do được chẩn 
đoán sớm và những tiến bộ trong điều trị và phối hợp 
giữa nội – ngoại khoa. Các khuyến cáo đều khuyên 
nên điều trị ngoại khoa sớm khi có chỉ định, giúp lảm 
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do với điều trị nội khoa 
đơn thuần. Tuy tỷ lệ tử vong của VNTMNK giai đoạn 
sớm cao hơn giai đoạn muộn tới 60%, nhưng kết quả 
lâu dài của 2 giai đoạn là như nhau. 
1.2. Tài liệu trong nước: [1], [2], [3] 
Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê 
về tỷ lệ VNTMNK, theo Đặng Văn Chung (1976) thì 
VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim (1976). Hiện 
nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều 
trị, song tỷ lệ tử vong vẫn còn khá cao. 
• Đặc điểm về chủng vi khuẩn: Có thể chia 
thành 4 nhóm: liên cầu (loại trừ nhóm D), liên cầu 
nhóm D (chủ yếu là cầu khuẩn đường ruột), tụ cầu và 
các loại khác [đặc biệt là phế cầu, vi khuẩn gram(-) 
âm] và nấm. Trong thời kỳ kháng chiến, liên cầu 
chiếm tới 90%, hiện nay giảm dần xuống khoảng 
 57
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 
60%, với liên cầu nhóm D chỉ chiếm 10%. Trong khi 
đó, có xu hướng ngày càng tăng tỷ lệ tụ cầu (khoảng 
25%) và những vi khuẩn khác như gram(-), phế cầu, 
nấm VNTMNK ở bệnh nhân tiêm chích ma túy 
hay gây tổn thương van tim bên phải, chủ yếu do tụ 
cầu vàng và nấm. VNTMNK ở bệnh nhân có van 
nhân tạo thường xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay 
van tim, hay gặp tụ cầu vàng, vi khuẩn gram(-) và 
nấm. VNTMNK do nấm chủ yếu là chủng Candida 
và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân có van nhân tạo, 
có thiết bị cơ học cấy trong tim, hoặc bị suy giảm 
miễn dịch  
• Đặc điểm thương tổn trong tim: Tổn thương về 
đại thể chủ yếu là những nốt sùi và tổn thương phá 
hủy các van. Nốt sùi có thể to từ vài milimet đến 1 
centimet (nếu do nấm, các nốt này thường to hơn), 
rất dễ vỡ thành từng mảnh trôi đi gây tắc mạch ở xa, 
cũng có thể tiêu tan hoàn toàn trong vài tuần và để 
lại một lỗ thủng trên van, hoặc rách các bờ tự do của 
lá van. Cơ tim bị viêm mô kẽ tiến tới xơ hóa với 
những vùng nhồi máu cơ tim nhỏ; nếu thể cấp tính, 
độc lực vi khuẩn mạnh, có thể tạo những áp xe nhỏ 
trên cơ tim, thương tổn mạch vành. Đặc điểm 
VNTMNK sau mổ tim cũng tương tự như trong các 
nghiên cứu nước ngoài. 
• Thái độ điều trị ngoại khoa: Mục đích điều trị 
ngoại khoa về cơ bản cũng là lấy bỏ những mảnh sùi 
hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, 
sửa lại van hoặc thay van tim  Nhìn chung, chỉ 
định mổ rõ ràng được đặt ra khi: Suy tim tiến triển 
không khống chế được do tổn thương van; Van nhân 
tạo không ổn định (hở hoặc hẹp); Không khống chế 
được nhiễm khuẩn; Biến chứng tắc mạch tái phát. 
Chỉ định mổ tương đối (do chưa nặng hay quá nặng) 
khi: Tổn thương lan rộng quanh van (rò, ápxe); Tổn 
thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu không 
hiệu quả; VNTMNK - cấy máu âm tính nhưng sốt 
dai dẳng; Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc 
mạch cao. 
2. Kinh nghiệm điều trị VNTMNK tại bệnh 
viện Việt Đức 
• Các hình thái và tần suất gặp VNTMNK: 
Có 2 ca biến chứng bong mảnh sùi – chiếm 8% 
trong tổng số mổ cấp cứu tắc động mạch chi cấp tính 
(số còn lại do huyết khối/bệnh van tim). 
