Phẫu thuật thay van hai lá với mở xương ức toàn bộ qua đường rạch da tối thiểu

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 10
PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ 
QUA ĐƯỜNG RẠCH DA TỐI THIỂU 
Phạm Hữu Lư(*), Nguyễn Hữu Ước(*) và Cộng sự 
Mục tiêu: Phẫu thuật tim ít xâm lấn đang là xu 
thế chung của thế giới. Sử dụng đường rạch da nhỏ 
để mở dọc giữa xương ức trong phẫu thuật thay van 
hai lá chưa được báo cáo tổng kết ở Việt Nam. 
Nghiên cứu nhằm rút ra những kinh nghiệm bước 
đầu khi áp dụng kỹ thuật này tại bệnh viện Hữu 
nghị Việt Đức. 
Phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu ở 42 
bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá với mở 
xương ức toàn bộ qua đường rạch da tối thiểu, từ 
tháng 1/ 2010 đến tháng 8/ 2012. 
Kết quả: gồm 29 nữ và 13 nam, tuổi trung bình 
43,76 ± 10,46 (25 - 63). NYHA trước mổ không quá 
nặng (18 ca mức I-II, 24 ca mức III, không có mức 
IV) với phân suất tống máu thất trái 56, 93 ± 7,26% 
(43 – 74). Thời gian chạy máy 103,93 ± 14,21 phút 
(79 - 138). Thời gian cặp động mạch chủ 80,36 ± 
11,15 phút (58 - 110). Thời gian thở máy sau mổ 
15,64 ± 11,58 giờ (5 - 48). Thời gian nằm viện 13,67 
± 5,78 ngày (8 – 35). Không có biến chứng viêm 
xương ức, chảy máu sau mổ. Không có tử vong. Phân 
suất tống máu thất trái sau mổ: 64,71 ± 6,54% (52 – 
75). Mức độ hài lòng của bệnh nhân với đường mổ 
nhỏ: 60% rất hài lòng, 40% hài lòng. 
Kết luận: Phẫu thuật thay van hai lá với mở 
xương ức toàn bộ qua đường rạch da tối thiểu không 
khó về kỹ thuật, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, 
cho phép thực hiện các thao tác thông thường với độ 
an toàn cao, có thể thực hiện thường qui trong phẫu 
thuật tim. 
Từ khóa: phẫu thuật van hai lá, đường rạch da tối 
thiểu, mở xương ức toàn bộ 
Mitral valve replacement with full – 
sternotomy through a minimal skin incisions 
Objective: Minimally Invasive Heart Surgery is a 
common trend in the world. Using small skin incision 
with full – sternotomy in mitral valve replacement 
surgery have not been reported in Vietnam. The study 
aimed to draw the initial experience in applying this 
procedure in Viet-Duc University Hospital. 
Methods: Retrospective descriptive study in 42 
patients who underwent surgery for mitral valve 
replacement with full – sternotomy through a minimal 
skin incisions, from 1 / 2010 to 8 / 2012. 
Results: including 29 female and 13 male, mean 
age 43.76 ± 10.46 (25 - 63). Preoperative NYHA 
grade was not too severe (18 cases with I-II, 24 cases 
with III, there is no level IV) with left ventricular 
ejection fraction of 56, 93 ± 7.26% (43 - 74). 
Cardiopulmonary bypass time 103.93 ± 14.21 minutes 
(79-138). Aortic clamping time 80.36 ± 11.15 minutes 
(58-110). Postoperative mechanical ventilation 
duration 15.64 ± 11.58 hours (5-48). Hospital stay 
13.67 ± 5.78 days (8 - 35). No complications of 
sternal infection and postoperative bleeding. There is 
no death. Left ventricular ejection fraction after 
surgery: 64.71 ± 6.54% (52 - 75). Satisfaction of 
patients with small skin incision: 60% very satisfied, 
40% satisfied. 
Conclusions: The mitral valve replacement with 
full – sternotomy through a minimal skin incisions is 
not a difficult technique, requiring no special 
equipment, enabling to practise all normal surgical 
times with high security, can be implemented in 
routine cardiac surgery. 
Keywords: Mitral valve surgery, minimal skin 
incision, full-sternotomy. 
ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Cùng các chuyên ngành khác, phát triển các kỹ 
thuật ít xâm lấn đang là xu thế phát triển trong phẫu 
thuật tim mạch. Có nhiều hướng khác nhau về các kỹ 
thuật ít xâm lấn đã được đề cập và thực hiện, như: 
không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mổ tim không 
qua đường cưa xương ức, đường rạch da giới hạn, 
phẫu thuật nội soi hỗ trợ [5] Tuy nhiên trong phẫu 
* Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước 
 Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 27/5/2013 
Ngày Cho Phép Đăng: 13/6/2013 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Đặng Hanh Đệ, 
 GS.TS.Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ QUA ĐƯỜNG RẠCH DA TỐI THIỂU 
 11
thuật van tim, với đại đa số các trường hợp, tuần 
hoàn ngoài cơ thể và mở xương ức toàn bộ vẫn luôn 
là một chuẩn kỹ thuật. Mở bán phần xương ức cũng 
là một hướng nghiên cứu, song phẫu thuật cũng gặp 
những khó khăn nhất định, ảnh hưởng đến độ an toàn 
của cuộc mổ. Phuật thuật thay van hai lá qua đường 
rạch da giới hạn và mở xương ức toàn bộ đã được 
các tác giả trên thế giới nghiên cứu và triển khai khá 
rộng rãi, với nhiều ưu điểm trong bộc lộ tim và có độ 
an toàn cao [2], [3], [4], [5], [6], [7], [9], [10], [11]. 
Tại Việt Nam, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được áp 
dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim, nhưng vẫn 
chưa có nghiên cứu nào trong phẫu thuật thay van 
hai lá, nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm “Rút 
ra những kinh nghiệm bước đầu của thay van hai lá 
với mở xương ức toàn bộ qua đường rạch da tối 
thiểu tại khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực – 
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP: 
Bao gồm các bệnh nhân có chỉ định thay van hai lá 
đơn thuần ± sửa van ba lá, không phân biệt tuổi, giới 
tinh, tình trạng bệnh  trong thời gian từ 5/ 2010 đến 
8/ 2012. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu 
cắt ngang, các biến số được thu thập theo một mẫu 
bệnh án. Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống 
kê và phần mềm thống kê SPSS 18.0. 
Kỹ thuật thay van hai lá với mở xương ức toàn 
bộ qua đường rạch da tối thiểu 
- Chuẩn bị mổ như phẫu thuật thay van hai lá tim 
hở thường qui.. 
- Đường rạch da tối thiểu bắt đầu từ góc ức (điểm 
tiếp nối giữa cán và thân xương ức) kéo dài khoảng 10 
– 12cm về phía mũi ức (xem Hình.1). 
- Bóc tách rộng rãi vùng giữa lớp mỡ dưới da và 
lớp cơ ra xung quanh đường rạch da, phía trên lên tới 
tận hõm ức. 
- Dùng cưa xương ức bình thường (nghiên cứu 
dùng cưa hơi Aesculap) để mở dọc giữa xương ức. 
Phía hõm ức để nghiêng lưỡi cưa và khởi động cưa 
với tốc độ thấp. 
- Cầm máu xương ức. Mở dọc màng tim. Khâu treo 
màng tim. Chúng tôi thường không khâu treo thông 
thường, mà căng màng tim đã mở ra phía ngoài xương 
ức, sau đó luồn banh xương ức (Finochietto) vào bên 
trong màng tim để mở ra – bộc lộ tim (xem Hình 2). 
- Các thì mổ còn lại tương tự như trong phẫu thuật 
với đường mở xương ức kinh điển, kể cả thì đóng 
xương ức và vết mổ. 
Hình 1: 
Các đường rạch da tối thiểu cho phép mở xương ức toàn bộ: với thay van động mạch chủ 
từ 8 tới 10 cm(A); với thay van hai lá từ 10 tới 12 cm (A + B); và bắc cầu động mạch vành 
từ 12 tới 15 cm (A + B + C) [2]. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 12
Hình 2: 
Kết quả 
Bảng 1: Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân mổ (n = 42) 
Thông số Kết quả 
Tuổi 
Nữ giới 
Nguyên nhân mổ 
 Thấp 
 Nhiễm trùng 
Phân loại NYHA 
 I 
 II 
 III 
Tiền sử tắc mạch do huyết khối 
Tai biến mạch máu não 
Bệnh toàn thân (chảy máu tiêu hóa, hen ) 
43,76 ± 10,46 (25 - 63) 
29 
41 
01 
01 
17 
24 
03 
03 
02 
Theo bảng 1, tỷ lệ bệnh nhân nữ - nhóm bệnh nhân rất quan tâm tới yếu tố thẩm mỹ vết mổ, chiếm 69%. Tỷ 
lệ bệnh nhân suy tim độ III khá cao (57,14%), nhưng chưa có độ IV. 
PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ QUA ĐƯỜNG RẠCH DA TỐI THIỂU 
 13
Bảng 2: Các đặc điểm trong và sau mổ (n = 42) 
Các thông số Kết quả 
Thời gian chạy máy (phút) 
Thời gian cặp động mạch chủ (phút) 
Thời gian thở máy sau mổ (giờ) 
Thời gian nằm viện (ngày)(*) 
Phân suất tống máu (EF) trước mổ (%) 
Phân suất tống máu (EF) sau mổ (%) 
103,93 ± 14,21 (79-138) 
80,36 ± 11,52 (58-110) 
15,64 ± 11,58 (5-48) 
13,67 ± 5,78 (8-35) 
56, 93 ± 7,26 (43-74) 
64,71 ± 6,54 (52-75) 
(*) Có 02 trường hợp nhiễm trùng phổi sau mổ, phải nằm viện 34 và 35 ngày (tiên lượng nặng trước mổ với 
NYHA III, xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm da). 
Tất cả các trường hợp đều có phân suất tống máu thất trái sau mổ cao hơn so với trước mổ. 
Bảng 3 : Các kết quả chung (n = 42) 
Các thông số n (%) 
Nhiễm trùng nông vết mổ 
Tử vong 
Bệnh nhân rất hài lòng với vết mổ nhỏ 
Bệnh nhân hài lòng với vết mổ nhỏ 
Bệnh nhân nam không quan tâm đến vết mổ nhỏ (n=13) 
Bệnh nhân nữ thích có vết mổ nhỏ (n=29) 
1 (2,4) 
0 
25 (59,5) 
17 (40,5) 
5 (38,5) 
29 (100) 
BÀN LUẬN 
Kỹ thuật và những khó khăn cần khắc phục: 
Qua kinh nghiệm trên 42 bệnh nhân, chúng tôi 
thấy phẫu thuật thay van hai lá với mở xương ức toàn 
bộ qua đường rạch da tối thiểu được thực hiện hoàn 
toàn thuận lợi với những dụng cụ mổ tim hở thông 
thường kinh điển. Điều này cũng được khẳng định bởi 
các tác giả nước ngoài [2], [5]. Tuy nhiên, do đường 
rạch da nhỏ nên phẫu trường thường sâu hơn so với 
đường rách da rộng kinh điển, nên có thể gặp và cần 
giải quyết tốt một số khó khăn ở các thì mổ sau: 
- Cưa xương ức khó khăn ở cực trên và dưới 
xương ức, dễ làm gãy cưa hay cưa lệch xương ức. 
Cần khắc phục bằng cách phẫu tích – bóc tách rộng 
rãi vùng dưới da xung quanh vết mổ, nhất là phía 2 
đầu xương ức, để có thể dùng dụng cụ vén rộng 
đường rạch da ra các phía. Khởi động cưa xương ức 
một cách từ từ để chỉnh thẳng đường cưa. 
- Vấn đề đặt canuyn vào các mạch máu lớn, 
thường khó nhất là canuyn vào tĩnh mạch chủ dưới. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 14
Đối với động mạch chủ lên, cần khâu kéo động mạch 
chủ xuống dưới khi làm túi và đặt canuyn. Đối với 
tĩnh mạch chủ trên, hạn chế đặt vị trí canuyn vào thân 
tĩnh mạch chủ, mà nên đặt qua tiểu nhĩ phải như các 
kỹ thuật kinh điển. Khi khó bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới 
để làm canuyn, nên chạy máy để làm xẹp tim sau khi 
đặt xong canuyn tĩnh mạch chủ trên. 
- Trường mổ thường khá sâu và vướng nếu sử 
dụng các đường khâu treo màng tim kiểu kinh điển. 
Nhưng nếu dùng cách luồn màng tim kẹp vào giữa 
banh xương ức và bản xương ức thì sẽ khắc phục tốt 
hạn chế này. Một điểm quan trọng nữa là nên áp dụng 
đường mở nhĩ trái qua nhĩ phải – vách liên nhĩ, hoặc 
qua 2 nhĩ – vách – trần nhĩ trái cải tiến của Nguyễn 
Hữu Ước [8], vì các đường mở nhĩ này rất thích hợp 
để bộc lộ van hai lá đối với các khó khăn giải phẫu, 
trong đó có vấn đề phẫu trường sâu. 
