Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế: những đánh giá ban đầu ban đầu

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 108 
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ 
TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ: 
NHỮNG ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BAN ĐẦU 
ThS. Trần Thanh Thái Nhân*, Trần Hoài Ân*, Nguyễn Thục*, Trần Như Bảo Lân* 
TÓM TẮT 
Từ tháng 12/2016 đến tháng 3/2018 
tổng số 24 bệnh nhân được phẫu thuật: vá 
thông liên nhĩ, thay van hai lá, sửa van ba lá. 
Thành công kỹ thuật 24 bệnh nhân, không có 
bệnh nhân nào phải mở rộng đường mở ngực, 
1 bệnh nhân chảy máu sau mổ phải mở lại 
đường mở ngực lấy máu cục màng phổi, 
không có bệnh nhân tử vong. Phương pháp an 
toàn, khả thi, có thể triển khai thường quy với 
điều kiện trang thiết bị hiện có. 
SUMMARY 
From 12/2016 to 3/2018, a total of 24 
patients were operated: Atrial septal defect 
closure, mitral valve replacement, and 
tricuspid valve repair. Technically successful 
in 24 patients, no patient must be transferred 
to conventional sternotomy, 1 patients with 
post-op bleeding need chest open for blood 
drainage, no patients died. A safe, feasible 
approach that can be implemented routinely 
with existing equipment. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội 
soi đã được triển khai trong các chuyên 
nghành phẫu thuật từ nhiều năm nay với kết 
quả hết sức khả quan, mang lại nhiều lợi ích 
cho người bệnh: hồi phục nhanh, giảm nguy 
cơ nhiễm trùng, vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ 
nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, 
với sự tiến bộ của công nghệ, nhiều nước đã 
áp dụng phương pháp này trong phẫu thuật 
tim hở. Tại Việt Nam, ứng dụng nội soi 
trong phẫu thuật tim hở còn nhiều hạn chế do 
nhiều nguyên nhân: hệ thống đào tạo, đòi hỏi 
trang thiết bị trong điều kiện kinh phí các cơ 
sở còn hạn hẹp. Với mục tiêu triển khai 
phẫu thuật ít xâm lấn nội soi hỗ trợ phù hợp 
điều kiện, trang thiết bị hiện có nhằm đem lại 
những lợi ích cho bệnh nhân phẫu thuật tim 
hở, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện kỹ thuật 
này từ tháng 12/2016. Nghiên cứu tổng kết 
những kinh nghiệm và kết quả ban đầu của 
phương pháp.* 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG 
PHÁP NGHIÊN CỨU 
Trong thời gian 6 tháng (12/2016 – 
3/2018) tổng số 24 bệnh nhân được phẫu 
thuật : vá thông liên nhĩ, thay van hai lá, sửa 
van ba lá. 
Các bệnh nhân đều do một nhóm phẫu 
thuật thực hiện. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh 
nhân: phẫu thuật lần đầu, < 60t, không có 
biến dạng lồng ngực, không có bệnh mạch 
máu ngoại vi. Phương tiện phẫu thuật: máy 
tuần hoàn ngoài cơ thể cho mổ tim hở, bộ 
phẫu thuật nội soi sử dụng cho phẫu thuật 
lồng ngực. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể 
* Khoa Ngoại lồng ngực, tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Huế 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Trần Thanh Thái Nhân 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BV TRUNG ƯƠNG HUẾ... 
