Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện E: những kinh nghiệm ban đầu qua 63 bệnh nhân phẫu thuật

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 24
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ 
TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E: 
NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU QUA 63 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT 
Nguyễn Công Hựu*, Phan Thảo Nguyên*, Đỗ Anh Tiến*, Nguyễn Trần Thủy* 
Trần Đắc Đại*, Ngô Thành Hưng*, Nguyễn Hoàng Nam*, Nguyễn Trung Hiếu*, 
Nguyễn Thái Long*, Nguyễn Đỗ Hùng*, Vũ Xuân Quang*, Lê Ngọc Thành*
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Ứng dụng những lợi ích của nội soi 
trong phẫu thuật tim hở tại Việt Nam còn rất mới, 
chưa có công trình nào trong nước công bố về lĩnh 
vực này. Nghiên cứu được tiến hành nhằm tổng kết 
những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm 
của phương pháp phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội 
soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện E. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 
mô tả, tiến cứu, do cùng một nhóm phẫu thuật. Từ 
tháng 5/2013 đến tháng 3/2014 tổng số 63 bệnh nhân 
được phẫu thuật: đóng thông liên nhĩ, thay van hai lá, 
sửa van hai lá, sửa toàn bộ thông sàn nhĩ thất bán 
phần, lấy u nhầy nhĩ trái, bắc cầu chủ vành, cắt màng 
ngăn nhĩ trái, sửa hẹp van động mạch phổi. 
Kết quả: Thành công trên 60 bệnh nhân. 2 bệnh nhân 
phải mở rộng đường mở ngực,1 trường hợp chuyển mở 
xương ức do chảy máu từ động mạch liên thất sau, 1 bệnh 
nhân chảy máu sau mổ phải mở lại đường mở ngực lấy 
máu cục màng phổi; không có tử vong bệnh viện. 
Kết luận: phương pháp an toàn, khả thi, có thể triển 
khai thường quy với điều kiện trang thiết bị hiện có. 
SUMMARY: MINIMALLY INVASIVE 
VIDEO – ASSISTED CARDIAC SURGERY IN 
CARDIOVASCULAR CENTRE – E HOSPITAL: 
THE INITIAL EXPERIENCE WITH 63 
PATIENTS 
Objectives: To investigate the feasibility and 
safety of video – assisted minimally invasive surgical 
methods in cardiac surgery. Patients and methods: 
From 5/2013 to 4/2014: 63 conscutive patients have 
been operated (ASD closure, mitral valve 
replacement, mitral valve repair, partial AVSD repair, 
pulmonary valve repair, left atrial myxoma, left artrial 
membrane resection, CABG). Results: There were 60 
patients of success, 3 cases of failure: 2 patients were 
enlarged chest incision, 1 patient required to converse 
to sternotomy because of bleeding; 1 case reoperated 
because of pneumothorax. There didn’t have any 
hospital death, no major complication. Conclusion: 
video – assisted minimally invasive surgical methods 
in cardiac surgery is feasible and safe. This procedure 
can be performed with advantages. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi đã được 
triển khai trong các chuyên nghành phẫu thuật từ 
nhiều năm nay với kết quả hết sức khả quan, mang lại 
nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục nhanh, giảm 
nguy cơ nhiễm trùng, vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ 
nhỏ. Trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, với sự tiến 
bộ của công nghệ, nhiều nước đã áp dụng phương 
pháp này trong phẫu thuật tim hở. Tại Việt Nam, ứng 
dụng nội soi trong phẫu thuật tim hở còn nhiều hạn 
chế do nhiều nguyên nhân: hệ thống đào tạo, đòi hỏi 
trang thiết bị trong điều kiện kinh phí các cơ sở còn 
hạn hẹp. Với mục tiêu triển khai phẫu thuật ít xâm 
lấn nội soi hỗ trợ phù hợp điều kiện, trang thiết bị hiện 
có nhằm đem lại những lợi ích cho bệnh nhân phẫu 
thuật tim hở, chúng tôi đã bắt đầu thực hiện kỹ thuật 
này từ tháng 5/2013. Nghiên cứu tổng kết những kinh 
nghiệm và kết quả ban đầu của phương pháp. * 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 
CỨU 
Trong thời gian 11 tháng (5/2013 – 4/2014) tổng 
số 63 bệnh nhân được phẫu thuật : đóng thông liên 
nhĩ, thay van hai lá, sửa van hai lá, sửa toàn bộ thông 
sàn nhĩ thất bán phần, lấy u nhầy nhĩ trái, bắc cầu chủ 
vành, sửa hẹp van động mạch phổi. 
*Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 10/04/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 10/05/2014 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E... 
 25
 Các bệnh nhân đều do một kíp phẫu thuật thực 
hiện. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 
50%, phẫu thuật lần đầu. Phương tiện phẫu thuật: máy 
tuần hoàn ngoài cơ thể cho mổ tim hở, bộ phẫu thuật 
nội soi sử dụng cho phẫu thuật lồng ngực Thiết lập 
tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch đùi phải. Đường 
tiếp cận phẫu thuật: mở ngực nhỏ 3-6 cm trước bên 
phải, ống kính nội soi 5mm đặt khoang liên sườn IV 
đường nách trước. Bảo vệ cơ tim: cặp động mạch chủ 
liệt tim xuôi dòng bằng dung dịch Custadiol hoặc để 
tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp động mạch chủ 
tùy thuộc bệnh lý phẫu thuật 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật 
Loại phẫu thuật 
Số lượng 
(n= 63) 
Thànhcông 
(n=60) 
Tai biến, 
biến chứng 
(n= 4) 
Đóng thông liên nhĩ 30 29 1 
Thay van hai lá 20 19 3 
Thay van hai lá + đặt vòng van ba lá 1 1 0 
Sửa van hai lá 3 3 0 
Sửa toàn bộ thông sàn nhĩ thất bán phần 4 4 0 
Lấy u nhầy nhĩ trái 2 2 0 
Sửa hẹp van động mạch phổi đơn thuần 1 1 0 
Bắc cầu chủ vành 1 1 0 
Cắt màng ngăn nhĩ trái 1 1 0 
Phẫu thuật được coi là thành công khi không 
phải mở rộng đường mở ngực, không phải chuyển 
mở xương ức, không tử vong sau mổ. Có 3 bệnh 
nhân không thành công: 1 bệnh nhân thông liên nhĩ 
lỗ thông lớn, không có gờ tĩnh mạch chủ dưới, tồn 
tại TMC trên trái; sau khi vá TLN siêu âm thực 
quản kiểm tra miếng vá không đúng vị trí dẫn đến 
tĩnh mạch chủ dưới đổ một phần sang trái. Xử trí: 
mở rộng vết mổ ngực vá lại miếng vá. Siêu âm sau 
mổ miếng vá đúng vị trí không có luồng thông tồn 
lưu. 1 trường hợp thông sàn nhĩ thất bán phần được 
phẫu thuật với tim đập không cặp động mạch chủ. 
Bệnh nhân nhịp tim không ổn định khi đang vá lỗ 
thông liên nhĩ tiên phát. Chúng tôi quyết định mở 
rộng đường mổ, cặp động mạch chủ liệt tim xuôi 
dòng.1 bệnh nhân thay van hai lá chảy máu sau mổ 
phải chuyển mở xương ức do chảy máu từ động 
mạch liên thất sau. 
 Bảng 2: Tai biến, biến chứng 
Loại phẫu thuật Tai biến, biến chứng n 
Đóng thông liên nhĩ Thủng động mạch đùi 1 
Hẹp động mạch đùi 1 Thay van hai lá 
Chảy máu phải mổ lại 2 
Nhóm bệnh nhân TLN: 1 bệnh nhân trong nhóm 
đóng TLN gặp tai biến khi đặt ống động mạch đùi gây 
thủng mặt sau động mạch đùi chung ngay dưới cung 
đùi, xử trí mở rộng vết mổ đùi khâu mạch. Nhóm thay 
van hai lá 1 trường hợp biến chứng muộn hẹp mạch 
đùi tại vị trí đặt ống động mạch. Bệnh nhân được phát 
hiện khi khám lại sau mổ 1 tháng. Xử trí: gây tê tại 
chỗ cắt bỏ đoạn mạch hẹp, ghép mạch bằng đoạn tĩnh 
mạch hiển đảo chiều. Không có tử vong, tai biến tắc 
mạch khí. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 26
BÀN LUẬN 
Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật tim là xu 
thế ngày càng phổ biến ở các nước phát triển. Từ cuối 
những năm 90 của thế kỷ trước đã có những công 
trình công bố về phẫu thuật van tim, mạch vành, đóng 
thông liên nhĩ theo phương pháp này (3) (4) (5) (10). 
