Phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải điều trị bệnh lý van hai lá do thấp

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
102 TCNCYH 125 (1) - 2020
Tác giả liên hệ: Phạm Quốc Đạt, 
Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
Email: [email protected]
Ngày nhận: 16/12/2019
Ngày được chấp nhận: 14/01/2020
PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI 
HỖ TRỢ QUA ĐƯỜNG NGỰC PHẢI ĐIỀU TRỊ
 BỆNH LÝ VAN HAI LÁ DO THẤP
Phạm Quốc Đạt1, , Dương Đức Hùng1, Dương Thị Hoan1, 
Nguyễn Hữu Ước2
¹Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
²Trường Đại học Y Hà Nội
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đã phát triển trên thế giới, tuy nhiên những dữ liệu trên bệnh lý van hai 
lá do thấp còn hạn chế. Mục đích nghiên cứu nhằm mô tả kỹ thuật và đánh giá kết quả sớm khi ứng dụng 
phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải điều trị bệnh lý van hai lá do thấp tại viện tim mạch Việt 
Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu mô tả tiến cứu bao gồm 23 bệnh nhân (Bệnh nhân) bệnh Van hai 
lá do thấp được phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường mở nhỏ ngực phải trong thời gian từ tháng 
1/2018 đến 12/2018. Tổng số 23 Bệnh nhân, nam giới có 8 bệnh nhân (34,9%), tuổi trung bình 52,2 ± 8,4 
năm; 18 bệnh nhân (78,3%) thay van hai lá cơ học bằng kỹ thuật khâu vắt; 5 bệnh nhân (21,7%) bệnh nhân 
thay van sinh học bằng kỹ thuật khâu mũi rời. Thời gian chạy máy trung bình 92,6 ± 18,5 phút, thời gian 
cặp động mạch chủ 61,6 ± 17,2 phút. Thời gian thở máy trung bình 15,6 ± 10,6 giờ, thời gian nằm hồi sức 
47,3 ± 15,5 giờ, thời gian nằm viện trung bình 10,5 ± 3,9 ngày. Không có bệnh nhân phải chuyển mở xương 
ức. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 0%. Siêu âm tim trước khi ra viện, van nhân tạo hoạt động tốt. Kết quả ban 
đầu cho thấy đây là phương pháp an toàn, khả thi với những kết quả sớm rất khích lệ. Tuy nhiên cần đánh 
giá trên số lượng Bệnh nhân lớn hơn, trong thời gian dài để đánh giá hiệu quả thực sự của phương pháp.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thấp tim là bệnh lý vẫn còn khá phổ biến ở 
các nước đang phát triển¹. Van hai lá thường 
bị ảnh hưởng nhất trong bệnh lý thấp tim, tổn 
thương đặc trưng bao gồm: hẹp van, hở van 
hay hẹp hở phối hợp, mà phần lớn cần chỉ định 
thay van.² Phẫu thuật Van hai lá kinh điển theo 
đường mở dọc giữa xương ức truyền thống là 
an toàn và hiệu quả, tuy nhiên đường mổ này 
dài và khá xâm lấn, với các biến chứng liên 
quan đến xương ức.³ Kể từ ca phẫu thuật sửa 
van hai lá ít xâm lấn qua đường mở nhỏ ngực 
phải với nội soi hỗ trợ đầu tiên do Carpentier và 
các cộng sự thực hiện thành công năm 1996, 
phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn ngày càng trở 
nên phổ biến tại các trung tâm trên thế giới.⁴ 
Với những kết quả rất tốt được báo cáo gần 
đây, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đã trở 
thành phẫu thuật tiêu chuẩn, thường quy tại 
một vài trung tâm lớn.⁵ Các phân tích gộp được 
công bố trong thời gian gần đây cho thấy mặc 
dù thời gian cặp chủ và thời gian chạy máy kéo 
dài hơn ở nhóm phẫu thuật ít xâm lấn nhưng 
không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cũng như 
biến chứng giữa hai nhóm phẫu thuật ít xâm lấn 
và phẫu thuật mở xương ức kinh điển.3,6,7 Phẫu 
thuật van hai lá ít xâm lấn đã phát triển hơn 30 
năm ở các nước châu Mỹ, châu Âu và đã thu 
được các kết quả rất tốt, đặc biệt là phẫu thuật 
sửa van. Tuy nhiên, bệnh lý van hai lá do thấp 
chiếm tỷ lệ rất nhỏ ở các nước phương Tây, 
Từ khóa: thay Van hai lá, ít xâm lấn, kỹ thuật khâu vắt, thấp tim.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
103TCNCYH 125 (1) - 2020
do đó các dữ liệu về phẫu thuật ít xâm lấn trên 
bệnh lý van hai lá do thấp còn rất hạn chế.⁵ 
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô 
tả kỹ thuật và kết quả sớm của phẫu thuật van 
hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường mở 
ngực phải trong điều trị bệnh lý van do thấp tại 
Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng và phương pháp 
Nghiên cứu mô tả tiến cứu bao gồm 23 
bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp được phẫu 
thuật thay van bằng phương pháp ít xâm lấn 
qua đường mở nhỏ ngực phải với nội soi hỗ 
trợ trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 
2018 tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. 