 109 
qua bó mạch đùi phải, tĩnh mạch cảnh trong 
bên phải. Đường tiếp cận phẫu thuật: mở 
ngực nhỏ 3-6 cm trước bên phải hoặc bên trái 
tùy bệnh lý, ống kính nội soi 5mm đặt khoang 
liên sườn IV đường nách trước. Bảo vệ cơ 
tim: cặp động mạch chủ liệt tim xuôi dòng 
bằng dung dịch Custodial – HTK hoặc để tim 
đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch 
chủ tùy thuộc bệnh lý phẫu thuật. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Thông liên nhĩ: 
Đặc điểm N=14 
Nam 4 
Tổng số bệnh nhân 
Nữ 10 
Tuổi trung bình 30,6 ± 15,7 (17 – 57) 
Cân nặng (kg) 39,4 ± 10 (35 – 58 kg ) 
TLN đơn thuần 10 
Thương tổn 
TLN + Hở van ba lá 4 
Thời gian chạy THNCT (phút) 101,3 ± 56,4 (50 – 70) 
Thời gian thở máy(giờ) 4,0 ± 3,8 (3 - 8) 
Tắc mạch khí 0 
Thương tổn mạch đùi 0 
Mở rộng đường mổ 0 
Mở xương ức 0 
Tai biến 
Không đặt được ống tĩnh mạch đùi 0 
TLN vá kín 14 
Còn shunt tồn lưu 0 Siêu âm sau mổ 
Hở ba lá sau sửa ba lá 0 
3.2. Thay van hai lá 
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 
7 bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ suy tim NYHA II – III với các triệu chứng cơ 
năng thường gặp nhất : khó thở, mệt, loạn nhịp tim 
3.2.2. Siêu âm tim 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 110 
Bệnh lý Số trường hợp 
Bệnh van hai lá 10 
Hẹp hai lá đơn thuần 3 
Hẹp hở hai lá 7 
Hở van ba lá kèm theo 3 
Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ và vừa 10 
Huyết khối nhĩ trái 2 
3.2.3. Điện tâm đồ 
Điện tâm đồ Số trường hợp 
Nhịp xoang 5 
Rung nhĩ 5 
3.2.4. Đặc điểm trong mổ 
Phẫu thuật thay VHL nội soi với van tim nhân tạo được tiến hành cho tất cả các bệnh 
nhân với tuần hoàn ngoài cơ thể và dùng liệt tim. 10 trường hợp này được thay VHL cơ học 
2 trường hợp rung nhĩ trước mổ có HKNT được lấy bỏ và khâu đóng tiểu nhĩ trái. 
3 trường hợp được sửa van ba lá với khâu hẹp vòng van bằng dải màng tim. 
3.2.5. Thời gian kẹp ĐMC và chạy máy THNCT 
Thời gian Nhỏ nhất TB ± độ lệch Lớn nhất 
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 90 113 ± 25 180 
Thời gian chạy THNCT (phút) 100 157 ± 29 220 
Thời gian mổ ( giờ) 4,5 5,4 ± 0,7 6 
Thời gian thở máy 7 7,05 ± 0,3 9 
3.2.6. Biến chứng và tử vong 
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tử vong sau thay VHL. 
Có 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại. 
IV. BÀN LUẬN 
Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật 
tim là xu thế ngày càng phổ biến ở các nước 
phát triển. Từ cuối những năm 90 của thế kỷ 
trước đã có những công trình công bố về phẫu 
thuật van tim, mạch vành, đóng thông liên nhĩ 
theo phương pháp này(3)(4)(5)(10).Theo 
Elbeery và Chitwood: phẫu thuật ít xâm lấn là 
phương pháp được lựa chọn trong phẫu thuật 
tim mạch ở thế kỷ 21(6) 
Sự phát triển của phẫu thuật ít xâm lấn, 
phẫu thuật nội soi gắn liền với sự phát triển 
của công nghệ. Việc ứng dụng những tiến bộ 
công nghệ cho phép phẫu thuật viên thu hẹp 
đường mổ, thay đổi phương thức tiếp cận 
thương tổn, hạn chế làm tổn thương tổ chức 
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BV TRUNG ƯƠNG HUẾ... 
 111 
trong quá trình phẫu thuật, hạn chế sự tiếp 
xúc của tạng (tim, phổi) với môi trường 
nhưng vẫn đảm bảo phẫu trường để phẫu 
thuật viên thực hiện các thao tác phẫu thuật 
một cách an toàn. Phương pháp có nhiều ưu 
điểm tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam vẫn 
chưa thấy những công trình thông báo về việc 
ứng dụng trong lâm sàng. Nguyên nhân tại 
đâu: do hệ thống đào tạo còn thiếu,do điều 
kiện trang thiết bị, đặc thù của phẫu thuật tim 
hở?  Theo chúng tôi ngoài nguyên nhân 
khách quan về điều kiện trang thiết bị, lý do 
quan trọng của việc chậm triển khai phẫu 
thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi trong lĩnh 
vực phẫu thuật tim do phần lớn phẫu thuật 
viên tim mạch chưa được đào tạo về phẫu 
thuật nội soi. Mặt khác do đặc thù của phẫu 
thuật tim hở sử dụng máy tim phổi nhân tạo, 
sự phức tạp của quy trình phẫu thuật ngay cả 
đối với mổ mở kinh điển cũng ảnh hưởng 
nhiều đến việc thực thi kỹ thuật. Qua nghiên 
cứu chúng tôi nhận thấy một số vấn đề về mặt 
kỹ thuật cần phải giải quyết khi triển khai 
phẫu thuật tim hở ít xâm lấn: 
*Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim, 
đường mở dọc giữa xương ức là đường mổ 
cho phẫu thuật hầu hết tất cả các loại bệnh 
lý tim mạch. Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, 
thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý được 
tất cả các thương tổn đi kèm. Tuy nhiên về 
mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, 
đau nhiều sau mổ, nguy cơ viêm xương ức. 
