Phẫu thuật thành công phình động mạch chủ bụng vỡ: kinh nghiệm từ một trường hợp

PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ: KINH NGHIỆM TỪ MỘT TRƯỜNG HỢP 
 19 
PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ: 
KINH NGHIỆM TỪ MỘT TRƯỜNG HỢP 
Hán Văn Hòa*, Trương Văn Hải*, Dương Xuân Phương* 
TÓM TẮT 
Phình động mạch chủ bụng vỡ là cấp cứu 
đe dọa tính mạng. Nếu không chấn đoán và can 
thiệp kịp thời, tỷ lệ tử vong lên đến 90 – 
100%[1],[2]. Triệu chứng trầm trọng và bệnh 
cảnh phức tạp dẫn đến chẩn đoán sai. Phẫu thuật 
là lựa chọn ưu tiên khi sốc, huyết động không ổn 
định, giải phẫu học bất lợi. Tuy nhiên, tỷ lệ tai 
biến, biến chứng và tử vong còn cao. Phân tích ca 
bệnh nhằm mang lại cách nhìn sâu hơn về chẩn 
đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng vỡ 
cho đồng nghiệp. 
Từ khóa: phình động mạch chủ bụng vỡ, 
phình động mạch chủ. 
SUMMARY: Ruptured aortic aneurysm is 
a life-threatening emergency. If it wasnot 
diagnosed and intervened well, the mortality 
ratemight be 90-100%[1],[2]. Severe symptoms 
and complicated illnesses lead tomisdiagnosis. 
Surgery is the priority choice when shock, 
hemodynamic instability, and anatomical 
disadvantages are observed.However, the rate of 
disastions, complications and deaths is still high. 
Analysis of a specific case aims toprovide 
colleagues with a better understandingof the 
diagnosis and treatment abdominal aortic 
aneurysm rupture. 
Key words: abdominal aortic aneurysm 
rupture, abdominal aortic aneurysm. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phình động mạch chủ bụng vỡ là một cấp 
cứu, đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh và là 
thách thức của phẫu thuật mạch máu.Nếu không 
được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong 
lên đến 90–100%[1],[2].TheoJorn P. và cs[3] 
phình có đường kính >8 cm, tỷ lệ vỡ tăng từ 30 – 
50 %/năm.Nếu như phình động mạch chủ bụng 
hầu hết không triệu chứng, phát hiện tình 
cờthìtriệu chứng vỡ phình rầm rộ và đa dạng với 
bệnh cảnh khác nhau. Chẩn đoán ban đầu các 
bệnh tiêu chảy, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, 
thủng ổ loét dạ dày, sốc nhiễm trùng nhiễm độc. 
Chính vậy, nhiều trường hợp phình mạch chủ 
bụng vỡ không phát hiện, xử trí kịp thời, thậm chí 
tử vong chưa xác định nguyên nhân.* 
Với phình động mạch chủ bụng vỡ, chỉ định 
can thiệp đặt stent graf phụ thuộc nhiều yếu tố:huyết 
động ổn định, hình dạng khối phình, trình độnhân 
lực, trang thiết bị hiện đại[4], [5]. Bên cạnh đó, phẫu 
thuật mở lạilà một thách thức lớn nhất là khi sốc 
nặng, huyết động dao động, biến đổi giải phẫu rất 
nhiều, bệnh kèm theo phức tạp, cao tuổi, rối loạn 
động máu. Do đó dù phẫu thuật nhưng tỷ lệ tai biến, 
biến chứng và tử vong rất cao. 
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã được 
trang bị hệ thống can thiệp mạch đồng bộ và hiện 
đại, cùng nguồn nhân lực can thiệp mạch được 
đào tạo chuẩn. Tuy nhiên, can thiệp nội mạch cho 
phình động mạch chủ bụng nói chung và phình 
vỡ chưa được thực hiện. 