Chỉ định phẫu thuật van hai lá dựa vào 
khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ.⁸ Tất cả 
các bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp đồng ý 
mổ và được thay van hai lá bằng phương pháp 
ít xâm lấn qua đường mở nhỏ ngực phải trong 
thời gian trên được lấy vào nghiên cứu. Các 
bệnh nhân có bệnh Van hai lá do các nguyên 
nhân khác không phải do thấp, kèm theo bệnh 
lý van động mạch chủ hoặc bệnh lý mạch ngoại 
vi nặng không phù hợp cho thiết lập tuần hoàn 
ngoài cơ thể đường mạch đùi được loại trừ khỏi 
nghiên cứu. 
2. Kỹ thuật phẫu thuật thay van hai lá ít xâm 
lấn qua đường ngực phải
 Bệnh nhân được gây mê, đặt ống nội khí 
quản hai nòng, tư thế nằm ngửa, nghiêng trái 
30 - 45 độ. Mở ngực phải trước bên dài 4 - 6 
cm vào khoang liên sườn IV. Ca - mê - ra nội 
soi loại 5 mm được đặt qua qua Khoang liên 
sườn III đường nách trước. Thiết lập tuần hoàn 
ngoài cơ thể qua đường động mạch, tĩnh mạch 
đùi. Trong trường hợp lưu lượng tĩnh mạch về 
không đủ hoặc trường hợp phải mở vào nhĩ 
phải xử lý van ba lá, một ống thông tĩnh mạch 
thứ hai được đặt vào tĩnh mạch cảnh trong phải 
tại tam giác cảnh bằng phương pháp chọc qua 
da (Hình 1).
Hình 1. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi qua động mạch, tĩnh mạch đùi
1: ống thông động mạch đùi, 2:ống thông tĩnh mạch đùi
 Lưu lượng tĩnh mạch về được hỗ trợ bởi hút áp lực âm, nhiệt độ cơ thể duy trì ở mức 34 độ. 
Màng tim được mở song song và cách thần kinh hoành ít nhất 2 - 3 cm. Đường hút tim trái và cặp 
động mạch chủ Chitwood (Aesculap Valve XS) đặt qua lỗ mở dài 0,5 - 1 cm,tại Khoang liên sườn IV 
đường nách giữa (Hình 2). 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
104 TCNCYH 125 (1) - 2020
Hình 2. Mở ngực nhỏ KLS IV và thiết lập các dụng cụ
1: ống thông tĩnh mạch cảnh trong phải, 2: ca-mê-ra nội soi, 3: hút tim trái, 
4: cặp động mạch chủ Chitwood, 5: kim gốc động mạch chủ
Hình 3. Thay VHL cơ học bằng kỹ thuật khâu vắt
A: bắt đầu tại vị trí 6h, B: khâu ngược tay từ 6 - 9h, C: khâu xuôi tay từ 9 -12h, 
D: khâu ngược tay từ 6 - 3h, E: khâu xuôi tay từ 3 -12h, F: hoàn thành đường khâu vắt
 Một kim gốc động mạch chủ dài (Livanova) được sử dụng để bơm dung dịch liệt tim máu ấm vào 
gốc động mạch chủ, sau mỗi 15 - 20 phút. Van hai lá được bộc lộ qua đường mở nhĩ trái kinh điển 
với hỗ trợ bởi dụng cụ vén nhĩ trái đặt qua thành ngực ở khoang liên sườn III hoặc IV cạnh bờ phải 
xương ức. Sau khi đánh giá Van hai lá và khẳng định chỉ định phải thay van, các lá van được cắt như 
thường quy. Chúng tôi sử dụng 2 kỹ thuật thay van sau:
 Kỹ thuật khâu vắt (Hình 3): chỉ định cho các trường hợp thay Van hai lá cơ học với vòng van 
không quá bé, không quá mỏng hay vôi hóa. Mũi khâu đầu tiên bắt đầu ở vị trí 6 giờ (Hình 3 - A). Tiếp 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
105TCNCYH 125 (1) - 2020
tục khâu qua vòng van hai lá và vòng van cơ 
học bằng các mũi ngược tay đến vị trí 8 - 9 giờ 
(van cơ học được đặt trong lòng thất trái) (Hình 
3 - B), sau đó tiếp tục đến vị trí 12 giờ với các 
mũi xuôi tay (lúc này van được lấy ra khỏi thất 
trái) (Hình 3 - C). Đầu sợi chỉ còn lại được tiến 
hành tương tự như đầu sợi chỉ đầu tiên với các 
mũi khâu ngược tay, ngược chiều kim đồng hồ 
đến vị trí 3 giờ (Hình 3 - D), tiếp tục với các mũi 
khâu xuôi tay đến vị trí 12 giờ. Hai đầu sợi chỉ 
được buộc với nhau cố định van và hoàn thành 
việc thay van (Hình 3 - F). 