Phẫu thật ít xâm lấn với các dụng cụ hỗ 
trợ cho việc bộc lộ trường mổ dẫn đến việc 
lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi tùy 
theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị hiện 
có, thói quen và kinh nghiệm của phẫu 
thuật viên: 
- Đường mở nhỏ trước bên phải: đường 
mở 3-5 cm trước bên phải sử dụng nội soi hỗ 
trợ được nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về 
mặt thẩm mỹ, nhất là ở nữ giới. Đường rạch 
da vị trí khoang liên sườn V (hoặc dưới nếp 
lằn vú đối với nữ giới). Những ưu điểm chính 
phương pháp được các nghiên cứu đánh giá: 
tránh được mở xương ức và những biến 
chứng của nó, tốt hơn cả về mặt thẩm mỹ so 
với các đường mổ khác, đỡ đau hơn sau mổ, 
việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn, thời 
gian nằm viện ngắn (4,10). Trong nghiên cứu 
chúng tôi sử dụng đường mổ này. 
*Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: do 
phẫu trường nhỏ, việc thiết lập tuần hoàn 
ngoài cơ thể đặt các ống động mạch, tĩnh 
mạch ngoại vi được lựa chọn. Các vị trí ngoại 
vi cho đặt ống động mạch: động mạch đùi; 
tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh. 
Hầu hết đều lựa chọn động mạch đùi để đặt 
ống động mạch. Có nhiều phương thức thiết 
lập tuần hoàn ngoài cơ thể. Chúng tôi đặt ống 
tĩnh mạch chủ trên gián tiếp qua da từ tĩnh 
mạch cảnh trong phải. Để tránh tai biến hẹp 
mạch đùi do chấn thương chúng tôi chủ động 
đặt ống động mạch đùi gián tiếp qua ống 
mạch nhân tạo nối tận - bên vào động mạch 
đùi chung trong trường hợp động mạch đùi có 
khẩu kính nhỏ, nhất là đối với nữ giới. 
 *Bảo vệ cơ tim: có nhiều cách thức bảo 
vệ cơ tim: cặp động mạch chủ -liệt tim xuôi 
dòng qua gốc động mạch chủ hoặc liệt tim 
ngược dòng qua xoang vành, để tim đập ở 
nhiệt độ cơ thể, làm rung tim bằng hạ thân 
nhiệt hoặc bằng điện cực tạo nhịp (7,12). Cặp 
động mạch chủ có thể thực hiện với dụng cụ 
cặp chuyên dụng Chitwood qua một lỗ mở 
nhỏ ở thành ngực hoặc sử dụng hệ thống 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 20 - THÁNG 5/2018 
 112 
Heartport cặp động mạch chủ lên bằng bóng 
nội động mạch với đường vào từ ống động 
mạch đùi (10,11). Trong nghiên cứu của 
chúng tôi: bệnh nhân thay van hai lá: cặp 
động mạch chủ Chitwood qua thành ngực, 
truyền dịch liệt tim Custodiol xuôi dòng qua 
gốc động mạch chủ. Nhóm bệnh nhân thông 
liên nhĩ: để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không 
cặp động mạch chủ trong suốt quá trình mổ. 