Với những lý do trên, chúng tôi báo báo 
trường hợp phình động mạch chủ bụng vỡ thứ phát 
sốc rất nặng,lần đầu tiên được phẫu thuật thành công 
*
Đơn vị phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện tỉnh Phú Thọ 
Người chịu trách nhiệm khoa học: BS Dương Xuân Phương 
Ngày nhận bài: 01/05/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 15/05/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 20 
tại Bệnh viện Phú Thọ không tai biến và biến chứng 
gì,nhằm đưa ra cách nhìn sâu hơn về chẩn đoán, xử 
trí phìnhđộng mạch chủ vỡ cho đồng nghiệp. 
II. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG 
Nữ giới, 66 tuổi, ởTrung Sơn–Yên Lập–
Phú Thọ. Mã bệnh án MR 1441087.Tiền sử tăng 
huyết áp không điều trị thường xuyên.Người 
bệnh vào lúc 20h ngày 23/1/2019, phẫu thuật lúc 
4h ngày 24.1.19 (sau 8 tiếng) với chẩn đoán sốc 
nặng do phình động mạch chủ bụng vỡ. Trước đó 
2 ngày, người bệnh đột ngột đau bụng và lưng, 
tiêu chảy và ngất. Chẩn đoán ban đầu tại Trung 
tâm y tế huyện là tiêu chảy cấp mất nước. Siêu 
âm thấy phình động mạch chủ bụng vỡ, chuyển 
bệnh viện tỉnh. 
Lúc vào, người bệnh sốc, thiếu máu rõ, 
huyết áp 90/60 mmHg phụ thuộc Noradrenalin. 
Bệnh nhân lơ mơ, kích thích cơn, tự thở, đau 
bụng dữ dội, bụng trướng, phản ứng thành bụng. 
CT bụng có thuốc và siêu âm: phình động mạch 
chủ dưới thận, vỡ, tụmáu sau phúc mạc, dịch máu 
trong ổ bụng, đường kính khối phình 9,06 cm, 
không huyết khối bám thành, có hình ảnh liềm 
thoát thuốc mặt trước - bên phải. 
Diễn biến, khi chưa kịp khởi mê, huyết áp 
chỉ 70/50 mmHg, nhanh chóng vừa đặt ống NKQ, 
vừa mở bụng, dùng 2 loại thuốc vận mạch, dịch, 
máu truyền thành dòng, đầu dốc 450.Ổ bụng có 
dịch máu và máu tụ rất lớn sau phúc mạc. Khi bắt 
đầu mở phúc mạc thành sau thì khối phình bật 
máu cục (vị trí thoát mạch trên phim), phun máu 
dữ dội, huyết áp chỉ ở mức 40- 50 mmHg. Chúng 
tôi vừa đặt gạc, chẹn ngay vị trí vỡ, vừa ấn tay 
phía trên vị trí phình, vừa bộc lộ cổ trên khối 
phình. Đồng thời, hạ đầu thấp hơn nữa. Sau thời 
gian ngắn (dưới 10 phút), chúng tôi đã khống chế 
được cổ trên khối phình và tiếp đến động mạch 
chậu gốc 2 bên. Sau mở khối phình, thành mạch 
ít xơ vữa, không huyết khối. Thực hiện thay đoạn 
phình vỡ bằng đoạn mạch nhân tạo thẳng. Dòng 
trào ngược động mạch mạc treo tràng dưới tốt, 
quyết định thắt lại. Duy trì kẹp 2 bên rồi từng bên 
động mạch chậu trong 15 phút, mới có thể thả 
hoàn toàn kẹp mạch, huyết áp đưa lên duy trì 130 
mmHg với 3 thuốc vận mạch liên tục.Sau 4 tiếng 
cuộc mổ kết thúc thành công. Thở máy hỗ trợ 10 
tiếng, rút ống NKQ và giảm dần và cắt vận mạch, 
duy trì Nicardipin hạ áp. 
Sau mổ xuất hiện rối loạn đông máu, tiểu 
cầu 87.109/l, PT 25%; APTT 66,9s,không sử 
dụng Heparin sau mổ, nguy cơ chảy máu rất cao. 