 Kỹ thuật khâu van mũi rời: chỉ định cho các 
trường hợp thay van sinh học, vòng van bé, 
mỏng hoặc vôi hóa. Các sợi chỉ dệt khâu van 
2.0 (ethibond), có đệm hoặc không đệm được 
khâu lần lượt toàn bộ vòng van, sau đó các mũi 
chỉ được khâu vào van nhân tạo tại vị trí tương 
ứng, hạ van vào vị trí, buộc các sợi chỉ mũi rời 
bằng dụng cụ buộc chỉ nội soi để hoàn thành 
quá trình thay van. 
 Đóng nhĩ trái, đuổi hơi buồng tim kỹ trước 
khi thả cặp động mạch chủ. Bệnh nhân được 
cai máy tim phổi, rút các ống thông động mạch, 
tĩnh mạch và trung hòa Heparin. Đặt dẫn lưu, 
điện cực và đóng vết mổ. 
3. Phân tích số liệu
Các thông số liên quan đến tình trạng lâm 
sàng trước mổ, các thông số trong mổ, kết quả 
sớm sau mổ được phân tích. Các kết quả được 
báo cáo dưới dạng tỷ lệ, Trung bình, độ lệch 
chuẩn. Các phép tính thống kê được thực hiện 
trên phần mềm SPSS 20.0.
4. Đạo đức nghiên cứu
 Nghiên cứu tuân thủ tất cả các tiêu chuẩn 
về đạo đức trong nghiên cứu y sinh, bệnh nhân 
tự nguyện tham gia nghiên cứu, các thông tin 
được giữ bí mật. Các dữ liệu thu được chỉ phục 
vụ mục đích nghiên cứu, nâng cao chất lượng 
điều trị bệnh. 
III. KẾT QUẢ
1. Đặc điểm trước phẫu thuật 
Bảng 1. Đặc điểm chung và tiền sử bệnh nhân trước mổ.
Đặc điểm chung Giá trị
Tuổi 52,2 ± 8,4 (min:35; max:64)
Nam giới 8 (34,9%)
Chỉ số khối cơ thể (BMI) 21,2 ± 3,3 (min:16,5; max:27,3)
Tiền sử 
Thấp tim 5 (21,7%)
Đái tháo đường 2 (8,7%)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1 (4,4%)
Tăng huyết áp 1 (4,4%)
Tai biến mạch não 2 (8,8%)
Đã can thiệp VHL 4 (17,3%)
Tổng số bao gồm 23 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, trong đó 8 bệnh nhân (34,9%) là nam 
và 15 bệnh nhân (65,1%) là nữ với tuổi trung bình là 52,2 ± 8,4 năm. Bốn bệnh nhân (17,3%) có tiền 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
106 TCNCYH 125 (1) - 2020
sử đã can thiệp trên van hai lá (nong Van hai lá qua da: 3 bệnh nhân; tách van hai lá tim kín: 1 bệnh 
nhân). Các đặc điểm chung và tiền sử khác được trình bày trong.