Nghiên cứu của Zeng-Shan Ma và cộng sự 
phẫu thuật nội soi toàn bộ đóng TLN cũng để 
tim đập ở nhiệt độ bình thường, không cặp 
động mạch chủ (13). Tại Việt Nam, Dương 
Đức Hùng đã thông báo thay van hai lá, tim 
đập, không cặp động mạch chủ với kết quả tốt 
(1). Để tránh nguy cơ tắc mạch khí khi mở 
tim trái không cặp động mạch chủ trong vá 
TLN chúng tôi phối hợp nhiều phương pháp: 
bệnh nhân tư thế đầu thấp, bơm CO2 vào phẫu 
trường, đặt ống hút trong buồng tim trái 
(kiểm tra rút ống sau khi hết khí qua siêu âm 
thực quản). Nghiên cứu của Zeng – Shan Ma 
và Dương Đức Hùng cũng cho thấy không có 
bệnh nhân nào bị tai biến tắc mạch khí. 
*Tai biến, biến chứng: 1 bệnh nhân 
chảy máu phải mổ lại đều thuộc nhóm thay 
van hai lá: bệnh nhân ngày thứ nhất sau mổ 
đã rút ống nội khí quản, lâm sàng diễn biến 
mất máu từ từ, hình thành máu cục trong 
khoang màng phổi. Mở lại đường mở ngực 
nhỏ lấy máu cục, kiểm tra không thấy điểm 
chảy máu, nguồn chảy máu nghi từ chảy máu 
từ cơ thành ngực và chân dẫn lưu (sử dụng lỗ 
đặt cặp động mạch chủ). Để hạn chế tai biến 
chảy máu từ chân dẫn lưu chúng tôi đốt kiểm 
tra cầm máu lỗ đặt cặp động mạch chủ sau 
khi trung hòa heparin, đặt ống dẫn lưu to hơn 
lỗ mở ngực. 
Một trong những tai biến nghiêm trọng 
nhất của PTIXL được các tác giả thông báo là 
lóc tách động mạch chủ từ vị trí đặt kim 
truyền gốc động mạch chủ hoặc do tưới máu 
ngược dòng với ống động mạch đặt tại động 
mạch đùi. Kết quả nghiên cứu phân tích tổng 
hợp của Davy tỷ lệ tai biến lóc tách động 
mạch chủ 0,2%(14). Nghiên cứu của chúng 
tôi không gặp trường hợp nào. 
Trong những bước đầu tiên triển khai 
phẫu thuật chúng tôi chủ động chọn bệnh 
nhân thấp tuổi(< 60), loại khỏi phương pháp 
những trường hợp mạch xơ vữa nhiều, đặt 
ống động mạch đùi gián tiếp qua ống mạch 
nhân tạo nối vào động mạch đùi chung hay 
đặt trực tiếp; bỏ kim truyền gốc động mạch 
chủ, buộc nơ chỉ trước khi thả cặp động mạch 
chủ. Phối hợp những biện pháp này giúp 
tránh tai biến lóc tách động mạch chủ. 
* Kết quả phẫu thuật: Garbade và cộng 
sự cho kết quả tỉ lệ tử vong 1,2%; tỷ lệ suy 
tim phải dùng nhiều thuốc vận mạch, bóng 
đối xung, ECMO 1,5%; các tai biến biến 
chứng khác thấp hơn so với mổ mở(7). 
Về thời gian phẫu thuật, thời gian cặp 
động mạch chủ và thời gian chạy má THNCT, 
chúng tôi nhận thấy rằng dường như PT ít xâm 
lấn kéo dài hơn mổ mở xương ức truyền thống 
do phẫu trường nhỏ, thao tác khó khăn, kỹ 
thuật chưa hoàn thiện vì bước đầu triển khai 
Tuy nhiên, chúng tôi chưa đủ số liệu để so 
sánh cụ thể giữa 2 phương pháp phẫu thuật. 
Các tác giả đều cho thấy kết quả khả 
quan, giảm thời gian hậu phẫu, giảm đau và 
nguy cơ nhiễm trùng, loại trừ nguy cơ viêm 
xương ức, giảm tỷ lệ truyền máu, lợi ích thẩm 
mỹ thấy rõ nhất là đối với nữ giới. Tuy nhiên 
phẫu thuật có nguy cơ của lóc tách động mạch 
chủ, tai biến thần kinh nếu phẫu thuật viên ít 
kinh nghiệm(7,15). Trở ngại lớn của phẫu thuật 
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BV TRUNG ƯƠNG HUẾ... 