Trong và sau mổ, chúng tôi đã truyền 3,5 lít 
KHC, 1,5 lít huyết tương, 450 ml khối tiểu cầu. 
Ngày thứ 3 ổn định, PT 72%, APTT 35,4s, tiểu 
cầu148.109/l,không suy gan, thận (AST 42,4 
mmol/L, ALT 47,6 mmol/L, Ure 4,34 mmol/L, 
Creatinin: 57 mmol/L), tiểu tốt, huyết động ổn. 
Ngày thứ 4 ăn uống được, ngày thứ 6 đi lại tại 
giường, ngày thứ 8 ra viện mà không hề tai biến, 
biến chứng sảy ra. Khám lại 1 và 2 tháng sau mổ, 
bệnh nhân hoàn toàn bình phục, mạch tốt. 
Trước mổ (liềm thoát thuốc) Sau mổ ngày thứ 6 ổn định 
PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ: KINH NGHIỆM TỪ MỘT TRƯỜNG HỢP 
 21 
III. BÀN LUẬN 
3.1. Yếu tố nguy cơ 
Động mạch chủ bụng giãn khu trú với 
đường kính >3cm gọi là phình. Nguy cơ vỡ khối 
phình tăng theo kích thước và phụ thuộc nhiều 
yếu tố như giới nữ, cao tuổi, tăng huyết áp, hút 
thuốc, sự bất ổn định huyết khối trong khối phình, 
tốc độ tăng kích thước, mức độ gấp góc. Cơ chế 
vỡ phình theo định luật La place và các yếu tố khác: 
huyết khối, tế bào viêm, giảm tính đàn hồi do giảm 
elastin, tăng collegen thành mạch[1].Tốc độ tăng 
trưởng phình ở nữ tăng nhanh hơn, tỷ lệ vỡ gấp 4 
lần, tử vong do vỡ cao hơn 3 lần nam, đường kính 
khi vỡ ở nữ nhỏ hơn ở nam 5 – 10 mm[2], 
Các dữ liệu của người bệnh được báo 
cáothuộc nhóm nguy cơ cao: nữ giới, cao tuổi (66 
tuổi), tăng huyết áp không điều trị, khối phình 
gập góc lớn (1200) làm tăng áp lực dòng máu lên 
thành mạch nhất là không huyết khối bám thành. 
Dấu hiệu thoát thuốc cho thấy khối đang vỡ và 
nguy cơ vỡ thì 2 rất cao. 
3.2. Chẩn đoán 
Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng chưa 
vỡ khá đơn giản, nhiều trường hợp phát hiện tình 
cờ. Tuy nhiên, phình vỡ, các triệu chứng xuất 
hiện đột ngột, diễn biến nhanh với biểu hiện đồng 
thời ở nhiều cơ quan khác nhau như: tri giác, tiêu 
hóa, tuần hoàn, tiết niệu, chi dưới khiến cho 
chẩn đoán ban đầu khó khăn, đặc biệt khi huyết 
động người bệnh không cho phép thực hiện cận 
lâm sàng. 
Dấu hiệu lâm sàng điển hình phình mạch 
chủ bụng vỡ là ở người trên 50 tuổi: đột ngột đau 
bụng và/hoặc đau lưng dữ dội, hạ huyết áp, khối 
vùng bụng đập theo nhịp[6]. 
Các trường hợp không điển hình có thể: tê 
liệt chi dưới thoáng qua, rối loạn chức năng tinh 
hoàn, huyết khối tĩnh mach chậu, u ở phổi kèm 
theo đau và tím tái chi dưới, hạ áp, Đặc biệt ngất 
rất hay gặp, thậm chí sốc, hồi sức tim 
phổi[7],[8] dẫn đến chẩn đoán sai 16 – 62%. 