Bảng 2. Đặc điểm bệnh lý VHL trước mổ
Đặc điểm trước mổ Giá trị
NYHA TB 2,6 ± 0,6 
Rung nhĩ 14 (60,9%)
Điểm Wilkins 9,6 ± 0,9 (min:8; max:11)
Chức năng tâm thu thất trái (%) 64,8 ± 5,63(min:50; max:73)
Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) 49,4 ± 14,5 (min:28; max:95)
Đường kính nhĩ trái (mm) 55,2 ± 9,4 (min:39; max:80)
Huyết khối nhĩ trái 7 (30,4%)
Hở van ba lá nặng 4 (17,3%)
Tất cả các Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái (LVEF) lớn hơn hoặc bằng 50%; Hiệp hội 
tim mạch New York Trung bình là 2,6 ± 0,6; với 12 bệnh nhân (52,2%) có mức Hiệp hội tim mạch 
New York III - IV. Tổn thương van hai lá do thấp được quan sát ở 100% bệnh nhân, trong đó 7 bệnh 
nhân (30,4%) hở hai lá đơn thuần, 1 bệnh nhân (4,4%) hẹp van hai lá đơn thuần và 15 bệnh nhân 
(65,2%) tổn thương hẹp hở van phối hợp. Hở van ba lá nặng kèm theo có 4 bệnh nhân (17,3%). 
Đường kính trung bình nhĩ trái là 55,2 ± 9,4 mm (trong khoảng 39–80 mm), trong đó 18 bệnh nhân 
(78,2%) có đường kính nhĩ trái lớn hơn 50mm. Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình trước mổ 
là 49,4 ± 14,5 mmHg. Rung nhĩ gặp trên 14 bệnh nhân trước mổ (60,9%).
2. Đặc điểm kỹ thuật trong mổ và các kết quả sớm sau mổ
Bảng 3. Các đặc điểm trong mổ
Các thông số trong mổ Giá trị
Thời gian chạy máy TB (phút) 92,6 ± 18,5 (min:65; max:123)
Thời gian cặp chủ TB (phút) 61,6 ± 17,2 (min:33; max:91)
Cỡ van nhân tạo
27mm 12 (52,2%)
29mm 6 (26,1%)
31mm 5 (21,7%)
Loại van nhân tạo
Van sinh học 5(21,7%)
Van cơ học 18(78,3%)
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
107TCNCYH 125 (1) - 2020
Các thông số trong mổ Giá trị
Kỹ thuật thay van 
Kỹ thuật khâu vắt 18(78,3%)
Kỹ thuật khâu rời 5(21,7%)
Sửa van ba lá kèm theo 5(21,7%)
Khâu loại trừ tiểu nhĩ trái 14 (60,9%)
Chuyển mổ mở xương ức 0 (0%)
Toàn bộ các bệnh nhân thay van hai lá cơ học, 18 bệnh nhân (78,3%), được thay van bằng kỹ 
thuật khâu vắt. Các bệnh nhân còn lại, 5 bệnh nhân (21,7%) được thay van hai lá sinh học bằng kỹ 
thuật mũi rời. Khâu loại trừ tiểu nhĩ trái được thực hiện trên 14 bệnh nhân (60,9%). Năm bệnh nhân 
(21,7%) được sửa van ba lá bằng đặt vòng van kèm theo. Bảo vệ cơ tim bằng máu ấm xuôi dòng 
qua gốc động mạch chủ được thực hiện trên toàn bộ các bệnh nhân. Thời gian chạy máy tim phổi 
và thời gian cặp động mạch chủ Trung bình lần lượt là 92,6 ± 18,5 phút và 61,6 ± 17,2 phút. Không 
có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở xương ức.
Tất các các bệnh nhân đều được thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể đường động mạch đùi mà 
không có các biến chứng lóc ngược động mạch chủ, tổn thương động mạch đùi, thiếu máu chi sau 
mổ. Tất các các bệnh nhân được cai máy tim phổi an toàn. Vận mạch hỗ trợ được sử dụng trên 7 
bệnh nhân (30,4%). Thời gian thở máy trung bình 15,6 ± 3,9 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung 47,3 
± 15,5 giờ và thời gian nằm viện trung bình là 10,5 ± 3,9 ngày.