Theo Elbeery và Chitwood: phẫu thuật ít xâm lấn là 
phương pháp được lựa chọn trong phẫu thuật tim 
mạch ở thế kỷ 21(6) 
Sự phát triển của phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật 
nội soi gắn liền với sự phát triển của công nghệ. Việc 
ứng dụng những tiến bộ công nghệ cho phép phẫu 
thuật viên thu hẹp đường mổ, thay đổi phương thức 
tiếp cận thương tổn, hạn chế làm tổn thương tổ chức 
trong quá trình phẫu thuật, hạn chế sự tiếp xúc của 
tạng (tim, phổi) với môi trường nhưng vẫn đảm bảo 
phẫu trường để phẫu thuật viên thực hiện các thao tác 
phẫu thuật một cách an toàn. Phương pháp có nhiều 
ưu điểm tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa 
thấy những công trình thông báo về việc ứng dụng 
trong lâm sàng. Nguyên nhân tại đâu: do hệ thống đào 
tạo còn thiếu,do điều kiện trang thiết bị, đặc thù của 
phẫu thuật tim hở?  Theo chúng tôi ngoài nguyên 
nhân khách quan về điều kiện trang thiết bị, lý do 
quan trọng của việc chậm triển khai phẫu thuật ít xâm 
lấn, phẫu thuật nội soi trong lĩnh vực phẫu thuật tim 
do phần lớn phẫu thuật viên tim mạch chưa được đào 
tạo về phẫu thuật nội soi. Mặt khác do đặc thù của 
phẫu thuật tim hở sử dụng máy tim phổi nhân tạo, sự 
phức tạp của quy trình phẫu thuật ngay cả đối với mổ 
mở kinh điển cũng ảnh hưởng nhiều đến việc thực thi 
kỹ thuật. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy một số 
vấn đề về mặt kỹ thuật cần phải giải quyết khi triển 
khai phẫu thuật tim hở ít xâm lấn: 
* Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim, đường 
mở dọc giữa xương ức là đường mổ cho phẫu thuật 
hầu hết tất cả các loại bệnh lý tim mạch. Ưu điểm 
phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ 
thuật, xử lý được tất cả các thương tổn đi kèm. Tuy 
nhiên về mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, 
đau nhiều sau mổ, nguy cơ viêm xương ức. Phẫu thật 
ít xâm lấn với các dụng cụ hỗ trợ cho việc bộc lộ 
trường mổ dẫn đến việc lựa chọn đường mổ có nhiều 
thay đổi tùy theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị 
hiện có, thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật 
viên: Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường rạch vị 
trí khoang liên sườn 4-5, cắt bỏ 2 sụn sườn, thắt động 
mạch ngực trong. Đường mổ này ban đầu được 
Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động 
mạch chủ. Tuy nhiên việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến 
những biến dạng ở lồng ngực đặc biệt với người 
chưa trưởng thành, nguy cơ thoát vị phổi, không 
thẩm mỹ bằng đường mở ngực phải dưới vú nên 
đường tiếp cận này cũng không được sử dụng phổ 
biến (2,4).Đường mở mũi ức hoặc xương ức đoạn 
thấp: Bichell và cộng sự từ năm 1996 đã áp dụng 
rộng rãi đường mổ này cho phẫu thuật đóng TLN và 
một số bệnh lý khác: đường mổ chỉ cắt mũi ức được 
sử dụng cho trẻ nhỏ < 5t, tổ chức đàn hồi, dễ co kéo. 
Ở trẻ lớn và người lớn tác giả mở xương ức đoạn 
thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương ức để bộc lộ 
trường mổ “Army-Navy retracter”(2).Đường mở 
nhỏ trước bên phải: đường mở 3-5 cm trước bên 
phải sử dụng nội soi hỗ trợ được nhiều tác giả sử 
dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ, nhất là ở nữ giới. 
Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V (hoặc dưới 
nếp lằn vú đối với nữ giới). Những ưu điểm chính 
phương pháp được các nghiên cứu đánh giá: tránh 
được mở xương ức và những biến chứng của nó, tốt 
hơn cả về mặt thẩm mỹ so với các đường mổ khác, 
đỡ đau hơn sau mổ, việc kiểm soát đau sau mổ dễ 
dàng hơn, thời gian nằm viện ngắn (4,10). Trong 
nghiên cứu chúng tôi sử dụng đường mổ này. Trong 
phẫu thuật mạch vành ít xâm lấn, đường mở ngực 
trước bên trái được lựa chọn, các dụng cụ cố định 
tim chuyên dụng được đặt qua các lỗ mở nhỏ vào các 
khoang liên sườn, vị trí mũi ức (8). Đường mở ngực 
nhỏ trước bên trái cũng được chúng tôi sử dụng cho 
trường hợp sửa hẹp van động mạch phổi đơn thuần. 