 113 
là phẫu trường nhỏ do đó khó khăn khi đánh 
giá thương tổn, dễ bỏ sót các thương tổn đi 
kèm; thao tác phẫu thuật trong phẫu trường 
nhỏ khi phẫu thuật viên chưa quen với màn 
hình video cũng gặp nhiều khó khăn làm kéo 
dài thời gian mổ. Để hạn chế điều này cần phải 
làm chẩn đoán chính xác để lựa chọn bệnh 
nhân phẫu thuật, lộ trình triển khai từ thương 
tổn đơn giản trước; thiết lập tuần hoàn ngài cơ 
thể ngoại vi, chọn vị trí đặt dụng cụ phẫu 
thuật, phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu 
thuật nội soi chung, thuần thục kỹ năng sẽ giúp 
rút ngắn thời gian phẫu thuật, hạn chế tai biến. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi 
hỗ trợ an toàn, hiệu quả, đem lại nhiều lợi 
ích cho người bệnh. Phương pháp thực hiện 
được thường quy trong điều kiện hiện tại, áp 
dụng được cho nhiều bệnh tim bẩm sinh 
cũng như mắc phải. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê 
Ngọc Thành. Thay van hai lá có tuần hoàn 
ngoài cơ thể, không làm ngừng tim. Tạp chí 
y học thực hành - số 2 tháng 11-2008: 38-41. 
2. Bichell DP, Geva T, Bacha EA et al. 
Minimal access approach for the repair of atrial 
septal defect: the initial 135 patients. Ann Thorac 
Surg. 2000 Jul; 70(1):115-8. 
3. Chitwood WR et al. Video-assisted 
minimally invasive mitral valve surgery. J Thorac 
Cardiovasc Surg 1997 Feb;113(2):413-4. 
4. Cremer JT, Andreas Böning, Anssar 
MB et al. Different approaches for minimally 
invasive closure of atrial septal defects. Ann 
Thorac Surg 1999; 67:1648-1652. 
5. Didier Loulmet, Alain Carpentier. 
Endoscopic coronary artery bypass grafting with 
the aid of robotic assisted instruments. J Thorac 
Cardiovasc 1999. 
6. Elbeery JR, Chitwood WR. 
Minimally invasive cardiac surgery. Heart 
surgery for the 21st century. N C Med J. 1997 
Sep-Oct;58(5):374-7. 
7. Garbade J, Davierwala P et al. Myocardial 
protection during minimally invasive mitral valve 
surgery: strategies and cardioplegic solutions. Ann 
Cardiothorac Surg 2013;2(6):803-808. 
8. Johannes B, Thomas S. Robotically 
Assisted Totally Endoscopic Coronary Bypass 
Surgery. Circulation. 2011;124:236-244. 
9. Joseph TM, Saif Usman et al. 
Minimally Invasive Coronary Artery Bypass 
Grafting:Dual-Center Experience in 450 
Consecutive Patients. Circulation. 
2009;120[suppl 1]:S78–S84. 
10. Reichenspurner H, Boehm DH, Welz 
A, Schulze C, Zwissler B, Reichart B. 3D-video- 
and robot-assisted minimally invasive ASD 
closure using the Port-Access techniques. Heart 
Surg Forum 1998; 1(2):104-6. 
11. Torracca L, Ismeno G, Quarti A, Alfieri 
O. Totally endoscopic atrial septal defect closure 
with a robotic system: experience with seven 
cases. Heart Surg Forum 2002; 5(2):125-7. 
12. Umakanthan R, Leacche M, Petracek 
MR, et al. Safety of minimally invasive mitral 
valve surgery without aortic cross-clamp. Ann 
Thorac Surg 2008 May; 85(5):1544-9. 
13. Zeng-Shan Ma, Ming-Feng Dong, Qiu-
Yang Yin, Zhi-Yu Feng. Totally thoracoscopic 
repair of atrial septal defect without robotic 
assistance: A single-center experience. J Thorac 
Cardiovasc Surg 2011; 141:1380-1383. 
14. Davy C et al. Minimally Invasive 
Versus Conventional Open Mitral Valve 
Surgery. Innovations • Volume 6, Number 2, 
March/April 2011.