Bảng 4. Kết quả sớm sau mổ
Các thông số sau mổ Giá trị
Mổ lại do chảy máu hay do van nhân tạo 0 (0%)
Dò dưỡng chấp đùi 1 (4,4%)
Tràn máu, tràn khí màng phổi 3 (13,0%)
Sử dụng thuốc vận mạch sau mổ 7 (30,4%)
Thời gian thở máy (giờ) 15,6 ± 10,6 (min:3; max:44)
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 47,3 ± 15,5 (min:36; max:90)
Thời gian nằm viện (ngày) 10,5 ± 3,9 (min:6; max:23)
Tái nhập viện trong 30 ngày 0 (0%)
Tử vong trong 30 ngày 0 (0%)
Các biến chứng sau mổ gặp phải bao gồm: dò dưỡng chấp vết mổ đùi 1 bệnh nhân (4,4%) và 
tràn máu, tràn khí màng phổi 3 bệnh nhân (13,0%). Không có bệnh nhân tai biến mạch não sau mổ, 
chảy máu sau mổ cần mổ lại. Lượng dẫn lưu sau mổ ở giờ thứ nhất, thứ ba và sau 24 giờ lần lượt là 
67,1 ± 33,8 ml, 120,0 ± 69,9 ml, và 320,9 ± 138,7 ml. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 0%. Siêu âm tim 
trước khi ra viện không có bệnh nhân nào có bất thường hoạt động của van nhân tạo hay hở cạnh 
van, diện tích van hai lá nhân tạo trung bình 2,8 ± 0,5 cm2, áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
108 TCNCYH 125 (1) - 2020
trung bình 36,0 ± 8,6 mmHg (Bảng 4).
IV. BÀN LUẬN
 Kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn điều trị bệnh 
van hai lá do thấp: Phẫu thuật van hai lá ít xâm 
lấn được triển khai trên thế giới từ đầu những 
năm 1990 với các cách tiếp cận qua đường mở 
cạnh ức, đường mở nửa xương ức và đường 
mở nhỏ ngực phải. Kể từ ca phẫu thuật sửa 
van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải 
với nội soi hỗ trợ đầu tiên được Carpentier và 
cộng sự thực hiện thành công vào năm 1996, 
cách tiếp cận này càng ngày càng phổ biến và 
thông dụng.⁴ Tại Việt Nam, phẫu thuật van hai 
lá ít xâm lấn được áp dụng và triển khai ở một 
số trung tâm lớn trên cả nước từ năm 2013, và 
đã thu được những kết quả ban đầu rất khích 
lệ. Tuy nhiên, có sự khác biệt về đặc thù của 
bệnh lý van hai lá giữa Việt Nam cũng như các 
nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi so với 
các nước phương Tây.¹ Trong khi ở các nước 
phát triển bệnh lý van hai lá chủ yếu là do thoái 
hóa, do bệnh thiếu máu cơ tim hay bệnh lý vôi 
hóa vòng van hai lá mà chỉ định chủ yếu phù 
hợp cho sửa van hai lá. Bệnh lý van hai lá tại 
Việt nam chủ yếu vẫn là bệnh lý van hai lá do 
thấp. Lá van và bộ máy dưới van biến đổi dẫn 
đến các tổn thương hẹp, hở hay hẹp hở van 
phối hợp.⁹ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ 
lệ hẹp van đơn thuần chỉ chiếm 4,4%, tỷ lệ hở 
đơn thuần chiếm 30,4%, còn lại chủ yếu là tổn 
thương hẹp hở chiếm 65,2%. Với sự phát triển 
của tim mạch can thiệp thì tổn thương hẹp đơn 
thuần thường có chỉ định nong van hai lá qua 
da, trừ trường hợp tổn thương lá van và tổ chức 
lá van quá nặng không phù hợp với nong van. 
Tổn thương giải phẫu van hai lá do thấp thường 
phối hợp nhiều thành phần lá van và tổ chức 
dưới van, do vậy đa số các bệnh nhân thường 
có chỉ định thay van hai lá khi điểm Wilkins lớn 
hơn 8 điểm.⁸ Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
điểm Wilkins Trung bình 9,6 ± 0,9. 
Một đặc điểm khác là bệnh van tim do thấp 
thường gặp ở những bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên 
bệnh lý do thấp tiến triển từ từ mạn tính, giai 
đoạn đầu có thể chưa biểu hiện triệu chứng. 