Với điều kiện trang thiết bị, nội soi toàn bộ có hoặc 
không có sử dụng hệ thống rô bốt phẫu thuật De 
Vinci cũng đã được công bố ( 5,8,11,13). Đường vào 
chỉ là các lỗ nhỏ vừa dụng cụ phẫu thuật 
* Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: do phẫu 
trường nhỏ, việc thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể đặt 
PHẪU THUẬT TIM HỞ ÍT XÂM LẤN VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E... 
 27
các ống động mạch, tĩnh mạch ngoại vi được lựa 
chọn. Các vị trí ngoại vi cho đặt ống động mạch: động 
mạch đùi, động mạch nách; tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi, 
tĩnh mạch cảnh. Hầu hết đều lựa chọn động mạch đùi 
để đặt ống động mạch. Động mạch nách thường là 
phương án dự phòng trong trường hợp không sử dụng 
được động mạch đùi. Có nhiều phương thức thiết lập 
tuần hoàn ngoài cơ thể. Với điều kiện trang thiết bị 
hiện có, chúng tôi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua 
động mạch đùi – tĩnh mạch đùi –TMC trên. 
 * Bảo vệ cơ tim: có nhiều cách thức bảo vệ cơ 
tim: cặp động mạch chủ -liệt tim xuôi dòng qua gốc 
động mạch chủ hoặc liệt tim ngược dòng qua xoang 
vành, để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, làm rung tim bằng 
hạ thân nhiệt hoặc bằng điện cực tạo nhịp(7,12). Cặp 
động mạch chủ có thể thực hiện với clamp chuyên 
dụng Chitwood qua một lỗ mở nhỏ ở thành ngực hoặc 
sử dụng hệ thống Heartport cặp động mạch chủ lên 
bằng bóng nội động mạch với đường vào từ ống động 
mạch đùi (10,11). Trong nghiên cứu của chúng tôi: 
nhóm bệnh nhân thông liên nhĩ, sửa hẹp van động 
mạch phổi: để tim đập ở nhiệt độ cơ thể, không cặp 
động mạch chủ trong suốt quá trình mổ. Bệnh nhân 
thay van hai lá: cặp động mạch chủ(sử dụng Clamp 
chitwood), truyền dịch liệt tim Custadiol xuôi dòng 
qua gốc động mạch chủ. Bệnh nhân mạch vành phẫu 
thuật với tim đập không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ 
thể. Phương pháp này có nhiều ưu điểm, thực hiện 
được khi thực hiện ít miệng nối, các miệng nối với 
mạch vành trái. Trong trường hợp có nhiều miệng nối, 
ở vị trí khó, đặc biệt với mạch vành phải các tác giả sử 
dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ, liệt 
tim qua gốc động mạch chủ(9). Nhóm nghiên cứu của 
Zeng-Shan Ma và cộng sự phẫu thuật nội soi toàn bộ 
đóng TLN cũng để tim đập ở nhiệt độ bình thường, 
không cặp động mạch chủ (13). Tại Việt Nam, Dương 
Đức Hùng đã thông báo thay van hai lá, tim đập, 
không cặp động mạch chủ với kết quả tốt (1). Để 
tránh nguy cơ tắc mạch khí khi mở tim trái không cặp 
động mạch chủ trong vá TLN chúng tôi phối hợp 
nhiều phương pháp: bệnh nhân tư thế đầu thấp, bơm 
CO2 vào phẫu trường, trong quá trình mổ luôn để nhĩ 
trái trong tình trạng đầy máu, đặt ống hút trong buồng 
tim trái (kiểm tra rút ống sau khi hết khí qua siêu âm 
thực quản). Nghiên cứu của Zeng – Shan Ma và 
Dương Đức Hùng cũng cho thấy không có bệnh nhân 
nào bị tai biến tắc mạch khí. 
Tai biến, biến chứng: tai biến mạch đùi xảy ra ở 
những bệnh nhân đầu tiên của nghiên cứu. Nguyên 
nhân do kỹ thuật đặt và việc chọn kích cỡ ống động 
mạch lớn làm thương tổn nội mạc. 2 bệnh nhân chảy 
máu phải mổ lại: 1 bệnh nhân máu cục màng phổi 
ngày thứ 4 sau mổ. Mở lại đường mở ngực nhỏ lấy 
máu cục, kiểm tra không thấy điểm chảy máu, nguồn 
chảy máu nghi từ chảy máu từ cơ thành ngực và chân 
dẫn lưu (sử dụng lỗ đặt Clamp chitwood). Trường hợp 
thứ 2 chảy máu giờ thứ 6 sau mổ. Bệnh nhân phải 
chuyển mở xương ức, phát hiện điểm chảy máu từ 
động mạch liên thất sau vị trí ống dẫn lưu màng tim 
cọ xát vào mạch vành khi tim đập gây thủng mạch. 