- Đặt dẫn lưu màng tim và sau xương ức cần thận 
trọng, tránh để dẫn lưu bị gấp, gây đọng dịch – máu 
sau mổ. 
- Kỹ thuật khâu vết mổ sau khi đóng xương ức cần 
tỉ mỉ, tránh hình thành khoảng trống trước xương ức, 
làm đọng dịch và gây nhiễm trùng vết mổ. Chúng tôi đã 
gặp 1 trường hợp như vậy trong số các bệnh nhân đầu 
tiên (Bảng 3). Nếu cần có thể đặt 01 dẫn lưu nhỏ (kiểu 
Redon) trước xương ức để giải quyết vần đề này. 
Ưu điểm và tính khả thi của kỹ thuật: 
Có 03 tiêu chí quan trọng trong phẫu thuật nói 
chung và phẫu thuật tim nói riêng, đó là: an toàn cho 
bệnh nhân, hiệu quả điều trị cao và thoải mái khi thao 
tác phẫu thuật [2], [7]. Phẫu thuật qua đường mở dọc 
giữa xương ức kinh điển với đường rạch da rộng (từ 
trên hõm ức tới qua mũi ức) đáp ứng tốt những tiêu 
chí này. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại những hạn chế 
nhất định, ví dụ như: nếu banh quá rộng hai bản 
xương ức thì sẽ ảnh hưởng tới khớp nối sườn-cột sống 
(bình thường đây là khớp bất động) thậm chí có thể 
gây tụ máu tại vị trí này nếu banh rộng quá mức [2]. 
Đường rạch da tối thiểu – do tạo giới hạn banh xương 
ức, nên sẽ ngăn chặn được hạn chế này. Ngoài ra, 
người ta còn đề cập tới một số tồn tại khác của đường 
mở rộng kinh điển (tổn thương sụn ức sườn gây viêm 
và đau sau mổ, tổn thương động mạch vú trong ở vài 
trường hợp, khó néo ép lại xương ức khi đóng) [2]. 
Theo các nghiên cứu nước ngoài [9], đường rạch 
da tối thiểu này có thể áp dụng cho tất cả các phẫu 
thuật tim thường qui với các thông số trong mổ (thời 
gian cặp động mạch chủ, chạy máy ) tương tự như 
đường rạch da rộng kinh điển. Trong nhóm nghiên 
cứu của chúng tôi, các thông số trong Bảng 2 thậm chí 
còn tốt hơn so với vài tác giả khác [3] và tương tự như 
kết quả trong các nghiên cứu trước đây của chúng tôi 
về phẫu thuật van hai lá với đường mổ kinh điển [1]. 
Cũng tương tự như kết quả của các tác giả nước ngoài 
[2], [9], chúng tôi không gặp các biến chứng trong 
mổ liên quan đến đường rạch da nhỏ, và không có tử 
vong trong nhóm nghiên cứu. 
Kết quả nghiên cứu ở Bảng 1 cũng cho thấy đặc 
điểm bệnh nhân tương đối điển hình của bệnh van hai 
lá ở Việt Nam hiện nay. Tuy nhóm nghiên cứu của 
chúng tôi có bệnh khá nặng (57,1% NYHA III; nhiều 
thương tổn và bệnh toàn thân phối hợp), song do chỉ 
có thương tổn chính ở van hai lá. Đây cũng là yếu tố 
quan trọng khi xét sử dụng đường rạch da nhỏ. Các 
thương tổn toàn thân phối hợp không phải là chống 
chỉ định sử dụng đường mổ nhỏ này. Nữ giới – với 
yếu tố thẩm mỹ vết mổ cao (Bảng 3) cũng là một ưu 
tiên khi áp dụng đường mổ nhỏ. 
Khả năng áp dụng rộng rãi kỹ thuật trong phẫu 
thuật tim 
Kết quả nghiên cứu cho thấy độ an toàn cao và 
tính khả thi trong việc sử dụng đường rạch da nhỏ 
trong phẫu thuật van hai lá nói riêng và mổ tim nói 
chung. Các thao tác trong mổ không quá khó khăn so 
với đường mở rộng kinh điển. Đường rạch da tối thiểu 
có thể được áp dụng bởi tất cả các phẫu thuật viên, kể 
cả các phẫu thuật viên trẻ. Thời gian đầu nên thực 
hiện đường mổ dài hơn chút ít so với quy chuẩn (xem 
Hình 1), khi đã thuần thục sẽ tiến hành đường rạch da 
nhỏ như trong nghiên cứu. Tính an toàn của kỹ thuật 
rất cao, vì khi có khó khăn trong cuộc mổ, phẫu thuật 
viên có thể dễ dàng chuyển sang đường mở rộng kinh 
điển một cách đơn giản và nhanh chóng. 