Khi van hai lá hẹp khít, làm gia tăng áp lực nhĩ 
trái sẽ dẫn tới triệu chứng khó thở khi gắng 
sức. Bệnh nhân thường đến bệnh viện khám 
khi triệu chứng xuất hiện nhiều.⁸ Ngoài ra do 
trình độ dân trí và điều kiện kinh tế Bệnh nhân 
thường đến viện muộn khi tổn thương van nặng 
và phức tạp kèm theo rối loạn nhịp rung nhĩ 
kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi 
Trung bình khi phẫu thuật là 52,2 ± 8,4 năm, 
rung nhĩ chiếm 60,9%. Với các đặc điểm tổn 
thương van nặng kèm theo rung nhĩ thì đa số 
các bệnh nhân van hai lá do thấp có chỉ định 
thay van cơ học, ngoại trừ các trường hợp đặc 
biệt như bệnh nhân mong muốn có thai, không 
có khả năng kiểm soát chống đông sau mổ. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thay van 
hai lá cơ học chiếm 78,2%.
 Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đã được 
chứng minh với kết quả ngắn hạn và dài hạn 
tương đương với phương pháp mở xương ức 
thông thường. Một số các nghiên cứu hệ thống 
gần đây phân tích số lượng lớn nghiên cứu và 
bệnh nhân đã chỉ ra những ưu điểm và nhược 
điểm của phương pháp phẫu thuật van hai lá ít 
xâm lấn. Ưu điểm bao gồm giảm số lượng máu 
phải truyền, giảm các biến chứng liên quan đến 
xương ức, bệnh nhân hài lòng với vết mổ nhỏ 
thẩm mỹ. Ngoài ra, thời gian nằm hồi sức, thời 
gian nằm viện ngắn hơn, thời gian trở lại cuộc 
sống bình thường nhanh hơn. Tuy nhiên phẫu 
thuật ít xâm lấn có thời gian cặp động mạch 
chủ, thời gian chạy máy dài hơn cũng như tăng 
nguy cơ đột quỵ và lóc động mạch chủ.6,10
 Chạy máy tim phổi kéo dài, thời gian cặp 
động mạch chủ ngừng tim đã được biết đến là 
yếu tố gây ra các ảnh hưởng đến chức năng 
tim sau phẫu thuật.11 Nghiên cứu của Hellgreen 
và các cộng sự cho thấy thời gian chạy máy 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
109TCNCYH 125 (1) - 2020
tim phổi nhân tạo lớn hơn 180 phút và thời gian 
cặp động mạch chủ lớn hơn 150 phút là các 
yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ tử 
vong sớm.12 Trên cơ sở này, thời gian chạy máy 
và thời gian cặp động mạch chủ kéo dài vẫn 
là nhược điểm lớn của phẫu thuật ít xâm lấn. 
Với các lý do trên, chúng tôi sử dụng kỹ thuật 
khâu vắt cho cho các trường hợp thay van hai 
lá cơ học với mục đích nhằm giảm thời gian cặp 
động mạch chủ cũng như thời gian chạy máy 
tuần hoàn ngoài cơ thể. 
Các kỹ thuật khâu vắt trong thay van hai lá 
ban đầu được giới thiệu với mục tiêu giảm thời 
gian chạy máy và thời gian cặp động mạch chủ. 
Cooley và cộng sự báo cáo kỹ thuật khâu vắt để 
thay van, kết quả mất ít thời gian hơn và an toàn 
hơn so với khâu mũi rời.13 Mặt khác, buộc chỉ 
trong phẫu thuật tim ít xâm lấn thường khó và 
mất nhiều thời gian hơn vì phẫu thuật viên phải 
thực hiện trong một phẫu trường hẹp và sâu. 