Xử trí: chạy máy tim phổi khâu cầm máu. Để hạn chế 
tai biến chảy máu từ chân dẫn lưu chúng tôi đốt kiểm 
tra cầm máu lỗ đặt clamp sau khi trung hòa heparin, 
đặt ống dẫn lưu to hơn lỗ mở ngực. Trong nhóm 
nghiên cứu có 1 bệnh nhân thông sàn nhĩ thất chảy 
800ml máu loãng không đông trong 7h đầu tiên sau 
mổ, bệnh nhân được đặt thêm 1 ống dẫn lưu màng 
phổi thứ 2 qua cùng lỗ dẫn lưu. Ngay sau khi đặt 
ngừng chảy máu, dẫn lưu được rút sau 3 ngày. 
Kết quả phẫu thuật: các nghiên cứu đều cho thấy 
kết quả tốt, hầu như không có biến chứng lớn sau mổ. 
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. 
Không trường hợp nào có tai biến về thần kinh, tim 
mạch sau mổ. Lợi ích thẩm mỹ thấy rõ nhất là đối với 
nữ giới. Trở ngại lớn nhất của phẫu thuật là phẫu 
trường nhỏ do đó khó khăn khi đánh giá thương tổn, 
dễ bỏ sót các thương tổn đi kèm; thao tác phẫu thuật 
trong phẫu trường nhỏ, khi phẫu thuật viên chưa quen 
với màn hình video cũng gặp nhiều khó khăn làm kéo 
dài thời gian mổ. Để hạn chế điều này cần phải làm 
chẩn đoán chính xác để lựa chọn bệnh nhân phẫu 
thuật, chọn vị trí đặt dụng cụ phẫu thuật, phẫu thuật 
viên được đào tạo về phẫu thuật nội soi chung, thuần 
thục kỹ năng sẽ giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật. 
Hiện tại chúng tôi đã triển khai thường quy PTIXL 
trong đóng TLN và phẫu thuật van hai lá. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 7 - THÁNG 4/2014 
 28
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại 
trung tâm tim mạch bệnh viện E trên các bệnh nhân 
thông liên nhĩ lỗ thứ phát và bệnh van hai lá thực hiện 
được an toàn, thường quy trong điều kiện hiện tại. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Dương Đức Hùng, Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc 
Thành. Thay van hai lá có tuần hoàn ngoài cơ thể, 
không làm ngừng tim. Tạp chí y học thực hành - số 2 
tháng 11-2008: 38-41 
2. Bichell DP, Geva T, Bacha EA et al. Minimal 
access approach for the repair of atrial septal defect: 
the initial 135 patients. Ann Thorac Surg. 2000 Jul; 
70(1) : 115-8. 
3. Chitwood WR et al. Video-assisted minimally 
invasive mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc 
Surg 1997 Feb;113(2):413-4. 
4. Cremer JT, Andreas Böning, Anssar MB et al. 
Different approaches for minimally invasive closure 
of atrial septal defects. Ann Thorac Surg 1999; 67: 
1648-1652 
5. Didier Loulmet, Alain Carpentier. Endoscopic 
coronary artery bypass grafting with the aid of robotic 
assisted instruments. J Thorac Cardiovasc 1999 
6. Elbeery JR, Chitwood WR. Minimally 
invasive cardiac surgery. Heart surgery for the 21st 
century. N C Med J. 1997 Sep-Oct;58(5):374-7. 
7. Garbade J, Davierwala P et al. Myocardial 
protection during minimally invasive mitral valve 
surgery: strategies and cardioplegic solutions. Ann 
Cardiothorac Surg 2013;2(6): 803-808 
8. Johannes B, Thomas S. Robotically Assisted 
Totally Endoscopic Coronary Bypass Surgery. 
Circulation. 2011;124: 236-244. 
9. Joseph TM, Saif Usman et al. Minimally 
Invasive Coronary Artery Bypass Grafting:Dual-
Center Experience in 450 Consecutive Patients. 
Circulation. 2009;120[suppl 1] : S78–S84.