Ngoài ra, tới 25% các trường hợp không được 
chẩn đoán ban đầu đầy đủ, các chẩn đoán thay thế 
là viêm ruột thừa, đau bụng không đặc hiệu, tắc 
ruột, xoán tinh hoàn, viêm tụy cấp, viêm phổi, 
chảy máu đường tiêu hóa trên, vỡ ống dẫn tinh 
(12 bệnh khác nhau) và ở Hoa Kỳ, mức độ chẩn 
đoán sai 30% [8]. Sự chẩn đoán sai có thể do khối 
máu tụ sau phúc mạc, ví dụ đau tinh hoàn do chèn 
ép thần kinh sinh dục, tiêu chảy do kích thích đại 
tràng, vô niệu do chèn ép niệu quản Các triệu 
chứng khác gây khó như rối loạn huyết động, 
giảm thông khí, nôn mửaTuy nhiên, chưa có dữ 
liệu cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên do chẩn đoán 
cấp cứu ban đầu sai[8]. 
Bệnh nhân của chúng tôi có dấu hiệu gợi ý 
rõ: đau bụng đột ngột lan sau lưng, ngất và huyết 
áp tụt. Tuy nhiên, dấu hiệu khối phình đập theo 
nhịp không được đề cập đến. Có thể, bụng 
trướng, phản ứng thành bụng phần nào gây khó 
khăn cho phát hiện khối phình ở bụng, nhất là khi 
trước đó chưa biết phình động mạch chủ bụng. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 22 
Mặt khác, bệnh nhân buồn nôn, tiêu chảy 4 
lần/ngày. Do đó, chẩn đoán ban đầu là tiêu chảy 
cấp, mất nước. 
Cũng phải lưu ý rằng, phình động mạch chủ 
bụng vỡ thường ở người tăng huyết áp, do đó, 
dấu hiệu tụt huyết áp dựa trên huyết áp nền của 
người bệnh. 
Siêu âm bụng và chụp cắt lớp có thuốc rất 
quan trọng cho chẩn đoán phình động mạch chủ 
bụng vỡ. Kết quả siêu âm bụng tuyến cơ sở và 
của chúng tôi tương tự nhau, với khối phình kích 
thước lớn hơn 9cm, trong khối có ít huyết khối bám 
thành, nhiều tổ chức tăng âm sau phúc mạc, dịch 
dạng máu trong ổ bụng. Nhờ siêu âm mà có thể 
chẩn đoán sớm xong khó đánh giá hình dạng khối 
phình, vị trí chia và tình trạng động mạch thận. 
CT bụng có thuốc là tiêu chuẩn vàng chẩn 
đoán và định hướng phẫu thuật. Rakita D và cs 
[9] cho biết, hầu hết biểu hiện khối máu tụ sau 
phúc mạc lan rộng vùng chậu, khoang gan thận, 
chèn ép cơ thắt lưng, kèm theo phình động mạch 
chủ bụng.Những phát hiện này có thể thấy được 
trên hình không cản quang. Sự gián đoạn thành 
động mạch chủ hay khoảng cách vôi hóa chu vi 
thành động mạch chỉ ra vị trí vỡ, thậm chí hình 
ảnh xuất huyết nội thành là dấu hiệu sắp vỡ. 
Bên cạnh chẩn đoán xác định phình động 
mạch chủ bụng dưới thận vỡ. Đặc điểm nổi bật 
trong hình ảnh CT của ca bệnh là sự thoát thuốc 
(đặc trưng vỡ tiến triển). Liềm ngoại vi được xác 
định rõ bên cạnh khối phình là một dấu hiệu CT 
của vỡ cấp tính, nó đại diện cho sự tách máu vào 
trong huyết khối ngoại biên hay thành khối phình 
và là biểu hiện sớm và cụ thể nhất quá trình 
vỡ.Khối phình lớn, không huyết khối bám thành, 
cách động mạch thận (2cm), nhu mô thận ngấm 
thuốc tốt. Nhờ đó, tiên lượng phẫu thuật khả thi. 