Một số các kỹ thuật và dụng cụ được giới thiệu 
trong thời gian gần đây nhằm đơn giản hóa và 
tiết kiệm thời gian hơn như dụng cụ Cor - knot 
của công ty LSI Solutions.14 Nhược điểm của 
các dụng cụ này là đắt tiền, chưa phù hợp với 
các nước đang phát triển. Chúng tôi sử dụng kỹ 
thuật khâu vắt nhằm giảm thiểu thời gian buộc 
chỉ lặp đi lặp lại của kỹ thuật sử dụng mũi rời. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian cặp 
chủ (61,6 phút), thời gian chạy máy (92,6 phút) 
ngắn hơn so với thời gian cặp chủ và chạy máy 
theo phân tích gộp của Cheng và các cộng sự 
lần lượt là 95 và 144 phút.3 Tuy nhiên chúng 
tôi nhận thấy rằng kỹ thuật khâu vắt chỉ là một 
trong các cách tiếp cận nhằm giảm thời gian 
mổ. Để thực hiện được phẫu thuật van hai lá 
ít xâm lấn cần phải được đào tạo, cũng như 
quen với việc sử dụng các dụng cụ chuyên biệt 
cho mổ tim ít xâm lấn. Mặt khác kỹ thuật khâu 
vắt cũng có những nhược điểm. Kỹ thuật khâu 
vắt thường chỉ được áp dụng cho van nhân tạo 
cơ học do cấu tạo của van sinh học có chiều 
cao lớn hơn nên thực hiện thao tác kỹ thuật 
khó hơn, dễ tổn thương các lá van của van sinh 
học. Mặt khác, các phẫu thuật viên cần phải 
thành thạo kỹ thuật này khi thực hiện ở đường 
mở xương ức thông thường trước khi áp dụng 
cho phẫu thuật ít xâm lấn. Trong một số tình 
huống, vòng van bị vôi hóa cần lấy vôi triệt để 
có thể dẫn đến vòng van bị yếu dễ bị xé khi sử 
dụng kỹ thuật khâu vắt. Trong trường hợp như 
vậy chúng tôi có thể sử dụng kỹ thuật khâu rời 
hoặc nữa vắt nửa rời để thay van. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, các bệnh nhân bệnh van hai 
lá do thấp đều có vòng van dày và chắc chắn, 
phù hợp cho việc thực hiện kỹ thuật khâu vắt 
đối với van cơ học an toàn và không gặp biến 
cố nào liên quan đến van nhân tạo. 
 Kết quả sớm phẫu thuật ít xâm lấn thay 
van hai lá do thấp: Kết quả sớm của chúng tôi 
cho thấy các bệnh nhân đều hồi phục sau mổ 
với thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức 
ngắn. Ngoài ra không có các biến chứng nghiêm 
trọng nào được ghi nhận sau mổ. Không có 
trường hợp nào phải mổ lại vì chảy máu hay do 
bất thường hoạt động của van nhân tạo cũng 
như không có bệnh nhân nào bị tai biến mạch 
não hay lóc động mạch chủ, tổn thương mạch 
đùi. Chỉ có 1 bệnh nhân bị dò dưỡng chấp vết 
mổ đùi; 3 bệnh nhân bị tràn máu hoặc tràn khí 
màng phổi phải dẫn lưu màng phổi lại hoặc lưu 
dẫn lưu màng phổi lâu hơn. Kết quả siêu âm 
sau mổ, van hoạt động tốt không có trường 
hợp nào hở cạnh van, diện tích Trung bình van 
nhân tạo là 2,8 cm², áp lực động mạch phổi tâm 
thu sau mổ giảm rõ với mức Trung bình là 36 
mmHg so với trước mổ là 49,4 mmHg. Tỷ lệ tử 
vong sau mổ 30 ngày là 0%, không có Bệnh 
nhân nào phải tái nhập viện trong vòng 30 ngày. 
V. KẾT LUẬN
 Các kết quả ban đầu cho thấy kỹ thuật phẫu 
thuật ít xâm lấn hoàn toàn có thể áp dụng trên 
bệnh lý Van hai lá do thấp với kết quả an toàn 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
110 TCNCYH 125 (1) - 2020
và hiệu quả. Trong đó sử dụng kỹ thuật khâu 
vắt cho các trường hợp thay Van hai lá cơ học 
có thể giúp giảm thời gian chạy máy cũng như 
cặp động chủ. Tuy nhiên cần số lượng Bệnh 
nhân nhiều hơn và theo dõi dài hơn để đánh giá 
chính xác hiệu quả của phương pháp. 
Lời cảm ơn
 Nghiên cứu được hoàn thành nhờ sự hợp 
tác của bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham 
gia nghiên cứu, đồng thời có sự đóng góp của 
tập thể bác sỹ và điều dưỡng viện Tim mạch, 
Bệnh viện Bạch Mai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Seckeler M.D., Hoke T.R. The worldwide 
epidemiology of acute rheumatic fever and 
rheumatic heart disease. Clin Epidemiol. Feb 
22 2011;3:67 - 84.
2. Yau T.M., El - Ghoneimi Y.A., Armstrong 
S., et al. Mitral valve repair and replacement for 
rheumatic disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 
Jan 2000;119(1):53 - 60.
3. Cheng D.C., Martin J., Lal A., et al. 
Minimally invasive versus conventional open 
mitral valve surgery: a meta - analysis and 
systematic review. Innovations (Phila). Mar 
2011;6(2):84 - 103.