Có 13 ca thương tổn trong tim, 10/13 ca là nam 
giới (76,9%). Có 7 ca điều trị nội và không mổ: do 
VNTMNK tiến triển + toàn trạng rất nặng (5 ca), do 
tắc mạch não + bệnh da liễu nặng do nấm (1 ca), bệnh 
nhân xin không mổ (1 ca). Xét theo số phẫu thuật do 
biến chứng của VNTMNK trên tổng số phẫu thuật thì 
có 4 ca/1369 ca mổ tim hở (3‰), và 3 ca/515 ca mổ 
thay van tim (8‰). Có 6/13 ca là VNTMNK sau mổ 
tim hở (kể cả mới mổ và mổ cũ), với 5 ca sau mổ thay 
van và 1 ca sau mổ vá thông liên thất. 
Có 6/13 ca được mổ tim hở điều trị biến chứng 
VNTMNK, trong đó 2 ca ở giai đoạn VNTMNK đang 
tiến triển (< 1 tháng), 2 ca sau khi điều trị nội khoa 
tạm ổn định (2-4 tháng), và 2 ca sau khi đã được điều 
trị hoàn toàn ổn định (> 1 năm). Trong số các ca mổ 
thì có 3 ca VNTMNK/sau thay van tim, 2 ca/bệnh van 
tim do thấp, và 1 ca bệnh van tim do VNTMNK. 
• Đặc điểm về chủng vi khuẩn: Việc định loại vi 
khuẩn dựa vào kết quả cấy máu hoặc cấy bệnh phẩm 
trong mổ. Kết quả có 5 ca dương tính/11 ca được cấy 
(45,5%). Các chủng vi khuẩn gồm: Streptococcus 
Mitis, Achromobacter xylosoxidans, nấm Candida 
Tropicalis, Staphylococcus epidermidis, Liên cầu 
Alpha. 
• Đặc điểm thương tổn trong mổ: Trong tắc mạch 
cấp tính, các mảnh sùi thường nhỏ và tắc xa ở phía 
ngoại vi (ví dụ mạch khoeo, cẳng chân). Mảnh sùi và 
đứt dây chằng là thương tổn thấy ở trong tim / bệnh 
nhân mổ lần đầu. Đối với bệnh nhân sau thay van là 
thương tổn mảnh sùi và bong van. 
• Kỹ thuật mổ: Đối với tắc mạch cấp tính là lấy 
dị vật bằng ống thông Fogarty + dùng chống đông liều 
cao (150 – 200 đv/kg/24 giờ) và dài ngày (5-7 ngày). 
Đối với thương tổn trong tim: Thay van tim sinh 
học/VNTMNK ở bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp 
(2 ca), Tạo hình van tim/biến chứng van do 
VNTMNK (1 ca), Thay lại van tim/bệnh nhân thay 
van cũ (2 ca), và Phẫu thuật Bental/bệnh nhân thay 
van cũ (1 ca). 
• Chiến lược điều trị kháng sinh trước và sau mổ 
của chúng tôi tuân thủ theo các khuyến cáo của thế 
giới, tuy nhiên có bổ sung thêm 1 số kháng sinh phù 
hợp với các chủng vi khuẩn có tần suất gặp cao ở 
bệnh viện Việt Đức (như vi khuẩn gram (-), trực 
khuẩn mủ xanh). 
 58
THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 
• Kết quả sau mổ: Đối với tắc mạch cấp tính, 
không có ca nào phải cắt cụt chi. Với 6 ca mổ tim hở, 
thì kết quả sớm có 4 ca ổn định và xuất viện, còn 2 
ca chuyển nội khoa tiếp tục điều trị kháng sinh. Theo 
dõi lâu dài thấy 2 ca tái phát nhiễm trùng và tử 
vong/thay lại van tim do VNTMNK. Các trường hợp 
VNTMNK đã được điều trị nội khoa ổn định ở bệnh 
nhân chưa phẫu thuật lần nào thường cho kết quả tốt 
hơn hẳn sau mổ so với các bệnh nhân mổ thay van 
tim cũ. 