3.3. Phẫu thuật 
Phình động mạch chủ bụng vỡ có thể can 
thiệp nội mạch đặt stent hoặc phẫu thuật mở. Can 
thiệp nội mạch huận lợi khi huyết động ổn và hình 
ảnh khối phình cho phép. Huyết động không ổn 
định là sốc trước phẫu thuật (huyết áp < 90mmHg) 
hoặc truyền máu >4 đơn vị, hôn mê, đột quỵ, thở 
máy,hồi sức tim phổi [1]. Giải phẫu không phù hợp 
can thiệp là: đường kính cổ trên >32 mm, chiều dài 
cổ trên 110 0[10]. 
Lựa chọn can thiệp duy nhất của chúng tôi là 
phẫu thuật khẩn cấp. Vì bệnh nhân sốc với huyết áp 
90/60 mmHg phụ thuộc Noradrenalin và tụt xuống 
70/50 mmHg trước khởi mê. Đồng thời, khối phình 
có góc α 120 0,cũng là chống chỉ định đặt stent graf 
mặc dù khả năng phục hồi của can thiệp nội mạch 
nhanh hơn và thuận lợi hơn phẫu thuật. 
Tuy nhiên, gây mê và phẫu thuật cũng là 
thách thức. Để giảm nguy cơ và mức độ nặng của 
sốc. Chúng tôiđã truyền máu, dịch cao phân tử 
trước mổ, tránh hạ thân nhiệt bằng thảm điều 
nhiệt. Đồng thời, khởi mê thực hiện khi mọi thứ 
đã sẵn sàng cho rạch da, bởi thuốc giãn cơ thành 
bụng, huyết áp tụt nhanh, giảm áp lực đột ngột gây 
vỡ khối máu tụ vào trong phúc mạc, tăng độ nặng 
PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ: KINH NGHIỆM TỪ MỘT TRƯỜNG HỢP 
 23 
sốc, thiếu máu tim, não khó hồi phục. Do huyết áp 
tiếp tục giảm thấp, dấu hiệu vỡ tiến triển buộc 
chúng tôi vừa mở bụng, vừa đặt ống nội khí quản. 
Kịch tính diễn ra khi khối phình vỡ thì 2, lượng 
máu mất nhiều và đột ngột, nguy cơ mất não, 
ngừng tim rất cao. Vì vậy, chúng tôi vừa đè ép 
phía trên khối phình vừa bịt tay tại vị trí vỡ, dốc 
đầu người bệnh 450(ưu tiên máu cho não, tim), 
truyền máu thành dòng, nhanh chóng bộc lộ cổ 
trên. Tiếp đó là thả clamp mạch chậu khi huyết áp 
duy trì >130 mmHg tránh sốc không phồi phục. 
Một số quan điểm chủ trương kẹp chéo phía 
trên động mạch thận do che khuất tầm nhìn phẫu 
thuật của khối máu tụ. Tuy nhiên tỷ lệ suy thận, 
nhồi máu thận rất cao. 
3.4. Tai biến và biến chứng 
Sốc mất máu ở người bệnhcao tuổi, nhiều 
bệnh phối hợp, tai biến, biến chứngthiếu máu 
não, tim, thận, rối loạn đông máu, chảy máu, 
viêm phổi là nguyên nhân tăng tỷ lệ tử vong và di 
chứng sau mổ. 
Bệnh nhân của chúng tôi, chỉ thở máy hỗ 
trợ rất ngắn (10 tiếng), tiểu tốt ngay sau mổ, 
không tổn thương tạng xung quanh trong mổ. Rối 
loạn đông máu được dự đoán và điều trị tích cực. 
Các chỉ số chức năng gan, thận và đông máu ngày 
thứ 3 hoàn toàn ổn định. Phần do sức chịu đựng 
của bệnh nhân tốt, xong quan trọng hơn là phẫu 
thuật khẩn cấp, ưu tiên tưới máu cho não, tim 
trong mổ, khối phình xa động mạch thận, thuận 
lợi cho khống chế mạch. Nghiên cứu của 
Gawenda M và cs [11] kết luận: suy thận sau 
mổ26 - 42%, trong đó 11- 40% cần lọc máu, 
trong đó 76% đến 89% tử vong. Prateek K. và cs 
[12] nghiên cứu 466 trường hợp huyết động 
không ổn định được phẫu thuật. Nhồi máu, ngưng 
tim trong 30 ngày sau mổ 29%, 18,7% lọc máu. Thở 
máy 48 giờ chiếm 45%, phẫu thuật lại 21%. 