4. Carpentier A., Loulmet D., Carpentier A., 
et al.Open heart operation under videosurgery 
and minithoracotomy. First case (mitral 
valvuloplasty) operated with success. C R Acad 
Sci III. Mar 1996;319(3):219 - 223.
5. Ritwick B., Chaudhuri K., Crouch G., et 
al. Minimally invasive mitral valve procedures: 
the current state. Minim Invasive Surg. 
2013;2013:679276.
6. Luca F., van Garsse L., Rao C.M., et 
al. Minimally invasive mitral valve surgery: 
a systematic review. Minim Invasive Surg. 
2013;2013:179569.
7. Modi P., Hassan A., Chitwood W.R., 
Jr. Minimally invasive mitral valve surgery: a 
systematic review and meta - analysis. Eur J 
Cardiothorac Surg. Nov 2008;34(5):943 - 952.
8. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow 
R.O., et al. 2014 AHA/ACC guideline for the 
management of patients with valvular heart 
disease: a report of the American College 
of Cardiology/American Heart Association 
Task Force on Practice Guidelines. J Thorac 
Cardiovasc Surg. Jul 2014;148(1):e1 - e132.
9. Selzer A., Cohn K.E. Natural history 
of mitral stenosis: a review. Circulation. Apr 
1972;45(4):878 - 890.
10. Sundermann S.H., Sromicki J., Rodriguez 
Cetina Biefer H., et al. Mitral valve surgery: 
right lateral minithoracotomy or sternotomy? A 
systematic review and meta - analysis. J Thorac 
Cardiovasc Surg. Nov 2014;148(5):1989 - 1995 
e1984.
11. Murphy G.J., Angelini G.D. Side effects 
of cardiopulmonary bypass: what is the reality? 
J Card Surg. Nov - Dec 2004;19(6):481 - 488.
12. Hellgren L., Kvidal P., Stahle E. Improved 
early results after heart valve surgery over the 
last decade. Eur J Cardiothorac Surg. Dec 
2002;22(6):904 - 911.
13. Cooley D.A. Simplified techniques 
of valve replacement. J Card Surg. Dec 
1992;7(4):357 - 362.
14. Nifong LW, Alwair H, Parker D, et al. 
Significant Reduction in Operative Times Using 
Cor - Knot™ In Robot - Assisted Mitral Valve 
Repair. in International Society for Minimally 
Invasive Cardiothoracic Surgery. 2013.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
111TCNCYH 125 (1) - 2020
Summary
MINIMALLY INVASIVE VIDEO-ASSISTED MITRAL VALVE 
REPLACEMENT VIA RIGHT MINI-THORACOTOMY FOR 
TREATMENT OF RHEUMATIC MITRAL VALVE DISEASE
Abstract: Minimally invasive mitral valve surgery (mini-MVS) has become routine in many 
institutions. However, the data of mini-MVS in rheumatic disease is very limited. We conducted a 
study to evaluate the safety and efficacy of minimally invasive mitral valve replacement (MIMVR) 
for treating of rheumatic mitral valve disease in Bach mai hospital. Methods: From January 
2018 – December- 2018, 23 patients with rheumatic mitral valve disease underwent mitral valve 
replacement via right minithoracotomy at Vietnam National Heart Institute. We analyzed early 
postoperative outcomes, including 30-day mortality. Results: Our cohort included 8 (34,9%) males, 
with the mean age of 52.2 ± 8.4 years, left ventricular ejection fraction of 64.8 ± 5.6%, and New 
York Heart Association functional classification of 2.6 ± 0.6. Mean cardiopulmonary bypass time 
was 92.6 ± 18.5 min, and cross-clamp time was 61.6 ± 17.2 min. Mean mechanical ventilation time 
was 15.6 ± 10.6 hours, intensive care unit length of stay was 47.3 ± 15.5 hours, and hospital length 
of stay was 10.5 ± 3.9 days. No conversion to sternotomy was required and no cerebrovascular 
accidents occurred. Groin seroma occurred in 1 (4.4%) patient, haemothorax and pneumothorax in 
3 (13.0%). 30-day mortality was 0%. Pre-discharge echocardiography revealed no residual gradient 
in all patients. Conclusions: Preliminary results for our minimally invasive mitral valve replacement 
in rheumatic diseases demonstrate early safety, with acceptable operative times and outcomes. 
Keywords: minimally invasive, mitral valve replacement, continuous suture technique, 
rheumatic heart disease