KẾT LUẬN 
VNTMNK vẫn là một vấn đề phức tạp đối với 
ngành tim mạch, và là một thách thức lớn đối với 
ngoại khoa, đặc biệt ở Việt Nam – chủ yếu vì chi phí 
điều trị rất lớn không tương xứng với kết quả lâu dài 
còn hạn chế. VNTMNK sau thay van tim vẫn chiếm 
tỷ lệ khá cao. Điều trị kháng sinh hợp lý có ý nghĩa 
lớn đến kết quả tổng thể. Tại Việt Nam, cần 1 nghiên 
cứu đa trung tâm để thống nhất thái độ điều trị Nội - 
Ngoại khoa phù hợp. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. Đặng Hanh Sơn và Cs (2008), Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo, Y học Việt Nam, tháng 
11, số 2, tr:65-69. 
2. Nguyễn Thị Trúc (2003), “Viêm màng trong tim” - Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất bản Y học, 
tr:454-460. 
3. Nguyễn Lân Việt (2007), “Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn” - Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y 
học, tr:359-373. 
4. Andrew Wang and Christopher H. Cabell (2009), “Infective endocarditis” - Valvular heart disease, 
Humana Press, page:475-494. 
5. David Hunter, John Pepper (2010), “Infective endocarditis” - Cardiovascular critical care, Blackwell 
Publishing Ltd, page:368-388. 
6. Micheal H, Crawford (2009), “Infective endocarditis” - Current diagnosis and treatment Cardiology, 3rd 
Edition, Mc Graw-Hill, chapter 12. 
7. Ravindran A. Padmanabhan, Steven M. Gordon (2007), “Infective endocarditis” - Cleveland Clinic 
Cardiology Board Review, Lippincott Williams and Winkins, page:294-305. 
8. Sotiris C. Stamou, Gosta Petterson, A. Marc Gillinov (2008), “Surgical Treatment of Mitral Valve 
Endocarditis” - Cardiac surgery in the adult, The Mc Graw-Hill, chapter 4, page:1094-1103. 
 59
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 
 60
TẠP CHÍ PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM 
SỐ 02 - THÁNG 08/2012 
--------o0o-------- 
 LỜI GIỚI THIỆU 
GS Bùi Đức Phú 3
1 KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA VAN BA LÁ DO HỞ VAN BA LÁ THỨ PHÁT MỨC ĐỘ 
TRUNG BÌNH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ HẬU THẤP 
Trần Thúc Khang và CS 4
2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TRUNG THẤT CHẨN ĐOÁN KHỐI U TIÊN PHÁT, 
CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TRONG TRUNG THẤT VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI 
 TS. Trần Trọng Kiểm và CS 8
3 PHẪU THUẬT SỬA VAN 3 LÁ SAU THAY VAN 2 LÁ 
TS. Hoàng Quốc Toàn 14
4 HỘI CHỨNG SHONE – MỘT HỘI CHỨNG TIM BẨM SINH HIẾM GẶP 
 Nguyễn Công Hựu và CS 22
5 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGỰC LÕM BẨM SINH GIỮA MỔ MỞ KINH 
ĐIỂN VÀ PHẪU THUẬT NUSS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 
Nguyễn Hữu Ước và CS 25
6 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG MÁU HẬU PHẪU VÀ MỨC ĐỘ 
NẶNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM HỞ 
Lê Minh Khôi và CS 29
7 PHẪU THUẬT SỬA CHỮA BỆNH EBSTEIN QUA 6 NĂM TẠI BỆNH VIỆN TIM
HÀ NỘI 
Bs Nguyễn Sinh Hiền 33
8 NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC TRONG ĐIỀU 
TRỊ BỆNH NHÂN SUY TIM GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ 
Đoàn Đức Hoằng và CS 40
9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ BẰNG PHẪU 
THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 
ThS Lê Việt Anh và CS 46
10 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ KHỐI U TRUNG THẤT 
Huỳnh Quang Khánh và CS 51
11 THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 
VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 
Nguyễn Hữu Ước và CS 55