Thực tế khi triển khai kỹ thuật này tại Bệnh viện 
Việt Đức, đa số là do các phẫu thuật viên trẻ thực hiện 
song kết quả rất tốt, thể hiện bằng thời gian cặp động 
mạch chủ, thời gian chạy máy  cũng tương tự như 
PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ QUA ĐƯỜNG RẠCH DA TỐI THIỂU 
 15
phẫu thuật với đường rạch da rộng kinh điển. Không 
có trường hợp nào bị tai biến trong mổ do phẫu trường 
nhỏ (Bảng 2). Kết quả sau mổ cũng rất tốt như các 
nghiên cứu trước đây về thay van với đường rạch da 
kinh điển [1], cả về lâm sàng và siêu âm tim (Bảng 3), 
nhưng tất cả các bệnh nhân đều hài lòng về việc mình 
có một vết mổ nhỏ hơn các trường hợp mổ tim khác, 
nhất là các bệnh nhân nữ trẻ tuổi. 
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật thay van hai lá với mở xương ức toàn 
bộ qua đường rạch da tối thiểu là một kỹ thuật an 
toàn, dễ áp dụng và cho phép triển khai rộng rãi. Hiệu 
quả thẩm mỹ của kỹ thuật rất cao, nhất là đối với các 
bệnh nhân là nữ giới. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Duy Thắng, Đoàn Quốc Hưng, Phạm Tiến 
Quân, Nguyễn Hữu Ước (2012), “Kết quả phẫu 
thuật thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Hữu nghị 
Việt Đức”, Ngoại khoa, 61(1,2,3): 213-223. 
2. Cary W. Akins (1998), “Full sternotomy 
t hrough a m inimally i nvasive incision: A 
cardiac surgeon’s true comfort zone”, Ann Thorac 
Surg; 66:1429 –30 
3. Eugene A. Grossi, Aubrey C. Galloway, Angelo 
La Pietra, et al. (2002), “Minimally invasive 
mitral valve surgery: A 6-year experience with 
714 patients”, Ann Thorac Surg; 74: 660–4 
4. Grossi EA, Galloway AC, Ribakove GH, et 
al (2001), “Impact of minimally invasive 
valvular heart surgery: a case –control study”, 
Ann Thorac Surg; 71: 807–10. 
5. Jan D. Schmitto, Suyog A. Mokashi, and Lawrence 
H. Cohn (2010), “Minimally-Invasive Valve 
Surgery”, J. Am. Coll. Cardiol,; 56; 455-462 
6. Joerg-Friedrich Onnasch, Felix Schneider, Volkmar 
Falk, et al. (2001), “Five years of less invasive mitral 
valve surgery: from experimental to routine 
approach”, The Heart Surgery Forum 5 (2):132–135 
7. Minoru Tabata, Ramanan Umakanthan, Zain 
Khalpey, et al. (2007), “Conversion to full 
sternotomy during minimal-access cardiac surgery: 
Reasons and results during a 9.5-year experience”, J 
Thorac Cardiovasc Surg; 134: 165-169. 
8. Nguyen Huu Uoc (2009), “Improved combined 
superior - transseptal approach to the mitral 
valve”, Asian cardiovascular & thoracic annals, 
17(2): 171-174. 
9. Tae-Gook Jun, Pyo Won Park, et al. (2002), “Full 
sternotomy with minimal skin incision for 
congenital heart surgery”, Cardiovascular 
Surgery; Volume 10, Issue 6, December 2002, 
Pages 595–599 
10. Thomas G. Di Salvo, Michael A. Acker, G. 
William Dec, and John G. Byrne (2010), “ Mitral 
Valve Surgery in Advanced Heart Failure”, J. Am. 
Coll. Cardiol; 55; 271-282 
11. Yang, Faisal H. Cheema, Craig R. Smith and 
Michael Argenziano Alexander Iribarne, et al. 
(2010), “Minimally invasive versus sternotomy 
approach for mitral valve surgery: A propensity 
analysis”, Ann Thorac Surg, 90: 1471-1478.