V. KẾT LUẬN 
Phình động mạch chủ bụng vỡ khởi đầu 
thường đột ngột với bệnh cảnh đa dạng dễ chuẩn 
đoán sai và nguy cơ tử vong cao. Chẩn đoán sớm 
bằng CT có thuốc. Tuy tỷ lệ tai biến, biến chứng và 
tử vong cao xong phẫu thuật khẩn cấp vẫn có thể 
thành công nếu đảm bảo máu cho não, tim trong mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. Jeanmonod, D. and R. Jeanmonod, 
Aneurysm, Abdominal Aortic Rupture (AAA), in 
StatPearls. 2019: Treasure Island (FL). 
2. Soares Ferreira R, G.O.N., Oliveira-
Pinto J, van Rijn MJ, Ten Raa S, Verhagen HJ3, 
Bastos Gonçalves F, Review on management and 
outcomes of ruptured abdominal aortic aneurysm 
in women. J Vasc Surg., 2019. 69(3): p. 792-799. 
3. Jorn P. Meekel , T.G.v.S., Michiel L.P. 
van Zeeland, Kak K. Yeung, Arjan W.J. 
Hoksbergen Repeat Rupture of a Giant 
Abdominal Aortic Aneurysm after EVAR. EJVES 
Short Reports., 2019. 43: p. 15 - 17. 
4. Tiehao Wang, M., Jichun Zhao, MD, 
PhD*, Ding Yuan, MD*, Yukui Ma, MD, Bin 
Huang, MD, and M. Yi Yang, Guojun Zeng, MD, 
Comparative effectiveness of open surgery versus 
endovascular repair for hemodynamically stable 
and unstable ruptured abdominal aortic 
aneurysm. Wang et al. Medicine, 2018. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 24 
5. Ko, D., et al., Early experiences of 
endovascular aneurysm repair for ruptured 
abdominal aortic aneurysms. Ann Surg Treat 
Res, 2019. 96(3): p. 138-145. 
6. David Metcalfe, K.S., Sri G. 
Thrumurthy, Matthew M. Thompson, and 
P.J.H.a.A.P. Karthikesalingam, Diagnosis of 
ruptured abdominal aortic aneurysm: a 
multicentre cohort study. European Journal of 
Emergency Medicine, 2015. 
7. Kei Aizawa, M., Shinichi Ohki, MD, 
and Yoshio Misawa, MD, Open Surgical 
Decompression Is Useful for the Prevention and 
Treatment of Abdominal Compartment Syndrome 
after the Repair of Ruptured Abdominal Aortic 
and Iliac Artery Aneurysm. Annals of Vascular 
Diseases, 2018. Vol. 11, No. 2: p. 196–201. 
8. Metcalfe D, S.K., Thrumurthy SG, 
Thompson MM, Holt PJ, Karthikesalingam AP, 
Diagnosis of ruptured abdominal aortic 
aneurysm: a multicentre cohort study. Br J Surg., 
2016. 103(12): p. 1634-1639. 
9. Rakita, D., et al., Spectrum of CT 
findings in rupture and impending rupture of 
abdominal aortic aneurysms. Radiographics, 
2007. 27(2): p. 497-507. 
10. Wang, T., et al., Comparative 
effectiveness of open surgery versus endovascular 
repair for hemodynamically stable and unstable 
ruptured abdominal aortic aneurysm. Medicine 
(Baltimore), 2018. 97(27): p. e11313. 
11. Brunkwal, M.G.a.J., Ruptured 
Abdominal Aortic Aneurysm. Deutsches 
Ärzteblatt International, 2012. 109(43): p. 32. 
12. Gupta, P.K., et al., A comparison of 
open surgery versus endovascular repair of 
unstable ruptured abdominal aortic aneurysms. J 
Vasc Surg, 2014. 60(6): p. 1439-45.